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MELLITUS 1
Y CETOACIDOSIS
DIABTICA
Dra. Bibiana Bustamante G.
Mdica Pediatra
Generalidades
Incidencia en aumento.
DM.
ADA OMS.
Diabetes gestacional.
Secundaria:
Pancreatitis crnica.
Tumores hormonales (feocromocitoma).
Drogas (corticoides).
Hemocromatosis.
Alteraciones genticas (lipodistrofias).
Quirrgica.
Etiologa
Susceptibilidad gentica:
Gemelos 35%.
Primer grado consanguineidad 6%.
Poblacin general 0,2%.
Genes HLA 6p21.
Etiologa
Mecanismos celulares y papel de factores
medioambientales:
Proceso de destruccin ms rpido.
Virus.
Introduccin precoz de leche de vaca.
Citotoxina
Anti-clulas beta
(virus y productos
Qumicos)
Destruccin masiva
de clulas beta (muy raro)
Dao secundario
en las clulas beta
Autoinmunidad 2
anti-clulas beta
Autoinmunidad 1
anti-clulas beta
Influencia
Ambiental
Influencia
Gentica
DM
TIPO 1
Va Final
Comn
Predisposicin Gentica
Mecanismos de
destruccin
de las clulas beta
Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
clulas beta normales o alteradas
Ataque Autoinmune
DESTRUCCIN DE CLULAS BETA
Diabetes
del TIPO 1
Diabetes
15
20
25
10
Edad (aos)
Fases de Desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 1
5
Diagnstico
Hiperglicemia > 200 mg/dl.
Glicemia > 126 mg/dl en ayunas.
CTOG > 200 mg/dl (?).
Trastornos Regulacin
Glicmica
Intolerancia a la glucosa:
140 200 mg/dl (CTOG).
> 126 mg en ayunas.
Hiperglicemia en ayunas:
110 126 mg/dl.
< 200 mg CTOG.
Circunstancias
Especiales
Fenmeno del alba.
Efecto Somogyi.
Mecanismos:
1 Aumento normal de la necesidad de insulina
al amanecer no cubierto.
2 Aumentos nocturnos de hormona del
crecimiento.
Sntomas:
Ninguno.
Sospecha:
Presencia de hiperglucemia y cetonemia por la
maana temprano.
Tratamiento:
1 Determinacin de la glucemia entre 4 y 6 de la
madrugada.
2 Retraso de la insulina de accin intermedia.
Clasificacin Etiolgica
Diabetes de Tipo 1 diabetes
insulinodependiente con destruccin de las clulas B.
Otros.
Defectos genticos de la accin de la insulina.
Diabetes por enfermedad del pncreas exocrino.
Nota: Las denominaciones de diabetes insulino dependiente (IDDM, del ingls
insulin dependent diabetes mellitus) o diabetes no insulino dependiente
(NIDDM, del ingls non-insulin dependent diabetes mellitus) no deben
seguir utilizndose.
Sntomas y Signos
No reconocidos por familiares.
Edad promedio: 7 aos
3 40 das.
Prdida peso 13%.
57% CAD.
Estudio de Otras
Enfermedades
Tiroiditis de Hashimoto.
Vitiligo.
Artritis juvenil.
Enfermedad de Adisson.
Enfermedad celiaca.
Manejo
Insulinas humanas con < capacidad
inmungena.
Insulinas anlogas.
Monitorizacin domiciliaria de glucometras.
Hemoglobina glicosilada.
Papel de la familia.
Insulina
Ejercicio
Dieta
Autocontrol
Objetivos
Tratamiento
Normoglicemia.
Minimizar complicaciones.
Vida normal.
Tipos de
Insulina
Accin ultrarrpida
(anlogos de insulina).
Lispro.
Aspart.
Glulisina.
Accin rpida
Cristalina, neutra o corriente.
Accin intermedia
NPH.
Accin prolongada
(anlogos de insulina).
Glargina .
Detemir.
Relative Effect
Hours
78
Relative Effect
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Intermediate acting
eg. NPH
Long acting
eg. Ultralente
Pico
(horas)
Duracin
Efectiva
5-10 min
1-2
3-5
30-60 min
2-3
3-6
NPH
2-4 h
4-10
10-18
Lenta
3-4 h
4-12
12-18
Glargina / Detemir
1-2 h
Lineal
20-24
NPH-Cristalina (70/30%)
30-60 min
Dual
10-16
<15 min
Dual
10-16
NPA-Asp (70/30%)
5-15 min
Dual
10-16
Insulinas
(Va subcutnea)
Inicio
(horas)
Mezclas
Absorcin de
Insulina
Lugar de inyeccin.
Profundidad.
Factores exgenos.
Programacin de Terapia
Comportamiento fisiolgico:
Produccin pancretica V. porta Hgado.
Paciente diabtico:
Periferia.
No paso heptico.
Sistema liberacin intraperitoneal.
Tratamiento
Fase inicial.
Fase de seguimiento.
Consideraciones
en Manejo
Insulina de accin rpida:
2 a 3 veces al dia (**).
50% dosis.
Modificaciones A 3
Nicturia o glucosuria nocturna.
Hiperglicemia al atardecer a pesar de aumento de
NPH en la maana.
Dosis a.m > 0,5 U/kg.
Hipoglicemia al mediodia.
Nios < 4 aos.
Claves
para el xito de
Insulinoterapia
Insulinoterapia
INDIVIDUALIZADA.
Factores asociados.
Participacin equipo
interdisciplinario.
Familia.
Recomendaciones
Nutricionales
Aporte calrico similar.
Alimentacin balanceada.
Varias comidas al da.
CHOs 50 60% absorcin lenta.
No exclusin absoluta de azcares.
Recomendaciones
Nutricionales
Grasas 30%.
Protenas 15 20%.
glucosa.
Acompaamiento de nutricionista.
Ejercicio
Mejora sensibilidad a la insulina.
Mejora del grado de control metablico.
Recomendaciones
Prcticas
1. Iniciar con control metablico adecuado: sin
Autocontrol
Hemoglobina
Glicosilada
Definicin.
> 7%.
Riesgo de complicaciones.
2 a 3 meses anteriores.
5 a 6 semanas post-normalizacin glicemias.
Complicaciones
100
80
60
40
20
0
0
10
15
20
25
100
80
60
40
20
0
0
10
15
20
25
Presin Arterial
Nefropata
Perfl lipdico
Neuropata
Predictores de
Mala Adhesin
1. Un solo progenitor.
2. Uno de los progenitores no asiste a las
instrucciones.
3. Coma en el momento del diagnstico.
4. Existencia de problemas psiquitricos en la casa.
5. Familia que necesita inicialmente asistencia social.
Cada factor vale un punto. Una puntuacin > 3 sita al nio
en una situacin de grave riesgo de mal control en los 2
primeros aos.
Cetoacidosis
Diabtica
Dficit de Insulina
Concentraciones de Hormonas
Epinefrina
Glucagn
Cortisl
Liplisis
Giucogenlisis
Neuglucognesis
CETOSIS
Hiperglucemia
Acidosis
Cetonuria
Glucosuria
Taquipnea
Poliuria
Deshidratacin
Prdida de sales
de Na+, K+ y H2PO4
Afectacin
de la
consciencia
Criterios
Diagnsticos
Hiperglicemia > 250 mg/dl.
Acidosis: pH < 7,30
Fases de Tratamiento
Tratamiento del choque.
Correccin de deshidratacin (36-48 horas osm).
Correccin de dficit electrolticos.
Correccin de hiperglicemia.
Correccin de acidosis.
Pruebas
2Na + glucosa/18 + BUN/2,8.
Brecha aninica = [(Na + K) (HC03 + Cl)].
N: 10 12.
Cifra real Na = [(Na) + (0,016 x glicemia)].
Lonograma, gases, CH, orina.
Complicaciones