Exclusin, proteccin social y el derecho a la salud

Dra. Mara Cecilia Acua

Unidad de Polticas y Sistemas de Salud
rea de Desarrollo Estratgico de la Salud
OPS-OMS
Marzo 2005

1. Dimensiones del acceso a la salud

El acceso a los bienes, servicios y oportunidades destinados a satisfacer las necesidades de salud
no es slo un derecho humano fundamental y la clave para que las personas puedan disfrutar de
otros derechos humanos fundamentales. Desde una perspectiva social es tambin un elemento
crucial para la construccin de capital humano y tejido social, a travs de la insercin de los
individuos en la vida de su comunidad. Desde una perspectiva econmica, es un factor esencial
para el desarrollo productivo de los pases. Para que se cumplan las dos ltimas condiciones, los
bienes, servicios y oportunidades de salud deben ser distribuidos de modo tal que una cantidad
suficiente de personas alcance y conserve un estado de salud que permita generar y mantener el
tejido social y la plataforma productiva. Sin embargo, para que las condiciones mencionadas
contribuyan a la cohesin social y al desarrollo humano de los pases, la distribucin de los
bienes, servicios y oportunidades el acceso a la salud no solo debe involucrar a un nmero crtico
de personas. Debe ser adems equitativa.
Desde el punto de vista tico, la distribucin equitativa de los bienes, servicios y oportunidades
de salud se inscribe en el marco de la teora de la justicia de Rawls (1971) (1), que plantea que
todos los bienes sociales primarios libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, y las bases del auto
respeto- deben ser distribuidos igualmente a menos que la distribucin desigual de uno o todos
estos bienes favorezca a los menos privilegiados. El segundo principio de la teora de la justicia
de Rawls establece que los bienes sociales y econmicos deben ser organizados para el mximo
beneficio de los ms desventajados.
Debido a que no es posible que las personas accedan de manera igualitaria a los bienes sociales
primarios si se encuentran inhabilitadas por malas condiciones de salud, entonces se debe
asegurar que los ms desventajados accedan de manera privilegiada a los bienes, servicios y
oportunidades de salud (2). Este razonamiento determina las dos dimensiones de la equidad: que
los individuos con iguales necesidades de salud tengan iguales oportunidades de acceder a los
mecanismos de satisfaccin de esas necesidades (equidad horizontal) y que aquellas personas con
necesidades de salud diferentes, tengan a su vez oportunidades diferentes de acceso a la
satisfaccin de sus necesidades de salud (equidad vertical) (3) por ejemplo, que las mujeres
embarazadas que hablan un idioma distinto del dominante, tengan acceso a los controles
prenatales en su idioma -.
Por otra parte, es importante hacer notar que la equidad en salud tiene efectos (externalidades)
positivos sobre toda la sociedad a travs de dos mecanismos:
a) La disminucin de portadores o susceptibles a una enfermedad infecto-contagiosa disminuye
a su vez el riesgo de contagio para los otros miembros de la sociedad
b) La disminucin del numero de discapacitados como producto del dao a la salud aumenta la
cantidad de personas en condiciones de aportar a la comunidad y disminuye la cantidad de

recursos que la sociedad debe invertir en subsidiar a aquellos que no pueden generar por s
mismos los medios para su subsistencia
La bsqueda de equidad es un objetivo central de muchos sistemas de salud en la actualidad y
representa un desafo que se extiende ms all del sector salud. La inequidad en la distribucin de
los bienes y oportunidades de salud y en la utilizacin de los servicios de salud se manifiesta n la
existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y
oportunidades, es decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfaccin de
sus necesidades de salud. La exclusin en salud representa la negacin del derecho a la salud para
estas personas.
2. Qu ocurre con el acceso a la salud en la Regin de las Amricas?
En los pases del continente existen diversos factores internos y externos al sector salud que dan
cuenta de las restricciones al acceso a la salud. Algunos de estos factores son variables de orden
estructural, tales como las condiciones de acceso de tipo legal o dadas por la naturaleza intrnseca
de las instituciones que componen el sistema destinado a proteger la salud de las personas en un
pas determinado. En la gran mayora de los pases de la regin, estos sistemas estn compuestos
por dos o ms subsistemas que demandan el cumplimiento de condiciones especficas de acceso a
travs de diversos mecanismos, como se observa en el cuadro 1. Estas condiciones de acceso
constituyen restricciones iniciales al ejercicio del derecho a la salud para todos.
Cuadro 1
Subsistema
Pblico

Condicin para el acceso

-Ciudadana*
-Pertenencia territorial
-Capacidad de pago

Seguridad Social
Privado con fines de
lucro
Privado sin fines de
lucro

Contrato laboral
Capacidad de pago

Mecanismo
-Identificacin (certificado de nacimiento, tarjeta
de identidad, otro)
-Inscripcin en el establecimiento de salud de la
unidad territorial Prueba de residencia
-Cuota de recuperacin - pago por servicio
Afiliacin Copago
Afiliacin Pago por servicio - Copago

Poseer los atributos

-Prueba de residencia
especficos de la poblacin a -Prueba de posesin del atributo especfico
la cual la organizacin desea
servir (gnero-situacin
econmica-origen tnicopertenencia territorial-otros)
*Las condiciones de acceso al subsistema pblico varan de pas a pas.

Adems de las condiciones de acceso, ciertos factores propios de los sistemas de salud generan
exclusin y contribuyen a la permanencia de grandes brechas de equidad en la utilizacin de
servicios y en los resultados de salud, restringiendo de manera importante el ejercicio del derecho
a la salud. Dichos factores dan origen a limitaciones e insuficiencias que se manifiestan en todas
las funciones de los sistemas1 y se pueden encontrar en dos mbitos:
a) En la arquitectura de los sistemas destinados a proteger la salud de las personas
b) En la forma de organizar las intervenciones y asignar los recursos para su realizacin

Rectora, financiamiento, aseguramiento, provisin

a) Factores relacionados con la arquitectura de los sistemas

Desde el punto de vista de la arquitectura de los sistemas, los factores mas generadores de
exclusin son la segmentacin y la fragmentacin.
La segmentacin2 genera exclusin porque impone condiciones de acceso a los sistemas de salud
slo posibles de satisfacer por los grupos sociales ms privilegiados en lo social, lo laboral y lo
econmico (4), consolidando y profundizando la inequidad. Unos de sus efectos ms graves es
que determina a su vez la segmentacin del derecho a la salud el cual, a pesar de aparecer en los
cuerpos legales como universal, en la prctica se encuentra gravemente restringido por
condiciones como la situacin laboral y la capacidad de pago.
La segmentacin de los sistemas de salud refleja los patrones de segmentacin social de las
sociedades donde se insertan y constituye un potente freno al ejercicio del derecho a la salud y al
logro de mejores resultados de salud. De todos los pases de las Amricas, slo un grupo
minoritario3 ha implementado en los ltimos cincuenta aos intervenciones de carcter nacional
para reducir o eliminar la segmentacin de sus sistemas de salud y la mayora de los pases del
continente muestra an altos grados de segmentacin en la arquitectura de sus sistemas de
proteccin de la salud.
Estudios realizados por OPS en diversos pases de la regin, muestran que entre un 20% y un
77% de la poblacin no accede al sistema de salud cuando lo requiere y un 78% en promedio no
cuenta con seguros de salud de ningn tipo (cuadro 2), situacin que se ha agravado como
producto de los cambios en el mercado del trabajo, en particular con el incremento de la
economa informal. Al explorar los motivos de no consulta de aquellas personas que deciden no
demandar salud de manera institucional en cualquier subsistema, la causa principal es econmica
(5).
En sistemas altamente segmentados, el acceso a la salud se basa en mecanismos institucionales de
discriminacin y las restricciones al acceso a la salud afectan a algunos grupos sociales ms que a
otros. Como consecuencia de ello, los excluidos en salud son mayoritariamente los pobres, que
viven en el medio rural y que estn insertos en la economa informal (6).
El origen tnico tambin es un factor que genera exclusin en los sistemas segmentados: en al
menos cinco pases de la regin (Guatemala, Bolivia, Ecuador, Paraguay y Per), el pertenecer a
un pueblo originario o ser monolinge en una lengua originaria, constituye una barrera de acceso
a los sistemas de salud (6). La afiliacin a la seguridad social en Guatemala es un buen ejemplo
de lo anterior, como se puede observar en la figura 1.

La segmentacin consiste en la divisin de los sistemas de proteccin de salud en sub-componentes

especializados en diversos grupos de poblacin y habitualmente se manifiesta, tanto para la provisin
como para el aseguramiento, en un subsistema pblico orientado a los pobres; en el sub-sistema de
Seguridad Social, especializado en los trabajadores formales y sus dependientes; y en un sub-sistema
privado con fines de lucro, concentrado en los segmentos ms ricos de la poblacin; tambin existe, con
mayor o menor presencia en los pases, un sub-sistema privado sin fines de lucro orientado a atender las
necesidades de aquellos que no consiguen acceder al subsistema pblico y que habitualmente son
extremadamente pobres o sufren algn tipo de discriminacin.
3
Brasil, Canad, Cuba, Chile, Costa Rica.

Cuadro 2
Acceso a la salud medido a travs de afiliacin a seguros, cobertura efectiva e incidencia de exclusin en salud,
pases seleccionados
Indicador
Ecuador
Guatemala
Hondu
Paraguay
Per
El Salvador
Bolivia
Rep. Dom.
2000
2000
ras
2001
2001
2002
2002
2001
%
%
2001
%
%
%
%
%
%
Poblacin sin
77.0
82.2
83.1
81.1
73.0
81.3
72.7
76.4
seguro de salud (1)
Pobl. sin cobertura
20.7
33.0
39.3
51.4
31.0
41.7
55.0
20.0
efectiva (2)
Incidencia de
51.0
n. d.
56.0
62.0
40.0
53.0
77.0
n. d.
exclusin (3)
(1) Se refiere a cualquier tipo de seguro de salud, incluyendo la seguridad social y los seguros privados
(2) Para todo el sistema incluyendo el subsector pblico, el seguro social y el subsector privado con y sin fines de lucro, medida a
travs del mdulo de demanda asistida de las encuestas de hogar, que explora si las personas consultaron o no a un servicio de salud la
ltima vez que se sintieron enfermas de dolencia no leve o estuvieron accidentadas y, en caso de haber consultado, si fueron o no
atendidas. El set de preguntas tambin explora las causas de no consulta.
(3) Medida a travs del ndice de exclusin en salud, OPS 2003.
Fuente: Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y El Caribe Captulo 4, pgs. 83-107 OPS-OMS, Washington DC., 2003.
Caracterizacin de la exclusin en salud en Paraguay Ministerio de Salud, Direccin General de Estadsticas y OPS-OMS, 2003
Caracterizacin de la exclusin en salud en Bolivia OPS-OMS, Agosto 2004.
Caracterizacin de la exclusin en salud en El Salvador OPS-OMS, Noviembre 2004.

Figura 1
Afiliacin a la seguridad social por origen tnico y deciles de ingreso Guatemala, 2001
90
80
H
O
G
A
R
ES
AF
ILI
A
D
O
S
AL
IG
SS

70

50
40
30
20
10

10

DECIL DE INGRESO DEL HOGAR

IGSS Indgena

IGSS No Indgena

Fuente: OPS/OMS: Estudio de caracterizacin de exclusin en salud en Guatemala, 2002.

La fragmentacin4 por su parte, limita el ejercicio del derecho a la salud porque la existencia
de mltiples agentes operando sin mecanismos de coordinacin impide una estandarizacin
adecuada de la calidad, contenido, costo y aplicacin de las intervenciones de salud, encarece el
costo de las intervenciones y promueve un uso poco eficiente de los recursos al interior del
sistema en su conjunto. Esto ltimo se expresa por ejemplo en la coexistencia de bajas tasas de
4

La fragmentacin se produce cuando los diversos subsistemas no operan en forma coordinada y sinrgica
sino ms bien tienden a ignorarse o a competir entre s y se puede manifestar en el ejercicio de todas o
alguna de las funciones del sistema.

ocupacin hospitalaria en centros de la Seguridad Social con altos porcentajes de demanda

insatisfecha por estos servicios en el subsistema pblico en el caso de Bolivia, Ecuador, El
Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay y Repblica Dominicana(6). La fragmentacin de la
provisin al interior del subsistema pblico tiene importantes dimensiones territoriales en el caso
de Bolivia, Honduras, Guatemala y Ecuador, donde la oferta de servicios de salud en el medio
rural se ve seriamente restringida por la debilidad de los mecanismos de referencia y
contrarreferencia (6). Estudios realizados en Bolivia, Brasil, El Salvador, Honduras y Nicaragua
muestran que uno de los principales problemas en la implementacin exitosa de intervenciones
para reducir la mortalidad materna es la dificultad de lograr que dichas intervenciones se apliquen
en los distintos niveles territoriales al interior del sub-sistema pblico, a pesar de que el desafo
de reducir la mortalidad materna es una prioridad en la agenda poltica de esos pases (7).
b) Factores relacionados con la asignacin de recursos
En cuanto a la forma de organizar las intervenciones y asignar los recursos para su realizacin,
los factores mas generadores de exclusin se encuentran en la asignacin, distribucin y
capacidades de los recursos humanos; en la magnitud y distribucin del gasto pblico; y en la
distribucin territorial de la red de servicios y de la infraestructura de salud.
Recursos Humanos
Como en muchas regiones del mundo, los sistemas de salud de la mayora de los pases de
Amrica Latina y El Caribe enfrentan serios problemas de insuficiencia, mala distribucin,
formacin inadecuada y condiciones precarias de trabajo para sus recursos humanos. Las polticas
de flexibilizacin laboral implementadas en el marco de las reformas de salud y las crisis
econmico sociales que han sacudido a los pases de la regin en los ltimos treinta aos han
generado una precarizacin del mercado de trabajo en salud. La situacin laboral de los
trabajadores de salud se ha deteriorado no solamente en aspectos relacionados con la
remuneracin sino tambin con la estabilidad, posibilidad de crecimiento y satisfaccin de
necesidades individuales y familiares. En la Regin, pocos pases han logrado implementar
polticas adecuadas de recursos humanos y ello se refleja en la persistencia de desequilibrios
crnicos en la distribucin de recursos humanos, concentracin urbana, crecimiento asimtrico de
oferta y demanda de recursos humanos, crecimiento de la esfera de la educacin mayor a los
requerimientos de la esfera del trabajo en salud, desfases en la calidad de los recursos humanos,
renovacin desordenada de la profesionalizacin y estancamiento del empleo pblico. Esto ha
generado un xodo de profesionales de la salud y flujos crecientes de emigracin de personal
calificado hacia pases desarrollados, que ha tenido efectos negativos importantes en pases como
Ecuador, Bolivia, Honduras y Per. En el caso del Caribe, la prdida econmica debida a la
migracin, llamada "Dividendo de Recursos Humanos", que resulta del costo de formar la fuerza
laboral en los pases proveedores, se calcula en US$16 millones (8).
Los intentos de ampliacin de la cobertura de salud y de redistribucin de recursos humanos,
como los Ciclos de Destinacin de Chile (9) son diversos en la Regin (10), pero en general no
existen en los pases incentivos estables para retener a los equipos de salud en reas
geogrficamente dispersas o socialmente difciles como elemento de sustentabilidad del sistema
de atencin a la salud. En Honduras, Ecuador, Bolivia, Guatemala, El Salvador y Repblica
Dominicana los problemas relacionados con la insuficiencia y distribucin inadecuada de los
recursos humanos, especialmente mdicos y enfermeras y con la mala calidad de la atencin
constituyen causas principales de exclusin en salud y explican adems la mayor parte de las
muertes maternas y perinatales (6).

Magnitud y distribucin del gasto pblico

La magnitud y distribucin del gasto pblico en salud constituyen herramientas poderosas para el
logro de mayores niveles de equidad al interior de los sistemas de salud. En los pases con
sistemas de salud altamente segmentados, el financiamiento pblico para salud es en general
reducido, el gasto privado en salud es elevado y corresponde casi totalmente a gasto de bolsillo y
las coberturas de atencin en salud por el sector pblico son bajas. En esta situacin se
encuentran la mayora de los pases de Centroamrica (Nicaragua, El Salvador, Guatemala,
Honduras) y la Comunidad Andina (Ecuador, Per, Bolivia, Venezuela) (figura 2). En estos
pases, donde la pobreza afecta a un porcentaje importante de la poblacin, el bajo gasto pblico
junto a un elevado gasto de bolsillo que es proporcionalmente mayor en los ms pobres generan
exclusin y dan cuenta de un grave problema de equidad en el acceso a las atenciones de salud,
porque ste est condicionado a la capacidad de pago individual y la posibilidad de recurrir al
sector pblico est restringida.
Figura 2
Gasto pblico en salud: Gasto de gobierno general y Seguridad Social
Regin de las Amricas, 2000
ECUADOR
GUATEMALA
SURINAME
PERU
VENEZUELA
DOMINICAN REPUBLIC/Repblica
JAMAICA
TRINIDAD & TOBAGO
BELIZE/Belice
SAINT KITTS & NEVIS2
MEXICO
PARAGUAY
HONDURAS
CAYMAN ISLANDS/Islas Cayman
GRENADA2
EL SALVADOR
BRAZIL/Brasil
THE BAHAMAS
ANTIGUA & BARBUDA2
ANGUILLA2/
SAINT LUCIA2
ARUBA
SAINT VINCENT & THE GRENADINES
BARBADOS
NICARAGUA
DOMINICA2
CHILE
URUGUAY
ARGENTINA
COSTA RICA
COLOMBIA
PANAMA
BOLIVIA
UNITED STATES/ Estados Unidos
CANADA
CUBA
MONTSERRAT2

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

Porcentaje del PIB

Gobierno General

Seguridad Social

Fuente: Base de datos de SHD/HP, OPS-OMS

Adems de la magnitud del gasto pblico, su progresividad, es decir, su distribucin en los grupos
ms pobres de la poblacin, es fundamental para garantizar el acceso a la salud. El gasto de
bolsillo en los hogares ms pobres es menor en pases en donde la distribucin del gasto pblico
est dirigida a favorecer a los grupos de bajos ingresos. En Ecuador y Guatemala, el primer
quintil de ingreso (el grupo ms pobre), recibe solo alrededor del 12% del gasto pblico, en tanto
que el quintil cinco (el ms rico), recibe por sobre el 30% del gasto publico. En el otro extremo,
Chile, Costa Rica y Uruguay distribuyen alrededor el 30% del gasto pblico entre la poblacin de
menor ingreso. Per presenta una distribucin del gasto pblico por igual en todos los grupos de

ingreso. Ecuador, Guatemala y Per tienen sistemas de salud altamente segmentados, en tanto que
Costa Rica, Uruguay y Chile tienen sistemas nacionales de seguros de salud. Similar patrn de
distribucin del gasto pblico se observa en Jamaica, favoreciendo a los grupos de menores
ingresos (figura 3).

Figura 3
Impacto distributivo del Gasto Pblico: Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador,
Guatemala, Jamaica, Per y Uruguay.

5 1 .0
4 7 .5
4 6 .0
4 1 .0
3 6 .0

3 4 .9
3 2 .6

3 1 .3
3 0 .5

3 1 .0
2 7 .7
2 6 .0
2 1 .0

2 5 .3

2 3 .9
2 3 .6

2 0 .1

2 0 .7
.7
11 99 .9

2 6 .3

1 7 .5
1 6 .0

2 4 .1
.2
2 2 .1
2 1 .0
2 0 .2
1 9 .4

2 2 .5
2 0 .7

1 6 .9

1 6 .2

1 5 .0
1
12
2 .8
.5

1 9 .7
1 7 .5
1 5 .2

1 3 .9
1 3 .2

1 2 .7

1 1 .0

10
0 .0
.7
1
7 .0

6 .0
1 .0
3 1 .5

2 6 .5

1 9 .5

1 4 .2

8 .3

1 5 .2

1 4 .7

2 4 .4

2 4 .4

2 1 .3

3 1 .0

1 8 .0

2 6 .0

1 8 .0

Q 1 (M s p o b re )
C h ile 2 0 0 0

Q2
C o lo m b ia 9 7

C o s ta R ic a

Q3
E cuador

7 .0 -7 .3

Q4
G u a te m a la

J a m a ic a

Q 5 (M s ric o )
P e ru
U ru g u a y

Distribucin territorial de la red de servicios y la infraestructura de salud

La concentracin de la infraestructura fsica y tecnolgica de salud en las regiones ms ricas y en
los centros urbanos determina que la utilizacin de dicha infraestructura sea restringida para los
grupos de poblacin que viven en zonas geogrficas pobres, rurales y dispersas. Una medida del
acceso es la utilizacin de los servicios de salud, que refleja la proporcin de recursos que cada
subsistema destina a atender a los diversos grupos de poblacin. Esto es a su vez un indicador de
la equidad al interior del sistema en general. En la mayora de los pases se puede observar que
existe una utilizacin inequitativa de los servicios debida a un mayor uso de estos por parte de los
quintiles mas ricos de la poblacin en todos los subsistemas, incluyendo el subsistema pblico.
La figura 4 presenta cmo se distribuyeron los recursos del sistema pblico (MSPAS) y la
Seguridad Social (ISSS) a los hogares salvadoreos para el ao 2000, por niveles de ingreso. No
obstante los recursos del MSPAS estar dirigidos preferentemente hacia la poblacin perteneciente
al primer decil ingresos (los ms pobres), an la poblacin perteneciente al decil diez (los ms
ricos) se beneficia de manera importante de los recursos del MSPAS, lo cual representa un
subsidio de los ms pobres hacia los ricos. Respecto del ISSS, se observa que la distribucin de
recursos es claramente inequitativa.

Figura 4
El Salvador: Distribucin de los recursos del MSPAS e ISSS a los hogares, 2000

De c ile s d e in g r e s o

Ms ricos

IS S S

Ms pobres

MS PA S

Fuente: Caracterizacin de la exclusin en salud en El Salvador OPS-OMS, Noviembre 2004.

Las disparidades en el acceso a los bienes, servicios y oportunidades en salud se reflejan en

diferencias injustas en los resultados de salud. Tanto la mortalidad materna como la infantil se
concentran en la regin en los segmentos ms pobres de la poblacin, como se observa
claramente en el caso de la mortalidad infantil (Figura 5).
Figura 5
DISTRIBUCION MORTALIDAD INFANTIL POR QUINTILES DE INGRESOS EN PAISES
SELECCIONADOS - AMERICA LATINA, 1999
120

100

80
Brasil
Bolivia
Colombia
Guatemala
Hait

60

40

20

0
Quintil I

Quintil 2

Quintil 3

Fuente: OPS/OMS La Salud en las Amricas- Volumen I 2002

Quintil 4

Quintil 5

3. Elementos para abordar el problema

El fortalecimiento de los sistemas de salud es un requisito indispensable para garantizar el acceso
equitativo a la salud. Para que ello sea posible, las polticas destinadas a fortalecer dichos
sistemas deben estar orientadas a reducir la segmentacin y la fragmentacin al interior de ellos e
introducir con fuerza mecanismos que promuevan la equidad. Como ya lo han planteado otros
autores (11), (12), (13), (14), la pregunta clave parece ser cmo generar polticas de salud que
favorezcan la inclusin de los grupos excluidos. La portabilidad de la garanta de acceso a la
salud y la construccin de una nueva mezcla pblico-privada parecen ser elementos
fundamentales para ello, en un entorno donde la informalidad en el empleo, los movimientos
migratorios y la pobreza seguirn siendo elementos centrales en el mediano y largo plazo. En este
contexto, es necesario adems definir con claridad quines sern los derechohabientes o sujetos
de la garanta, entendiendo el acceso a la salud ya no como un derecho ligado al empleo, sino a la
condicin de ciudadano.
La extensin de la proteccin social es condicin fundamental para la materializacin del derecho
a la salud para todos y es una tarea pendiente en la mayora de los pases de la Regin, ya que los
datos muestran que, a pesar de los esfuerzos invertidos en reformas sectoriales de salud durante
los ltimos 20 aos, un porcentaje importante de la poblacin todava se encuentra excluido de
los mecanismos de proteccin contra los riesgos y las consecuencias de enfermar.
La OPS y sus Estados miembros han definido la extensin de la proteccin social en salud como
un conjunto de intervenciones orientadas a garantizar el acceso de todas las personas a la atencin
de salud digna y efectiva y a disminuir el impacto negativo, tanto econmico como social, de
acontecimientos personales adversos, como son las enfermedades o el desempleo; o generales,
como los desastres naturales, sobre la poblacin o sobre los grupos sociales ms vulnerables.
En este contexto, se puede definir la proteccin social en salud como la garanta que la sociedad
otorga, por conducto de los poderes pblicos, para que un individuo o grupo de individuos, en
ejercicio de su derecho social a la salud, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al
obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud
existentes en el pas, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. Aquellos grupos de la
sociedad que no pueden hacer uso de esta garanta constituyen los excluidos en salud (15).
La experiencia de Amrica Latina y el Caribe demuestra que la reduccin de la exclusin en salud
conlleva un abordaje que suma diversas modalidades de intervencin, pblicas y privadas,
integrando estrategias estatales y de la sociedad civil. Es necesario trabajar simultneamente en
los mbitos de la rectora, del financiamiento, del aseguramiento y de la prestacin de servicios
de salud, de modo que las acciones desarrolladas en cada uno de esos mbitos sean congruentes y
se refuercen entre ellas.
En el mbito de la rectora, en tanto expresin de la responsabilidad estatal en salud, el desafo
consiste en posicionar la extensin de la proteccin social en salud en el centro de la agenda
poltica gubernamental, con el aporte de todos los actores relevantes. En el mbito del
financiamiento, el desafo consiste en organizar solidariamente las diferentes fuentes de
financiamiento para permitir abordar los requerimientos en salud de la poblacin - tanto de
servicios de salud personales como de los no personales- con criterios de equidad y
sostenibilidad. Aunque esta estrategia debe ser diseada dentro del marco de las polticas
macroeconmicas y sociales de cada pas, el mecanismo de fondos unificados con regulacin
pblica, control social y obligacin de rendir cuentas que recauden el financiamiento procedente

de impuestos, cuotas y otras fuentes, y los asigne con criterios de equidad, parece favorecer la
sostenibilidad financiera, la eficiencia en el manejo y la reduccin de la exclusin social en salud.
En el mbito del aseguramiento en salud, el desafo consiste en encontrar el balance adecuado
entre los esquemas de aseguramiento obligatorio de financiacin pblica o solidaria y los de
financiacin privada. En particular, consiste en evitar los costos de transaccin y los riesgos de
inequidad derivados de los esquemas segmentados, muy fragmentados y dbilmente regulados
que hoy prevalecen en numerosos pases de la Regin.
La evidencia indica que la existencia de un asegurador pblico gestionado con criterios de
solidaridad, eficiencia, transparencia y obligacin de rendir cuentas, y con una posicin
relevante/dominante en su mbito de aseguramiento, es un factor poderoso para ordenar el
mercado del aseguramiento y reducir los riesgos de exclusin. Efecto similar tiene la existencia
de mecanismos unificados de afiliacin e incorporacin al sistema y de buenos sistemas de
informacin sobre las caractersticas de las poblaciones afiliadas o incorporadas y no
incorporadas a los distintos subsistemas.
La difusin y utilizacin de un conjunto de prestaciones garantizado con financiacin pblica,
diseado de acuerdo a los patrones epidemiolgicos y a las prioridades del pas y revisado
peridicamente, est demostrando ser un instrumento til para incrementar la seguridad jurdica,
extender la cobertura, y contribuir a una asignacin ms eficiente de los recursos en diversos
pases. Su impacto aumenta cuanto ms unificado e integrador sea su contenido,
independientemente de si la gestin del aseguramiento se hace por conducto de aseguradoras
pblicas o privadas. En sistemas de aseguramiento mixto, los poderes pblicos tienen que
afrontar el desafo de orientar la competencia entre aseguradoras hacia la extensin de la
cobertura con el conjunto garantizado a poblaciones an no cubiertas, o hacia la oferta de
prestaciones no incluidas en l ("prestaciones complementarias"). Ejemplo de un conjunto de
prestaciones garantizadas en Amrica Latina es el Plan Obligatorio de Salud de Colombia y el
Plan Garantizado de Prestaciones de Salud de Chile.
En el mbito de la provisin de servicios, el reto consiste en reorientar el modelo de atencin para
que responda efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin y en introducir los
incentivos adecuados para que los proveedores intermedios y finales acten de modo que
contribuyan a eliminar la exclusin. Para que ello ocurra, es necesario crear y fortalecer
mecanismos regulares de participacin y control social sobre la gestin de los servicios de salud
en el nivel local y privilegiar las estrategias orientadas a fortalecer la accesibilidad a los servicios
de salud (por ejemplo, reorientando los servicios con criterios de promocin de la salud y
fortaleciendo la estrategia de atencin primaria); garantizar la continuidad de la atencin entre los
distintos niveles y subsistemas del sistema de salud; y fortalecer la demanda de servicios de las
poblaciones con mayor riesgo de exclusin (por ejemplo, fortaleciendo la capacidad de los
usuarios para reconocer y ejercer sus derechos a la atencin de salud).
4. El rol de los actores extra sectoriales
Contar con un conjunto de objetivos de salud claramente identificables a nivel mundial, que
formen parte de una estrategia general de desarrollo y que hayan recibido el respaldo de los jefes
de Estado y de Gobierno, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio, (ODM), es de gran valor
para el sector de la salud. Se trata de un reconocimiento del valor de la salud como factor clave
para el desarrollo social y econmico y refuerza la idea de promover la equidad en el acceso a la
salud.

10

Sin embargo, debido a que la equidad en la distribucin de los bienes, servicios y oportunidades
en salud depende en gran medida de factores externos al sector salud, la participacin organizada
de actores que representan o recogen los intereses de la comunidad resulta de creciente
importancia, ms aun en un escenario donde son las polticas comerciales y financieras
relacionadas con la competitividad en un mundo globalizado las que dictan muchas de las
polticas sociales en la Regin.
En este contexto, las Defensorias de Derechos pueden tener un rol crucial en la lucha por una
distribucin ms equitativa de los recursos en salud y por el ejercicio efectivo del derecho a la
salud por parte de todos los miembros de la sociedad.

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