UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA: SEMIOLOGA PRCTICA I
Estudiante: Jeniffer Zumba
Tema: Bronquitis aguda
Nombre y apellidos: NN
Direccin: Buenos Aires y Darquea
Telfono: 2 940256
Sexo: Femenino
Edad: 46 Aos.
Grado de instruccin: Secundaria.
Idioma: Espaol.
Lugar de nacimiento: Riobamba.
Lugar de residencia actual: Riobamba.
Lugar de procedencia: Riobamba.
Nacionalidad: Ecuatoriano
Estado Civil: Divorciada.
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de pecho y tos con flema.
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Vacunas: Completas
2. Enf. Perinatal: No refiere.
3. Enf. Infancia: No refiere
4. Enf. Adolescencia: No refiere
5. Enf. Alrgica: no refiere
6. Enf. Cardaca: No refiere
7. Enf. Respiratoria: No refiere
8. Enf. Digestiva: No refiere
9. Enf. Neurolgica: no refiere
10. Enf. Metablica: no refiere
11. Enf. Hemo Linftica: no refiere
12. Enf. Urinaria: Infeccin de vas urinarias en reiteradas ocasiones.
13. Enf. Traumtica: No refiere
14. Enf. Quirrgica: No refiere
15. Enf. Mental: No refiere
16. Enf. Transm. Sex.: No refiere.
17. Tendencia sexual: Heterosexual
18. Riesgo social: Ninguno
19. Riesgo laboral: Ninguno
20. Riesgo familiar: Ninguno
21. Actividad fsica: Sedentarismo

22. Dieta y hbitos: Se da la prevalencia de comida grasa, bebe alcohol y fuma

ocasionalmente, no consume drogas.
23. Religin y cultura: Catlica
Menarqua: 13 aos
Ciclos: irregulares
Menopausia: 42 aos
Vida sexual activa: S
Gesta: 2
Abortos: Ninguno
Hijos vivos: 2
Partos: 2
Cesreas: Ninguna
FUM: 2016/07/05
FUP: 1996/03/13
FUC:
Mtodo de planificacin familiar: Ligadura de trompas
Terapia hormonal: Ninguna
Mamografa: No refiere
Colposcopa: No refiere
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Insuficiencia renal crnica e hipertensin arterial (fallecida)
Hermano: Hipertensin arterial
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
El da 31 de julio de 2016 a las cuatro de la tarde se presenta una paciente de sexo
femenino con antecedente de Insuficiencia Renal Crnica, refiere que desde hace 3
semanas presenta tos productiva con expectoracin incolora en escasa cantidad la cual
exacerba en la madrugada y se acompaa de malestar general, rinorrea blanquecina y
abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo que se intensifica con la tos, alza
trmica no cuantificada y no se automedica. Hace un da, exacerban los sntomas
interrumpiendo su terapia de dilisis, acudiendo de emergencia a casa de salud.
5. REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:
1. rganos de los sentidos:
Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algn mal de la
visin, ni usa lentes, no refiere fotofobia.
Odos: No refiere acfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia.
Nariz: No refiere oclusin nasal
Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encas, ni glositis, no refiere
odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prtesis en los
dientes, ni haber tenido algn absceso.
Piel y Anexos: No refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de
disnea al reposo.
2. Respiratorio: Tos, expectoracin, disnea, sibilancias.

4. Cardiovascular: Dolor torcico, palidez, palpitaciones.

5. Digestivo: Estreimiento, dolor colnico, vmitos, pirosis.
8. Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios
de color en la orina, no, ni miccin imperiosa, ni retardo en la miccin, tampoco
retencin urinaria, ni hematuria.
10. Msculo esqueltico: Dolor lumbar, prdida de fuerza muscular.
11. Endocrino: Presenta prdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, cada de
cabello.
13. Hemo linftico: Anemia, palidez. No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica.
14.
Nervioso:
No
refiere
alteraciones
de
la
memoria,
conducta,
tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere
alteraciones en la sensibilidad. Insomnio, cefalea. Marcha: activa coordinada y
armnica. Estado de conciencia: Lcido-Orientada en tiempo y espacio.
6. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES:
P.A: 110/70 mm Hg

T: 38,5 C

FC: 72 lpm

Talla: 1,61 m

PULSO: 74 /min.

Peso: 52,5 kg

FR: 18 rpm

IMC: 20,25.

7. EXAMEN FSICO
Paciente en buen estado general, ventilando
espontneamente,
con
respiratoria, hemodinmicamente estable, febril, colaborador al examen.

dificultad

Piel y anexos: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, no se evidencia

equimosis ni otras lesiones.
Tejido celular subcutneo: De distribucin a predominio abdominal, no edemas.
Sistema linftico: no linfadenomegalias
Cabeza:
Crneo: normocfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, movimientos oculares conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.
Odos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones
Boca: mucosa hidratada, no lesiones en regin palatina ni lingual.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo
regular, con frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto.
Palpacin: Expansin simtrica de amplitud conservada, frmito vocal conservado.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Se ausculta sibilancias en ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: Se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,
entre la lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, con una frecuencia cardaca de 72
latidos por minuto.
Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares.
Venas: no distensin
hepatoyugular ausente.
Abdomen:

venosa, ausencia

de ingurgitacin

yugular,

reflujo

Inspeccin: Globuloso, ausencia de circulacin colateral

Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada.
Percusin: timpanismo conservado, altura heptica de 10cm
Palpacin: blando, depresible, no doloroso,
de rebordecostal derecho, no se palpa bazo.

borde heptico

palpable

a nivel

Osteomuscular:
Extremidades: simtricas, no deformaciones.
Columna vertebral: central, no desviaciones
Msculos: fuerza conservado.
Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.
Sistema nervioso:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no evaluadas,
Romberg no evaluado. Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas,
pruebade juramento negativo. Funcin involuntaria: extensividad conservada y resistenc
ia almovimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos
osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos
involuntarios.
8. DIAGNSTICOS:
Radiografa de trax:

Diagnstico definitivo: Bronquitis aguda (J20)

9. PLANES DE TRATAMIENTO
Los principales tratamientos disponibles para la bronquitis:

Broncodilatadores inhalados: salbutamol: 2.5 mg de salbutamol administrado

3 4 veces al da por nebulizacin.

EPICRISIS
1. Resumen de cuadro clnico
Paciente refiere que desde hace 3 semanas presenta tos productiva con expectoracin
incolora en escasa cantidad la cual exacerba en la madrugada y se acompaa de malestar
general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza
trmica no cuantificada. A la exploracin fsica presenta sibilancia en ambos campos
pulmonares.
2. Resumen de evolucin y complicaciones
Paciente con lenta pero adecuada respuesta al tratamiento mdico, en el da de hoy 1 de
agosto de 2016 con estabilidad cardiopulmonar por lo cual se dar de alta para continuar
manejo ambulatorio.
3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos
Los estudios clnicos confirmaron la presencia de bronquitis aguda, ya que se le realiz
el da 31 de julio de 2016 una radiografa de trax con lo cual se comprob el
diagnstico.
4. Resumen de tratamiento y procedimientos teraputicos
Broncodilatadores inhalados: salbutamol: 2.5 mg de salbutamol administrado 3 4
veces al da por nebulizacin.
5. Diagnsticos
De ingreso: Bronquitis aguda (J20)
7. Condiciones de egreso y pronstico
El paciente egresa el 1 de agosto de 2016, encontrndose completamente erradicada la
bronquitis aguda.
9. Egreso
Alta definitiva