Modelo Biomedico II PDF

CONTENIDO
EDITORIAL
El decreto 9-2003 y las disposiciones sobre

propiedad intelectual del CAFTA contravienen el
derecho a la salud
APORTES
PARA EL DEBATE
La persistencia del promotor de salud como un

mecanismo de supervivencia frente a la exclusin
Joaqun Acevedo
POLTICA
PBLICA
Educacin, Salud y Tierra: Tres propuestas ante

los modelos impulsados por las Instituciones
Financieras Internacionales IFIS.
Lidia Morales
CULTURA
Y SALUD
Portadores de Sueos
Pensamiento y accin en Salud
Guatemala, ao 3, nmero 9
enero-abril 2004
15
La articulacin entre el modelo biomdico y el

modelo de races culturales mayas:
Qu coordinacin en salud puede darse entre
diferente s y desiguales?
Jose Luis Albizu
3a. avenida 3-74 zona nica

San Lucas Sacatepquez,
Guatemala
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DIRECTORIO
Consejo editorial
Carlos Arriola, Mauricio Vanheusden,
Carolina Magallanes, Juan Carlos
Verdugo, Joaqun Acevedo,
Carlos Alonso.
Edicin
Lidia Morales, Jos Miranda.
Portada
Mauro Calanchina
Diagramacin e impresin
Magna Terra editores
PERSPECTIVA
DE GNERO
22
Atencin Obsttrica de Emergencia. Una estrategia para prevenir la muerte materna.
Colaboraciones
Graciela Freyermut
Graciela Freyermut
MONITOREANDO EL DERECHO A LA SALUD 24

Los primeros efectos del decreto 9-2003 en el
precio de los medicamentos e implicaciones
para la salud pblica.
Lesly Ramrez
El contenido de la presente publicacin es

posicin oficial y responsabilidad de la INS. Los
artculos firmados son responsabilidad exclusiva de sus autores. Portadores de sueos se
realiza gracias a la colaboracin de Federacin
Luterana Mundial y MISEREOR . Su contenido
puede ser reproducido citando la fuente.
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Portadores de sueos
Comparacin entre precios genricos y de marca de seis medicamentos
Fuente: Mdicos sin Fronteras/Alianza Civil por el Acceso a Medicamentos (ACAM). Consecuencias del decreto 9-2003 en Guatemala: casos
prcticos. Guatemala, 2004
Como se muestra en el cuadro anterior, las diferencias

entre el precio de unos y otros medicamentos es sumamente alta, lo que hace prcticamente imposible la adquisicin de medicamentos suficientes para cubrir las
necesidades del sistema pblico, limitando el nmero de
personas a las cuales se les puede brindar tratamiento.
Un claro ejemplo de esto es el caso de la compra de
cuatro antiretrovirales para el tratamiento de pacientes
con VIH/SIDA, el costo de estos por medio de contrato
abierto2 es de Q13,895,700.00 y estos mismos medicamentos podran ser adquiridos con CIPLA3 a un consto de
Q6,637,450.00, lamentablemente por una serie de anomalas en los procedimientos de compra por contrato
abierto, dicha casa farmacutica fue excluida. A finales
del ao 2003, el sistema pblico guatemalteco apenas
trataba un 26.4% del total de casos de personas con VIH/
SIDA declarados. Con la diferencia de dinero existente por
la compra de medicamentos de marca vrs. genricos
podra ser el doble el nmero de personas tratadas por el
sistema pblico de salud, aumentando la cobertura hasta
un 52.8%.
En sntesis, la inversin que el MSPAS tendra que hacer
para adquirir medicamentos de marca en cantidades
suficientes, est prcticamente fuera de su alcance, pues
su presupeusto tendra que ser elevado entre cinco y
siete veces tan slo para comprar las mismas cantidades
que ha venido comprando, no digamos para comprar
ms. Es por ello que el Estado de Guatemala no puede
2
permitir que se violen derechos adquiridos en la legislacin internacional, donde se garantiza el derecho de
cada Estado de proteger su salud pblica de legislacin
comercial que pueda afectarla. Tal es el caso del Derecho
9-2003 y de disposiciones contenidas en el TLC.
Durante meses distintas organizaciones de la sociedad civil
hemos emprendido una lucha por la derogatoria del decreto 9-2003, sin embargo, hasta el da de hoy no se ha
tenido una respuesta favorable por las distintas instituciones del Estado encargadas de resolver esto. Pese a que diferentes autoridades han manifestado su respaldo, su voluntad poltica no se ha visto realmente reflejada en acciones.
Ante esta situacin slo queda preguntarse qu fuerzas
ocultas estn detrs de estos intereses que han contrapuesto la defensa de un derecho humano fundamental,
como lo es el derecho a la vida, la salud y el acceso a
medicamentos a bajo costo, a intereses privados de tipo
comercial, que lo nico que buscan es generar privilegios para las empresas trasnacionales farmacuticas, que
les permitan ampliar sus mercados y obtener el mximo
de ganancias a costa de la salud de muchos guatemaltecos y guatemaltecas.
Estos intereses ni siquiera responden a los de empresas
nacionales, estn ligados a los de las industrias farmacuticas de pases como Estados Unidos, a quienes les
conviene crear condiciones de exclusividad en nuestros
mercados. Paradjicamente, en dicho pas existe un
mercado muy importante de medicamentos genricos.
El contrato abierto es un modalidad de compra utilizada por el MSPAS para la adquisicin de medicamentos, con base en anlisis realizados
por Mdicos sin Frontera de documentos pblicos se ha podido evidenciar que sta no es la mejor herramienta para conseguir medicamentos
asequibles, ya que se ha prestado a corrupcin. La negociacin directa con las compaas productoras o distribuidoras y las importaciones
paralelas, son una herramienta importante y bsica, de la que el MSPAS tendra que hacer uso para mejorar el acceso a los tratamientos y
garantizar la salud de los guatemaltecos. Actualmente existe un monopolio de las trasnacionales para determinados medicamentos
adquiridos por medio de dicha modalidad.
CIPLA es una casa farmacutica de genricos certificados por la OPS.
Portadores de sueos
EDITORIAL
El decreto 9-2003 y las disposiciones sobre propiedad intelectual
del CAFTA contravienen el derecho a la salud!
En el editorial del Portadores de Sueos no. 7 (julioseptiembre de 2003) la INS se sum a la postura de Mdicos Sin Fronteras y otras organizaciones, demandando
la derogatoria del decreto 9-2003, debido a que el mismo
va en contra del derecho a la salud al establecer disposiciones que restringen la produccin de medicamentos
genricos, cuyo precio es mucho menor que el de los
medicamentos de marca. En aquella ocasin, la INS hizo
un llamado al Estado y a la poblacin para defender el
acceso a medicamentos como parte del derecho a la
salud.
Durante el ao pasado se desarrollaron diferentes acciones para la eliminacin del decreto y se presentaron recursos de inconstitucionalidad, pero no se cont con la
voluntad poltica para que dichas acciones prosperaran.
Por su parte, la sociedad civil organizada poco a poco fue
adquiriendo una mayor conciencia de lo perjudicial de
esta disposicin y decidi conformar la Alianza Civil por
el Acceso a Medicamentos (ACAM), en la cual participa
activamente la INS y varias de las organizaciones que la
conforman entre otras1. Esta alianza ha desarrollado
campaas de divulgacin y planes de cabildeo e incidencia en el Ejecutivo y el Congreso.
Desde entonces hasta la fecha, diferentes organizaciones
de la sociedad civil y entidades del Estado tales como la
ACAM1, la Procuradura de los Derechos Humanos y el
Ministerio de Salud, entre otros, se han manifestado a favor de la derogacin del citado decreto. Adems, recientemente se present en el Congreso una propuesta de ley
que no slo elimina las disposiciones del decreto 9-2003
sino que tambin protege de manera adecuada el acceso
a medicamentos en el marco de las regulaciones sobre
propiedad intelectual. El gran reto ahora es que se demuestre la verdadera voluntad poltica agilizando el
proceso de aprobacin de dicha ley.
Pero la lucha no termina ah: el acceso a medicamentos
tambin se encuentra amenazado por las disposiciones
en materia de propiedad intelectual contenidas en el CAFTA
(el Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos y
Centro Amrica), las cuales contienen todava ms restricciones que las del decreto 9-2003, al intentar favorecer
los intereses de las empresas farmacuticas trasnacionales,
principalmente a travs de dos mecanismos:
1. La ampliacin del periodo de proteccin de las patentes como compensacin por retrasos administrativos por
parte de las oficinas de registro de la Propiedad Intelectual.
2. El establecimiento de patentes de segundos usos, es
decir, cuando a un medicamento ya existente y patentado se le descubra un uso diferente al original se plantea la posibilidad que pueda volver a ser patentando
(con los 20 aos de proteccin correspondientes) por el
nuevo uso descubierto.
Es por ello que la derogatoria del decreto y la promulgacin de una nueva ley deben ser consideradas como
un asunto de urgencia nacional, para as poder sentar un
precedente que permita demandar al Congreso de la
Repblica la no ratificacin del CAFTA; y en adelante, la
exclusin del tema de medicamentos en los procesos de
negociacin de los Tratados de Libre Comercio, como
una poltica del Estado guatemalteco necesaria para
garantizar el acceso de las y los ciudadanos a los medicamentos como parte del derecho a la salud.
En la ACAM tambin participan: CEIBA, Pastoral de Salud de Verapaz, Fundacin Preventiva contra el SIDA, Conferencia Episcopal de Guatemala,
Mdicos sin Fronteras, Coordinadora de Sectores de Lucha contra el SIDA y el Sindicato Nacional de Trabajadores de Salud de Guatemala,
entre otros.
Instancia Nacional de Salud
EL
A
A portes para
PROMOTOR DE SALUD HOY EN DA: LA
PERSISTENCIA DEL PROMOTOR DE SALUD

COMO UN MECANISMO DE SUPERVIVENCIA
FRENTE A LA EXCLUSIN
el debate
POR JOAQUN ACEVEDO*
xisten hoy en da promotores de salud en prcticamente cada

comunidad rural de Guatemala. Ante el cuestionamiento que en ocasiones se hace a los programas de promotores de salud, propongo por esta
vez cambiar la lgica y preguntarse: por qu persisten los promotores de salud?
Con alguna frecuencia se cuestiona la persistencia de programas de salud comunitaria
que trabajan en la capacitacin de promotores de salud. Se menciona que el modelo del promotor de salud es un modelo agotado, desfasado. Entre los argumentos que se esgrimen contra los programas de
promotores de salud aparecen los siguientes:
Los programas de promotores de salud o PSR (promotores de salud rural), tanto los de ONG, como de pastorales de
la Iglesia Catlica, cooperativas y otras instituciones, se dedican con frecuencia a capacitar nuevos promotores,
sin preocuparse en darle seguimiento a los promotores que ya existen.
Se pide a los promotores de salud un trabajo voluntario, sin ningn tipo de remuneracin econmica y se carga
a la comunidad con la responsabilidad del cuidado de la salud, cuando sta es en realidad una responsabilidad
que le corresponde al Estado.
Personalmente encuentro vlidos estos argumentos y

otros que se mencionan contra los programas de PSR.
Creo que efectivamente:
a. Los programas de promotores de salud tienen con
frecuencia serias carencias tcnicas, en particular en la
calidad del seguimiento y apoyo que se da a los promotores de salud ya capacitados.
b. Los promotores de salud realizan un trabajo voluntario
sin ninguna remuneracin econmica. Ante esta realidad, cabra preguntarse cuntos de los capacitadores
de PSR estaran dispuestos a dedicar tantas horas al trabajo
de salud comunitaria sin recibir ningn tipo de sueldos
ni honorarios.
c. Est claro que la responsabilidad de la atencin en
Salud a la poblacin de un pas, a toda la poblacin sea
rural o urbana, corresponde al Estado. Este es un derecho
al cual no se puede renunciar y debe ser una demanda
siempre presente.
La situacin en las
comunidades guatemaltecas
Hasta aqu, estamos de acuerdo en lo bsico. Es importante demandar al Estado que cumpla de forma efectiva
la prestacin de servicios de salud a toda la poblacin.
Sin embargo, es necesario hacerse esta pregunta: el
Estado guatemalteco ha dado pasos en esa direccin en
los ltimos aos?
En nuestra organizacin, CEIBA, tenemos ya ms de una
dcada de estar trabajando con poblaciones que habitan
en zonas marginadas de los departamentos del Occidente
de Guatemala. El estrecho contacto con las comunidades
nos ha permitido conocer de cerca su situacin. Y lo que
hemos conocido en materia de atencin en salud es
descorazonador: comunidades de poblacin maya sin
ningn tipo de atencin mdica, en las que la presencia
del Estado en el campo de la salud no se observa por ningn lado. Esta es la misma realidad que vengo observando
desde que comenc a conocer de cerca a las comunidades rurales de Guatemala, hace ya unos 25 aos.
Coordinador del rea de Salud de CEIBA. Miembro del Consejo Coordinador de la INS.
Portadores de sueos
Quisiera poner como ejemplo uno de los municipios en
donde trabajamos, del cual prefiero no mencionar el nombre. La zona que cubrimos, que se puede considerar remota
y marginada, incluye 21 comunidades, con una poblacin
de algo ms de 12,000 habitantes. Conoc esta zona del
pas hace 20 aos. Hace 10 aos comenzamos a trabajar
all, no exista ni un slo centro ni puesto de salud del
Ministerio de Salud Pblica, en ninguna de las comunidades. Para que un enfermo recibiera atencin mdica, era
necesario trasladarlo hasta el centro de salud situado en la
cabecera municipal, a unas
cuatro horas de bus de las
comunidades que tenan la
suerte de estar comunicadas
por carretera.
En el caso de las comunidades ms remotas, ubicadas en
las montaas, eran necesarias
hasta ocho horas de caminata
por senderos para trasladar a
un enfermo o un herido hasta
la carretera, para despus trasladarlo en camioneta al centro
de salud. ste solamente atenda de 8 a 12 de la maana y
de 2 a 5 de la tarde, con slo
un mdico, que adems con
frecuencia estaba ausente ya
que deba de atender asuntos
burocrticos del Ministerio de
Salud. Un centro de salud sin
encamamiento, ni laboratorio,
ni facilidades de ningn tipo.
As que con frecuencia, para el
traslado de un herido o un enfermo grave, se prescinda del Ricardo Ramrez Arriola
centro de salud y se continuaba el viaje hasta el hospital nacional en la cabecera departamental, a otras cuatro horas de carretera. Un hospital
carente de medicamentos, en donde con frecuencia el
aparato de rayos X no funcionaba y el laboratorio tampoco
por falta de reactivos. Los pacientes eran atendidos por personal ladino1, sin ningn tipo de respeto ni conocimiento
de la cultura e idioma maya del enfermo. Era comn el
maltrato verbal, los regaos y el menosprecio a las personas mayas que acudan al hospital. Los familiares deban
de cargar con el costo de los medicamentos, exmenes, rayos X, tratamientos especiales. Era comn que la familia se
1
endeudara y se viera obligada a vender o empear su propiedad, si el paciente sufra una enfermedad prolongada.
Si por desgracia un enfermo falleca en el hospital, los
familiares deban de pasar, adems del dolor de la prdida y la incomprensin y la falta de sensibilidad del
personal mdico y de enfermera, por un verdadero
calvario burocrtico para lograr el traslado del cuerpo a
la comunidad de origen. Con frecuencia eran vctimas
de la rapia de empleados de funerarias, policas y funcionarios corruptos. Si una
viuda, unos hurfanos o
unos padres no tenan los
recursos para el traslado del
cuerpo, ste era enterrado
sin miramientos en un cementerio pblico de la cabecera departamental, lejos
de su tierra, de su familia y de
su cultura. No era de extraar
que los familiares de un enfermo se resistieran a llevarlo
al hospital. El hospital era sinnimo de muerte, de tragedia, de incertidumbre.
Veinte aos despus, cul es
la situacin para la poblacin en la zona a la que me
refiero? Existen puestos de
salud en cada una de las aldeas de la zona? Centros de
salud ms cercanos y con
suficiente personal mdico?
Suficientes medicamentos
gratuitos para la poblacin,
al menos algn laboratorio
clnico y un aparato de rayos
X en uno de los servicios de salud de la zona? Personal
sanitario maya que habla el mismo idioma que la poblacin
y comprende su cultura? Nada de eso. La gente tiene que
seguir viajando al centro de salud del pueblo o al hospital
nacional de la cabecera departamental en los casos en que
la enfermedad no puede ser tratada en el centro de salud
(o sea en la mayora de los casos). Ante el panorama de los
servicios del sistema guatemalteco de salud pblica, es una
prctica muy comn que los enfermos elijan atravesar la
frontera para acudir al hospital de una ciudad mexicana que
est a una hora en vehculo desde la frontera.
Mestizo, en el lenguaje comn guatemalteco. El ladino es por lo general hispanohablante y desconoce los idiomas y cultura mayas.

Me parece que hoy en da como antes, la indefensin de
la persona indgena frente a la agresin del hospital, representa la indefensin de las familias y comunidades
mayas frente al sistema. Ahora, como hace 20 o 10 aos,
es muy comn el acudir en caso de enfermedad al curandero de la aldea, a la farmacia del pueblo o al promotor
de salud. Para quien no ha vivido en comunidades remotas,
esto puede ser un signo de atraso. En mi opinin, se trata
ms bien de una estrategia de supervivencia.
En 20 aos la medicina y la ciencia han avanzado enormidades en el primer mundo y en el mundo que los ricos
se han construido en nuestro tercer mundo. Pero est claro
que stos son avances que no han llegado a las lejanas
aldeas mayas de Guatemala. No se puede hablar de avances cientficos en poblados que siguen sin contar ni siquiera
con un simple, humilde, puesto de salud bajo responsabilidad del Estado.
Un enfoque diferente
Espero que se comprenda por qu siguen sin cambiar
algunos aspectos tradicionales de las comunidades
guatemaltecas. Para bien y para mal. Uno de los aspectos que persiste es el papel de miembros de las
comunidades, desempeando servicios en beneficio de
toda la poblacin. Algunos ejemplos son los alcaldes
auxiliares, las comadronas tradicionales, los miembros
de los comits de la comunidad, los catequistas y los cofrades.
Tomando en cuenta que partimos de la situacin de comunidades que siguen siendo marginadas y de las cuales
el Estado se desentiende, propongo que se intente comprender por qu en la casi totalidad de estas poblaciones
seguimos encontrando, si los buscamos, promotores de
salud. Promotores de salud que con demasiada frecuencia trabajan en condiciones precarias, sin suficiente
apoyo tcnico, asesora, equipo, ni medicamentos. Y por
supuesto sin sueldo. Pero siguen existiendo. Por qu?
Por qu persisten
los promotores de salud?
Creo que la respuesta no es siempre sencilla y que como
siempre hay muchos factores que intervienen en una
realidad compleja. Sin embargo, en mi opinin, el principal factor se llama exclusin.
La exclusin de la mayora de la poblacin, en el sentido
de que se le deja afuera de la proteccin social y servicios
que debe de brindar el Estado, no es algo nuevo. Hay
exclusin de las comunidades indgenas y ladinas desde

el tiempo de la colonia, cuando las poblaciones valan
slo para tributar y dar mano de obra. Sin embargo, en
estos aos de aplicacin de las polticas neoliberales, est
surgiendo una nueva forma de exclusin social: se puede
estar fsicamente cerca de los ncleos de poder en la
capital del pas y estar socialmente excluido.
A pesar del auge de fondos sociales y llamativos programas gubernamentales, la tendencia en las comunidades no es que aumenten en calidad y cantidad los
servicios destinados a la poblacin. A pesar de que se
habla de los derechos de la gente, he visto crecer la brutalidad de la exclusin de quienes no le sirven al sistema
ni como mano de obra, ni como consumidores.
La entrada del capitalismo y la globalizacin en las comunidades ha causado nuevos problemas en la poblacin. Con frecuencia algunos intentan enfrentar esta agresin y este horizonte sin esperanzas buscando nuevas
respuestas: una de ellas es la emigracin ilegal hacia el
norte. Otras veces lo hacen involucrndose en actividades ilcitas. El hecho es que la entrada del capitalismo
a las comunidades ms lejanas ha roto las formas tradicionales de funcionamiento de stas. La tradicin de
prestar servicio de forma voluntaria a la comunidad es
uno de los aspectos ms afectados. Con frecuencia
prevalece la lgica de: por qu voy a regalar mi tiempo, en lugar de ganar dinero trabajando en otras cosas?
Y, sin embargo, en cada comunidad seguimos encontrando promotores de salud que continan trabajando
de forma voluntaria atendiendo enfermos, vacunando
nios, asistiendo a cursos de capacitacin, solicitando
o comprando libros para estudiar y aprender ms, estudiando en sus ratos libres, a veces incluso por las noches,
pese a que vivimos en un sistema que hace cada da ms
difcil dar trabajo voluntario y que empuja a las personas a dedicar tiempo slo a actividades que les permitan ganar algo de dinero para contribuir a la sobrevivencia familiar. Por qu?
Para m la primera respuesta es sentido humanitario. En
contra de lo que a veces parece darse por obvio, el
humanitarismo no es un monopolio de los intelectuales,
los profesionales y los religiosos. Me parece falsa la
nocin de que slo es humanitario quien se puede dar
el lujo de serlo porque tiene cubiertas todas sus necesidades. La realidad nos muestra todo lo contrario,
porque con frecuencia he visto actitudes ms humanitarias en la gente ms humilde, aunque no lo exprese
con discursos ni lo ponga por escrito en proyectos.
Portadores de sueos
LOS PROMOTORES Y PROMOTORAS DE SALUD

SIGUEN EXISTIENDO PORQUE POR DESGRACIA SIGUE
MUY ACTUAL LA NECESIDAD URGENTE DE ALGUIEN
QUE ATIENDA LAS ENFERMEDADES MS COMUNES, EL
SUFRIMIENTO, EL DOLOR.
LA IMPRESIN QUE
TENGO ES QUE MIENTRAS NO TENGAMOS UN
ESTADO QUE REALMENTE LLEVE SALUD A LAS

POBLACIONES MS MARGINADAS Y DESFAVORECIDAS,
SEGUIRN EXISTIENDO LOS PROMOTORES DE SALUD.
Lo segundo es el deseo de saber. Me parece absolutamente admirable encontrar cada da promotores y

promotoras que a pesar de su pobreza y de tener que
resolver necesidades urgentes, muestran una verdadera
hambre de nuevos conocimientos.
Tercero, a pesar de lo mucho que han cambiado las
comunidades guatemaltecas, siguen funcionando mecanismos como el del prestigio (ya descrito por antroplogos), que impulsan a alguien a dar un servicio, por
el prestigio que da prestarlo a la comunidad.
Y cuarto, creo que una de las principales razones de por
qu cada da surgen nuevos promotores y promotoras, es
que pese a las condiciones precarias en las que los promotores se ven obligados a prestar su servicio, existe la
demanda real de la poblacin. Existe la necesidad y
siguen resolviendo problemas concretos, que con frecuencia no podran ser resueltos de otra manera en la
comunidad.
Por ello, las comunidades siguen nombrando promotores
para que salgan de la aldea a aprender y siguen acudiendo a ellos. Para m, es un mecanismo de sobrevivencia. Y pese a que veo que cada da aumentan las
presiones del sistema contra los promotores (y otras personas que prestan algn servicio voluntario a la comunidad), veo tambin que a pesar de estas condiciones
adversas siguen surgiendo nuevos promotores.
Los promotores y promotoras de salud siguen existiendo
porque por desgracia sigue muy actual la necesidad
urgente de alguien que atienda las enfermedades ms
comunes, el sufrimiento, el dolor y la impresin que tengo
es que mientras no tengamos un Estado que realmente
lleve salud a las poblaciones ms marginadas y desfavorecidas, seguirn existiendo los promotores de salud.
La labor del promotor de salud

como un servicio a su comunidad
Se han propuesto diversas alternativas a la existencia de
los promotores de salud. Una de ellas es la profesionalizacin de los promotores, entendindose como
profesionalizacin homologar los estudios y conocimientos de un promotor y otorgarle el ttulo de auxiliar
de enfermera u otro, para que pueda trabajar devengando un salario.
Me parece claro que muchos promotores y promotoras
tienen un nivel tcnico de conocimientos y experiencia
que con frecuencia supera al de muchos auxiliares de
enfermera. Muchos promotores han servido ya muchos
aos a su comunidad y merecen un reconocimiento
econmico, un salario, un mnimo de seguridad econmica para ellos y sus familias.
Sin embargo, me parece que se no es el punto. En especial porque lo que hay de fondo es un sistema nacional de salud que no cubre a la mayora de comunidades. En la gran mayora de casos que conozco en que
un promotor ha sido profesionalizado y ha accedido
a una plaza del Estado para devengar un salario, pero
ubicada en otro poblado y no en su comunidad. El resultado para la poblacin es que se quedan sin un promotor experimentado y deben nombrar un nuevo promotor para que comience a capacitarse desde cero.
As que con base en las experiencias que conozco, la
profesionalizacin es una solucin para el promotor
(que en la gran mayora de los casos la merece) pero no
para la comunidad. Y la razn de ello est nuevamente
en la baja cobertura que los servicios oficiales de salud
dan a las comunidades.
Para ser realistas, hay que tener claro que el papel del
promotor de salud es el de alguien que da un servicio a
su comunidad. Esto es equiparable al servicio que puede
prestar un alcalde auxiliar, un lder local, una comadrona, un curandero, un sacerdote maya o un cofrade.
Es alguien que apoya de forma voluntaria a su comunidad. Mientras no se den cambios de fondo en nuestro
sistema de salud, que permitan que cada comunidad
reciba servicios de salud de calidad, prestados por gente
de su propia etnia, en su mismo idioma, creo que la
profesionalizacin ser slo una solucin parcial para
el mismo promotor, pero no para su comunidad.
La decisin debe de ser de las

comunidades y de los propios
promotores
Es importante mencionar que usualmente quienes critican los programas de promotores de salud y la existencia
de los promotores de salud voluntarios no son personas
de las comunidades. Cada cuestionamiento que he
escuchado contra la figura del promotor, proviene de
personas que tienen acceso a servicios de salud de
calidad aceptable y que probablemente nunca tendrn
que enfrentarse a la angustia de tener un hijo enfermo
en una comunidad aislada y sin servicios mdicos. En
estos casos, me parece demasiado cmodo preconizar
la desaparicin de los promotores de salud, cuando no
se est viviendo en una aldea sin ninguna otra alternativa
y a muchas horas de camino del servicio de salud ms
cercano, servicio que adems presta una atencin ms
que deficiente, cuando la presta.
Por supuesto, es totalmente condenable que el gobierno
se desentienda de su obligacin de prestar servicios de
salud de calidad a toda la poblacin y que use a los
promotores como mano de obra gratuita o semigratuita,
sin darles ningn apoyo significativo, ni el respeto que
se merecen. Me parece igual de censurable que haya
programas no gubernamentales que se dediquen a capacitar promotores, sin despus darles el necesario
acompaamiento, asesora y apoyo.
Sin embargo, el meollo del asunto no es ste. El punto
clave es: deben seguir existiendo los promotores de
salud? sta es una pregunta que nicamente pueden
responder las propias comunidades y los propios promotores y promotoras. Hasta ahora, despus de muchos
aos de trabajo en las comunidades rurales, jams he
odo que gente de las comunidades ponga en duda el
valor y la validez de los promotores de salud o que est
en contra del trabajo de los promotores de salud.
Vuelvo a insistir en que me parece que una razn para
ello es el abandono de las aldeas por el Estado y la falta
de capacidad resolutiva por los servicios nacionales de
salud. Y no parece que las cosas vayan a cambiar para
bien, si nos basamos ahora vemos, ms lo que se ve venir
en el horizonte de nuestro pas: ms polticas neoliberales, privatizacin, recorte de los presupuestos

dedicados a gastos sociales (salud, educacin y otros),
renuencia de los gobiernos a invertir en ms personal
sanitario fijo, infraestructura y equipo para los servicios
de salud, etctera.
Se pueden proponer alternativas como la profesionalizacin de los promotores u otras figuras (como el caso
de los vigilantes de salud del SIAS2), pero si no hay
cambios de fondo, si en Guatemala no se logra que cada
aldea cuente con un servicio de salud decente, dudo
mucho que deje de haber promotores de salud.
El papel de los programas

de promotores de salud
Los programas pioneros en la formacin de promotores
de salud surgieron en Guatemala hace varias dcadas
como respuesta a las urgentes necesidades de una poblacin excluida. Ahora, con el avance del neoliberalismo y el aumento de la exclusin, me parece an
ms urgente, si cabe, buscar respuestas basadas en las
propias comunidades.
As, el papel de los programas de promotores de salud
es de vital importancia. Es responsabilidad de estos
programas buscar soluciones nuevas, imaginativas, a los
nuevos retos que el sistema est arrojando a las comunidades, as como tambin apoyar y dar un acompaamiento de calidad a los promotores de salud que
formen. Y esto implica acompaar con todo lo que
este trmino conlleva: hacer causa comn con el promotor y la promotora, enfrentar con l y ella los problemas que surjan, asumir como propio ese difcil camino
que hoy en da el promotor debe recorrer para llevar
salud a su comunidad.
Es todo un reto caminar con los promotores y promotoras,
ejerciendo la solidaridad con nuestra gente, en medio de
una sociedad cada vez ms afectada por la exclusin y
el individualismo, y demostrar que es posible construir un
mundo diferente, ms justo y ms humano.
Chimaltenango, abril del 2004.
SIAS: Sistema Integral de Atencin en Salud. Programa de extensin de cobertura del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social MSPAS que ha
usado a vigilantes de salud de las comunidades, a quienes se da un mnimo incentivo econmico.
Portadores de sueos
EDUCACIN,
SALUD Y TIERRA: TRES
PROPUESTAS ANTE LOS MODELOS
PPoltica
IMPULSADOS POR LAS
INSTITUCIONES
FINANCIERAS INTERNACIONALES
pblica
POR LIDIA MORALES*
ste artculo presenta sintticamente la propuesta alternativa de

poltica social que en las temticas de salud, educacin y tierra, fue
elaborada desde algunas organizaciones de la sociedad civil (CONGCOOP,
PRODESSA y la INS)1 . Dicha propuesta tuvo como punto de partida el anlisis crtico
de la influencia y efectos de las polticas y modelos impulsados por las Instituciones
Financieras Internacionales (IFIS)2 en Guatemala, particularmente el Banco Mundial (BM) y el
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en los tres sectores mencionados.
Primero se describe brevemente el proceso que llev a las organizaciones mencionadas a ir confluyendo hacia un
planteamiento intersectorial. Despus se analizan las implicaciones de las polticas y modelos promovidos por las IFIS
en los tres sectores, partiendo de su marco terico-ideolgico y de su aplicacin especfica en cada sector, para
finalmente plantear un marco terico y propuestas sectoriales alternativas. Actualmente, las propuestas estn siendo
cabildeadas con otros grupos sociales y se ha iniciado una estrategia de influencia hacia el gobierno actual y las IFIS.
Cmo comenz la historia

La historia de la influencia que han tenido el BM y el BID
en el marco de las polticas sociales en Guatemala se
remonta a los prstamos de ajuste estructural a finales
de la dcada de los ochenta. Sin embargo, las polticas
y modelos impulsados especficamente en los sectores
de salud, educacin y tierra tuvieron su mayor desarrollo
a partir de la firma de la paz. De hecho, fueron impulsadas
en nombre de los Acuerdos de Paz pero correspondindose en realidad con el referente de la modernizacin, es decir, con la ideologa del Estado chico y
barato (Estado subsidiario).
Poco a poco diversas organizaciones sociales que al inicio
no contaban con la suficiente experiencia en el anlisis de
poltica pblica, fueron profundizando su capacidad de
anlisis y propuesta, tomando como referente el tipo de
Estado y los compromisos sociales mnimos y de financiamiento planteados en los Acuerdos de Paz.
Despus de ir madurando algunos de los esfuerzos sectoriales, el siguiente momento tuvo lugar el ao pasado,
cuando diferentes organizaciones decidieron realizar un
taller para analizar conjuntamente el impacto de las

polticas y modelos impulsados en los tres sectores y
compartir sus propuestas alternativas. De ah surgi la
iniciativa de desarrollar un plan de cabildeo social e
incidencia conjunto. Aunque hasta el momento la experiencia ha sido valiosa, el camino apenas comienza.
Este artculo pretende contribuir al debate sobre el
desarrollo de polticas sociales alternativas as como al
acercamiento y construccin de agendas comunes por
parte de diferentes sectores y actores sociales comprometidos con la igualdad social.
1. Las polticas y modelos impulsados por

las IFIS y sus consecuencias
Desde 1997 hasta la fecha, la Agenda de la Paz, fue
perdiendo paulatinamente el espritu original de los
Acuerdos, que consista en fortalecer al Estado y desarrollar diferentes acciones que permitieran marcar un
punto de partida para la atencin y solucin de las
urgentes problemticas sociales. Sin dejar de reconocer
* Feminista y trabajadora por el derecho a la salud.

1
Coordinacin de ONG y Cooperativas, Proyecto de Desarrollo Santiago e Instancia Nacional de Salud, respectivamente.
2
Nos referimos a la propuesta: Educacin, salud y tierra: hacia soluciones viables en el espritu de los Acuerdos de Paz. PRODESSA/INS/CONGECOOP.
Magna Terra. Guatemala, 2004.

algunos avances mnimos, a dos periodos de gobierno
el balance es negativo ya que las principales problemticas en los sectores salud, educacin y tierra continan vigentes. La salud y educacin no han logrado la
cobertura total de servicios mnimos, la calidad de los
mismos va de mal en peor, y en el tema agrario, se
mantiene la injusta distribucin de la tierra.
Coincidentemente, en los sectores salud, educacin y
tierra se implementaron modelos concebidos desde las
IFIS. Aunque la evidencia emprica demuestra la falta de
aplicabilidad de dichos modelos a la realidad econmica, social y cultural de Guatemala, antes de profundizar
en ello cabe preguntarse: cul es el marco tericoideolgico del que parten las IFIS?
Dentro del planteamiento de Reforma del Estado, irnicamente conocida como modernizacin, las IFIS
plantean cambios en el rol del Estado, del mercado y de
la sociedad. En lo que se refiere al Estado, se reduce su
responsabilidad en materia de polticas sociales y se
minimiza el enfoque de stas hacia el de servicios sociales mnimos compensadores de los cambios econmicos. Adems, se propone que el Estado tenga tan slo
un rol normativo, supervisor y en el mejor de los casos

financiador subsidiario.
Por su parte, al sector privado se le asignan funciones
pblicas mediante mecanismos de mercado (convenios
de compra-venta de servicios), apostando al mercado
como nico mecanismo para la asignacin eficiente de
los recursos. En cuanto a la poblacin se refiere, el
modelo resignifica la nocin de participacin comunitaria dotndole de un contenido instrumental, que en
la prctica se reduce al traslado de responsabilidades
pblicas as como de costos directos e indirectos a las
comunidades.
En sntesis, esta postura ideolgica se ha traducido en
Guatemala en reformas sectoriales que han impulsado
modelos con las siguientes caractersticas: el rol subsidiario del Estado, la focalizacin hacia los ms pobres, la bsqueda de otras fuentes de financiamiento,
el traslado de funciones hacia el sector privado, el traslado de responsabilidades y costos a la poblacin y los
mecanismos de mercado tales como los convenios y
contratos para la administracin y provisin privada de
servicios pblicos.
Aplicacin del modelo de las IFIS en los tres sectores
Fuente: Elaboracin propia con base en: Educacin, salud y tierra: hacia soluciones viables en el espritu de los Acuerdos de Paz.
PRODESSA/INS/CONGECOOP. Magna Terra. Guatemala, 2004.
Portadores de sueos
A. La aplicacin del modelo de
las IFIS en salud, educacin y tierra
Las caractersticas del modelo anteriormente expuesto se
han traducido en rasgos especficos para cada uno delos
sectores, los cuales se sintetizan en el cuadro anterior.
Los efectos adversos que estos modelos han tenido en comn para los tres sectores son: la dbil supervisin/evaluacin de entidades privadas, el clientelismo poltico
y posibilidades de corrupcin, el traslado de costos indirectos a la poblacin pobre y la generacin de inequidades en la entrega de los servicios, la cual depende en
parte de la heterogeneidad de los proveedores privados,
pero tambin de la dbil o nula supervisin y evaluacin
y en algunos casos, del financiamiento restringido y de una
oferta mnima de dichos servicios.
Especficamente para el caso de salud, el anlisis sectorial plantea que:
La expresin operativa del modelo promovido por los
BMD en Guatemala es el Sistema Integrado de Atencin
en Salud en el primer nivel de atencin tambin conocido como Extensin de Cobertura SIAS/EC. Financiado
por el BID, SIAS/EC ha sido el primer esfuerzo en el pas por
hacer llegar algunos servicios al rea rural. Sin embargo,
ha tenido un efecto relativo en cuanto a ampliar la cobertura y un impacto cuestionable en la salud de la poblacin, debido principalmente a que su modelo de gestin
parte de un bajo financiamiento, de la prestacin privada
y de un voluntariado masivo. Mientras tanto, su modelo
de atencin se basa en un paquete bsico muy restringido que contempla acciones aisladas, carentes de integralidad y que en la prctica no llegan a ser entregadas
a la poblacin en su totalidad.3
En resumen, el incumplimiento en la provisin del paquete bsico de servicios del programa de Extensin de
Cobertura del SIAS (EC/SIAS), se traduce en el incumplimiento de las metas sanitarias, la falta de personal insumos e infraestructura, la atencin de baja calidad, lo
cual se traduce en una estrategia que busca ampliacin
de cobertura de algunos servicios pero sin un enfoque
de calidad.
En el caso especfico de educacin, tambin se evidencia
un modelo de baja calidad (frecuentemente las escuelas
son multigrado, el personal no tiene formacin docente,
y no se cuenta con un planteamiento de pertinencia
cultural como parte del modelo pedaggico). Al respecto el anlisis seala que:
Las principales implicaciones del modelo de los BMD en
Guatemala son la disminucin de las responsabilidades
del Estado en la administracin, prestacin y financiamiento de los servicios, la flexibilizacin laboral, y el
impulso de un esquema de descentralizacin orientado
a la delegacin de servicios y funciones en las entidades
privadas. El Programa Nacional de Autogestin para el
Desarrollo Educativo PRONADE es el instrumento principal,
lo cual se ha demostrado como un modelo de baja calidad
a la que se suman el traslado de costos a la comunidad y
un mayor costo por alumno atendido. Adems, se ha
constituido en un sistema paralelo al oficial cuya existencia afecta la elevacin de la calidad educativa y genera inequidades en la atencin educativa a las y los
alumnos.
En cuanto a la problemtica de la tenencia de la tierra
los resultados de la reforma agraria asistida por el
mercado son an ms dramticos: no existe un mercado de tierras y a menudo las pocas que estn a la venta
estn sobrevaluadas, por lo que se ofrece asistencia
crediticia en un mercado que no funciona. Por otra parte,
el subsidio para la compra tambin resulta insuficiente
puesto que falta capital para la asistencia tcnica lo que
a su vez repercute en dificultades posteriores para poder
hacer producir la tierra y por ende en la incapacidad de
pagar la deuda contrada. (Ver siguiente cuadro).
Resumen ejecutivo : Educacin, Salud y Tierra. Hacia compromisos viables en el espritu de los Acuerdos de Paz. Guatemala, marzo de
2004. Mimeo p. 4.
10
Resultados del modelo de la IFIS en los tres sectores

- Supervisin/ evaluacin dbil de entidades privadas
- Privados con diferentes capacidades, clientelismo poltico, corrupcin
- Traslado de costos indirectos a la poblacin pobre
- Modalidades paralelas que generan inequidades (salud y educacin)
- Incumplimiento en la provisin del paquete y las metas sanitarias
- Falta de personal, insumos, infraestructura
- Atencin de baja calidad (curativo, no se cumple, no integral)
- nfasis en cobertura sin mejoramiento de calidad
- Educacin de baja calidad (multigrado, personal no docente, poca
pertinencia cultural y local)
- Dbil infraestructura
- nfasis en cobertura sin mejoramiento de calidad
- Asistencia crediticia en un mercado que no funciona
- Tierras sobrevaluadas
- Falta de capital y asistencia tcnica deficiente inviabilizan el pago de
la deuda
Fuente: Elaboracin propia con base en: Educacin, salud y tierra: hacia soluciones viables en el espritu de los Acuerdos
de Paz. PRODESSA/INS/CONGECOOP. Magna Terra. Guatemala, 2004.
B. Conclusiones del anlisis en los tres sectores

A partir del anlisis conjunto y del soporte en diferentes
estudios independientes, se puede afirmar que el modelo impulsado por las IFIS no es aplicable en Guatemala
por las siguientes razones:
La dbil institucionalidad estatal es incapaz de ejercer
la funcin rectora, as como de supervisar y controlar
a las entidades privadas.
La dbil supervisin y control del Estado se ha traducido en incumplimientos, baja calidad e inequidades por parte de los proveedores privados. Las
posibilidades de corrupcin son altas y se han verificado casos en los tres sectores.
El sector privado ha dado evidencia emprica que las
funciones sociales que el Estado le ha trasladado no son
compatibles con sus objetivos privados y/o comerciales.
Para el caso de salud y educacin la EC/SIAS y el PRONADE se han convertido en modalidades paralelas de
baja calidad que generan inequidades con respecto
al sistema pblico en reas urbanas.
En los tres sectores, la poblacin ms pobre, indgena
y rural a la que supuestamente van dirigidas las intervenciones es obligada a asumir algunos costos.
La participacin de las/los beneficiarios en los tres

sectores se reduce a aspectos operativos o administrativos y no a la participacin ciudadana en el diseo
de las polticas pblicas.
2. La propuesta de la sociedad civil organizada

A. El marco terico ideolgico y el modelo
propuesto
En contraposicin al marco terico ideolgico de las IFIS,
nuestras propuestas alternativas parten de un modelo de
Estado social, multitnico y garante de derechos humanos, que desarrolla polticas sociales integrales y universales. De esta manera las polticas sociales son vistas
como inversin y no como un gasto, cuentan con un esquema de financiamiento pblico y solidario con una
fuerte base fiscal. Adems, desarrollan modelos pertinentes a la realidad socioeconmica y cultural del pas
e institucionalizan mecanismos para la participacin
ciudadana y la fiscalizacin social.
Desde este paradigma, y nuevamente en contraposicin
a las intervenciones compensadoras y dirigidas hacia
los pobres, el modelo de intervencin alternativo plantea las siguientes caractersticas:
11
Portadores de sueos
EN LA PRCTICA, EL MODESTO PAPEL QUE TIENE EL

ESTADO EN LA REFORMA AGRARIA ASISTIDA POR EL
MERCADO, QUE EN GUATEMALA ES REPRESENTADA
POR EL FONDO DE TIERRAS (FONTIERRAS) RESULTA EN
VARIOS PROBLEMAS. EL SECTOR PRIVADO MUCHAS
VECES NO CORRESPONDE ADECUADAMENTE A FUNCIONES SOCIALES REQUERIDAS PARA QUE ESTE SISTEMA
FUNCIONE.
EL TRASLADO DE FUNCIONES A LOS
MISMOS GRUPOS BENEFICIARIOS RESULTA EN UNA

EXCLUSIN DE LOS Y LAS CAMPESINOS/AS QUE NO
CUENTAN CON LA SUFICIENTE PREPARACIN PARA
REALIZARLAS.
HAY EVIDENCIA ACUMULADA QUE EL

MERCADO DE TIERRAS, NI EN GUATEMALA, NI EN LOS
OTROS PASES DONDE SE HA IMPLEMENTADO EL
MODELO, EXISTE, POR LO CUAL UN MODELO BASADO
EN L, NO PUEDE FUNCIONAR.4
La Imagen Objetivo del SPSI que proponemos se basa en:

a) una nueva concepcin de salud (concepcin incluyente) que se traduzca en un nuevo modelo de atencin integral, humanizado y articulado con el modelo
indgena maya y otros modelos de salud en Guatemala;
b) la eliminacin de la visin de mercado promovida por
los BMD y el reconocimiento de la salud como derecho, vulnerado adicionalmente por las inequidades
socioeconmicas, tnicas y de gnero;
c) el rescate del rol protagnico del Estado y la redefinicin de una funcin pblica para cada uno de los
actores del sector, y
d) el enfoque en la promocin de la salud e intersectorialidad para actuar sobre las condicionantes determinantes de la salud y contribuir a la equidad.
Para ello, los elementos clave a desarrollar son:
La recuperacin y fortalecimiento del Estado en su rol

conductor del desarrollo y ejecutor de polticas sociales integrales.
El aumento sostenible del gasto social.
El fortalecimiento de los Sistemas Pblicos y el mejoramiento y estandarizacin de la calidad de la
atencin.
La integracin y unificacin gradual de modalidades
paralelas a los sistemas regulares.
La institucionalizacin de mecanismos de efectiva
participacin ciudadana.
B. Las propuestas sectoriales5
1. La construccin de un
Sistema Pblico de Salud Incluyente
Nuestra propuesta plantea la construccin de un Sistema
Pblico de Salud Incluyente (SPSI), a partir de:
1) una Imagen Objetivo del SPSI,
2) una propuesta de transformacin del Primer Nivel de
Atencin, y
3) el impulso de una Agenda de Estado en Salud para
el perodo 2004-2008.
4
5
1) la unificacin de la organizacin del Sistema de Salud

en el nivel central (MSPAS e IGSS) y la creacin de un
sistema de participacin y fiscalizacin social;
2) la nueva concepcin programtica propuesta por la INS
para el primer nivel, pero aplicada al segundo y tercer
nivel; as como la creacin de cuatro unidades tcniconormativas: derechos sexuales y reproductivos; salud
mental, adicciones y violencia; salud ambiental e investigacin y formacin para la interculturalidad equitativa;
y un nuevo perfil y tipo de recursos humanos.
3) el financiamiento del SPSI a partir de la conformacin
de un fondo pblico nico y solidario con una base fiscal, otra contributiva y fuentes de ingresos especficas,
de administracin pblica con fiscalizacin social.
Un paso fundamental para la construccin del SPSI es
transformar el Primer Nivel de Atencin. Los elementos
bsicos de nuestra propuesta para dicho primer nivel son:
1) Un modelo de gestin basado en una institucionalidad
pblica fuerte, infraestructura especfica, personal local profesionalizado y remunerado, planificacin
estratgica con participacin social y articulacin entre
el mbito institucional y comunitario.
2) Un modelo de atencin que plantea tres programas
de salud correspondientes a tres niveles de intervencin: (comunitario, familiar e individual), los cuales
Ibid pp. 6
El contenido de este apartado fue tomado del resumen ejecutivo del documento. Educacin, Salud y Tierra. Hacia compromisos viables
en el espritu de los Acuerdos de Paz. Guatemala, marzo de 2004. Mimeo pp 1-11.
12
La propuesta de la sociedad civil organizada

1. Un Sistema Pblico nico de Salud Incluyente: derecho a la salud, rol protagnico del Estado,
funcin pblica, financiamiento pblico y atencin integral, y humanizada.
2. Base principal: Servicios de Primer Nivel universalizados y transformados
1. Un Sistema Pblico de Educacin gratuita, universal, eficiente y de calidad

2. Reforma Educativa con participacin social: mejoramiento de la calidad, transformacin del
paradigma tradicional, inclusin de la perspectiva tnica y de gnero y profesionalizacin docente
1. Reforma agraria integral RAI : Democratizar la tenencia de la tierra para lograr un uso ms productivo
de la misma.
2. Bases para la RAI: mejorar el impacto del FONTIERRAS, certeza jurdica y solucin de conflictos de
tierra.
Fuente: Elaboracin propia con base en: Educacin, salud y tierra: hacia soluciones viables en el espritu de los Acuerdos de Paz. PRODESSA/
INS/CONGECOOP. Magna Terra. Guatemala, 2004.
se integran en siete subprogramas de acuerdo con el

ciclo de vida, gnero y medio ambiente. Se propone,
adems, el intercambio respetuoso de conocimientos
y la coordinacin horizontal con terapeutas del modelo indgena maya de salud.6
2. La Reforma Educativa con participacin social para
el fortalecimiento del Sistema Pblico de Educacin
Esta propuesta parte de los Acuerdos de Paz y est basada en:
1) el fortalecimiento del papel del Estado como ente
responsable de un sistema educativo universal, eficiente y de calidad; y
2) el impulso de un proceso de Reforma Educativa con
participacin social, dirigida al mejoramiento de la
calidad, a la transformacin del paradigma educativo
tradicional, a la inclusin de la perspectiva tnica y
de gnero y a la profesionalizacin docente. Para realizar estos dos aspectos los elementos claves son:
1. Consolidar una estructura operativa adecuada para

que el Estado, a travs del Ministerio de Educacin,
pueda llevar la educacin a todo el pas y asegurar
el adecuado funcionamiento del sistema.
2. Reincorporar, a travs de un proceso adecuado, las
escuelas de PRONADE a un slo sistema reformado integralmente y estandarizado en cuanto a calidad.
Dicho proceso deber contemplar la desaparicin
progresiva de las ISE y la creacin de las estructuras.
3. Retomar como responsabilidad del Estado la construccin y el mantenimiento de los edificios escolares
y evitar el traslado de costos a la comunidad al forzarle a aportar cuotas en dinero o bien trabajo voluntario para tal fin.
4. El Estado debe retomar su responsabilidad de brindar
educacin secundaria con las mismas caractersticas
de calidad y gratuidad, as como de extender y ampliar el sistema de becas a alumnos/as de educacin
primaria y media de escasos recursos, para el pago de
cuotas de inscripcin y el financiamiento de tiles y
equipos escolares.
Este planteamiento fue elaborado por la INS a partir de la sntesis de tres propuestas: 1)Imagen Objetivo de Sistema de Salud. Guatemala
2004 (en preparacin), 2)Hacia un Primer Nivel de Atencin en Salud Incluyente. Bases y Lineamientos. Guatemala, 2002 (actualmente
implementndose en tres distritos piloto); y 3) Agenda de Estado en Salud 2004-2008. Guatemala, octubre de 2003.
13
Portadores de sueos
Impulsar una Reforma Educativa con participacin social a partir de:
Desarrollar e implementar, adems del Currculo Nacional Base (macro), el meso (regional, por regiones
socio-lingsticas) y el microcurrculo (a desarrollarse
en el aula) que permitan dotar a la educacin de pertinencia cultural y social, en todos los mbitos del pas.
Crear un currculo basado en competencias, lo que
significa un avance significativo con respecto a la
prctica histrica y memorstica propia del modelo
educativo imperante.
Desarrollar un proceso de profesionalizacin del personal docente coordinado por el MINEDUC y las universidades del pas, que se traduzca en un reconocimiento acadmico para las/los docentes, que no
afecte sus funciones y responsabilidades educativas
(fuera de horarios de clase) y sobre todo que dimensione y desarrolle elementos orientados a mejorar la
calidad pedaggica y a aplicar la transformacin
curricular.
Retomar y fortalecer el Sistema de Consejos de Educacin, cuyo momento ms importante ha sido el que
se vivi durante el ao 2000 y principios del 2001
cuando se celebraron los dilogos municipales (330),
departamentales (22) y el nacional para la construccin de una Reforma Educativa con participacin.
Este ejercicio democrtico, nico en la historia de la
educacin de Guatemala, permiti definir la filosofa
y la agenda de la reforma educativa, a partir de los
aportes de la comunidad educativa local, as como de
ACTUALMENTE EL SISTEMA DE CONSEJOS CUENTA CON

CONSEJOS MUNICIPALES Y DEPARTAMENTALES DE
EDUCACIN EN TODO EL PAS, LOS CUALES ESTN
INTEGRADOS EN LOS DIFERENTES NIVELES POR
REPRESENTANTES DE PADRES/MADRES, MAESTROS/AS Y
ESTUDIANTES (QUIENES FUERON ELECTOS EN
ASAMBLEAS); AS COMO POR AUTORIDADES LOCALES Y
EDUCATIVAS, MUJERES, INDGENAS, DESARRAIGADOS Y
REPRESENTANTES DE DIVERSOS SECTORES. CABE SEALAR
QUE DICHOS CONSEJOS SON ENTES DE PARTICIPACIN
CIUDADANA CONSULTIVOS Y PROPOSITIVOS Y
NO
ESTN CONCEBIDOS PARA DESARROLLAR

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS.
INS Archivo.
las organizaciones e instituciones civiles de carcter

nacional y las entidades de Estado relacionadas con
el sector educacin. El Sistema de Consejos de Educacin har posible la participacin ciudadana en la
evaluacin, auditoria social y proyeccin de las polticas y estrategias educativas.
3. La reforma agraria integral a travs de

la democratizacin de la tenencia de la tierra
La propuesta est basada en el supuesto que para democratizar la tenencia de la tierra y para lograr un uso
ms productivo de la misma, se requiere una reforma
Agraria Integral. Los elementos de nuestra propuesta parten de la propuesta de Reforma Agraria Integral, elaborada por la CNOC.
En el mediano y largo plazo, las medidas especificadas
deben complementarse con otros mecanismos de acceder a la tierra, reformas legales que los viabilicen, y el
fortalecimiento del sector pblico agropecuario para
acompaar el acceso a la tierra con la institucionalidad
y los medios que ayuden a que la tierra pueda ser trabajada productivamente.
No obstante, dentro de la Reforma Agraria Integral,
consideramos prioritarios los siguientes aspectos que en
su conjunto parten de los Acuerdos de Paz:
14

1. Asegurar la certeza y transparencia en la informacin
relacionada a la estructura de tenencia de la tierra mediante la definicin de los criterios de subutilizacin y
ociosidad, as como de la aprobacin de la Ley de Catastro formulada por la Comisin Paritaria de la Tierra.
2. Mejorar el impacto del Fondo de Tierras a travs de su
reestructuracin y de una mayor asignacin de recursos.
3. Viabilizar la solucin de conflictos de tierra mediante
la implementacin de una Jurisdiccin Agraria y Ambiental, debindose despenalizar los conflictos agrarios hasta la entrada en vigencia de la misma.
A manera de conclusin
Este modesto esfuerzo, adems de aportar al debate de las polticas pblicas, pone en la mesa el desafo de participar organizadamente en la elaboracin y propuesta de polticas pblicas acordes a la realidad nacional. Para
ello, son necesarios esfuerzos mayores que se dirijan a la construccin de agendas comunes tanto intra como intersectoriales, que nos permitan acumular fuerza y capacidad de presin y negociacin. En un horizonte de mediano
y largo plazo, debemos aspirar tambin a la articulacin de agendas y redes a nivel regional y global, para poder
hacer un frente comn ante los actores supranacionales, principalmente, las instituciones financieras internacionales.
Ricardo Ramrez Arriola
15
Portadores de sueos
LA
C
C ultura
ARTICULACIN ENTRE EL MODELO BIOMDICO

Y EL MODELO DE RACES CULTURALES MAYAS:
Qu coordinacin en salud puede darse

entre diferentes y desiguales?
y
salud
POR JOS LUIS ALBIZ*
na historia de desigualdades y de ausencia de los otros y otras en el

campo de la salud.
Para abordar el tema de la articulacin entre mdicos/terapeutas de los dos

modelos mayoritarios de salud en el pas (el modelo biomdico y el modelo de races
culturales mayas el primero dominante en el mbito de la institucionalidad pblica
y el segundo subalterno al primero, pero vigente en el mbito comunitario) es necesario
reconocer las diferencias y desigualdades que se establecen entre ambos.
Los modelos de salud son construcciones terico-metodolgicas para comprender realidades concretas. Cada
modelo reconoce categoras distintas para el anlisis del proceso salud-enfermedad-atencin. Por ello, existen
propuestas diferentes tanto para explicar y abordar causalidades, diagnsticos, tratamientos y cuidados, como
para entender la prevencin y los condicionantes socioeconmicos y polticos de la salud.
Las relaciones entre modelos de salud no pueden separarse de las personas que los hacen suyos, por lo que cabe
preguntarse: cmo establecen los relacionamientos estas
personas que divergen en sus modelos y que compartiendo una historia, por vivir en el mismo pas, se relacionan e intercambian de manera dinmica pero tambin
desigual?
En Guatemala se ha avanzado poco en el conocimiento
de las lgicas socioculturales en salud de la poblacin.
Predomina la visin de que la verdad cientfica biomdica es la nica vlida para analizar y actuar en salud.
A la mayora de los conocimientos y prcticas de la
poblacin se les caracteriza como ignorancia, creencias,
pensamiento mgico-religioso y supersticiones; con lo
cual se descarta que tengan alguna utilidad ms all de
la de un placebo.
Esta caracterizacin de los otros no nos ayuda al encuentro y es parte de la exclusin que se extiende a todos
los rdenes de la vida.
El actual modelo biomdico de salud va dirigido a tratar
enfermedades y no a las/los enfermos. Sus intervenciones
son eminentemente curativas y en la prctica se comporta abordando la salud como la ausencia de enfermedad. Dado el rol pasivo asignado a la poblacin en
* Trabajador de la salud.
el proceso salud-enfermedad-atencin pareciera suficiente con el conocimiento biomdico. Cul es entonces el inters en conocer las lgicas socioculturales de
la poblacin en el campo de la salud? Y los aportes de
los otros modelos de salud?
La salud es algo ms
que la ausencia de enfermedad
El abordaje integral de la salud-enfermedad-atencin no
es posible sin la participacin activa de la poblacin.
Para ello, es indispensable reconocer sus lgicas socioculturales y sus condicionantes de vida, la autoatencin
y autoayuda, los otros modelos de salud, las dinmicas
familiares y comunitarias.
La adecuacin cultural de la atencin de salud pasa
necesariamente por trabajar con las personas. Si alguien
desea ayudar a una comunidad para que mejore su
salud, tiene que aprender a pensar como los miembros
de esa comunidad (Benjamn Paul, 1995). Descubrir
que su cultura no son meras costumbres inconexas,
carentes de significado sino que estn inspiradas en ideas
concretas relativas a las causas de la enfermedad. Sus
modos de tratamiento proceden directamente de sus
ideas relativas a la etiologa y a la patologa (W.H.R. Rivers, 1924, citado por Welsh, 1983).
16

hierberos. En relacin a ajq'ijab, guas espirituales, antes
zahornes y por aos deslegitimados como brujos
aunque est cambiando lentamente la relacin, no
dejan de ser vistos, en especial por los grupos religiosos,
como competencia o cosas del diablo.
El curandero
El abuelo estaba enfermo.
Subiendo montes
y cruzando valles
fuimos en busca del curandero.
El seor Tun
era un viejito alegre.
Tom un tecomate
y cant dentro de l...
Llvenselo y que beba el canto.
El abuelo puso el tecomate
junto a sus odos
y poco a poco cambi su rostro,
al siguiente da comenz a cantar
y despus hasta bailaba
Las convergencias han sido mayores con comadronas.

Una de las razones del mal necesario, trmino con el
que algunos mdicos califican a las comadronas, puede
estar en que el modelo biomdico no ha sido capaz de
tener quin con igual accesibilidad que ellas. Cundo
el modelo biomdico va ser capaz en Guatemala de dar
atencin domiciliaria? Qu pasara en centros de salud
y hospitales si a partir de maana todos los partos fueran
en sus servicios? Colapso total.
Gracias a las comadronas estamos como estamos, sino
sera peor. Aunque se hacen esfuerzos en sus capacitaciones, muchas veces con enfoques exclusivamente
biomdicos, las tradicionales siguen siendo muy solicitadas, por qu ser?
H. Akabal. Kamoyoyik
En la ciencia biomdica, la cultura de la poblacin est
ausente y esa mirada parcial tambin conlleva a la
deshumanizacin de la atencin al no ver la integralidad de las personas. En la relacin con las personas
no hay comunicacin, es un monlogo. La ciencia mdica se justifica per se.
La bibliografa consultada destaca que siendo las comadronas mujeres, aceptan ms facilmente la subalternidad
en la relacin con los trabajadores de las instituciones a
cambio de lograr recursos materiales para la atencin de
las embarazadas y un mayor reconocimiento de algunas
y algunos comunitarios.
Se requiere cambiar los paradigmas del modelo biomdico de salud para abrirse a las ciencias sociales y
transformar a medicina en una ciencia incluyente y en
una propuesta de salud en donde posiblemente el concepto de modelo quede estrecho e inadecuado. El establecimiento del dilogo y comunicacin ayudar a
mejorar la accesibilidad real a la atencin, la satisfaccin
del enfermo y familia as como ampliar las eficacias
curativas, la prevencin y la promocin de la salud.
En Guatemala, el rescate de la Medicina Popular y

Tradicional (MPT) ha hecho nfasis en la recuperacin del
conocimiento y experiencias curativas pero desde una
mirada esttica, sin reconocer que la poblacin que la
hace suya, acorde a sus necesidades y condicionantes,
va transformndose, y con ello cambia la MPT que es una
construccin histrico-social.
As, todos y todas reconocen el poder curativo de las

plantas medicinales, pero no se visibiliza que unos lo
atribuyen a sus principios activos qumicos y otros a los
poderes energticos y espirituales de las plantas. Esta
mayor legitimidad de la plantas medicinales est llevando a que algunos curanderos se estn reciclando en
INS Archivo.
Algunos/as trabajadores del Ministerio de Salud, de ONG

y pastorales de salud han tenido acercamientos y sensibilidad hacia aspectos socioculturales y condicionantes sociales, en especial a travs de la relacin con
las comadronas y promotores de salud, tambin en el
compartir procesos con las organizaciones comunitarias
de mujeres, jvenes, comits, pero dichos acercamientos han sido menores con curanderos y ajq'ijab'. En estos
encuentros ha habido convergencias y divergencias.
17
Portadores de sueos
La experiencia de Mxico en
Programas de Interrelacin
En otros pases de nuestra Amerindia, como Mxico,
Ecuador, Venezuela, Bolivia y Nicaragua tienen Programas de Interrelacin entre el modelo biomdico
oficial y curanderos, hueseros, comadronas. Las polticas de salud de estos pases han buscado, con diferentes intereses y logros, la accesibilidad de servicios
para su poblacin ms marginada, la indgena.
Destaca en ello, Mxico
con el Programa IMSS-Solidaridad1 que con una
orientacin pragmtica
desde un principio intent la complementacin
entre la atencin mdica
acadmica y la adecuacin del servicio a las culturas rurales, sobre todo
indgenas (Roberto Campos et al. 1999).
Este acercamiento tuvo
varias etapas con dife- Archivo.
rentes caminos simultneos, y mientras por un lado modificaban la formacin
del mdico epesista, EPS, en tres niveles: a) una relacin
mdico-paciente fundamentada en el reconocimiento
y respeto a la cultura local; b) el reconocimiento y la
aceptacin de la organizacin social que funciona
alrededor del enfermo y sus familiares; y c) la aplicacin
de programas de salud de acuerdo con las caractersticas culturales de los pueblos a los que se quiere
transformar( Roberto Campos et al. 1999).
INS
En 1984, la capacitacin del personal mdico en servicio

social se convirti en el objetivo primordial del proyecto,
crendose una metodologa secuencial de capacitacin a
travs de los llamados desempeos. El primer desempeo proporcionaba un bagaje terico mnimo de la
medicina tradicional y el hacer un directorio de los terapeutas tradicionales de su zona. El segundo desempeo
llevaba ms informacin sobre curanderos y parteras y la
profundizacin de los padecimientos que estos atendan,
as como sus modelos explicativos. El tercero: la Identificacin de las plantas medicinales de la regin y su informacin etnobotnica ms relevante. En el cuarto se peda
la participacin de los terapeutas tradicionales en la con1
2
IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Consejo Nacional de Mdicos Indgenas Tradicionales
sejera de las Unidad Mdica Rural (UMR). En el quinto las

actividades de intercambio sobre saberes y prcticas con
los terapeutas tradicionales. Y en el sexto se insista en la
capacitacin de las parteras rurales (Campos, 1999).
En la siguiente etapa del programa, 1990-95, los propsitos fueron consolidar y ampliar la relacin de trabajo conjunto y coordinacin de los equipos de salud
del Programa con los mdicos indgenas y parteras en
la atencin cotidiana de la poblacin. Se acentu la importancia de la accin comunitaria aumentando la
comunicacin con la poblacin, el valor del autocuidado y la prevencin y
el dilogo directo con las
organizaciones de mdicos indgenas que iniciaron
el proceso corporativo en
1985 (Campos, 1999).
Respondiendo a algunas demandas, el Programa IMSSSolidaridad distribuy: gafetes de identificacin a los
terapeutas tradicionales como muestra del reconocimiento y aval de las instituciones
de salud, se les otorg material de curacin, se realizaron
actividades de intercambio de experiencias y conocimientos, se otorgaron espacios para jardines de plantas
medicinales, farmacias y lugares para dar consultas. Se
evit proponerles su integracin como auxiliares de enfermera (Campos, 1999).
En 1995, se estableci un Convenio IMSS-CONAMIT2 (Campos, 1999) con el reconocimiento institucional de las
organizaciones de mdicos indgenas, el apoyo financiero a sus proyectos de carcter comunitario, el propsito de fomentar el intercambio de saberes y experiencias
entre el personal del IMSS y de CONAMIT permitiendo la
visitas de stos a las UMR y Hospitales Regionales HR,
promover la capacitacin mutua y permitir la referencia
y contrarreferencia.
Se promovieron los encuentros que representaron una
posibilidad de evaluar conjuntamente la salud de la
poblacin, combinar tratamientos para las enfermedades
en que ambas prcticas mdicas cuentan con recursos
para prevenirlas o curarlas y proponer acciones conjuntas
cuyo objetivo sea mejorar la capacidad de respuesta ante
las necesidades de la poblacin. El marco de relaciones
18

se ha forjado sobre la base del respeto y reconocimiento
mutuos. Ello, segn las autoridades del IMSS ha servido
para fortalecer el autocuidado de la poblacin con sus
recursos y valores culturales propios, acercar los servicios
de salud adecundolos a sus necesidades y caractersticas
socioculturales (Campos, 1999).
A pesar de los beneficios, se han presentado limitaciones. Entre las internas, la falta de continuidad y actualizacin de los programas de capacitacin sobre
medicina tradicional dirigidos al personal institucional
del IMSS. Entre las externas, persiste la duda, el recelo y
la desconfianza de algunos terapeutas tradicionales
acerca de las intenciones ltimas del Programa de
Interrelacin (Campos, 1999).
Para otros/otras autores mexicanos, este Programa privilegi la investigacin de los recursos del mdico tradicional para beneficio de la medicina institucional, sin
favorecer la reflexin y discusin entre ambas prcticas,
ni propiciar una retroalimentacin de los resultados obtenidos ocasionando el desencanto de los mdicos indgenas ya que no obtuvieron,
ni ellos ni sus comunidades,
beneficio alguno de esta experiencia (Freyermuth, Cadena, Ico, 1991).
Por otro lado, el cambio
continuo de mdicos e incluso los auxiliares bilinges
han sido frecuentemente un
importante obstculo para
la interrelacin favorable.
Los propios mdicos indgenas no se relacionan entre s de forma espontnea y
hay escasa homogeneidad
de criterios por el modo en
que aprenden lo que tambin ha dificultado. Pero
entre los principales obstculos estn en los marcos Archivo.
conceptuales distintos, las
formas diferentes de aprehender su saber, el etnocentrismo de los mdicos y el desconocimiento de estos de
la cultura de la poblacin a la que atienden (Freyermuth, 1993). Agregaramos que la lucha por el status
ligado al poder de curar se asemeja a las luchas religiosas por el poder excluyente de salvar almas.
INS
Acuerdos internacionales
Pionera del reconocimiento internacional de las especificidades culturales en salud fue la reunin en 1983
del Grupo de Trabajo sobre Salud y Culturas Mdicas
Tradicionales en Amrica Latina y el Caribe donde se
puntualiz la necesidad de fundamentar y ampliar el
espacio de participacin de las culturas mdicas tradicionales en el logro de las metas de salud para la
regin(OPS/OMS, 1985).
Posteriormente, el Convenio 169 sobre Pueblos Indgenas y Tribales (OTI, 1989) plante en su artculo 25 que
los gobiernos deben velar por que se pongan a disposicin de los pueblos, servicios de salud adecuados
o proporcionar los medios que les permitan organizarlos
bajo su responsabilidad y control. Que los servicios
se planearn teniendo en cuenta sus condiciones econmicas, sociales, culturales, geogrficas as como sus
mtodos de prevencin, prcticas curativas y medicamentos tradicionales.
La reunin de Winnipeg,
Canad, (OPS,1993) concluy que la situacin de
salud de los Pueblos Indgenas est determinada
por un proceso histrico
cuyo resultado ha sido la
prdida de identidad, la
dependencia, la marginacin, una expectativa de
vida ms corta que los grupos homlogos nacionales, un perfil de morbilidad
diferente, mayores tasas de
morbi-mortalidad. Las recomendaciones de este taller se agruparon en una
propuesta, la Iniciativa de
Salud de los Pueblos Indgenas SAPIA y se identificaron cinco principios:
Necesidad de un enfoque integral de la salud.
Derecho a la autodeterminacin.
Respeto y revitalizacin de las culturas indgenas.
Reciprocidad de las relaciones.
Derecho a la participacin sistemtica.
19
Portadores de sueos
LA REUNIN DE WINNIPEG, CANAD (OPS,1993)

CONCLUY QUE LA SITUACIN DE SALUD DE LOS PUEBLOS
INDGENAS EST DETERMINADA POR UN PROCESO
HISTRICO CUYO RESULTADO HA SIDO LA PRDIDA DE
IDENTIDAD, LA DEPENDENCIA, LA MARGINACIN, UNA
EXPECTATIVA DE VIDA MS CORTA QUE LOS GRUPOS
HOMLOGOS NACIONALES, UN PERFIL DE MORBILIDAD
DIFERENTE, MAYORES TASAS DE MORBI-MORTALIDAD. LAS
RECOMENDACIONES DE ESTE TALLER SE AGRUPARON EN
UNA PROPUESTA, LA INICIATIVA DE
SALUD DE LOS
PUEBLOS INDGENAS (SAPIA) Y SE
IDENTIFICARON CINCO PRINCIPIOS: NECESIDAD DE UN
ENFOQUE INTEGRAL DE LA SALUD, DERECHO A LA
AUTODETERMINACIN, RESPETO Y REVITALIZACIN
DE LAS CULTURAS INDGENAS, RECIPROCIDAD DE LAS
RELACIONES, DERECHO A LA PARTICIPACIN SISTEMTICA.
Le siguieron Talleres Subregionales en Bolivia, Santa
Cruz, y Guatemala, en Xela, en 1994, en donde se ratificaron los principios, las recomendaciones para el
desarrollo y operacionalizacin de la iniciativa.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2002) ha
definido tres tipos de sistemas de salud para describir
el punto hasta el que la Medicina Tradicional/Medicina
Complementaria Alternativa (MT/MCA) es un elemento
sanitario oficialmente reconocido. En un sistema integrado est oficialmente reconocida e incorporada en
todas las reas de la provisin sanitaria. Significa que
est incluida en la poltica de frmacos, los proveedores
y los productos estn registrados y regulados, las terapias estn disponibles en hospitales y clnicas pblicas
y privadas, el tratamiento se reembolsa bajo el seguro
sanitario, se realizan estudios relevantes y se dispone de
educacin para la MT/MCA. Mundialmente slo China,
Vietnam y las dos Coreas pueden considerarse con
sistema integrado.
Un sistema inclusivo reconoce la MT/MCA pero no est
totalmente integrado. No est disponible en todos los
niveles sanitarios, puede que la regulacin sea parcial,
etc. Este sistema se encuentra en Guinea Ecuatorial,
Nigeria, Mal, y en pases desarrollados como EE.UU.,
Canad, y otros.
En pases con sistema tolerante, el sistema nacional es
biomdico pero se toleran algunas prcticas de MT/MCA.
Los resultados han sido diversos segn las condiciones
de cada pas y no est dicha la ltima palabra.
Diversos enfoques para

abordar el relacionamiento
Las experiencias para mejorar el relacionamiento se han
justificado desde diferentes enfoques, ya desde los
derechos polticos, desde la recuperacin cultural del
conocimiento y prcticas, reduccin de costos, mejora
en la accesibilidad cultural, desde la equidad y calidad,
humanizacin, entre otros.
Desde la antropologa mdica (Kleinman,1973a) propone que la enfermedad no es una entidad sino un modelo explicativo, que la enfermedad pertenece a la
cultura, y especialmente a la cultura especializada de
la medicina, que la cultura no es slo un medio de representar la enfermedad, sino que es esencial para la
propia constitucin como una realidad humana. La
biologa, las prcticas sociales y el significado se interrelacionan en la organizacin de la enfermedad como
objeto social y experiencia vivida. La cultura (Kleinamn,
1973b) aporta un puente simblico entre los significados intersubjetivos y el cuerpo humano. Se organizan
la experiencia de la enfermedad y el comportamiento,
de manera muy distinta segn la sociedad de la que se
trate.
Una de las categoras analticas ms desarrolladas por
Kleinman son los modelos explicativos (MES) y la interaccin de los modelos explicativos de los pacientes y
terapeutas, un componente central en el cuidado de la
salud.
Desde la antropologa mdica crtica, se ha cuestionado
la tendencia a priorizar el nivel del encuentro clnico,
microsocial, sobre todo en el mbito de la relacin
mdico-paciente, pues analizan las relaciones de poder
que se establecen en ella, como relaciones interpersonales didicas y no como expresin de las relaciones
entre grupos sociales y de clase, al interior de una sociedad histricamente determinada (Young, 1982; citado
por Osorio, 2001). Los MES serviran para mejorar el
proceso comunicativo entre el mdico y el paciente y
en ltima instancia favorecer los procesos de medicalizacin y expansin de la hegemona biomdica.
En la antropologa poltica, la propuesta terico-metodolgica es partir de las relaciones poltico-ideolgicas
desiguales de hegemona/subalternidad que se establecen entre los diferentes modelos de atencin. Eduardo
Menndez (1990, citado por Osorio 2001) seala que
es necesario incorporar tanto la estructura social como
la estructura de significados. En la misma perspectiva,
Osorio ( 2001) plantea que los sujetos generan prc-
20

ticas y atribuyen significados, en tanto que son miembros de conjuntos sociales ms amplios, por lo cual se
hace necesario un anlisis complementario de los niveles
micro y macrosocial, siendo la relacin entre ellos el eje
en el cual deben ser enfocados los modelos mdicos.
As, las relaciones de poder se reducen (o invisibilizan)
fundamentalmente a las dificultades en los procesos
cognitivos y comunicativos del encuentro clnico, producto de las diferencias entre los modelos explicativos de
los actores sociales involucrados. Ni los intereses de clase ni corporativos son examinados a profundidad en la
propuesta de Kleinman y el papel del antroplogo vendra a ser el de traductor cultural que elicita los MES para
una mejor comprensin por parte de la prctica mdica
clnica.
Aqu, la autoatencin, autoayuda y la MPT son modelos
subalternos con respecto al modelo biomdico hegemnico. El ser modelos culturalmente diferentes y polticamente hegemnicos vs subalternos no significa que
estos modelos sean ideolgicamente diferentes, pues
para ello habra que profundizar cules son los roles de
enfermos y terapeutas, en qu y cmo se concreta el
control desde las normas culturales, etctera.
La coordinacin en paralelo: una

primera propuesta para Guatemala
La INS, en su propuesta de Primer Nivel en Salud Incluyente, hace hincapi en el abordaje integral e incluyente
de las personas y de una estrategia de promocin de
salud. Dicho abordaje pasa por reconocer a las personas, sus lgicas y dinmicas socioculturales para la
salud-enfermedad-atencin, sus condicionantes socioeconmicos y poltico-ideolgicos y se plantea la
coordinacin en paralelo entre los diferentes terapeutas/
mdicos de los diferentes modelos de salud como un
primer paso a la equidad.
Son expresiones de indgenas ramas, miskitu y mayangna
de Nicaragua que los trabajadores de salud del modelo
biomdico no tratan de aprender nuestra lengua, no se
integran a nuestras organizaciones, no utilizan plantas
medicinales, no comparten nuestro dolor, les gusta ser
padrinos pero no nos seleccionan, hablan con los ms
listos e ignoran al resto, se inclinan por el liderazgo individual, hablan demasiado y se van cuando nos toca a
nosotros, no nos informan ni consultan, piden permiso
para entrar y no para salir (Cunningham, 2002).
21
Portadores de sueos
En nada se diferencia de las experiencias guatemaltecas.
La discriminacin consciente o inconsciente, sta ltima
por la hegemona del modelo biomdico que naturaliza
su ciencia como la nica verdadera, no reconoce al
enfermo, familia y comunidad y por ello hace innecesaria
su participacin activa. Es nuestra cotidianidad.
Desde la INS se propone un arcoiris en salud, una coordinacin en Paralelo. Las principales caractersticas o
bases de este planteamiento son:
1. Reconocer las limitaciones de todos los modelos de
salud. Ello nos debe llevar a descubrir los aportes de los
otros modelos, abrirnos a los intercambios, conocernos,
respetarnos y buscar la validez de los otros-otras.
2. Abrirnos a una ciencia dialgica. La salud es tanto o
ms de las ciencias sociales que de la biologa, y por
ello debemos modificar nuestros diseos curriculares
de medicina, enfermera, etc.; entablando comunicacin con las personas que trabajan y viven desde otros
marcos conceptuales y paradigmas que poseen otras
eficacias curativas. Abrirnos a los conocimientos y
comportamientos de la poblacin en general, comprender sus problemas y estrategias de afrontamiento
para la sobrevivencia.
3. Reconocer que las personas son sujetos activos. Desde
un enfoque de ciudadana social, se propone la una
participacin activa en la planificacin, organizacin,
control, direccin de las instituciones de salud. Desde
la accin en salud su responsabilidad en la curacin,
en la prevencin y promocin de salud. Es parte del
derecho a la salud, el derecho a llevar una vida saludable y el derecho a la atencin en el modelo de
salud que elija.
4. Para formalizar la relacin inicial entre terapeutas/
mdicos de los diferentes modelos, por las diferencias
e historia de desigualdades que cargamos se recomienda la coordinacin en paralelo. Coordinados,
pero no integrados, coordinados pero no subalternos, fue una expresin frecuente entre las personas que trabajan en la MPT. Ser la poblacin quien
en su camino del enfermo intregar las diferentes
propuestas de salud desde su todo sirve.
6. La coordinacin en paralelo para la prevencin, para
la promocin con las organizaciones comunitarias y
sociales.
7. La aceptacin y el respeto a que que las/los mdicos
mayas a travs de sus organizaciones sigan procesos
autnomos internos de intercambio de experiencias,
sistematicen sus conocimientos y hagan propuestas

para su reproduccin social.
8. Construir objetivos y dinmicas compartidas en
igualdad, entre terapeutas de los diferentes modelos
y con los grupos organizados en las comunidades,
grupos de mujeres, comits, grupos religiosos, de
jvenes, autoridades comunitarias y municipales.
Dos alas para volar: Id y ensead, id y aprended
Bibliografa
Akabal, Humberto. Kamoyoyik.Cholsamaj, Guatemala, 2002.
Benjamn Paul. Health, Culture, anf Community: Case Studies of
Public Reactions to Health Programs. EE.UU., 1955.
Rivers. Medicine, Magic and Religion. Kegan Paul, Trench, Trubner,
Londres, 1924.
Welsh, Robert. Traditional Medicine and Western Medical Opinions
among the Ningerum of Papua New Guinea en Lola Romanucci-Ross,
et al., eds., The Anthropology of Medicine: From Culture to Method,
Praeger, NY, 1983.
Campos, Roberto et al. Interrelacin entre dos medicinas. La interrelacin del Programa IMSS-Solidaridad con la medicina tradicional
mexicana. Mxico, 1999.
Freyermurth, Graciela. Cadena Brbara, Ico Micaela, Atencin del
parto y del recin nacido por parteras indgenas de la regin de los
Altos de Chiapas. Segundo encuentro regional de investigacin sobre
salud y sociedad. Memorias. Tomo I. Ed. de la Univ. Autnoma de
Yucatn, Mrida, Mxico 1991.
Freyermuth, Graciela. Las organizaciones de mdicos indgenas. Una
nueva forma de interrelacin. Anuario IEI IV, 1991-1993. Chiapas,
Mxico.
OPS. Informe del Grupo de Trabajo sobre Salud y Culturas Mdicas
Tradicionales en Amrica Latina y el Caribe. Washington, DC. OPS/OMS.
Julio de 1985.
Organizacin Internacional del Trabajo. Convenio 169 sobre Pueblos
Indgenas y Tribales. Ginebra, 1989.
OPS. Salud de los Pueblos Indgenas, silos-34. OPS/OMS, Washington,
DC, 1993.
OMS. Estrategia de OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Ginebra, 2002.
Kleinman, Arthur. Toward a Comparative Study of Medical Systems.
Science, Medicine and Man, 1, 1973a, pp. 55/65.
Kleinman, A. Medicines Symbolic Reality: On the Central Problem
in the Philosophy of Medicine. Inquiry, 1973b, pp. 206-213.
Young, Allan. The anthropologies of illness and sickness. Annuel
revue of anthropologiy. 1982; # 11, 1982, pp. 257-285.
Osorio, Rosa Mara. Entender y atender la enfermedad. Los saberes
maternos frente a los padecimientos infantiles. CIESAS. Mxico, 2001.
Menndez, Eduardo. El saber popular como proceso de transformacin. Tipos de articulacin entre la biomedicina y la medicina
popular. 1990 (manuscrito).
Cunningham, Myrna. Etnia, cultura y salud: la experiencia de la salud
intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones
Autnomas de Nicaragua. OPS/OMS. Washington, 2002.
22
P
Perspectiva
de
gnero
ATENCIN
OBSTTRICA DE EMERGENCIA
Una estrategia para prevenir la muerte materna

GRACIELA FREYERMUTH*
n el ao 2001 murieron en Mxico diariamente tres

mujeres debido a causas maternas. El 20% de estas
muertes ocurrieron en el litoral sur del Pacfico en donde
se localizan los estados de Chiapas, Oaxaca y Guerrero.
Estos estados se caracterizan por sus altos ndices de
marginalidad y elevadas tasas infantiles.
En la dcada de los setenta un estudio mostr que las

mujeres que haban tenido un problema durante su
embarazo parto y posparto tenan la posibilidad de
presentar un nuevo problema con mayor frecuencia que
las que haban tenido un parto o embarazo normal.
Estos hallazgos llevaron a los planificadores de los
servicios de salud a trabajar dentro de un concepto de
riesgo, es decir que hay mujeres con mayor riesgo a
tener complicaciones que otras. Este tipo de programas
enfatiza la deteccin de embarazadas de alto riesgo
y su seguimiento. Sin embargo, aos despus en ese
mismo lugar en donde se dieron esas investigaciones,
se encontr una de cada diez mujeres consideradas de
alto riesgo haban presentado complicaciones y que el
resto de las mujeres que se haban tenido problemas
durante su embarazo, parto o posparto, estaban catalogadas como de bajo riesgo.
La tasa de muerte materna en Chiapas, es del doble en

los municipios con Hablantes de Lengua Indgena (HLI)
de ms del 69% y adicionalmente fallecen sin atencin
mdica dos veces ms mujeres en relacin a las que
fallecen en los municipios HLI< 69%.
A partir de estos datos podemos sealar que existe un
riesgo mayor de morir por parte de las mujeres indgenas
en el estado de Chiapas. Los gobiernos federal y estatal
desde el inicio de esta gestin han mostrado inters por
este problema y se han puesto en marcha dos programas
y una estrategia. Arranque Parejo en la Vida, que sustituye y mejora el programa materno infantil, Por una Vida
Mejor un programa intersectorial con componentes de
Salud, Educacin, Vivienda y organizacin social encaminados a mejorar el contexto de vida de las mujeres
durante la maternidad y Embarazo Saludable, Parto Exitoso y Sobrevivencia Infantil (ESPESI).
INS Archivo.
Sin embargo, estos programas no han podido an bajar

considerablemente la tasa de mortalidad materna. Expertos en distintas partes del mundo, que estn preocupados
por este problema (AMDD, FNUAP) han sealado que la
mortalidad materna debe ser evaluada a travs de indicadores de proceso y no de impacto, como es el indicador
de mortalidad, nmero de mujeres que fallecen en relacin con el nmero de nacimientos. Tambin sealan que
para abatir este problema es necesario proveer a la poblacin de asistencia a las mujeres con complicaciones durante el embarazo, parto y despus del parto.
* Mdica Social, Epidemloga y Antroploga. Investigadora de CIESAS-Sureste. Chiapas, Mxico.
23
Portadores de sueos
Esto llevo a los planificadores de salud a cambiar totalmente su punto de vista sobre el riesgo y despus de
varios estudios se ha planteado que las complicaciones
durante la maternidad son difciles de pronosticar pero
posibles de tratar, como urgencias obsttricas. Estos
estudios han llevado a varios supuestos.
Es prcticamente imposible pronosticar las hemorragias de gran magnitud que se producen despus
del parto (una de las principales causas de muerte en
los estados con poblacin indgena).
Las investigaciones han mostrado que la eclampsia
aparece sin previo aviso o en mujeres que han estado
bajo control mdico.
El aborto practicado en condiciones inseguras, no
puede prevenirse en donde existan leyes restrictivas
para su realizacin como es el caso de Mxico.
Parto obstruido e infecciones, pueden no ser prevenidos.
(Kasongo 1984; Hall et al., 1980)
Esta nueva visin de que todas las mujeres embarazadas
pueden tener una complicacin durante la maternidad,
lleva a modificar la propuesta de atencin y obliga a
tener una atencin obsttrica de emergencia disponible
para evitar la muerte materna.
Qu se considera una
Atencin Obsttrica de Emergencia?
Proporcionar atencin obsttrica de emergencia las
24 horas de los 365 das del ao.
Constituir una red de servicios de atencin bsicos,
que permita la atencin oportuna y la canalizacin
a un servicio de emergencias completo que puedan
resolver cualquier tipo de emergencia obsttrica.
Promover mecanismos para que esto servicios sean
utilizados por aquellas mujeres que realmente lo
necesitan es decir las que tienen una urgencias obsttricas.
Mejorar la calidad de la atencin de esta red de

atencin para disminuir la mortalidad materna.
Contar con indicadores de evaluacin y monitoreo
de las acciones.
El programa de Arranque Parejo en la Vida con su Hospital S Mujer y las Clnicas S Mujer debera proporcionar este tipo de atencin. La sociedad en su conjunto y
los grupos de mujeres y organizados debemos por tanto
dar cuenta de su existencia y su funcionamiento.
Bibliografa
Equipo del Proyecto Kosongo, Antenatal Screening for fetoplevic Dystocias. A cost Effectiveness Approcach to the Choice of Simple Indicators for Use by Auxiliary Personnel, Journal of Tropical Medicine and Hygiene, agosto de 1984,87 (4), No 1, pgs. 29 a 73.
Hall, M.H., Chng, P.K. y MacGillivray, I. Is Routing Antenatal care Worth While? The lancet, 12 de Julio de 1980, 2:pgs. 78-80.
UNFPA, AMDD, Para comprender las causas de las defunciones maternas. Mdulo I, Sistema de Aprendizaje a Distancia sobre Cuestiones de
Poblacin, 2002.
24
LOS
PRIMEROS EFECTOS DEL DECRETO
9-2003
EN EL PRECIO DE LOS
MEDICAMENTOS E IMPLICACIONES PARA

LA SALUD PBLICA1
LESLY RAMREZ*
A partir de la entrada en vigencia del decreto 9-2003, se ha creado una barrera para el acceso a medicamentos a bajo
costo para la poblacin guatemalteca. Al proteger los datos de prueba, el decreto brinda cinco aos de exclusividad
a los medicamentos de marca registrados a partir de la fecha de entrada en vigencia del mismo. A partir de 2003 hasta
la fecha, ocho molculas han sido registradas y gozarn de cinco aos de proteccin, durante los cuales no podr
haber segundos registros de medicamentos que contengan la misma molcula (es decir, medicamentos genricos) y
que compitan con ellas en el mercado. A esta lista se irn sumando paulatinamente otras molculas.
Molculas no protegidas por patente en Guatemala y protegidas durante cinco aos

como consecuencia de las modificaciones introducidas al decreto 9-2003
Fuente: Mdicos sin Fronteras / Alianza Civil por el Acceso a Medicamentos (ACAM). Consecuencias del decreto 9-2003 en Guatemala: casos
prcticos. Guatemala, 2004
Actualmente existen medicamentos genricos que poseen estas mismas molculas y que haban sido registrados antes del decreto. Su produccin tambin se ver
afectada pues slo podrn seguir en el mercado hasta que
culmine su perodo de registro. Es decir, si dicho registro
vence dentro del tiempo de exclusividad de la molcula
de marca original registrada, ste no podr ser nuevamente registrado, debiendo esperar el vencimiento del
tiempo de exclusividad de la molcula protegida.
Las disposiciones de dicho decreto afectarn severamente la capacidad de compra de la poblacin que frecuentemente opta por adquirir medicamentos genricos,
y especialmente se ver afectada la salud pblica, ya que
se afectar al MSPAS e IGSS, instituciones que utilizan una
gran cantidad de medicamentos genricos. Anlisis
realizados por la Alianza Civil por el Acceso a Medicamentos (ACAM) muestran datos importantes acerca del
impacto que tiene para el MSPAS la compra de medicamentos de marca vrs. medicamentos genricos tal como
se observa a continuacin:
* Integrante del Equipo Tcnico-Operativo de la INS.

La informacin de este apartado es un resumen extrado de: Mdicos sin Fronteras/Alianza Civil por el Acceso a Medicamentos (ACAM).
Consecuencias del decreto 9-2003 en Guatemala: casos prcticos. Guatemala, 2004

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CONTENIDO

El decreto 9-2003 y las disposiciones sobre

La persistencia del promotor de salud como un

Educacin, Salud y Tierra: Tres propuestas ante

La articulacin entre el modelo biomdico y el

3a. avenida 3-74 zona nica

Atencin Obsttrica de Emergencia. Una estrategia para prevenir la muerte materna.

MONITOREANDO EL DERECHO A LA SALUD 24

El contenido de la presente publicacin es

Comparacin entre precios genricos y de marca de seis medicamentos

Como se muestra en el cuadro anterior, las diferencias

Instancia Nacional de Salud

PROMOTOR DE SALUD HOY EN DA: LA

PERSISTENCIA DEL PROMOTOR DE SALUD

POR JOAQUN ACEVEDO*

xisten hoy en da promotores de salud en prcticamente cada

Personalmente encuentro vlidos estos argumentos y

Instancia Nacional de Salud

exclusin de las comunidades indgenas y ladinas desde

LOS PROMOTORES Y PROMOTORAS DE SALUD

TENGO ES QUE MIENTRAS NO TENGAMOS UN

ESTADO QUE REALMENTE LLEVE SALUD A LAS

Lo segundo es el deseo de saber. Me parece absolutamente admirable encontrar cada da promotores y

La labor del promotor de salud

Instancia Nacional de Salud

La decisin debe de ser de las

en el horizonte de nuestro pas: ms polticas neoliberales, privatizacin, recorte de los presupuestos

El papel de los programas

usado a vigilantes de salud de las comunidades, a quienes se da un mnimo incentivo econmico.

SALUD Y TIERRA: TRES

PROPUESTAS ANTE LOS MODELOS

IMPULSADOS POR LAS

POR LIDIA MORALES*

ste artculo presenta sintticamente la propuesta alternativa de

Cmo comenz la historia

taller para analizar conjuntamente el impacto de las

1. Las polticas y modelos impulsados por

* Feminista y trabajadora por el derecho a la salud.

Instancia Nacional de Salud

un rol normativo, supervisor y en el mejor de los casos

Aplicacin del modelo de las IFIS en los tres sectores

Instancia Nacional de Salud

Resultados del modelo de la IFIS en los tres sectores

B. Conclusiones del anlisis en los tres sectores

La participacin de las/los beneficiarios en los tres

2. La propuesta de la sociedad civil organizada

EN LA PRCTICA, EL MODESTO PAPEL QUE TIENE EL

EL TRASLADO DE FUNCIONES A LOS

MISMOS GRUPOS BENEFICIARIOS RESULTA EN UNA

HAY EVIDENCIA ACUMULADA QUE EL

La Imagen Objetivo del SPSI que proponemos se basa en:

La recuperacin y fortalecimiento del Estado en su rol

1) la unificacin de la organizacin del Sistema de Salud

Instancia Nacional de Salud

La propuesta de la sociedad civil organizada

1. Un Sistema Pblico de Educacin gratuita, universal, eficiente y de calidad

se integran en siete subprogramas de acuerdo con el

1. Consolidar una estructura operativa adecuada para

ACTUALMENTE EL SISTEMA DE CONSEJOS CUENTA CON

ESTN CONCEBIDOS PARA DESARROLLAR

las organizaciones e instituciones civiles de carcter

3. La reforma agraria integral a travs de

Instancia Nacional de Salud