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ACTUALIZACIN

Cncer de pncreas
J. de la Haba Rodrguez, M.J. Mndez Vidal
y E. Aranda Aguilar
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. El cncer de pncreas es un tumor
frecuente en los pases desarrollados, que tiene
muy mal pronstico Supervivencia de 2%-5% a
los 5 aos.
Clnica. La presentacin clnica ms frecuente es
dolor abdominal, ictericia y prdida de peso.
Anatoma patolgica. El 90% de los tumores
exocrinos de pncreas son adenocarcinomas.

Introduccin
De todos los tumores que se desarrollan en el pncreas exocrino, el cncer de pncreas es el ms frecuente. Es un problema sanitario importante en pases desarrollados que ocasiona ms de 27.000 fallecimientos anuales en EE.UU. y
algo ms de 50.000 en Europa. Se trata de un tumor maligno de mal pronstico por el estadio avanzado en el que se
suele diagnosticar, lo que a su vez limita las posibilidades de
un adecuado tratamiento quirrgico, y, adems, debido a la
existencia de otros tratamientos locales y sistmicos con eficacia limitada. Esto hace que ms del 95% de los pacientes
que lo padecen fallezcan debido a la propia enfermedad y
apenas el 1%-4% sobrevive ms de 5 aos. Sin embargo, hay
que decir que en los ltimos aos una buena coordinacin
multidisciplinaria (Ciruga, Oncologa Mdica y Radioterapia) est logrando mejoras en la calidad de vida y en las expectativas de supervivencia.

Epidemiologa y factores etiolgicos

La frecuencia de cncer de pncreas se incrementa con la
edad y suele aparecer entre los 65 y los 85 aos, siendo raro
en personas de menos de 40 aos. Predomina en varones
(1,35/1) residentes en zonas urbanas y la raza negra parece
ms predispuesta a padecerlo. Este predominio masculino se
pierde con la edad, igualndose a los 80 aos.
Si bien desde el inicio de los aos noventa se est observando un descenso en la incidencia especialmente en hombres de raza blanca, en otros pases como Japn o en mujeres de cualquiera raza y en varones negros el nmero de
casos nuevos no ha sufrido cambios1.
Tanto el sndrome de Gardner como la pancreatitis
crnica hereditaria se han considerado factores de riesgo al
haberse observado una asociacin de estas enfermedades
con el desarrollo de este tumor2. Aunque la diabetes aumenta, al parecer, el riesgo de padecer cncer de pncreas,
el vnculo entre estas dos entidades todava no se ha demostrado de forma definitiva3. En muchos casos la diabetes
ocurre como consecuencia del desarrollo del tumor pancretico.
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Diagnstico. El estudio va dirigido a la

identificacin del tumor pancretico para lo que
habitualmente se emplean tcnicas de imagen. La
tomografa computarizada o la resonancia
magntica son las de mayor rentabilidad El
diagnstico histolgico se realiza por puncin
aspiracin o por CPRE Es necesario en el
proceso diagnstico evaluar la resecabilidad
tumoral como primer paso.
Tratamiento. La ciruga, cuando es posible, es el
tratamiento de eleccin La radioterapia y
quimioterapia son un tratamiento local activo que
mejora la supervivencia y el intervalo libre de
recurrencia en determinados subgrupos de
pacientes La quimioterapia es un buen
tratamiento paliativo que ha demostrado ser
superior al mejor de los tratamiento de soporte
Existen otras medidas paliativas analgsicas,
prtesis biliares, o derivaciones quirrgicas, que
mejoran la calidad de vida de los pacientes.

Por otra parte, existen estudios que indican de forma bastante concluyente que el tabaco aumenta el riesgo de padecer
este tumor4,5; se ha observado cmo el consumo de cigarrillos
incrementa la activacin del oncogen k-ras6. El 30% de los tumores de pncreas se produce en fumadores y el riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos y el tiempo del hbito. En
cambio, no se ha encontrado relacin con el consumo de alcohol y caf. S que se piensa que el consumo de fruta fresca y
verduras podra tener un efecto protector y, por el contrario,
es posible que el consumo de una dieta rica en grasas y protenas incremente el riesgo de padecer cncer de pncreas7.
En cuanto a factores ambientales dentro del mbito laboral, se ha observado un aumento de su incidencia en trabajadores expuestos a determinados agentes derivados de la
industria petroqumica (bencidina, b-naftilamina, etc.).
34

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CNCER DE PNCREAS

Anatoma patolgica
Aproximadamente el 90% de los tumores malignos del pncreas exocrino son adenocarcinomas ductales originados en el
epitelio de los conductos pancreticos.
El 60%-70% se localizan en la cabeza, el 20%-25% en el
cuerpo y la cola y el 10%-20% afecta a toda la glndula8. Se
trata de tumores slidos, formados por estructuras glandulares ductales revestidas por clulas cilndricas o cuboides que
pueden producir mucina. Suelen ser moderadamente diferenciados, hallndose el componente epitelial rodeado por
un denso estroma fibroso que confiere una consistencia muy
dura al tumor.
La mayora de los pacientes presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnstico. El tumor suele extenderse al espacio retroperitoneal, invadiendo los vasos de la
vecindad. Casi todos infiltran la grasa peripancretica, en tanto que alrededor del 90% presentan invasin perineural, el
70%-80% diseminacin linftica y el 50% afectacin venosa9.
En estadios avanzados los tumores de cabeza invaden el
duodeno y los rganos vecinos. El cncer de pncreas suele
metastatizar en hgado, peritoneo y ganglios linfticos regionales.
En alrededor del 70% de los pacientes se han detectado
mutaciones puntuales en el codn 12 del oncogn c-k-ras. En
el 60% tambin se ha observado una mutacin del gen supresor p5310.

Clnica
La sintomatologa es poco especfica. El dolor abdominal, la
ictericia y la prdida de peso constituyen la forma de presentacin ms frecuente de los tumores situados en la cabeza, en
tanto que en los de cuerpo y cola predomina el dolor.

Dolor
La mayora de los pacientes (90%) presentan dolor en el transcurso de la enfermedad8. En el 80% el dolor es el sntoma de
inicio. Suele ser constante, localizado en la regin epigstrica
y en ambos hipocondrios y generalmente es transfixiante hacia la regin dorsolumbar11. Es de predominio nocturno, impide el sueo, empeora despus de la ingesta y tambin en la
posicin de decbito supino. Alivia al sentarse y al flexionar el
cuerpo hacia delante. El dolor se debe a invasin carcinomatosa del tejido perineural y a la compresin mecnica de estructuras vecinas8. El dolor que aparece en los perodos postingesta puede estar ocasionado por un aumento de la presin
secretora ductal como consecuencia de la obstruccin total o
parcial del conducto pancretico por el propio tumor.

Ictericia
Est presente en gran parte de los pacientes12 y se debe, en
los tumores localizados en la cabeza, a obstruccin de la
35

va biliar al quedar sta englobada por el propio tumor.

En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente y aparece como consecuencia de la invasin metastsica del hgado.

Prdida de peso
Es un hallazgo frecuente12, debido sobre todo a la disminucin del aporte calrico. Otro factor implicado es la diarrea
con esteatorrea como consecuencia de la malabsorcin motivada por la obstruccin tumoral del conducto de Wirsung, con disminucin de la secrecin de bicarbonato y enzimas.

Otros sntomas
La diabetes est presente en un tercio de los pacientes con
cncer de pncreas avanzado8. En muchos pacientes, la diabetes es de instauracin reciente y puede constituir la forma de inicio. Las nuseas, los vmitos, la astenia y la anorexia aparecen en fases avanzadas de la enfermedad y son
ms frecuentes en presencia de metstasis hepticas. La
tromboflebitis migratoria, los trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin)13 y la hemorragia digestiva son menos
frecuentes.

Diagnstico
Exploracin fsica
Suele comprobarse ictericia en la mayora de los tumores
de cabeza de pncreas y no es raro encontrar lesiones cutneas de rascado secundarias al prurito que provoca la ictericia. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia debida
a estasis biliar, aunque tambin puede traducir la presencia
de metstasis hepticas. El signo de Courvoisier (distensin y palpacin de la vescula) aparece en alrededor del
20% de los pacientes con obstruccin maligna de la va biliar. En una proporcin ligeramente inferior de pacientes
se palpa una masa abdominal. La aparicin de ascitis y edemas indica siempre enfermedad avanzada. La ascitis puede
deberse a hipertensin portal secundaria a compresin
tumoral de las venas porta o esplnica, o a diseminacin
carcinomatosa peritoneal. La auscultacin de un soplo abdominal es consecuencia de la compresin de la aorta, la
arteria mesentrica superior o la arteria esplnica por el
tumor.

Exmenes de laboratorio
Los anlisis clnicos habituales, incluida la determinacin de
enzimas pancreticas (amilasa, lipasa, etc.), son de escasa utilidad dada la superposicin de valores que existe con los hallados en tumores de otro origen y en enfermedades pancreticas y gastrointestinales benignas.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Marcadores tumorales
Ninguno de los actuales marcadores tumorales sricos disponibles antgeno carcinoembrionario (CEA), CA 19.9, CA
125, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, elastasa inmunorreactiva, etc. es suficientemente sensible y especfico como para
ser utilizado de forma sistemtica en el diagnstico.
El CA 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado
mayor inters14. Es un antgeno identificado mediante el anticuerpo monoclonal de ratn 116NS 19-9 (IgGI) asociado a
tumor, sintetizado por las clulas ductales pancreticas y biliares y por los epitelios gstrico, colnico, endometrial y salival. El determinante antignico es la sialosil-fucosil-lactotetrosa, un oligosacrido vinculado al grupo sanguneo Lewis
A. Su sensibilidad se incrementa al aumentar el tamao del
tumor y tambin en estadios avanzados. Uno de sus inconvenientes radica en que niveles elevados de CA 19.9 pueden
hallarse en la ictericia obstructiva benigna, en la colangitis o
en episodios de pancreatitis aguda15.
Su mayor utilidad se obtiene cuando se usa como complemento de otras tcnicas diagnsticas y tambin en la
deteccin precoz de una recidiva tumoral en los carcinomas que antes de su reseccin tienen niveles sricos de CA
19,9 elevados y que descienden a la normalidad en el postoperatorio inmediato o durante tratamientos citostticos
activos.
El CEA es el marcador de referencia para el cncer
gastrointestinal. Se encuentran niveles sricos elevados en
pacientes, con diversos tumores y tambin en cncer de
pncreas, si bien cuando esto ocurre es en enfermedad avanzada16,17.

manifiesto la presencia de estenosis de aspecto filiforme. En

ocasiones es el mtodo que aporta el diagnstico histolgico22.
Arteriografa selectiva
Es un mtodo til para la valoracin preoperatoria de la afectacin vascular23.
Puncin-aspiracin con aguja fina
La confirmacin histolgica o citolgica es esencial para poder establecer un tratamiento adecuado; sin embargo, sta es
en ocasiones muy dificultosa. La puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF) dirigida mediante ecografa o TC es til
para intentar distinguir entre enfermedad benigna y maligna.
Tiene una alta precisin diagnstica.
En ocasiones se utiliza la exploracin quirrgica abierta o
mediante laparoscopia para determinar el estadio del tumor.
Tiene la ventaja de ser capaz de descubrir metstasis no detectables con otros mtodos.

Estadificacin
La estadificacin de cualquier tumor tiene como objetivo
establecer por un lado el pronstico y por otro lado la estrategia de tratamiento ms adecuada. Existen varias clasificaciones, de la cuales es el TNM la ms empleada24 (tabla 1).

Diagnstico diferencial
Cuando el sntoma predominante es el dolor, la pancreatitis
crnica es la entidad que mayor dificultad plantea en el diagnstico diferencial. La pancreatitis crnica suele afectar a pa-

Mtodos de diagnstico por la imagen

Ecografa
Es una prueba de fcil acceso y bajo coste, pero con limitaciones, sobre todo en tumores pequeos por debajo de los 2
cm y para el establecimiento de criterios de resecabilidad18.
La presencia de gas intestinal dificulta la exploracin.
Tomografa computarizada
Tiene mayor precisin que la ecografa en la deteccin de
masas de ms de 2 cm de dimetro situadas en la cabeza del
pncreas. Esta precisin disminuye en tumores de menor tamao y en los localizados en posicin ms distal. La tomografa computarizada (TC) proporciona informacin fiable
acerca de las posibilidades de reseccin tumoral, con datos
sobre la afectacin de vasos19.
Resonancia magntica (RM)
Ayuda al establecimiento de criterios de resecabilidad; sin
embargo, su menor disponibilidad y el buen rendimiento de
la TAC hacen que sta no sea una prueba de eleccin20,21.

TABLA 1

Estadificacin TNM del cncer de pncreas

T

Tamao del tumor primario

Tx

El tumor primario no puede demostrarse

T0

No hay evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor limitado al pncreas < 2 cm

T2

Tumor limitado al pncreas >2 cm

T3

Tumor que se extiende directamente a algunas de las siguientes localizaciones:

duodeno, conductos biliares, tejidos peripancreticos (grasa retroperitoneal,
mesentrica, mesocolon, omento mayor y omento menor y peritoneo. La
invasin de los conductos biliares y duodeno incluye la ampolla de vter)

T4

Tumor que se extiende a estmago, bazo, colon, grandes vasos (vena porta,
arterias y venas hepticas comunes, a excepcin de los vasos del bazo)

Ganglios regionales

NX

No existen ganglios metastticos regionales demostrables

N0

No hay ganglios regionales metastticos

N1

Ganglios regionales metastticos

N1a: Metstasis en un solo ganglio
N1b. Metstasis en mltiples ganglios

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Esta prueba se emplea en el estudio de ictericias obstructivas
(cuadro de inicio frecuente en cncer de pncreas). Pone de
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Metstasis a distancia

MX Las metstasis a distancia no pueden ser demostradas

M0 No hay metstasis a distancia
M1 Existen metstasis a distancia
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CNCER DE PNCREAS
TABLA 2

Diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y cncer de pncreas

Pancreatitis
crnica
Epidemiologa

Antecedente de etilismo
Crisis previas de pancreatitis
aguda
Hiperlipidemia

Cncer de
pncreas
Mayor incidencia despus
de los 60 aos
Diabetes
Tabaco

Hiperparatiroidismo
Clnica

Dolor en cinturn se relaciona

con la ingesta
Diarrea-esteatorrea
Prdida de peso por miedo a
comer

Dolor visceral profundo

continuo persistente y
progresivo
Dispepsia postingesta
Sndrome constitucional

Dispepsia intercrisis
Pruebas
complementarias

Calcificaciones en la
radiologa simple en un 60%
de los casos
Pncreas disminuido de
tamao
Estenosis difusa de Wirsung

Tratamiento
El tratamiento incluye la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia y combinaciones entre ellas. Los pacientes con una mejor supervivencia son los que presentan tumores que renen
criterios de resecabilidad. Aunque pocos pacientes resultan
curados, la mejor opcin teraputica es la ciruga. Desgraciadamente, el tratamiento del cncer de pncreas avanzado es
inefectivo y raras veces se consigue su remisin completa.

Son raras las calcificaciones

Aparece masa pancretica
en el 80% de los tumores
Estenosis localizada del
Wirsung
Elevacin de marcadores
Ca 19.9 y Ca 50

cientes de menor edad, que por regla general han abusado

del consumo de alcohol y en los que con frecuencia se detectan calcificaciones pancreticas. Existen otros datos indirectos que nos pueden ayudar a diferenciar ambas entidades
(tabla 2); sin embargo, hay que saber que ambos cuadros
pueden llegar a ser tan similares uno al otro que slo el anlisis histolgico los diferencian25.
Otras entidades que cursan con sintomatologa dolorosa
similar a la del cncer son diversos tumores intraabdominales no pancreticos (linfoma, carcinoma gstrico e intestinal,
etc.) e incluso algunas afecciones benignas, como la lcera
gastroduodenal.
Cuando la forma de presentacin es una ictericia indolora, sta debe diferenciarse en primer lugar de una ictericia
por obstruccin biliar benigna (colelitiasis), que suelen cursar con episodios de dolor clico. En segundo lugar, debe diferenciarse de una ictericia por enfermedad parenquimatosa
heptica. La observacin de la va biliar mediante alguno de
los mtodos de diagnstico descritos ayudar en el diagnstico diferencial.

Pronstico
Ms del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad, incluidos los que han sido sometidos a reseccin
curativa. La supervivencia media es de unos 18-20 meses,
mientras que la supervivencia total a los 5 aos es de alrededor del 3%-5%. Estas cifras se han modificado muy poco en
los ltimos 25 aos8. En la actualidad el diagnstico suele ser
ms precoz, lo cual se ha asociado a un aumento de las posibilidades de reseccin quirrgica del tumor, a pesar de lo
cual las tasas de supervivencia no se han modificado mucho.
Existen factores pronsticos que nos pueden ayudar a definir la evolucin de la enfermedad26. As, habitualmente es
el tamao tumoral y su afectacin metastsica en el momento del diagnstico el principal factor pronstico. Sin embar37

go, otros factores como el grado de diferenciacin, el tipo

histolgico o los niveles de marcadores se pueden tener en
cuenta como informacin pronstica27.

Ciruga
En ausencia de metstasis, la resecabilidad de un tumor depende de la afectacin de las estructuras vasculares vecinas.
Slo el 10%-20% de los tumores localizados en la cabeza y
muy rara vez los situados en el cuerpo y la cola permiten una
reseccin con intencin curativa28. Desafortunadamente, la
mayora de los tumores se consideran irresecables en el momento del diagnstico. La duodenopancreatectoma ceflica
o tcnica de Whipple es el tratamiento de eleccin en los tumores de cabeza29.
La pancreatectoma total no ofrece mayores ventajas respecto a la tcnica de Whipple. La ciruga denominada paliativa est dirigida a aliviar los sntomas derivados de la ictericia obstructiva y de la estenosis gastroduodenal en los
tumores irresecables. En el caso de ictericia obstructiva, la
intervencin de eleccin es una colecistoyeyunostoma, y, si
sta no es posible, una coledocoyeyunostoma. Una alternativa, sobre todo en pacientes con alto riesgo quirrgico, es la
colocacin de una prtesis biliar por va endoscpica. Esta
tcnica tiene como principal inconveniente la posibilidad de
que se obstruya la prtesis, lo cual requiere su recambio peridico (aproximadamente cada 3-4 meses). La obstruccin
duodenal ocurre en un bajo porcentaje de pacientes; una gastroyeyunostoma suele solucionar este problema30.

Quimioterapia
La nica indicacin de tratamiento con quimioterapia se realiza cuando la enfermedad est diseminada, o bien la ciruga
fue incompleta. El 5 fluorouracilo (5-FU) se considera el frmaco ms utilizado, con tasas de respuesta objetivas en torno al 15%-20%, con un porcentaje superior en beneficio sintomtico y mejora en la calidad de vida. Se han empleado
otros frmacos en monoterapia y combinacin sin mostrar
mejores resultados (adriamicina, mitomicina C y estreptozotocina). La gemcitabina es el ltimo frmaco que ha demostrado una interesante actividad similar al 5-FU y con muy
buena tolerancia, lo que lo hace un buen tratamiento paliativo31. En los ltimos aos se han realizado esquemas de tratamiento combinado radioterpico y quimioterpico preoperatorio con el objetivo de incrementar la tasa de reseccin32.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Radioterapia
A pesar de que se trata de un tumor radiorresistente, la irradiacin puede paliar, en estadios avanzados, la sintomatologa local de la enfermedad. Tambin ha logrado incrementar
la supervivencia de pacientes sometidos a reseccin curativa
del tumor y que han recibido una combinacin de radioterapia y 5-FU o de radioterapia y 5-FU asociado a otros quimioterpicos. Adems de las modalidades de irradiacin externa preoperatoria o postoperatoria, se ha utilizado la
intraoperatoria33, sola o en combinacin con la irradiacin
postoperatoria, sin una mejora sustancial de los resultados.

Unidades multidisciplinares
Queda claro que el pronstico habitual de esta enfermedad
es malo para la mayora de los pacientes. Los logros de cada
una de las modalidades teraputicas por separado son escasos; por tanto, la mejor opcin de tratamiento viene dada por
la combinacin de las tres estrategias teraputicas en modo y
tiempo adecuado. Este grado de coordinacin interdisciplinar es sin duda un importante factor que impacta tanto en la
supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes34.

Otros tumores de pncreas exocrinos

Carcinoma de clulas acinares
Es un tumor de consistencia blanda, bien delimitado, que
suele afectar a pacientes ancianos. Est constituido por nidos
de clulas acinares. El citoplasma de stas es basfilo y contiene grnulos de cimgeno35,36.
En ocasiones pueden hallarse niveles de lipasa srica elevados y manifestaciones de paniculitis no supurativa en extremidades y mdula sea, con presencia de ndulos subcutneos y poliartritis.

Pancreatoblastoma
Aparece casi exclusivamente en nios y puede alcanzar gran
tamao. La histologa muestra nidos slidos que alternan
con estructuras glandulares. En el centro de los nidos se puede observar diferenciacin escamosa. Se manifiesta por dolor
abdominal y la posible aparicin de masa palpable. Tienen
mejor pronstico los encapsulados que los no encapsulados,
dado que stos suelen extenderse a los rganos vecinos y
pueden recidivar tras reseccin y dar metstasis37.

Carcinoma anaplsico o indiferenciado

Presenta tres formas histolgicas: la pleomrfica, en la que
predominan las clulas gigantes tumorales con mltiples ncleos de aspecto abigarrado; la forma sarcomatoide, con clulas fusiformes, y la forma de clulas pequeas, que recuer1632

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da al carcinoma tipo oat-cell de pulmn. El carcinoma anaplsico es el tumor pancretico de peor pronstico.

Otros
Los tumores primarios de origen no epitelial, como los sarcomas y los linfomas, son de aparicin muy rara.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Tominaga S. Recent trends in cancer in Japan and the world. Gan To Ka
gaku Ryoho 1995;22:1-8.
2. Whitcomb DC, Pogue-Geile K. Pancreatitis as a risk for pan
creatic cancer. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:663-78.
3. Johansson KA, Grapin-Botton A. Development and diseases of

the pancreas. Clin Genet 2002;62:14-23.

4. Thun MJ, Henley SJ, Calle EE. Tobacco use and cancer: an epi
demiologic perspective for geneticists. Oncogene 2002;21:7307-25.
5. Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and cancer cau
sation: association by tumour type. J Intern Med 2002;252:206-24.
6. Li D. Molecular epidemiology of pancreatic cancer. Cancer J

2001;7:259-65.
7. Stein CJ, Colditz GA. Modifiable risk factors for cancer. Br J

Cancer 2004;90:299-303.
8. Eskelinen MJ, Haglund UH. Prognosis of human pancreatic adenocarci
noma: review of clinical and histopathological variables and possible uses
of new molecular methods. Eur J Surg 1999;165:292-306.

9. Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H, Andren-Sandberg A, Fernndez

Cruz L, Henne-Bruns D, et al. A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer. Dig Surg
1999;16:337-45.
Cowgill SM, Muscarella P. The genetics of pancreatic cancer.
Am J Surg 2003;186:279-86.
Sharfman WH, Walsh TD. Has the analgesic efficacy of neurolytic celiac plexus block been demonstrated in pancreatic cancer pain?
Pain 1990;41:267-71.
Cohn I, Jr. Overview of pancreatic cancer, 1989. Int J Pancreatol
1990;7:1-11.
Passik SD, Breitbart WS. Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues. Cancer 1996;78(3 Suppl):615-26.
Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen. Am J Gastroenterol 1990;85:350-5.
Delcourt A. CA 19-9 and cancer of the pancreas. Critical review of the literature. Acta Gastroenterol Belg 1987;50:1-8.
Bellet D, Bidart JM, Rougier P, Bohuon C. Use of monoclonal antibodies in the treatment of cancer of the pancreas: towards new progress?
Bull Cancer 1990;77:283-8.
Lamerz R. CEA determination in the follow-up of extracolorectal neoplasms. Int J Biol Markers 1992;7:171-8.
Gandolfi L, Torresan F, Solmi L, Puccetti A. The role of ultrasound in
biliary and pancreatic diseases. Eur J Ultrasound 2003;16:141-59.
Fishman EK, Horton KM. Imaging pancreatic cancer: the role of multidetector CT with three-dimensional CT angiography. Pancreatology
2001;1:610-24.
Pavone P, Laghi A, Catalano C, Panebianco V, Pediconi F, Fabiano S,
Passariello R. MR imaging of pancreatic neoplasms. Tumori 1999;85(1
Suppl 1):S6-10.
Semelka RC, Ascher SM. MR imaging of the pancreas. Radiology 1993; 188:593-602.
Cohen SA, Siegel JH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
and the pancreas: when and why? Surg Clin North Am 2001;81:321-8, x.
Duarte I, Proenca e Cunha T, Torrinha F, Orvalho M de L, Lacerda A.
The imaging of malignant pancreatic tumors. Acta Med Port 1995;8
Suppl 1: S63-70.
Greene FL. TNM staging for malignancies of the digestive tract:
2003 changes and beyond. Semin Surg Oncol 2003;21:23-9.
Ebert M, Schandl L, Schmid R.M. Differentiation of chronic
pancreatitis from pancreatic cancer: recent advances in molecular
diagnosis. Dig Dis 2001;19:32-6.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

38

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CNCER DE PNCREAS
26. Yeo CJ, Cameron JL. Prognostic factors in ductal pancreatic cancer.

Langenbecks Arch Surg 1998;383:129-33.

27. Hofler H. Prognostic factors in pancreatic cancer. Chirurg 1994;65:253-7.

28. Beger HG, Gansauge F, Leder G. Pancreatic cancer: who benefits from

curative resection? Can J Gastroenterol 2002;16:117-20.

29. Friess H, Kleett J, Fischer L, Muller M, Buchler MW. Surgical standard

therapy for cancer of the pancreas. Chirurg 2003;74:183-90.

30. Lillemoe KD. Palliative therapy for pancreatic cancer. Surg On
col Clin N Am 1998;7:199-216.
31. Jacobs AD. Gemcitabine-based therapy in pancreas cancer: gemci
tabine-docetaxel and other novel combinations. Cancer 2002;95(4

33. Valentini V, Balducci M, Tortoreto F, Morganti AG, De Giorgi

U, Fiorentini G. Intraoperative radiotherapy: current thinking. Eur

Suppl):923-7.
32.
Chandler NM, Canete JJ, Stuart KE, Callery MP. Preoperative
chemoradiation in resectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003;10:61-6.

39

J Surg Oncol 2002;28:180-5.

34. McGinn CJ, Zalupski MM. Combined-modality therapy in pancrea

tic cancer: current status and future directions. Cancer J 2001;7:338-48.
35. Itoh T, Kishi K, Tojo M, Kitajima N, Kinoshita Y, Inatome T, et

al. Acinar cell carcinoma of the pancreas with elevated serum alphafetoprotein levels: a case report and a review of 28 cases reported in
Japan. Gastroenterol Jpn 1992;27:785-91.
36. Le Borgne J, Audoin AF, Dupas B, Guiberteau B. Pancreatic cancer with
acinar cells. Apropos of 1 case with immunocytochemical study. Chirurgie 1989;115:322-7.
37. Luttges J, Stigge C, Pacena M, Kloppel G. Rare ductal adenocarcinoma
of the pancreas in patients younger than age 40 years. Cancer 2004;100:
173-82.

Medicine 2005; 9(25):1628-1633

1633