6. Principales causas de hemoptisis?

Como diferencia hemoptisis de hematemesis?

Caso clnico 1 Respiratorio

Femenina de 42 aos de edad que es trada inconsciente a Urgencias luego
de paro cardiaco sbito. Hace dos semanas tuvo una fractura de tobillo y
estaba inmovilizada desde entonces. Refiere el esposo que ella se levanto y
aquej falta de aire perdiendo rpidamente el conocimiento y con un cuadro
aparentemente convulsivo. Llam al servicio de emergencias mdicas y
llega una ambulancia del soporte vital avanzado, el personal la encuentra en
el piso combativa, desorientada y aquejando fuerte dolor en el pecho. Deja
de responder y comienza con respiraciones agnicas. Se le coloca tubo
endotraqueal y se le coloca un monitor que determina actividad elctrica
pero no tiene pulso. Se le inicia RCP y se le administra medicamentos.
Al llega a urgencias aun esta inconsciente con Pa 80/40, fc 154 cpm, con Sat
de O2 85% y FiO2 de 1.0 (100%) PINR. Se palpan pulsos carotdeos.
Pulmones claros. RsCsRs. Abdomen no distendido RHA presentes.
a. la paciente estaba con tubo endotraqueal, si ella no lo
estuviera de que otra manera se puede lograr FiO2 de 100% en
el sujeto ventilando?
Los pacientes que sufren tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo generalmente
requieren ser intubados por hipoxia progresiva. El procedimiento de intubacin
deber realizarse con algunos cuidados. La intubacin puede complicarse con
colapso hemodinmico por varias razones. Est listo para manejar el
empeoramiento de la hipotensin asociado a la intubacin. Tenga listos y
preparados vasopresores para su administracin de forma inmediata. A pesar de
que los pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo requieren de ventilacin
mecnica, la ventilacin con presin positiva puede incrementar tanto las presiones
en la va area como la presin transpulmonar, disminuir el retorno venoso, limitar
el llenado diastlico, incrementar la postcarga y limitar la funcin sistlica del VD. Al
limitar los volmenes tidales (6-8 mL/kg) se pueden disminuir las presiones de la va
area y la disfuncin del VD.

b. Considerando la posibilidad diagnostica de Embolismo

Pulmonar Masivo cual seria el manejo subsiguiente?
Como se ha mencionado antes, los pacientes con TEP aguda que
tienen un riesgo elevado de muerte temprana se identifican por la
presencia de shock o hipotensin sistmica. El objetivo teraputico en
esos pacientes consiste no slo en evitar una recurrencia temprana de
la embolia con peligro para la vida (inicialmente mediante la

administracin de heparina intravenosa), sino tambin en facilitar una

reduccin de la carga del VD. Esto se puede intentar y conseguir en la
mayor parte de los casos con una trombolisis intravenosa.
En los pacientes con TEP de alto riesgo se prefiere el empleo de HNF,
iniciado de forma inmediata mediante bolo intravenoso ajustado segn
el peso (80 U/kg) y seguido de 18 U/kg/h, junto con una posterior
infusin ajustada al uso de HBPM en funcin del tiempo de
tromboplastina activada (TTPA).
De las tres pautas de tratamiento tromboltico formalmente aprobadas
para la TEP, solamente se utiliza en la actualidad la de alteplasa
(activador de plasmingeno tisular recombinante) en infusin de 100
mg en 2 h, iniciada generalmente con 10 mg en bolo. Otra posibilidad
es el empleo de una infusin rpida de alteplasa a la dosis de 0,6
mg/kg (mximo, 50 mg) en un plazo de 15 min, en situaciones de
urgencia, como por ejemplo durante la reanimacin cardiorrespiratoria.
En pacientes con contraindicaciones para la trombolisis y en el 10%
que no obtiene mejora a pesar del empleo de este tratamiento, debe
considerarse la conveniencia de una embolectoma quirrgica
c. Que pensara del uso de Dmero D del uso de Centelleo de
ventilacin-perfusin?
El dimero D Presenta una baja especificidad, pues niveles elevados
tambin
aparecen
en
infecciones,
neoplasias,
afecciones
cerebrovasculares o coronarias insuficiencia cardaca, enfermedades
reumatolgicas y ciruga reciente. Sin embargo, concentraciones
menores de 500 ng/ml presentan una alta sensibilidad para descartar
TEP, con un valor predictivo negativo que puede llegar hasta el 94%
cuando su valoracin se hace junto a una gammagrafa pulmonar que
se se valora globalmente, estudiando el tamao, nmero y localizacin
de las zonas no perfundidas, y comparndolas con las alteraciones de
la ventilacin y la Rx. Se informa entonces como GGP normal o de
baja(4%probabilidad de TEP), media, o alta probabilidad para TEP( 96%
probabilidad de TEP) . En el TEP hemodinmicamente inestable se
considera una prueba de segunda linea, porque no suele aportar
resultados fiables y adems se precisa del traslado de un paciente
crtico. Suelen hacerse de control despus de la fibrinolisis.