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Avances de la terapia gnica

en el tratamiento
de enfermedades monognicas
Juan A. Bueren
Divisin de Hematopoyesis y Terapia Gnica
CIEMAT y CIBER de Enfermedades Raras

Introduccin
Los avances en el campo de la gentica
molecular estn teniendo una importante
repercusin en nuestra capacidad para comprender, diagnosticar y tratar variedad de
enfermedades congnitas y adquiridas. As, la
posibilidad de introducir genes en clulas eucariotas ha permitido comenzar nuevos protocolos de marcado y de terapia gnica (TG)
humana que no resultaban abordables hace
unos pocos aos.
Tal como se muestra en la figura 1, la TG puede realizarse por medio de dos aproximaciones
diferentes. La primera, denominada terapia gnica de adicin, se basa en la insercin del gen

teraputico bajo el control de secuencias promotoras y potenciadoras de la expresin gnica;

todos los protocolos de TG que actualmente se
realizan en la clnica utilizan esta aproximacin.
La segunda, conocida cmo terapia de sustitucin, tiene por objeto la sustitucin del gen
afectado por la versin correcta del mismo gen.
En ella, el gen introducido se encontrara en su
entorno natural y, por tanto, bajo el control de
los sistemas fisiolgicos que regulan su expresin. Debido la baja eficacia de recombinacin
homloga actualmente conseguida en clulas
eucariotas, esta aproximacin todava no se encuentra en fase de aplicacin clnica.
Desde el punto de vista prctico, la TG puede
realizarse tanto in vivo (inoculando el vector de

Terapia de adiccin
Insercin gnica
Alta eficacia de insercin
Insercin gnica homo o heterloga
Limitaciones de regulacin
Aplicable en terapia humana

Figura 1. Modalidades bsicas de terapia gnica.

84

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

Terapia de sustitucin
Recombinacin homloga
Baja eficacia de recombinacin
Precisa reparacin gnica
ptima regulacin de expresin
No implantado en terapia humana

transferencia en el paciente) como in vitro. En este

caso, la transferencia gnica se realiza sobre clulas
extradas del paciente, las cuales, una vez modificadas genticamente, son reinfundidas en l.
En general, los vectores de transferencia gnica presentan una eficacia de transduccin
notablemente superior cuando se utilizan in
vitro sobre las clulas diana a transducir frente
a cuando se inoculan in vivo. En una serie de
ensayos clnicos, no obstante, se utilizan protocolos de TG in vivo, en los cuales los vectores de
transferencia gnica se introducen por va sistmica o en los tejidos del paciente afectados por
la enfermedad (fig. 2).
La revista Journal of Gene Medicine (http://www.
abedia.com/wiley/index.html) ha reportado que
hasta junio de 2010 se haban puesto en marcha
un total de 1.644 ensayos clnicos de TG. Aunque
la mayor parte de estos protocolos han tenido

Terapia gnica ex vivo

como objeto el tratamiento del cncer (64,5%),

los resultados ms significativos han estado relacionados con el tratamiento de enfermedades
monognicas. Tal como puede observarse en la
figura 3, de todos los vectores utilizados, los retrovirales (gammarretrovirales) y los adenovirales
son los de uso ms frecuente en estos ensayos.
No obstante, ya se observa la puesta en marcha
de un total de 27 ensayos (1,7% del total) con
vectores lentivirales, propuestos como una nueva
familia de vectores de mayor seguridad y eficacia
respecto a los retrovirales.
El fundamento para la utilizacin de vectores virales es el de aprovechar su gran capacidad infectiva y, en algunos casos, de integrar
su genoma en la clula husped, eliminando
su potencial replicativo en la clula infectada
(transducida). El virus modificado (vector) slo
ser capaz de llevar a cabo un nico ciclo de

Terapia gnica in vivo

Medidas modificadas genticamente

Vectores de transferencia gnica

Tipos de medicamentos gnicos

Figura 2. Modalidades bsicas de terapia gnica.

Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

85

Indications addressed by Gene Therapy Clinical Trials

Vectors used in Gene Therapy Clinical Trials

Adenovirus 23,8% (n = 400)
Retrovirus 20,5% (n = 344)
Naked/Plasmid DNA 17,7% (n = 304)
Vaccinia virus 7,9% (n = 133)
Lipofection 6,5% (n = 109)
Poxvirus 5,5% (n = 93)
Adeno-associated virus 4,5% (n = 75)
Herpes simplex virus 3,3% (n = 56)
Lentivirus 1,7% (n = 29)
Other categories 4,9% (n = 82)
Unknown 3,3% (n = 55)

Cancer diseases 64,5% (n = 1.060)

Cardiovascular diseases 8,7% (n = 143)
Monogenic diseases 8,2% (n = 134)
Infectious diseases 8% (n = 131)
Neurological diseases 1,8% (n = 30)
Ocular diseases 1,1% (n = 18)
Other diseases 2,4% (n = 40)
Gene marking 3% (n = 50)
Healthy volunteers 2,3% (n = 38)

Figura 3. Distribucin de los ensayos clnicos de Terapia Gnica por indicaciones y vectores.

Criterios para definir

el vector de transferencia
a utilizar

infeccin, lo que le permitir actuar como vehculo seguro del gen teraputico. Todos los
elementos necesarios para que el vector teraputico pueda empaquetarse e infectar las clulas diana son aportados con las denominadas
lneas celulares empaquetadoras. En la figura
4 se muestra un ejemplo de cmo modificar
un gammarretrovirus para producir un vector
gammarretroviral.

El xito teraputico de la TG depende fundamentalmente de 3 cuestiones. En primer lugar,

resulta necesario insertar eficazmente el trans-

env (SU)
LTR

env (TM)

Gag

Pol

Env

LTR

gag
(matriz)
gag
(cpsida)
RNA
pol

LTR

Ciclo de infeccin del retrovirus MoMuLV

Generacin de clulas empaquetadoras

de vectores teraputicos
Clula productora
de vectores retrovirales

Ensamblaje
Fusin
de membranas
ARN
ARN
ADN

Integracin

Citoplasma
PROT

LTR

Gen teraputico

mRNA
ARN

Integracin

Ncleo

ADNbc

Ncleo
ARNm
ARNm
ARNm

Vector retroviral
teraputico

Figura 4. La Manipulacin Gentica de los Retrovirus: De virus patognico a medicamento gnico..

86

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

gn teraputico en las clulas diana deseadas;

por otra parte, tambin es necesario que el gen
se exprese en cantidad suficiente y durante el
tiempo suficiente para que se obtenga beneficio clnico, y, por ltimo, como en todo medicamento, la eficacia teraputica de la TG viene
limitada por la relacin entre el beneficio clnico
que produce y los riesgos que conlleva.
En el caso de enfermedades asociadas a defectos monognicos resulta evidente que la curacin de la enfermedad slo se obtendr cuando
las clulas de los tejidos afectados tengan acceso
permanente a niveles umbrales de la protena
deficitaria. Una de las aproximaciones ms directas para lograr este objetivo se fundamenta en
la transduccin de la poblacin celular afectada,
o de sus clulas progenitoras, con vectores que
permitan la integracin estable del transgn en el
genoma celular. En los protocolos clnicos diseados al efecto se han utilizado fundamentalmente
vectores gammarretrovirales, en particular los
derivados del virus de la leucemia murina de Moloney (MoMLV). Como ya se ha indicado, los vectores lentivirales constituyen una herramienta de
reciente aplicacin en el campo de la TG, ya que
permiten la integracin del transgn en clulas
quiescentes y ofrecen una mayor seguridad en
comparacin a los vectores gammarretrovirales.

Estudios y ensayos
clnicos representativos
sobre los beneficios y
limitaciones de la terapia
gnica actual
Hasta que los laboratorios de gentica molecular ofrezcan alternativas eficaces para el tratamiento de mutaciones dominantes, el tratamiento gentico de las enfermedades monognicas
se est centrando en las que estn asociadas a
mutaciones monognicas recesivas, en las cuales
la expresin de una copia funcional del corres-

pondiente transgn pueda ser suficiente para la

curacin de la enfermedad.
En las patologas en las que no es posible o
no es del todo eficaz la administracin exgena de la protena deficitaria, se han planteado
alternativas de terapia celular o gnica sobre
estos pacientes. En la actualidad existen unas 30
enfermedades monognicas que habitualmente
se tratan mediante trasplante de progenitores
hematopoyticos procedentes de donantes histocompatibles sanos. Puesto que en promedio
slo 1 de cada 3 pacientes posee un donante familiar HLA idntico, y debido a los riesgos
asociados al trasplante alognico a partir de donantes alternativos, se considera una larga serie
de enfermedades monognicas candidatas a ser
tratadas mediante TG.
A continuacin se muestra el fundamento de
algunos de los protocolos de TG de enfermedades monognicas que han sido ms relevantes, bien por su eficacia teraputica, bien por
las dudas levantadas respecto a los riesgos que
entraa esta nueva alternativa teraputica.

Inmunodeficiencia ADA
Entre las enfermedades que primero se consideraron para su tratamiento gnico destacan
las inmunodeficiencias severas combinadas
asociadas a mutaciones en los genes adenosina
deaminasa (ADA-SCID) y gamma-c, asociado a
la inmunodeficiencia X1-SCID. La ausencia de
ADA implica una acumulacin celular del sustrato desoxiadenosina trifosfato, lo cual resulta particularmente txico en los linfocitos T (fig. 5).

Adenosina
Deoxidante
dATP

Iosina
ADA

Deoxiinosa

Figura 5. Esquema del fundamento bioqumico

de la inmunodeficiencia severa combinada ADA.

Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

87

sta fue una de las primeras patologas en ser

tratadas mediante TG con vectores retrovirales, primero en el National Institutes of Health
(NIH) de Estados Unidos [1, 2], y luego en el
Hospital S. Raffaelle de Miln [3-5]. Las alternativas que se consideraron para el tratamiento
gentico de esta enfermedad tenan por objeto
la transferencia del gen ADA en los linfocitos T
de los pacientes o en las clulas madre hematopoyticas (CMHs). En todos los casos se comprob la presencia de clulas corregidas genticamente en la sangre de los pacientes, aunque
tan slo se obtuvieron modestas evidencias
de beneficio clnico. Los mejores resultados se
han obtenido recientemente por los grupos de
Miln (A. Aiuti) y de Londres (B. Gaspar y A.
Thrasher): utilizando un protocolo en donde se
retir la administracin de la protena ADA, los

Acondicionamiento
submieloablativo

pacientes se acondicionaron con un tratamiento submieloablativo previo a la perfusin de las

clulas CD34+ transducidas con vectores gammarretrovirales portadores del gen ADA [5,
6]. El esquema bsico seguido en estos ensayos clnicos es el que se muestra en la figura
6: se extrajeron clulas de la mdula sea de
los pacientes, se purificaron las clulas CD34+
y se transdujeron con los vectores teraputicos;
finalmente, la poblacin conteniendo las clulas corregidas genticamente fueron perfundidas en los pacientes tras su acondicionamiento
con dosis submieloablativas de busulfn (fig. 6).
La gran mayora de estos pacientes mostraron
beneficios clnicos incuestionables, sin que en
ninguno de ellos se produjeran efectos adversos graves. Este protocolo constituye uno de
los ejemplos ms significativos de la eficacia y la

Recoleccin de clulas
de mdula sea

Infusindel inculo corregido

genticamente

Seleccin de clulas
CD34+

Transduccin con vectores

teraputicos

Figura 6. Esquema bsico del protocolo utilizado para la terapia gnica de la inmunodeficiencia ADA-SCID.
88

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

IL-7R

IL-4R
a

JACK3

IL-2R
b

J3

J3

J3

py-stat

NCLEO

Activacin gnica

Figura 7. Sealizacin defectiva por receptores de citoquinas en inmunodeficiencia X1-SCID.

Inmunodeficiencia X1-SCID
sta inmunodeficiencia representa aproximadamente la mitad de todas las inmunodeficiencias graves combinadas y est asociada a un
defecto en la cadena c, una protena que forma
parte de numerosos receptores de interleucinas (fig. 7).
La TG de estos pacientes tambin se ha realizado mediante la transferencia del vector teraputico a clulas CD34+, en este caso sobre
pacientes que no recibieron acondicionamiento
alguno. En el 90% de los pacientes se observ reconstitucin del sistema inmunitario con
clulas que contenan el gen teraputico y una
evidente mejora clnica, que, como en el caso
anterior, permiti que los pacientes abandonaran las unidades de aislamiento a las pocas
semanas del tratamiento [7]. Se considera que

este protocolo, desarrollado en Francia por A.

Fischer y M. Cavazzana-Calvo, es el primer protocolo de TG de una enfermedad monognica
que ha demostrado eficacia teraputica incuestionable (fig. 8). El equipo de Adrian Thrasher,
en Londres, ha obtenido resultados similares en
cuanto a la eficacia teraputica del proceso [8]

9.000

P5

8.000
7.000
Linfocitos T/mcl

seguridad que la TG puede ofrecer a pacientes

con enfermedades monognicas.

6.000
P8

5.000

P7
P4

4.000
3.000

P1

P9

P2

2.000

P6

1.000

P10

0
0

10

12

14

16

18

20

Meses despus de la terapia gnica

Figura 8. Rescate de la inmunodeficiencia por

terapia gnica en inmunodeficiencia SCID-X1.

Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

89

??, pues todos los pacientes peditricos tratados han mostrado clara mejora clnica.
Como veremos ms adelante, 5 de los 15
pacientes X1-SCID tratados por TG desarrollaron leucemia linfoctica como consecuencia de
esta intervencin teraputica, si bien 4 de ellos
respondieron satisfactoriamente al tratamiento
antitumoral. Las causas y consecuencias de este
proceso maligno producido como consecuencia del tratamiento con vectores retrovirales se
discuten, as mismo, ms adelante.

Granulomatosis crnica
Constituye otra inmunodeficiencia que ha recibido atencin particular para su tratamiento
gentico. Esta enfermedad se caracteriza por
una deficiente respuesta de las clulas fagocticas para generar anin superxido, lo que se
manifiesta mediante un sndrome recurrente de
infecciones y formacin de granulomas (fig. 9).
Estudios experimentales sugieren que la correccin gentica de, aproximadamente, un 5%
de los granulocitos circulantes, ser suficiente
para reportar un beneficio teraputico [9]. Los
estudios clnicos basados en el trasplante de
clulas CD34+ transducidas con vectores retrovirales y trasplantadas en pacientes no acondicionados, no mostraron beneficio teraputico.
No obstante, un ensayo clnico realizado por
Manuel Grez, en Frankfurt, en pacientes que
recibieron acondicionamiento mieloablativo,
ha mostrado evidente mejora clnica en los 2
pacientes tratados [10]; sin embargo, en este
ensayo clnico tambin se han descrito efectos
adversos graves similares a los descritos en pacientes X1-SCID [11].

Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad ligada al cromosoma X originada por mutaciones en el gen
que codifica el factor VIII (hemofilia A) o el factor IX (hemoflia B) de la coagulacin. A pesar
de los avances producidos en la administracin
intravenosa de estos factores, su corta vida media
90

y elevado coste han incentivado la investigacin

en el campo de la TG de esta enfermedad. En el
tratamiento de la hemofilia A y B se han seguido
mltiples enfoques, que incluyen la transduccin
de fibroblastos con plsmidos portadores del gen
del factor VIII truncado, perfusin intravenosa de
vectores retro o adenovirales con el gen del factor VIII, o la transduccin de msculo esqueltico
o hgado con vectores AAV portadores del gen
del factor VIII y el minigen del factor IX, respectivamente. Ninguno de los protocolos puestos
en marcha hasta el momento ha conseguido
expresar a largo plazo el factor de coagulacin
correspondiente a niveles teraputicos. Trabajos
ms recientes han conseguido alcanzar niveles
del factor de coagulacin del orden del 5-25% en
perros hemoflicos o primates no humanos, mediante 3 aproximaciones diferentes. En un caso se
administr por va sistmica vectores retrovirales
en perros neonatales, en donde los hepatocitos
se encontraban con alta tasa proliferativa, y se
han utilizado tambin vectores AAV para transducir msculo esqueltico por va intravascular, o
el hgado por va de la arteria heptica o portal.
La administracin de vectores AAV al hgado se
contempla actualmente como uno de los procedimientos ms prometedores para el tratamiento
de la hemoflia, pues ya se han alcanzado valores
de alrededor del 10-12% de los valores normales,
aunque la expresin se mantuvo durante semanas, en lugar de aos, como fue el caso de perros
hemoflicos [12]. La presencia de clulas CD8+
de memoria contra antgenos de la cpsida viral
parece ser la causante de la corta duracin en la
que se expres el factor. La inmunosupresin del
paciente hasta que la cpsida viral se aclare de sus
tejidos, o la utilizacin de serotipos diferentes de
AAV (AAV-8 en lugar de AAV-2), se contemplan
como alternativas de inters para mejorar la eficacia clnica del procedimiento.

Hemoglobinopatas
De entre ellas, destacan las talasemias y la
anemia de clulas falciformes. Algunos genes de
hemoglobinopatas (alpha-thal, beta-thal y HbS)

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

causan enfermedad (talasemia alfa, talasemia beta

y anemia drepanoctica, respectivamente), pero
otros (HbE y HbC) slo causan manifestaciones
clnicas graves cuando se combinan con alguno
de los genes del primer grupo. Los nios con talasemia suelen nacer sin manifestaciones clnicas,
pero la anemia surge entre los 6 meses y los 2

aos de vida. La sustitucin de la globina- defectiva o ausente en pacientes con talasemia , puede ser curativa. Resultados preclnicos recientes
del grupo de G. Ferrari muestran la correccin
de clulas humanas de pacientes con talasemia
major. La caracterizacin de clulas derivadas de
la mdula sea de estos pacientes antes despus

Figura 9. Fundamentos moleculares de la granulomatosis crnica.

Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

91

de la transferencia del gen teraputico mostr

una elevada eficacia de transduccin, restauracin de la sntesis de la hemoglobina, rescate de
la apoptosis y la correccin de los defectos en
eritropoyesis. En general, estos resultados proporcionan un fundamento slido para una futura
traduccin clnica de este protocolo de TG [13].

Anemia de Fanconi
La anemia de Fanconi (AF) es una enfermedad autosmica recesiva, poco frecuente entre
la poblacin pero de muy mal pronstico. Los
pacientes suelen desarrollar anomalas congnitas mltiples (en el 65% de los casos), fallo
de mdula sea y predisposicin a cncer. En
promedio, la manifestacin de la aplasia se observa alrededor de los 8 aos de edad, si bien
prcticamente todos los pacientes que alcanzan
los 40 aos muestran fallo de mdula sea. Una
de las caractersticas de esta enfermedad, que la
hace particularmente apropiada para su tratamiento por TG, radica en la ventaja selectiva de
las clulas corregidas genticamente respecto a
las clulas defectivas en los genes de Fanconi
[14]. La AF es consecuencia de mutaciones o
deleciones en cualquiera de los 13 genes de
AF relacionados con la estabilidad genmica de
estas clulas. Los resultados publicados sobre
los ensayos realizados en fase I no manifestaron beneficios teraputicos evidentes (Liu et al.,
1999) [15]. Nuestro equipo de investigacin ha
publicado recientemente resultados preclnicos
que abren nuevas expectativas al tratamiento
por TG de esta enfermedad mediante nuevos
procedimientos de manipulacin celular y nuevos vectores lentivirales, ms eficaces y seguros
respecto a los utilizados anteriormente [16].

Fibrosis qustica
El gen de la fibrosis qustica (FQ) est localizado en el cromosoma 7 y posee un tamao de
6,7 kB. En el 75% de los pacientes enfermos de
FQ, la enfermedad se produce por un defecto
en la posicin 508. Como consecuencia de las
92

deficiencias de este gen se produce una alteracin fsica y qumica de las secreciones de las
vas respiratorias y de las enzimas pancreticas.
Debido al defecto en el transporte del cloro
entre las clulas, las mucosidades se hacen muy
densas, dificultando la expulsin del moco bronquial y facilitando su infeccin con patgenos
difciles de eliminar. La TG prioritaria de esta enfermedad radica en la insercin del gen de la FQ
en las clulas respiratorias. Se han desarrollado
diversos ensayos clnicos en fase I utilizando
fundamentalmente vectores adenovirales y, ms
recientemente, vectores no virales. Los protocolos con vectores adenovirales han mostrado
ventajas respecto a su eficacia de transduccin
de las clulas diana; sin embargo, tambin han
puesto de manifiesto su inmunogenicidad, al haberse generado anticuerpos que neutralizaron
la eficacia de los vectores. Las formulaciones no
virales facilitarn la administracin repetida de
frmaco gentico. En todo caso, estos ensayos
clnicos estn mostrando mayores complicaciones de la inicialmente previstas.

La seguridad en terapia
gnica
Problemas en el tratamiento
de la deficiencia de la ornitn
transcarbamilasa
Esta es una enfermedad en la que los pacientes carecen de una enzima clave del metabolismo de aminocidos, la ornitn transcarbamilasa (OTC), lo que da lugar a una acumulacin
potencialmente fatal de amoniaco en la sangre.
Puesto que la actividad OTC est normalmente presente en el hgado, se considera que ste
es el tejido diana de vectores que expresen la
versin correcta del gen OTC. En virtud de la
eficacia de los adenovirus para infectar clulas
hepticas, se propuso utilizar tales vectores para
transducir las clulas hepticas de estos pacientes con el gen OTC. Estudios in vitro, y tambin

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

en animales de experimentacin, mostraron la

eficacia del protocolo propuesto. El tratamiento de 17 pacientes con dosis progresivamente
crecientes del vector no manifest efectos txicos graves. No obstante, en 1 de los pacientes
tratados con la dosis ms alta se manifest un
proceso febril seguido de inflamacin heptica y aumento descontrolado de los niveles de
amonio, dando lugar a la entrada en coma del
paciente. Lamentablemente, el paciente falleci
poco despus, y est todava en investigacin la
causa primaria de su muerte. Este hecho, como
consecuencia de la inoculacin del vector viral,
dispar las alarmas de los organismos reguladores, principalmente en lo que se refiere a la
inoculacin in vivo de vectores de la familia de
los adenovirus. En la actualidad se han generado
nuevos vectores adenovirales desprovistos de
la mayor parte del esqueleto viral implicado en
su inmunogenicidad, por lo que se confa que su
empleo prevenga de la generacin de respuestas inmunognicas no previstas.

Incidencia de leucemias
en pacientes X1-SCID tratados
mediante terapia gnica
De los 20 pacientes X1-SCID que fueron
tratados en Pars y Londres mediante TG, 5 desarrollaron leucemia linfoctica asociada a la insercin del gen teraputico en la proximidad de
diferentes oncogenes [17]. De manera paralela a
la observacin de las primeras leucemias en los
pacientes SCID-X1, C. Baum observ por primera vez en animales de experimentacin un fenmeno similar. En sus experimentos trasplant
clulas madre hematopopyticas que haban sido
transducidas con vectores gamarretrovirales a
animales receptores [18] ??. Al cabo del tiempo
observ en algunos animales la aparicin de una
leucemia clonal, que investig en su nivel molecular. En su estudio, Baum observ que el vector retroviral se haba insertado junto al oncogn evi1,
al cual haba activado mediante las secuencias
promotoras presentes en el vector. De manera
anloga, en los ensayos clnicos con pacientes

X1-SCID se observ que una gran proporcin

de las inserciones del vector teraputico tuvo lugar en regiones prximas a (o dentro de) genes
de las clulas diana. De hecho, se observ que
la insercin del vector teraputico ocurra con
frecuencia junto al oncogn LMO2, implicado en
leucemias linfocticas [19] (fig. 10). ??
Estudios posteriores han evidenciado que los
vectores gamarretrovirales se insertan preferentemente en la proximidad o dentro de genes que
se estn transcribiendo activamente en el momento de la transduccin [20]. En estudios complementarios se observ que estos vectores se
insertan preferentemente en regiones prximas
al inicio de la transcripcin, facilitando con ello la
transactivacin de los genes prximos. Con objeto de minimizar el riesgo de transactivar oncogenes por la insercin de vectores teraputicos, se
han desarrollado vectores de mayor seguridad.
As, a diferencia de lo que ocurre con los vectores gamarretrovirales, los vectores lentivirales no
muestran una preferencia por integrarse junto al
inicio de la transcripcin del gen [21]. Por otra
parte, la introduccin de promotores menos potentes que los promotores virales anteriormente
utilizados constituye una alternativa complementaria que est mejorando significativamente la
seguridad de la TG [22].
En todo caso, los riesgos asociados a la TG
han de ser correctamente ponderados, por
una parte para minimizar en lo posible el riesgo asociado a su utilizacin, pero tambin para
no impedir su aplicacin a pacientes que no
tienen alternativas teraputicas de beneficio
comparable.

Puesta en marcha
de nuevos ensayos clnicos
con vectores teraputicos
de nueva generacin
Como consecuencia de los estudios de seguridad realizados desde que se pusieron de

Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

93

La reprogramacin celular,
una nueva estrategia
para la terapia gnica
de enfermedades
monognicas

manifiesto los primeros efectos adversos asociados a la terapia con vectores retrovirales,
comenz el desarrollo de vectores lentivirales
para su aplicacin clnica. El primer ensayo de
tratamiento de una enfermedad monognica
con vectores lentivirales se realiz recientemente en Pars en pacientes con X-adrenoleucodistrofia (ALD) [23]. Esta enfermedad
cursa con una desmielinizacin severa en
cerebro, por deficiencia en la protena ALD.
La progresin de la enfermedad puede ser
detenida mediante trasplante alognico de
progenitores hematopoyticos. En el ensayo
clnico realizado por N. Cartier et al., se transdujeron clulas CD34+ de la mdula sea de
los pacientes con vectores lentivirales portadores del gen de la ALD y se reinfundieron
tras un acondicionamiento mieloablativo de
los pacientes (fig. 11). Los resultados reportados en este trabajo demuestran por primera
vez la detencin del proceso de desmielinizacin en pacientes tratados por TG, abriendo
una nueva expectativa para la terapia de esta
grave patologa.

Ante el limitado nmero de clulas madre hematopoyticas presentes en la mdula sea de

los pacientes con aplasias congnitas, como la
anemia de Fanconi (AF), por ejemplo, surgi la
necesidad de investigar la posibilidad de generar
progenitores hematopoyticos a partir de fuentes alternativas a la mdula sea. Para ello result esencial el descubrimiento del investigador
japons Yamanaka en el ao 2006, que demostraba por primera vez que la transferencia de
tan slo 4 genes poda reprogramar fibroblastos
de piel [24] y as generar clulas pluripotentes
inducidas (iPS) similares a las clulas madre embrionarias. Nuestro equipo, en colaboracin
con el de Raya e Izpisa-Belmonte, en el Centro

41.253

P4
6 13 17 24 31 34 -C 37 M

MFG c

44.218
1

46.229
MFG c

54.614
2

P5
Hacein-Bey et al., Science 302, 416;2003.

3LTR

IS

10 ngWT

% de inmigracin

198 pbs

5
4
3
2
1

50 c. IS
10 ngWT

0
CD3

T PBL

PBL

-10 a -9
-9 a -8
-8 a -7
-7 a -6
-6 a -6
-5 a -1
-4 a -3
-3 a -2
-2 a -1
-1 a 0
0a1
1a2
2a3
3a4
4a6
6a6
6a7
7a8
8a9
9 a 10

500 c. IS

Distancia al origen de transcripcin TSS (kb)

600 integraciones independientes: 63% a < 10 kb de genes

Figura 10. Oncognesis insercional en dos pacientes X1-SCID tratados por terapia gnica.
94

9a edicin del curso de Biotecnologa Aplicada a la Salud Humana

de Medicina Regenerativa de Barcelona, y el de

Surralls, de la Universidad Autnoma de Barcelona/Ciber de Enfermedades Raras, demostramos recientemente la posibilidad de corregir

el defecto gentico de fibroblastos de piel de

pacientes AF y, tambin, de reprogramar estas
clulas para generar progenitores hematopoyticos con fenotipo sano [25] (fig. 12). Desde

20 months

ALD patient
(lipid storage disorder)

Lipid storage
relief

Gene-corrected HSCs

HIV-based vector with

therapeutic ABCD1 gene

Progeny
of gene-corrected
HSCs distribute
throughout
the body

HSCs

Figura 11. Terapia gnica con vectores lentivirales en pacientes con X-adrenoleucodistrofia (tomado de L
Naldini. Science 326, 805-6, 2009).
Avances de la terapia gnica en el tratamiento de enfermedades monognicas

95

+ Oct 3/4
+ Sox2

Clulas de la piel +

FANCA

+ c-Myc
+ Klf4

Clula iPS
CMH

CMH

Figura 12. Esquema seguido para la generacin de progenitores hematopoyticos a partir de fibroblastos de
piel de pacientes con anemia de Fanconi (Raya et al. Nature 460: 53-9, 2009).

esta primera demostracin, la reprogramacin

celular se contempla como un nuevo campo de
gran expectacin en el cual la TG de adicin y
tambin por recombinacin homloga tendr
una oportunidad de traslacin clnica.

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