Acompaamiento teraputico y prctica clnica en ambientes extra-consultorio

Basado en el libro A clnica de portas abertas (Zamignani, Kovac & Vermes, 2007).
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Qu es el acompaamiento teraputico: historia y caracterizacin

Cuando lo verbal es insuficiente
Evaluacin inicial y evaluacin de resultados
Respuestas verbales de mando y conductas sociales anlogas al mando
Variabilidad conductual y moldeamiento
Algunos principios ticos del trabajo del AT
Las tcnicas conductuales en el contexto extra-consultorio
La relacin teraputica en el contexto extra-consultorio
Algunos conceptos para analizar las interacciones interpersonales

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1. Qu es el acompaamiento teraputico: historia y caracterizacin
Las referencias definen el AT como el profesional que trabaja en el ambiente don
de operan las contingencias que mantienen los comportamientos que sern alterados,
o bien como el auxiliar de un terapeuta comportamental, un psiquiatra, o un equ
ipo multidisciplinario que es responsable del tratamiento. Como auxiliar, acta en
la recoleccin de datos y aplicacin de tcnicas, y en el manejo de contingencias cuy
a modificacin es determinada por los responsables del tratamiento.
Es necesario hacer una distincin de tipo profesional. Los terapeutas comportament
ales realizan trabajos fuera del consultorio, en el ambiente del cliente. Cuando
el profesional es definido como AT, su funcin es auxiliar o complementaria al tr
abajo de un terapeuta o de un equipo multidisciplinario. Existen una serie de co
ntingencias que determinan esta distincin, ligadas a cuestiones sociales, econmica
s y de formacin profesional. El lugar de actuacin del AT no es suficiente para def
inirlo, ya que un psiclogo puede cumplir su rol de terapeuta fuera del espacio de
l consultorio. Parte de la caracterizacin del AT consiste en actuar como auxiliar
de un terapeuta o equipo teraputico responsables por la intervencin. Los servicio
s del AT surgen tambin por ciertas contingencias econmicas: al ser un estudiante o
un profesional recin formado, el AT probablemente tiene disponibilidad para una
atencin ms intensiva (muchas horas por semana) y en horarios alternativos (fuera d
el horario comercial) a un costo menos oneroso (en relacin al de un terapeuta exp
erimentado). Hay bastante oferta de trabajo, y para el profesional sin experienc
ia constituye una forma remunerada de especializacin y aprendizaje, que le permit
e acompaar de cerca a un terapeuta ms experimentado y recibir su supervisin.
Puede resumirse que el AT es una intervencin clnica indicada en casos de dficits im
portantes en el repertorio bsico de comportamientos, que genera la necesidad de u
na atencin intensiva realizada en los lugares en que el cliente vive. El AT es, e
n ese contexto, el profesional o estudiante cuya funcin no incluye analizar el cas
o y decidir qu actividades y procedimientos utilizar en su intervencin. Sus accion
es son, necesariamente, subordinadas a las decisiones anteriormente elaboradas p
or el profesional o equipo con el cual trabaja (Zamignani y Wielenska, 1999, p. 1
60) y que se presenta como un lazo entre terapeuta, cliente, familia y dems person
as involucradas, obteniendo datos importantes para el anlisis funcional (Carvalho,
2002, p. 43).
1.1. El surgimiento del AT en el escenario general de la psicologa
El AT surgi en los aos 60, cuando surgieron crticas a las prcticas psiquitricas previ
as que confinaban al enfermo mental con el rtulo de loco , separndolo de su familia y
de la comunidad. Sin embargo, antes de esa fecha existen algunos antecedentes p
revios de este rol. Por ejemplo, en 1947, una terapeuta suiza, la Dra. M. A. Sec
hehaye, public un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este
tipo de abordaje. En "La Realizacin Simblica", describi este nuevo mtodo psicoteraput
ico aplicado a su paciente Rene, con diagnstico de esquizofrenia, y un pronstico en

el que se haba dado por perdido el caso, ya que los tratamientos tradicionales f
racasaron. Ella logr reinsertar a Rene a la sociedad, pero, debido a que Rene neces
itaba atencin permanente, debi instruir a una enfermera para que actuara como auxi
liar, permaneciendo con la paciente en los momentos en que ella no poda hacerse c
argo, dando un parte detallado de las reacciones, y siguiendo concienzudamente l
as instrucciones de la Dra. Sechehaye.
A partir de la dcada de 1960, las reas responsables por la salud mental (psicologa,
psiquiatra) comenzaron a discutir los modelos de comprensin y asistencia disponib
les en esa poca. Se cuestion el modelo biolgico de enfermedad mental y la funcin de
los hospitales psiquitricos, que se restringa a encerrar a los enfermos. Surge en
Europa y EEUU un movimiento anti-manicomial, con el objetivo de deshospitalizacin
, desinstitucionalizacin, y reinsercin social. Los exponentes principales de ese m
ovimiento fueron Laing y Cooper en Inglaterra, Basaglia en Italia, Oury en Franc
ia y Szasz en EEUU. A fines de la dcada de 1960 y principios de 1970 esas ideas l
legaron a Amrica Latina, especialmente a la Argentina, donde se cre el nombre acomp
aamiento teraputico .
Para permitir la reinsercin social de los pacientes, era preciso crear un nuevo c
ontexto y un nuevo profesional. Surgieron las comunidades teraputicas como altern
ativa al aislamiento de los hospitales psiquitricos. En esas comunidades, los pac
ientes con diagnstico psiquitrico eran atendidos en un rgimen de internacin o de hop
ital de da, dentro de una propuesta de atencin individualizada. Los agentes de sal
ud mental precisaron ser entrenados rpidamente para suplir la demanda de ese nuev
o contexto y pasaron a ser denominados auxiliares psiquitricos , luego amigos calific
ados , y por ltimo acompaantes teraputicos .
El trmino acompaamiento teraputico (AT) tiene su origen en la Argentina. Barretto (
1997) y Martin et al. (1993) coinciden en que el AT tal como hoy se conoce surgi
en la Argentina, a fines de la dcada del 60 y principios del 70. Reis Neto (1995)
agrega datos ms especficos: el rol surgi inicialmente con la denominacin de amigo ca
lificado en los equipos del CETAMP (Centro de Estudio y Tratamiento de Abordaje Mt
iple em Psiquiatra) dirigidos por el Dr. Eduardo Kalina, como resultado de la nec
esidad de contar con ms recursos para tratar adolescentes con problemas de adiccin
de drogas. En esa poca, algunos equipos de profesionales de salud mental crearon
las llamadas comunidades teraputicas: programas institucionales diferentes al mo
delo tradicional de internacin y asilo. En ellas surgi el rol de auxiliar psiquitri
co, generalmente un estudiante de salud mental, cuyo rol consista en acompaar al p
aciente en su vida cotidiana, desde que despertaba hasta la ltima actividad del da
. La actividad del auxiliar psiquitrico an se restringa a los lmites fsicos de la ins
titucin. Ms tarde los auxiliares psiquitricos pasaron a ser solicitados para trabaj
os particulares, en la residencia de los pacientes, como una alternativa a la in
ternacin psiquitrica, dando origen a lo que hoy se conoce como acompaante teraputico
(Ibrahim, 1991; Mauer y Resnizky, 1985). El AT era entonces considerado una esp
ecie de yo-auxiliar, y tena como funcin acompaar al paciente en la administracin del
medicamento, servir de lazo entre el terapeuta y el paciente, ejercer la funcin
de consejero, auxiliar en la realizacin de actividades cotidianas, etc. Fueron ne
cesarios 20 aos de prctica para que surja una publicacin que registre las caracterst
icas de esa intervencin. El primer libro sobre AT se public en 1985 y fue escrito
por dos psiclogas argentinas: Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky. El libro s
e llam Acompaantes Teraputicos y pacientes psicticos , y describa las prcticas de AT e
asos de esquizofrenia, depresin, riesgo suicida, psicopata y drogadiccin.
1.2. La modificacin de conducta: un escenario propicio para el trabajo del AT
Tambin en las dcadas de 1960 y 1970 comenzaron a ser ms difundidas las aplicaciones
del anlisis del comportamiento a problemas humanos, con la denominacin de modifica
cin de conducta . Las intervenciones de los modificadores de conducta se focalizaba
n en cambiar las contingencias para incrementar los comportamientos deseables y
eliminar los indeseables. El foco de intervencin eran los comportamientos observa
bles de pacientes institucionalizados (en instituciones psiquitricas, prisiones,
escuelas). Una de las principales tcnicas era la economa de fichas de Ayllon y Azrin

(1968), que consista en utilizar reforzadores artificiales (fichas, monedas, etc

.), que se entregaban luego de las respuestas apropiadas. Esos reforzadores lueg
o se cambiaban por algo importante para el individuo, para asegurar el mantenimi
ento del comportamiento adquirido.
Los modificadores de conducta comenzaron a entrenar estudiantes, profesores, pad
res, familiares, etc. (que en esa poca se denominaban paraprofesionales ) para aplic
ar las tcnicas conductuales en programas teraputicos. Esta propuesta buscaba favor
ecer la atencin a personas que por diversas razones (econmicas, dificultades de lo
comocin, insuficiencia de profesionales disponibles, etc.) quedaban al margen de
los servicios de salud mental (Ayllon y Wright, 1972; Oren y Affula, 1974). El e
ntrenamiento de paraprofesionales represent una solucin para la gran demanda de tr
abajo, de un modo anlogo a lo que ocurri en el surgimiento del AT.
A mediados de la dcada de 1980, muchos analistas del comportamiento iniciaron la
prctica clnica de consultorio, y disminuyeron las intervenciones institucionales y
comunitarias, con lo cual hubo en este perodo menos inters en el papel de los par
aprofesionales. La dcada de 1990 marc un retorno de los analistas del comportamien
to a esos campos de actuacin. Uno de los factores de este retorno fue la evidenci
a de eficacia de los tratamientos conductuales y cognitivos para diversos trasto
rnos graves (Chambless y Ollendick, 2001), que llev a la comunidad profesional de
psiquiatras a incorporar los tratamientos cognitivo-conductuales. En este conte
xto, pas a ser nuevamente necesario el trabajo de agentes teraputicos que compleme
nten el trabajo del equipo teraputico, principalmente en el contexto extra-consul
torio, como es el caso de los acompaantes teraputicos.
Las prcticas iniciales de modificacin de conducta tenan ciertas limitaciones: la ar
tificialidad de las contigencias, el foco en las necesidades institucionales por
sobre las individuales, el uso de tcnicas aversivas. Esto llev a incorporar como
foco de intervencin e investigacin nuevas cuestiones: el autoconocimiento, la rela
cin cliente-terapeuta, la conducta verbal. Por otro lado, el modelo clnico de cons
ultorio tambin tiene ciertas insuficiencias para resolver las demandas de atencin
psicolgica (Barcelos y Haydu, 1995; Guedes, 1993). En este contexto, el trabajo e
n conjunto del terapeuta comportamental y el acompaante teraputico parece ser una
alternativa para superar esas limitaciones. Desde fines de la dcada de 1990, se c
omenzaron a utilizar en el AT las teoras y tcnicas cognitivas y conductuales, en A
rgentina y en Brasil (Zamignani, 1997; Fernandes y Souza, 2000; Balvedi, 2003, 2
004; Baumgarth et al, 1999; Brando et al, 2007; Cruz y Moraes, 2003; Marinotti y
Souza e Silva, 2001; Oliveira, 2001; Vianna y Sampaio, 2003; Zamignani y Wielens
ka, 1999, Zamignani, Kovac y Vermes, 2007).
La solucin para un problema comportamental no se puede restringir a las contingen
cias del ambiente particular de la clnica. Es necesario modificar las contingenci
as del ambiente natural (Holland, 1978). Esto suele ser an ms necesario para los p
acientes con trastornos psiquitricos graves y/o crnicos, que usualmente requieren
tratamientos farmacolgicos por parte de un mdico psiquiatra. Estos pacientes tiene
n dificultad para generalizar los contenidos aprendidos verbalmente en las sesio
nes de consultorio, debido a dficits en repertorios comportamentales bsicos, y por
ello se justifica el trabajo en el ambiente.
1.3. Definicin y roles del AT

El AT es un recurso teraputico, con particularidades propias, que se utiliza para

complementar otras estrategias interdisciplinarias, con el fin de favorecer el
desarrollo biopsicosocial de la persona acompaada.
Acompaamiento viene del latn companio (com-panis, con-pan, el que come su pan con ),
y refiere a estar con alguien, hacerle compaa . Terapetico proviene del latn tardo ther
peutica, -orum, tratados de medicina , y ste del adj. gr. therapeutiks, servicial, que
cuida de algo o alguien , deriv. de Therapeuo, yo cuido (especialmente para referir
se a la relacin mdico-paciente). El calificativo teraputico implica que la compaa no e
una mera presencia , sino que debe producir ciertos efectos y evitar otros: debe o
rientarse a producir los efectos considerados benficos (los objetivos teraputicos)
y a minimizar los efectos contrarios a tales objetivos (antiteraputicos). Todo e

sto implica la necesidad de (1) acordar claramente los objetivos teraputicos (en
funcin de los puntos de vista de todos los involucrados: cliente, equipo teraputic
o, familiares), (2) planificar y evaluar los efectos de las intervenciones (eval
uacin inicial y evaluacin de resultados), (3) corregir las intervenciones en funcin
de sus efectos.
Las caractersticas que definen el AT son:
*
Estar con el acompaado en distintos ambientes extra-consultorio y durante
tiempos que suelen exceder la duracin habitual de las prcticas clnicas tradicional
es (ampliando as los lmites de espacio y tiempo de las modalidades tradicionales d
e intervencin clnica). La duracin del AT es limitada, y se define en relacin a cada
caso particular, con posibilidad de renovacin del contrato. Las posibilidades y lm
ites en espacio y tiempo se van evaluando con las distintas personas involucrada
s (AT, equipo teraputico, persona acompaada, familiares).
*
Formar parte de un equipo teraputico (integrado por mdicos, enfermeras, ps
iclogos, u otros profesionales, segn la singularidad del paciente). Subordinacin al
equipo (el AT no decide el tratamiento, sino que sigue los lineamientos que pro
pone el equipo o profesional responsable).
*
Realizar un apoyo asistencial y promocin de la persona asistida que trans
ita una etapa que no puede superar por s misma.
El desempeo del rol de AT requiere haberse entrenado previamente en diversas habi
lidades generales (capacidad de construir una buena relacin teraputica, conocimien
to de las tcnicas de intervencin, manejo activo de las situaciones). Adems, cada pa
ciente puede requerir algunas caractersticas especficas en el AT (sexo, edad, paci
encia, perspicacia, firmeza, agilidad, fuerza). Esta es una decisin que debe toma
r el equipo, en funcin de la especificidad de cada paciente (por ejemplo, un clie
nte puede requerir un AT con fuerza suficiente como para ponerle lmites si emite
conductas violentas, otro cliente puede requerir un AT capaz de reforzarlo media
nte el contacto fsico, y otro cliente puede requerir un AT capaz de mantener la c
alma ante sus actitud demandante).
El campo de accin del AT comenz siendo la esquizofrenia y las adicciones, pero lue
go se fue ampliando. Hoy en da, podemos incluir en el campo de accin del AT a las
siguientes problemticas: esquizofrenia y otros trastornos psicticos, dependencia y
abuso de sustancias, trastornos de ansiedad (TOC, pnico, fobias), trastornos del
estado anmico (depresin, bipolar), demencias (alzheimer, demencia vascular), disc
apacidad, tercera edad, retraso mental/autismo, enfermos terminales, trastornos
por dficit de atencin y comportamiento perturbador (ADHD, trastorno disocial, tras
torno negativista desafiante), trastorno lmite de personalidad (borderline), anor
exia, dificultades familiares, casos de internacin psiquitrica, dficit de habilidad
es sociales.
El marco terico y las tcnicas que utiliza el AT pueden variar, pero es importante
que se utilicen teoras y tcnicas que cuenten con evidencia emprica. De lo contrario
, se estara generando un riesgo innecesario (al aplicar teoras y tcnicas no investi
gadas) y se estara privando al cliente de la posibilidad de acceder a un tratamie
nto del cual ya existe evidencia de eficacia. En la actualidad, la mayora de los
tratamientos con apoyo emprico (TAE) pertenecen al marco terico conductual, al mar
co terico cognitivo, o a la combinacin de ambos (tratamientos cognitivo-conductual
es, TCC), mientras que otras tradiciones tericas (psicoanalticas, vivenciales, sis
tmicas) no cuentan con evidencia de eficacia en estudios controlados, y por lo ta
nto no pueden considerarse tratamientos con apoyo emprico. Se puede ver el listad
o de TAE en Chambless y Ollendick (2001), en la siguiente pgina web:
www.geocities.com/ansiedadyvinculos/TAE.htm
1.4. Objetivos del AT
Hay muchos objetivos posibles para el AT (orientados a evaluar, informar, educar
, asistir, prevenir, etc.). Entre los objetivos posibles, podemos mencionar los
siguientes:
*
Construir una buena relacin teraputica y un vnculo adecuado a las necesidad
es del caso. Fomentar la comunicacin asertiva. Generar confianza en el tratamient

o y en los profesionales de la salud. Servir como modelo de conductas-objetivo.

*
Evaluacin funcional de conductas. Observar e informar al equipo teraputico
sobre las conductas del paciente en su mbito familiar y social. Llevar un regist
ro de las variaciones en las conductas del paciente, y de sus relaciones con ant
ecedentes y consecuencias (incluyendo las intervenciones del AT). Detectar indic
adores de riesgo (por ejemplo, riesgos de recada o de suicidio). Hacer registros
de conducta. Ayudar a realizar los auto-registros.
*
Manejo de contingencias. Hacer cumplir las pautas establecidas para el t
ratamiento. Complementar la terapia actuando fuera del consultorio (monitorear l
a abstinencia, controlar la agresividad y las conductas impulsivas). Controlar l
a toma de medicacin, el cumplimiento de las dietas alimentarias). Acompaar al paci
ente a las sesiones de tratamiento. Verificar su asistencia a las actividades qu
e resulten teraputicas.
*
Promover los objetivos teraputicos. Generalizar las conductas-objetivo en
nuevos mbitos. Construir habilidades. Aumentar los reforzadores y disminuir los
aversivos. Ayudar al cliente a mejorar su aspecto. Promover la salud. Favorecer
el desarrollo biopsicosocial y el autovalimiento de la persona asistida y de sus
familiares.
*
Psicoeducar. Fomentar la conciencia de la problemtica. Explicar el tratam
iento. Motivar al cliente y sus familiares para que participen activamente en el
tratamiento.
*
Promover la insercin social y las relaciones interpersonales saludables.
Fortalecer los vnculos familiares y sociales del cliente. Fomentar la construccin
de nuevos vnculos saludables.
*
Promover la autonoma. Facilitar la integracin en el proceso de vida indepe
ndiente.
*
Asistir las necesidades del cliente. En los casos en que el cliente no p
uede ser autnomo, crear las condiciones para que el entorno social pueda proporci
onarle todo lo que necesita. Esto puede incluir (en los casos de discapacidad o
de la tercera edad, por ejemplo) la obtencin de ayuda de organismos estatales.
*
Desarrollar modelos de intervencin extra-consultorio, como alternativa a
los largos procesos de institucionalizacin.
*
Cuidar y contener al cliente. Prevenir y disminuir las situaciones estre
santes o de riesgo a las cuales se expone. Mantener al cliente en un ambiente de
seguridad.
*
Colaborar en situaciones de emergencia y crisis para disminuir el riesgo
del asistido y de terceros.
*
Cumplir un rol de mediacin entre el paciente y el equipo. Informar al equ
ipo, coordinar acciones, cumplir con las indicaciones acordadas por el equipo.
*
Aumentar los reforzadores del cliente y disminuir los aversivos. Generar
actividades placenteras, productivas, no estresantes, que promuevan una interac
cin adecuada con el entorno. Promover sus intereses (hobbies, ocio, trabajo, rela
ciones interpersonales). Evaluar la eficacia de los posibles reforzadores antes
de utilizarlos (por ejemplo, antes de hacer contacto fsico).
*
Poner lmites (en las conductas agresivas, invasivas, o que pueden llevar
a situaciones de riesgo).
*
Ayudar al cliente a reflexionar sobre sus conductas inadecuadas (cules so
n las consecuencias, a quines afectara, cules son los riesgos) y cules podran ser las
alternativas.
No es que todos estos objetivos se apliquen en cada paciente, sino que, para cad
a paciente particular y para cada etapa del tratamiento, el equipo deber seleccio
nar algunos objetivos principales y secundarios que guen la accin del AT. Esta sel
eccin de objetivos va a depender de la evaluacin funcional que se realice con cada
paciente (ver el punto 3, ms abajo).
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2. Cuando lo verbal es insuficiente: posibilidades y lmites de la actuacin clnica,
dentro y fuera del consultorio

En el contexto tradicional del consultorio, el principal material de anlisis es l

a conducta verbal del cliente y del terapeuta. Pero algunas situaciones justific
an la intervencin directa en las contingencias naturales de la vida del cliente,
ms all de la interaccin eminentemente verbal que es tpica del consultorio. Para comp
render la relacin entre lo verbal y lo no-verbal, es preciso comenzar por clarifi
car algunos conceptos.
Skinner (1957) define la conducta verbal como aquella que altera el ambiente en
forma indirecta, pues su efecto est mediado por la conducta de otras personas. Pu
edo buscar un vaso de agua por m mismo, o puedo pedirle a otra persona que me alc
ance el vaso. En este ejemplo vemos que la conducta verbal no modifica al ambien
te por s misma, sino slo a travs de las conductas que genera en un oyente. El oyent
e debe haber sido entrenado por la comunidad verbal para responder a la conducta
del hablante (el oyente no podr responder apropiadamente si no aprendi el mismo i
dioma).
El comportamiento verbal del hablante se clasifica segn las variables que lo cont
rolan: mando (controlado por condiciones de privacin o estimulacin aversiva), tact
o (controlado por estmulos no-verbales), intraverbal (controlado por estmulos verb
ales), ecoico (controlado por la similitud con el modelo imitado), autocltico (co
ntrolado por otros estmulos verbales y los efectos en el oyente). Esto permite en
tender qu lleva al hablante a emitir cierto comportamiento verbal . La pregunta comp
lementaria es qu lleva al oyente a comportarse bajo el control de una conducta ver
bal . En 1966, Skinner distingue entre conducta moldeada por contingencias y conducta
gobernada por reglas . Una regla se define, en este contexto, como la descripcin ver
bal de una contingencia de 3 trminos A-R-C ( cuando ocurre tal antecedente, si se r
ealiza tal respuesta, seguir tal consecuencia ) o versiones ms resumidas donde se el
imina alguno de los 3 elementos ( hac tal cosa, no hagas tal otra ), que altera la pr
obabilidad de cierto comportamiento del oyente. Aprendemos muchas cosas (por eje
mplo, a andar en bicicleta) a partir de una modificacin gradual de la conducta en
funcin de las contingencias ambientales, pero en otros casos aprendemos algo por
que alguien nos dice una regla (por ejemplo, no metas los dedos en el enchufe ). Es
ta ltima estrategia (aprender por reglas) tiene ventajas (el aprendizaje es breve
y no hace falta correr el riesgo de probar las consecuencias ), pero tambin tien
e desventajas (si seguimos una regla errnea, vamos a ser insensibles a los evento
s ambientales que no coincidan con esa regla).
Skinner (1984) hace una distincin entre seguir reglas de tipo consejo y reglas de
tipo mando. En el primer tipo las consecuencias no resultan de acciones del que
aconseja sino que son intrnsecas a la conducta (por ejemplo, si tocs eso, te vas a
quemar ), y en el segundo tipo las consecuencias son sociales (por ejemplo, si no
hacs los deberes, no pods ver televisin ). En ambos casos, requiere una historia prev
ia de reforzamiento de la conducta de seguir reglas (por ejemplo, si las consecu
encias no coinciden con las que describe un hablante, el oyente aprende a no seg
uir las reglas expresadas por ese hablante).
Un caso muy interesante ocurre con la auto-regla , cuando una misma persona se comp
orta como hablante y oyente. Las personas analizan las contingencias, y las desc
riben verbalmente. Esto permite a los seres humanos describir relaciones entre l
a conducta y las variables que le afectan, y generar conductas efectivas sin pas
ar por una exposicin larga y tediosa a las contingencias descriptas. De este modo
podemos aprender incluso relaciones causales muy distantes en el tiempo (por ej
emplo, fumar puede producir cncer a largo plazo ), que es algo que no pueden hacer l
os animales que carecen de lenguaje. Las personas pueden formular sus propias re
glas si poseen repertorios de observacin y descripcin de sus propios comportamient
os y de las condiciones ambientales que los afectan. Pueden distinguirse 3 momen
tos (Srio y otros, 2004): el primer momento consiste en interactuar con el ambien
te (lo cual puede ocurrir sin ninguna auto-observacin), el segundo consiste en em
itir respuestas de auto-observacin y auto-descripcin de las relaciones conducta-am
biente, y el tercero consiste en que la conducta de auto-descripcin afecta al com
portamiento descripto.
A partir de los aos 60, la modificacin de conducta inicialmente se focaliz en condu
ctas discretas y acotadas. Ms tarde, se consider que eso era una limitacin. En los
aos 80 aument la atencin de pacientes no-institucionalizados, en el mbito del consul

torio. Este cambio de contexto y de poblacin llev a cambios en la prctica: el consu

ltorio impeda el contacto directo con las contingencias vividas y dificultaba el
control de variables del ambiente natural. El nuevo contexto significa trabajar
con pacientes externos (no-institucionalizados), con problemas complejos (a difere
ncia de las respuestas discretas y limitadas de las primeras pocas) que ocurren e
n la vida cotidiana (y en consecuencia, fuera del control del terapeuta). La int
eraccin cliente-terapeuta es principalmente una prctica verbal. Ambos hablan sobre
los problemas del cliente, con el objetivo de minimizar el sufrimiento. La inte
raccin verbal es el principal foco de intervencin, con el objetivo de transformar
las relaciones del cliente con su ambiente (las contigencias vividas por el clie
nte).
La cuestin es: cmo es que las interacciones verbales cliente-terapeuta permiten alt
erar las contingencias fuera del consultorio? Recordemos los 3 momentos del cont
rol de una respuesta por una (auto)descripcin. En el primer momento se interacta c
on el ambiente. En el segundo momento se describen esas interacciones. El trabaj
o en el consultorio slo permite acceder a este momento (salvo el caso de las rela
ciones vividas por el cliente con el terapeuta, dentro de la sesin, que seran seme
jantes a las vividas afuera). Cada cliente llega al consultorio con alguna habil
idad de describir los aspectos de la experiencia relacionados con su sufrimiento
, y una primera forma de intervencin del terapeuta sera sobre la calidad de esa de
scripcin. Con la intervencin verbal, el terapeuta puede modelar y ensear nuevas res
puestas de auto-observacin y auto-descripcin. Las respuestas verbales del terapeut
a funcionan para el cliente como antecedentes (planteando nuevas descripciones d
e contingencias) y como consecuencias (moldeando las conductas del cliente). En
general, el cambio es ms eficaz y consistente cuando el terapeuta no ofrece la so
lucin, sino que ayuda al cliente a descubrirla por s mismo (es decir, cuando la co
nducta es moldeada por las contingencias, y no gobernada por reglas). Para que e
l cliente descubra su propia solucin, debe alterar mucho su conducta en relacin al
problema, lo cual no ocurre si el terapeuta enuncia la solucin. La terapia consi
ste, no en darle la solucin de su problema, sino en llevarlo a que pueda descubri
rla por s mismo. Esto es anlogo al proverbio que dice si quieres darle de comer a u
n hombre un da, dale un pescado, pero si quieres darle de comer toda su vida, ensal
e a pescar .
De all se pasa al tercer momento: an si el cliente describe las contingencias, eso
no garantiza que la descripcin funcione como estmulo antecedente para otra respue
sta. Se requiere una historia de reforzamiento diferencial para que las nuevas d
escripciones (que se elaboran en la relacin terapeuta-cliente dentro del consulto
rio) afecten la relacin del sujeto con el mundo (fuera del consultorio). Las nuev
as conductas se mantendrn si ocurren reforzadores directamente producidos por la
respuesta del cliente (reglas de tipo consejo), ms all de las contingencias que co
ntrola el terapeuta (reglas de tipo mando). Si el terapeuta no logra que el clie
nte sea sensible predominantemente a las consecuencias intrnsecas de sus respuest
as, se corre el riesgo de que slo sea sensible a las consecuencias sociales extrns
ecas que proporciona el terapeuta (y permanezca insensible a las contingencias e
xtra-consultorio).
Tourinho (2004) elabor las siguientes categoras para analizar las funciones bsicas
de las verbalizaciones en la relacin teraputica:
*
Informar: Verbalizaciones que informan sobre aspectos del proceso teraput
ico o sobre temas abordados por el paciente. Tienen la funcin de modificar el con
ocimiento del paciente (acerca de su problema, el tratamiento, y otras cuestione
s). Ej.: Para eliminar la respuesta de ansiedad, hay que exponerse gradualmente a
l estmulo ansigeno en lugar de evitarlo .
*
Investigar: Verbalizaciones (con o sin forma interrogativa) que solicita
n nuevas informa-ciones al paciente. Tienen la funcin de producir informacin, y en
sear al paciente a tener una actitud investigativa. Ej.: Cmo te sentiste luego de la
separacin?
*
Dar feedback: Verbalizaciones de aprobacin, desaprobacin o correccin de ver
bali-zaciones del paciente. Tienen la funcin de fortalecer o reducir un tipo de v
erbalizacin sobre s mismo o su entorno. Ej.: Eso que dijiste es muy importante .
*
Confrontar: Verbalizaciones que afirman la ocurrencia de eventos o relac

iones y piden una confirmacin o disconfirmacin de parte del paciente. Tienen la fu

ncin de chequear una hiptesis o la correcta comprensin del relato. Ej.: El intento d
e controlar a los dems los termina distanciando, no es as?
*
Dar consejo: Verbalizaciones que sugieren al paciente que se comporte de
cierto modo. Tienen la funcin de proporcionar una indicacin de comportamiento con
mayor probabilidad de ser reforzado. Ej.: No hace falta que demuestres nada .
*
Verbalizaciones mnimas: Verbalizaciones que sealan la atencin, la escucha a
ctiva, o la aprobacin genrica. Tienen la funcin de promover la continuidad de la ve
rbalizacin del paciente. Ej.:
aj . Tambin se complementan con respuestas no verbales
(mirar a la cara, asentir).
El foco de las verbalizaciones puede estar orientado a los eventos de la vida ac
tual o pasada (investigando, afirmando, o dando feedback a una descripcin), o a l
as relaciones de la contingencia de 3 trminos (relacin AR, RC, ARC).
Las verbalizaciones del cliente pueden estar ms orientadas hacia los problemas (q
uejas, demandas) o hacia las soluciones (planteo de objetivos, percepciones de c
ambio), y pueden focalizarse en diversas reas, tales como: relaciones interperson
ales (pareja, familia, amigos, compaeros, compaeros de trabajo o estudios), activi
dades laborales (salario, roles, perspectivas de crecimiento), actividades de oc
io (frecuencia, tipo de actividad, compaa), habilidades de comunicacin (expresin y r
ecepcin de sentimientos y opiniones), sentimientos (tristeza, miedo, rabia, culpa
, verguenza), eventos corporales (dolor, cansancio).
2.1. Cuando la terapia verbal es insuficiente para producir el cambio
La terapia verbal es insuficiente cuando los problemas no aparecen en la sesin (l
o cual impide su observacin y reforzamiento), o cuando los casos son graves. La g
ravedad del caso se define por la presencia o ausencia de los repertorios bsicos
de comportamiento que hacen viable una terapia verbal, a saber: comportamiento d
e interaccin con otras personas, habilidades de lenguaje que posibiliten la comun
icacin, habilidades fsicas y motoras que permitan el contacto y la exploracin del m
undo. La ausencia de estas conductas implica una mayor gravedad del caso, y just
ifica una intervencin en las contingencias extra-consultorio.
Las contingencias de la vida cotidiana son ms variables que las que ocurren en la
terapia tradicional. La actuacin fuera del consultorio favorece la ampliacin de e
stmulos antecedentes y consecuentes, y puede permitir una mayor diversidad de res
puestas.
Un aspecto relevante para la terapia verbal de consultorio es que el cliente ten
ga repertorios de auto-observacin y auto-descripcin (segundo momento). Otro aspect
o relevante es que tenga la capacidad de generalizar lo que aprende en el consul
torio a otros ambientes (tercer momento: la descripcin adquiere funcin de estmulo a
ntecedente de una respuesta).
La descripcin de la contingencia de 3 trminos permite especificar la relacin entre
el antecedente, la respuesta y la consecuencia (A-R-C), donde la probabilidad de
la consecuencia depende de la presencia/ausencia del antecedente y de la presen
cia/ausencia de la respuesta. La falla en el tercer momento (no seguir las descr
ipciones elaboradas en el consultorio) puede relacionarse con cualquiera de esto
s 3 trminos: el antecedente, la respuesta, o la consecuencia. En el primer caso,
un adolescente puede haber aprendido a contrariar las sugerencias hechas por adu
ltos, o pueden existir para l otros antecedentes que compiten con la regla, por e
jemplo que sus amigos le inviten a consumir droga, por lo cual resulta necesario
comenzar por trabajar esos repertorios (seguimiento de reglas apropiadas, autoc
ontrol). En el segundo caso, el cliente puede no haber aprendido las habilidades
sociales para conocer personas y por lo tanto no podra seguir ciertas reglas ( par
a no sentirte tan solo, podras hacer nuevas amistades ), por lo cual habra que empez
ar por entrenar esas habilidades. En el tercer caso, una persona deprimida puede
ser poco sensible a los reforzadores (por ejemplo, porque piensa que las dems pe
rsonas no lo van a aceptar) y muy sensible a los estmulos aversivos, por lo cual
resulta necesario ampliar gradualmente su sensibilidad a los reforzadores y su c
apacidad de tolerar aversivos. En todos estos casos, la intervencin en el ambient

e extra-consultorio puede ofrecer nuevas posibilidades al tratamiento.

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3. El ambiente natural como fuente de datos para la evaluacin inicial y para la e
valuacin de resultados: suplantando el relato verbal

El proceso teraputico consiste en tres etapas: evaluacin inicial, intervencin, y ev

aluacin de resultados. La primera fase es una evaluacin funcional del caso, donde
se identifican las relaciones funcionales entre las conductas-problema y sus int
eracciones con las variables ambientales (las contingencias A-R-C). La segunda f
ase es la intervencin, el perodo en que el equipo teraputico promueve alteraciones
en las contingencias (en general, cambiando la forma en que el cliente responde
a las situaciones, para que tenga mejor calidad de vida, mayor acceso a reforzad
ores, y menor cantidad de control aversivo). La tercera fase es la evaluacin de r
esultados, en la cual se observa si se alteraron las relaciones del cliente con
su ambiente, y si las nuevas relaciones son benficas para el cliente y para el am
biente. Es importante decir que esta divisin de etapas es didctica: en la realidad
el proceso teraputico consiste en evaluaciones e intervenciones constantes y sim
ultneas.
La evaluacin de resultados es muy importante para detectar qu tratamiento es efect
ivo para cada paciente, y para descubrir tratamientos cada vez ms eficaces. Para
ello es necesario tener una lnea de base (evaluacin pre-tratamiento) y un feedback
constante de los efectos del tratamiento, que permita seleccionar las estrategi
as ms efectivas, as como modificar o abandonar los tratamientos en el caso de que
no resulten beneficiosos. Sin la evaluacin de resultados, no puede haber mejoras e
n los procedimientos, tanto en el nivel individual (el progreso en el tratamient
o de cada paciente particular) como en el nivel general (el progreso en la efect
ividad de los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos). Cuanto ms sensible sea la
evaluacin de los resultados, mayor probabilidad tenemos de mejorar las estrategia
s de intervencin. La evaluacin de resultados permite adems investigar si el error e
st en la tcnica elegida para cada caso, o en la forma en que la tcnica se est implem
entando. Si una tcnica se implementa en forma inadecuada, parecer que la tcnica es
inefectiva, o que el problema no tiene solucin. Es importante estar prevenido res
pecto a ese tipo de conclusiones ( resistencias al tratamiento , enfermedades mentale
s incurables ). que pueden resultar perjudiciales para el tratamiento.
Tanto la evaluacin final como la inicial son evaluaciones funcionales . Esto signifi
ca que buscan identificar las relaciones entre eventos organsmicos y ambientales,
en donde unos eventos varan en funcin de otros. Estas relaciones suelen ser proba
bilsticas, y se denominan contingencias . El trmino anlisis funcional refiere a un subt
po ms riguroso de evaluacin funcional, que es similar a un experimento (se manipul
a una variable ambiental y se observa su efecto sobre una variable conductual, c
ontrolando el efecto de otras variables). Ese tipo de experimentos es bastante d
ificultoso, y por ello a menudo se realizan evaluaciones funcionales con menos r
igor, utilizando entrevistas (al cliente o a sus familiares) y observaciones de
conducta (en el ambiente natural, o en situaciones anlogas de role-play).

La evaluacin funcional inicial busca:

1identificar las conductas-problema en trminos pblicamente observables, evi
tando especular sobre los estados subjetivos o los motivos subyacentes (por ejem
plo, conviene decir Juan le peg a Jos , en vez de Juan estaba agresivo porque senta rab
ia ).
2identificar las caractersticas de las conductas-problema (duracin, frecuen
cia, intensidad).
3identificar las relaciones entre la conducta y los eventos ambientales (
estmulos antecedentes y consecuentes).
Se suele decir que la entrevista es una evaluacin indirecta (porque est mediada por
el relato verbal) y que la observacin de conducta es una evaluacin directa (porque n

o est mediada por el relato verbal). La evaluacin indirecta puede resultar insufic
iente en ciertos casos (porque la persona no tiene capacidad para relatar verbal
mente, o porque es posible que no describa adecuadamente las contingencias). En
esos casos se recomienda usar la observacin en el ambiente natural. Suele ser dif
icultoso que la observacin sea contnua, por lo cual se puede realizar en diferente
s perodos del da (por ejemplo, cada media hora). Se suelen usar hojas de registro d
e conducta , definiendo de antemano las conductas a ser observadas. Conviene que l
a observacin la realicen varias personas, para luego comparar las observaciones y
aumentar la fiabilidad de los datos, pero a veces esto se omite por su costo.
En la fase de intervencin, se observa si hay variaciones en la conducta-problema
al aplicar las tcnicas. Los datos pueden graficarse en tablas, para ver con clari
dad si la conducta se est modificando en la direccin deseada.
3.1. Conceptos bsicos para el anlisis de los comportamientos
El comportamiento ha sido definido en distintas formas, entre ellas las siguient
es: (1) actividad pblicamente observable de un organismo (es decir, excluyendo la
actividad encubierta, como pensar o imaginar), (2) todo evento de un ser vivo (
sea observable o encubierto, es decir, incluyendo a la actividad encubierta como
un subtipo de comportamiento), (3) la interaccin entre un organismo y su entorno
(es decir, incluyendo no slo los eventos del organismo, sino las relaciones entr
e eventos organsmicos y ambientales). La ltima definicin parece ser la ms completa,
ya que incluye como componentes a los referentes de las definiciones anteriores.
Para que el anlisis del comportamiento incluya toda su complejidad, se propone el
constructo campo interconductual , que est compuesto por 7 aspectos interrelacionad
os que pueden observarse cuando un organismo y su ambiente estn interactuando. Lo
s 7 componentes del campo interconductual son:
1Respuesta del organismo (su configuracin de componentes biolgicos).
2Funcin de respuesta (por ej, el mismo acto biolgico de sentarse puede aliv
iar la fatiga o cumplir expectativas sociales).
3Objeto de estmulo (la cosa con la cual el organismo est en contacto).
4Funcin de estmulo (un mismo objeto puede tener distintas funciones o signi
ficados).
5Historia interaccional (experiencias previas).
6Factores disposicionales (setting factors: condiciones del organismo y e
l ambiente, como hacer fro o estar enfermo).
7Medio de contacto (por ej., la luz, que permite que ocurran interaccione
s perceptuales).
El evento psicolgico se define como un campo interconductual, compuesto por las c
ondiciones concretas y especficas de estos 7 componentes. Una vez que se describe
n todas estas condiciones concretas, no hay necesidad de ningn constructo cultura
l hipottico (como el de una mente invisible e intangible). Cada uno de los componen
tes del campo es un participante necesario, pero no suficiente. El cerebro y otr
os factores biolgicos son parte de las condiciones necesarias del campo, pero no
lo causan, sino que son parte del complejo de relaciones que constituyen la caus
alidad. La historia previa, los factores situacionales, el medio, etc., son toda
s ellas condiciones necesarias, pero no suficientes. Un objeto no es estmulo a me
nos que haya una respuesta, y una respuesta es siempre una respuesta a algn estmul
o: ambos son interdependientes.
Vemos que no hay E sin R, ni R sin E: un E slo es E si tiene efectos sobre una R
(si no, a lo sumo es un E potencial) y una R slo es R si vara en funcin de un E. Ta
mbin es importante la distincin entre las propiedades fsicas y las propiedades func
ionales del E: un mismo objeto o evento puede tener distintas funciones de E par
a distintas personas, o para la misma persona en distintas ocasiones (pues la ex
periencia modifica constantemente sus factores disposicionales). Hay un cuento s
obre la variacin de funciones de estmulo de un mismo objeto, que se llama "La pied
ra": "El distrado tropez con ella. El violento la utiliz como proyectil. El emprend
edor construy con ella. El campesino cansado la utiliz de asiento. Para los nios fu
e un juguete. Drummond la poetiz. Con ella, David mat a Goliat. Michelangelo le sa

c la ms bella escultura. En todos estos casos, la diferencia no estuvo en la piedr

a, sino en el hombre. No existe piedra en tu camino que no puedas aprovechar par
a tu propio crecimiento".
El trmino anlisis funcional comenz a usarse para referir a demostraciones empricas de
relaciones causales entre ambiente y conducta (Skinner, 1953), pero luego se fue
modificando, para referir a otras cosas. Adems, el trmino funcin tiene distintos uso
s, segn la disciplina que lo aplique (medicina, matemtica, fsica, biologa). En el co
ntexto del anlisis del comportamiento, el trmino funcin se define en dos sentidos d
istintos: (1) la consecuencia que mantiene una operante (la funcin de tal conduct
a es obtener tal reforzador o terminar tal condicin aversiva), (2) la relacin entr
e dos variables (una clase de estmulos y una clase de respuestas) en la cual una
de ellas vara segn la presencia o ausencia de la otra. En este segundo sentido pod
emos decir que el estmulo vara en funcin de la respuesta, y la respuesta vara en fun
cin del estmulo: E=f(R) y R=f(E).
3.2. Aplicacin de los conceptos a un ejemplo simple
Imaginemos un ejemplo para ver cmo se aplican estos conceptos: una mujer que est c
ruzando la calle. El anlisis del comportamiento consiste en identificar los compo
nentes de la interaccin y las relaciones que existen entre esos componentes. Como
interaccin, involucra relaciones en ambos sentidos (del organismo hacia el entor
no, y del entorno hacia el organismo). En este sentido, el comportamiento no es
solamente la accin que expresa el verbo, en este caso cruzar . Para hacer un anlisis
riguroso de la conducta no deberamos caer en el error de sustituir el todo (la co
nducta) por la parte (la accin de cruzar). Si nos quedamos con esa simplificacin,
el anlisis sera incompleto. El anlisis funcional tiene que explicar y predecir el t
ipo de interacciones que esta mujer ha establecido y mantiene con el entorno, en
unas determinadas condiciones que se estn produciendo. Podemos distinguir los co
mponentes de la interaccin, segn sean variables del organismo o del entorno, y segn
sean variables funcionales o disposicionales, del siguiente modo:
1 Variables organsmicas disposicionales: estado fsico de la mujer, visin corr
ecta, etc.
2 Variables organsmicas funcionales: mirar, esperar, caminar, etc.
3 Variables ambientales disposicionales: hora del da, iluminacin de la zona,
condiciones de la calle y la vereda, cantidad de trfico, etc.
4 Variables ambientales funcionales: luz verde del semforo y detencin de los
coches (que funcionan como estmulos discriminativos para cruzar), etc.
As, podemos ver que las variables funcionales seran aquellos elementos que estn con
formando la interaccin concreta entre las respuestas (la mujer mira el semforo y l
a calle, espera, mueve la cabeza) y el entorno (la luz del semforo semforos, el mo
vimiento o la detencin de los coches, y otros eventos capaces de causar una respu
esta en la mujer).
Las variables disposicionales aluden a hechos y estructuras que influyen en la i
nteraccin. En nuestro ejemplo, para el caso de la mujer, podra ser su estado fsico,
el estado de su visin, etc., y en el caso del entorno, la cantidad de trfico, la
hora del da, etc. Entre las variables disposicionales se pueden incluir los estmul
os potenciales (eventos o condiciones que podran tener efectos estimulares, pero
no los estn teniendo en el momento en que el observador los analiza), los reperto
rios de conducta (capacidades y limitaciones de respuestas, aunque esas respuest
as no estn ocurriendo en el momento presente), y las variables que pueden influir
en la interaccin psicolgica y que son estudiadas por otras disciplinas (por ejemp
lo, eventos y condiciones fsico-qumicas o fisiolgicas).
Ahora s se puede hacer el anlisis de la conducta como un todo, tomando la interacc
in organismo-ambiente: la mujer cruza la calle, en este momento particular que es
t determinado por las variables disposicionales y funcionales del organismo y del
entorno.
3.3. La distincin entre eventos y constructos

Es necesario distinguir entre los eventos y los constructos. Un evento es lo que

ocurre (lo sepamos o no). Podemos conocer los eventos mediante observacin direct
a (con o sin instrumentos, con o sin manipulacin experimental), o bien mediante o
bservaciones remotas e inferencias. El evento es aquello con lo que interacta el
cientfico y el profesional de la salud. Todo evento debe ser actualmente o potenc
ialmente observable, aunque la observacin no sea perfecta. En algunos casos podem
os observar el estmulo y no la respuesta, o viceversa. Pero podemos examinar al m
enos algn componente de la interaccin. En psicologa tenemos la ventaja de que podem
os pedir auto-reportes.
Un constructo es todo lo que no es un evento pero lo representa, o pretende repr
esentarlo: una teora, hiptesis, principio, frmula matemtica, medicin. Incluso una des
cripcin es un constructo, porque no es la cosa que se describe. Decir que algo es
un constructo no es negativo ni peyorativo. La ciencia consiste en desarrollar
constructos, pero no en forma arbitraria. Lo importante es evaluar si el constru
cto se deriva de los eventos, o se impone sobre ellos. Los constructos dualistas
no se derivan de los eventos, sino que se imponen sobre ellos, y se basan en un
a larga tradicin religiosa y filosfica.
La psicologa fue influenciada por muchos constructos que derivan de una larga tra
dicin religiosa y filosfica a favor del dualismo: el alma del cristianismo, la men
te de Descartes, las mnadas de Leibnitz, las sensaciones de Locke, los fenmenos y
nomenos de Kant, etc. Estos constructos (y muchos otros) no se derivan de los eve
ntos, sino que se imponen a ellos, y se basan en fuentes culturales. Por ejemplo
, Titchener observ reportes de los sujetos a las tareas, pero asumi que lo que est
aba investigando eran elementos mentales, e impuso este constructo sobre los rep
ortes. Estos constructos culturales persisten actualmente en conceptos tales com
o las representaciones mentales, el almacenamiento y procesamiento, la concienci
a, y muchos otros. Los eventos son los actos de ver, recordar, pensar, imaginar,
y otras acciones humanas concretas.
Esta distincin permite ver los problemas de las posturas que confunden ambos tipo
s. Por ejemplo, cuando algunos psicoanalistas acusan a otras teoras de no estudiar
el inconsciente estn confundiendo un constructo (el inconsciente) con los eventos
que ese constructo pretende explicar (los comportamientos de las personas). La
confusin opuesta se encuentra en las versiones radicales de constructivismo, segn
las cuales toda la realidad es construida , con lo cual desaparece el evento (porqu
e todo es constructo), y con ello la posibilidad de evidencia, por lo cual cualq
uier constructo dara igual (la postura termina siendo auto-contradictoria: si cua
lquier constructo da igual, tambin da igual aceptar o rechazar el constructivismo
extremo).
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4. Respuestas verbales de mando y conductas sociales anlogas: interpretacin de res
puestas agresivas y autolesivas
En la primera etapa de la modificacin de la conducta, se utilizaron principio bsic
os descubiertos en el laboratorio para la resolucin de problemas de individuos in
stitucionalizados, y no se aplicaron los conceptos referidos a la conducta verba
l. El tratamiento de pacientes externos adultos llev a que a fines de los aos 80 s
e comiencen a aplicar en la terapia los conceptos referidos a la conducta verbal
. Un aspecto que vamos a tratar aqu es de qu modo ciertos problemas clnicos son con
ductas mantenidas por consecuencias sociales, con funciones anlogas a las del mand
o .
En un episodio social, las consecuencias de la conducta de un individuo depende
de la mediacin de otra persona. La conducta verbal es un subtipo de conducta soci
al, donde las contingencias son mantenidas por un medio verbal (por personas que
responden de cierta manera al comportamiento debido a las prcticas del grupo al
cual pertenecen), o en otras palabras son reguladas por prcticas culturales (Skin
ner, 1978; Passos, 2003). La conducta del hablante produce un cambio en la condu
cta del oyente, que fue previamente entrenado por la comunidad verbal para respo

nder de cierta forma a esa conducta. Las relaciones conducta-refuerzo no depende

n slo de las contingencias del ambiente fsico, sino de las contingencias de la com
unidad a la cual pertenecen el hablante y el oyente. El oyente fue preparado por
la comunidad verbal para reforzar de cierto modo la conducta verbal del hablant
e (ntese que esto es vlido para el lenguaje hablado, pero tambin ocurre lo mismo en
el lenguaje escrito, los lenguajes de sordomudos, y otras convenciones comunica
tivas, como aplaudir o guiar un ojo). Entonces, toda conducta verbal es social, p
ero no a la inversa: si la mediacin no es producto de las prcticas culturales de u
n grupo, no ser verbal, aunque sea social.
Si un nio emite respuestas de gritos y autolesin en determinadas situaciones avers
ivas, y su madre en presencia de esas respuestas le presta atencin y retira al nio
de la situacin, sera un caso de interaccin social, pero faltara saber si podemos co
nsiderarla verbal. Si la respuesta de la madre de proporcionar refuerzo positivo
(atencin) y negativo (escape de la situacin aversiva) fuese una prctica cultural d
el grupo para reforzar ese tipo de conducta del hablante, sera una conducta verba
l. Pero en este caso, es ms probable que la respuesta de la madre sea una respues
ta de escape del antecedente aversivo (gritos y autolesiones del nio), y no sera u
na interaccin verbal.
Para estudiar la conducta verbal, Skinner (1957, 1978) propone el concepto de ope
rante verbal , como unidad de anlisis que describe la relacin funcional entre la res
puesta verbal del hablante y las variables que la controlan (entre ellas la cond
ucta del oyente), y clasifica algunas de las relaciones ms importantes: ecoico, t
extual, transcripcin, mando, tacto, intraverbal, autocltico. El mando es una opera
nte verbal que ocurre bajo el control de condiciones de privacin o estimulacin ave
rsiva, y que especifica el reforzador que debe proporcionar el oyente o la respu
esta que debe emitir para proporcionar el reforzador. Las condiciones de privacin
o estimulacin aversiva se denominan operaciones establecedoras (porque establecen
el valor de un reforzador). Entonces, el mando se define como una respuesta verbal
que ocurre bajo el control de operaciones establecedoras, y que especifica su r
eforzador. Con estos conceptos, podemos analizar un episodio verbal completo:
R1 - Juan: Me prests una birome?
R2 - Pedro: S, tom (entrega la birome).
R3 - Juan: Gracias.
R4 - Pedro: De nada.
La conducta R1 es un mando. Tiene como antecedentes una operacin establecedora (O
E: Juan tiene que escribir algo y no tiene birome) y un estmulo discriminativo (E
D: la presencia de Pedro, que hace ms probable la obtencin del reforzador). La con
ducta R1 funciona como estmulo discriminativo verbal (EDV) para la conducta de Pe
dro (quien aprendi a responder a los mandos entregando el reforzador solicitado).
La conducta R2 funciona como estmulo reforzador para el mando de Juan (ER: birom
e) y a la vez como ED para la conducta R3 de Juan ( gracias ). La conducta R3 funcio
na como estmulo reforzador verbal (ERV) para la conducta R2 de Pedro, y a la vez
como ED para la conducta R4 de Pedro ( de nada ). La conducta R4 funciona como estmul
o reforzador verbal (ERV) de la conducta R3.
La mayora de los mandos especifican un reforzador dirigido al beneficio del habla
nte. En lo que llamamos consejos , el reforzador que especifica el mando est dirigid
o a beneficiar al oyente. Cuando el oyente no se beneficia directamente, puede o
currir que el mando no evoque la conducta del oyente que reforzara al hablante. H
ay subtipos de mando, segn la estimulacin adicional que controla la conducta del o
yente. El mando de tipo orden ocurre cuando el hablante, adems de especificar el
reforzador, presenta estimulacin aversiva (gritar, amenazar) de la cual el oyente
slo puede escapar proporcionando el refuerzo solicitado. El mando de tipo splica
ocurre cuando el hablante altera la disposicin emocional del oyente ( por favor, te
nga piedad ) para aumentar la probabilidad de que proporcione el refuerzo solicita
do. El mando disfrazado ocurre cuando la respuesta verbal tiene la apariencia de
un tacto, pero funciona como mando (por ejemplo, decir qu calor hace para que el o
yente abra la ventana). Se denomina lenguaje indirecto al uso de mandos disfrazado
s de tactos ( tengo sed ) o de preguntas ( podra servirme un poco de agua? ). Su uso es im
portante para la cortesa, pero conlleva el riesgo de producir malentendidos, como
en el siguiente ejemplo:

Mara: Tens hambre?

Juan: No.
Mara (despus de un rato): Vos siempre el mismo egosta, no te importa si yo tengo ha
mbre.
Juan: Si tenas hambre, tendras que haberlo dicho. Quers comer?
Mara (enojada): Ahora ya no, prefiero irme a mi casa.
Volviendo a un ejemplo ya mencionado: las conductas del nio (gritos y autolesione
s) que evocan conductas reforzantes de la madre (atencin y/o escape) tienen semej
anzas con las conductas de mando (son interacciones donde el reforzador de la co
nducta est mediado por otro individuo), pero no cumplen todos los criterios de la
conducta verbal (la mediacin no es producto de prcticas sociales de la comunidad)
. Podemos decir que son conductas sociales con funciones anlogas al mando , y la int
ervencin teraputica puede sustituirlas por mandos propiamente dichos, lo cual gene
ra mejoras en las interacciones sociales del paciente.
Muchas conductas-problema pueden analizarse como anlogos a mandos : las amenazas a l
a integridad de otros o de s mismo (intentos de suicidio, conductas autolesivas),
las conductas histrinicas, las conductas de ira o violencia. Estas conductas se
suelen basar en el control aversivo, perjudicando la relacin interpersonal. El AT
puede facilitar la sustitucin de los anlogos a mandos por conductas verbales de t
ipo mando, generando interacciones menos aversivas y ms eficaces para la obtencin
de reforzadores. Esto permite que el cliente se inserte en las prcticas de la cul
tura, disminuyendo su aislamiento social.
Los nios con problemas de desarrollo suelen emitir respuestas destructivas o auto
lesivas como modo de aumentar la probabilidad de que otro sujeto medie reforzado
res especficos. La enseanza de mandos permite instalar un repertorio adecuado de p
edidos. Para identificar la funcin de las respuestas destructivas o autolesivas s
e utiliza el anlisis funcional (Iwata, 1994). En este procedimiento se testean us
ualmente 3 funciones que podran mantener las conductas: refuerzo positivo (atencin
social contingente a las respuestas), refuerzo negativo (escape de actividades
aversivas contingente a las respuestas), estimulacin sensorial producida por la r
espuesta.
4.1. Estudio de caso: Ana
Ana es una mujer de 32 aos, casada hace dos aos, sin hijos. Fue enviada por el psi
quiatra debido a dificultades de la interaccin social y oscilaciones anmicas, en u
n cuadro de trastorno bipolar. Pasaba de conductas complacientes y sumisas, a co
nductas agresivas y autoritarias.
En la evaluacin inicial se identificaron diversas conductas-problema, agrupadas e
n reas. En el rea de la interaccin social, emita conductas desafiantes, oscilaba ent
re mostrarse como una persona arrogante y como alguien frgil, evitaba asumir resp
onsabilidades (atribuyendo todos los problemas a su depresin), hablaba mucho de s
u depresin y de la de sus padres. En el rea del autocontrol, tena dificultades en e
mitir conductas con refuerzo diferido en el tiempo, responda con violencia y agre
sividad verbal, tuvo intentos de suicidio, mantuvo relaciones extramatrimoniales
sin considerar los riesgos que implicaba para su matrimonio. Tena inestabilidad
emocional (oscilaba entre la depresin y la hipomana), e inestabilidad en sus proye
ctos personales (estudios, trabajos).
Se analizaron tambin las contingencias relacionadas con el problema, utilizando u
na jerarqua de respuestas (Evans, 1996):
*
Nivel 1: Repertorio ineficaz para lidiar con situaciones de estrs y frust
racin, dficit de habilidades sociales. Mayor probabilidad de emitir respuestas inm
ediatamente reforzadas (dificultad para emitir actividades que producen reforzad
ores a mediano y largo plazo).
*
Nivel 2: Exhibicionismo intelectual y de supuestas habilidades, arroganc
ia. Referencias a la depresin de sus padres. Amenazas de suicidio.
*
Nivel 3: Inestabilidad emocional, profesional y personal. Depresin.
Ana presentaba un repertorio empobrecido para lidiar con situaciones-problema. C
areca de repertorios de mandos efectivos. Tena baja resistencia a la frustracin de

su conducta de queja. Era difcil para ella esperar reforzadores distantes en el t

iempo, y no se mantena en situaciones en las cuales no recibira reforzadores inmed
iatos. Frente a situaciones que exigan un repertorio ms sofisticado, no poda obtene
r reforzamiento.
El patrn de comunicacin consista en que Ana exhiba su historia de depresin y su conoc
imiento intelectual, provocando en el oyente una mayor atencin, admiracin y cuidad
os. En un primer momento intimidaba al oyente, estableciendo una relacin de super
ioridad ( alineamiento por arriba ). Esa intimidacin constitua un control aversivo que
provocaba respuestas de escape o de contracontrol (las otras personas competan c
on ella, o trataban de intimidarla). Esa ostentacin impeda las relaciones y provoc
aba el rechazo.
Los episodios autolesivos tambin provocaban reforzadores sociales inmediatos, o e
vitacin de la estimulacin aversiva.
Algunas conductas anlogas a mandos de Ana eran: respuestas impulsivas y agresivas
, relatos sobre su depresin, amenazas de suicidio (para obtener atencin y cuidado)
, actitud arrogante (para provocar admiracin). A corto plazo estas conductas eran
efectivas, pero a mediano plazo resultaban aversivas para el oyente, provocando
que se distancie o que responda con comunicacin negativa, y a largo plazo Ana se
quedaba sola, o con con relaciones personales muy superficiales.
Fase de intervencin: Considerando la jerarqua de respuestas-problema, la estrategi
a que pareca ms adecuada fue priorizar el aprendizaje de un repertorio para lidiar
con situaciones de estrs y frustracin, y emitir mandos apropiados en lugar de res
puestas agresivas o autolesivas. Adems, se buscara aumentar la tolerancia a la dem
ora del reforzamiento, para posibilitar actividades con reforzamiento diferido.
Se planific el moldeamiento de respuestas de mando ms efectivas, con refuerzo inte
rmitente (para aumentar la tolerancia a la frustracin) y cada vez ms diferido (par
a aumentar el control por reforzadores no-inmediatos). Se identificaron las cade
nas de respuestas que anteceden a los intentos de suicidio, para cambiar los esl
abones previos de la cadena. Se moldearon nuevas conductas de mando. El trabajo
del AT permiti que ese moldeamiento ocurra en condiciones ms naturales.
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5. Variabilidad conductual y moldeamiento
Un aspecto muy importante en la clnica es el repertorio inicial del cliente, porq
ue es a partir de ese repertorio que se moldearn nuevas respuestas. Una respuesta
seleccionada por un reforzador aumenta su probabilidad de ocurrencia futura. La
respuesta fortalecida nunca ocurre exactamente de la misma forma que aquella or
iginalmente reforzada, sino que tiene variaciones. Decimos que el reforzador aum
enta la probabilidad futura no de una respuesta nica, sino de una clase de respue
stas semejantes en algunas de sus propiedades. Esta es la distincin entre instanci
a de respuesta y clase de respuesta . El moldeamiento permite el aprendizaje de cond
uctas que inicialmente no existen en el repertorio del individuo. Cuando nacemos
, tenemos un repertorio muy limitado, pero ese repertorio va aumentando rpidament
e. Mucho de ese aprendizaje pasa por la observacin e imitacin de un modelo, cuando
vemos que alguien obtiene reforzadores con su conducta. Otra parte importante p
asa por la conducta verbal: una simple frase puede provocar muchos cambios en nu
estra conducta. Gran parte de nuestro repertorio se aprende en contacto directo
con los eventos ambientales, pormedio de contingencias de reforzamiento que sele
ccionan respuestas cada vez ms complejas.
Veamos un ejemplo: el beb mueve las manos al azar, un movimiento provoca el sonid
o del sonajero. Si el sonido provoc reacciones de alegra, decimos que tuvo funcin d
e estmulo elicitador de respuestas emocionales, y si aument la probabilidad de que
el beb mueva las manos en esa direccin, decimos que tuvo funcin de estmulo reforzad
or. Como efecto del reforzamiento, la respuesta tiende a ocurrir nuevamente, con
variaciones, que provocan diferentes sonidos, que a su vez aumentan o disminuye
n la probabilidad de esa variante de respuesta. Los sonidos van seleccionando de
a poco la forma y la fuerza del movimiento de los brazos, que es cada vez ms pre
cisa y eficaz. Ms tarde, el beb ir seleccionando otros movimientos en funcin de sus

consecuencias: agarrar objetos, caminar, correr, hablar.

Gran parte de nuestro repertorio se aprende por medio del proceso de moldeamiento
por aproximaciones sucesivas , que es la seleccin gradual de las variantes de resp
uesta en funcin de las consecuencias. El proceso es posible porque hay variacin en
las respuestas. El proceso en el cual algunas respuestas son reforzadas y otras
no se denomina reforzamiento diferencial , y es responsable de la seleccin de ciert
as formas de respuesta (y la extincin de otras). El moldeamiento puede ocurrir en
forma completamente accidental (cuando una respuesta es seguida por una consecu
encia). Pero tambin puede ser utilizado por un educador como estrategia para ensea
r una conducta. Conociendo esta caracterstica del parendizaje, podemos planear el
moldeamiento para ensear determinada respuesta (por ejemplo, Skinner mostr que se
poda utilizar para ensear a las palomas a jugar ping-pong). En la clnica, hay que
comenzar en el repertorio inicial del paciente, y planear las aproximaciones suc
esivas a la conducta-objetivo. Esto requiere descomponer el repertorio final en
unidades pequeas ms simples. Una ventaja del moldeamiento es que no requiere corre
cciones del error: es suficiente con reforzar las respuestas que se acercan al o
bjetivo, y no hacer nada en caso contrario (no hace falta criticar o corregir la
respuesta errada, slo se refuerza la respuesta correcta). Esto permite minimizar
la aversividad.
El moldeamiento presupone una variabilidad y una frecuencia de respuesta razonab
les. Cuanto ms frecuente y variable sea la respuesta, hay ms posibilidad de aproxi
marse al objetivo y producir reforzamiento. La creatividad y la capacidad de res
olver problemas tambin dependen de la variabilidad. Hay diversas fuentes que cont
ribuyen a esa variabilidad.
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6. Algunos principios ticos del trabajo del AT
La mayor participacin en la vida del cliente y en su ambiente cotidiano (frecuent
ando su residencia, conociendo las personas con quienes convive) conlleva un rie
sgo mayor de comportarse en forma considerada anti-tica (ms an si tenemos en cuenta q
ue hay diferencias en la forma de pensar la tica por parte de distintos subgrupos
sociales). Los siguientes principios ticos pueden resultar tiles para el AT:
Principio 1: No perjudique ni haga dao.
Esto implica evitar el control aversivo (castigos, formas de violencia, actos de
negligencia o discriminacin). En su lugar, se utilizan otras estrategias como el
entrenamiento en habilidades sociales, el refuerzo diferencial de las conductas
-objetivo, el desarrollo de una relacin terapeuta-cliente muy reforzante para amb
os, la modificacin de contingencias ambientales para favorecer conductas deseable
s, y la exposicin gradual a estmulos ansigenos en un ambiente muy reforzante para e
l cliente. En caso de que sean necesarios, se pueden usar formas de castigo leve
(costo de respuesta, tiempo fuera del reforzamiento). En algunas ocasiones, la
omisin de un tratamiento adecuado puede provocar perjuicios al paciente que podran
ser evitados (por ejemplo, cuando las conductas violentas de un paciente se tra
tan con restriccin fsica y dosis fuertes de sedativos, en lugar de incorporar tcnic
as preventivas como el entrenamiento en habilidades sociales o la economa de fich
as).
Principio 2: Promueva la autonoma.
Cuando la relacin terapeuta-cliente es ms intensa, puede conducir al AT a algunos
problemas difciles. Uno de ellos es la interferencia de los familiares del client
e, que pueden oponerse a los cambios teraputicos. El cambio del cliente puede dej
ar un vaco en la vida de los familiares, que estaban acostumbrados a ciertas cond
uctas previas. Cuando la autonoma no es posible, se priorizan objetivos de tipo a
sistencial.
Principio 3: Sea sincero.
Es importante transmitir confianza en el proceso teraputico, pero tambin aceptar l

os lmites cuando sea necesario, y no prometer ninguna cura o cambio radical a corto
plazo. Tanto un exceso de pesimismo como un exceso de optismismo por parte del
cliente pueden resultar perjudiciales. El AT debe exponer claramente los problem
as, las posibilidades de cambio, y las estrategias que sern utilizadas.
Principio 4: Busque la excelencia.
Todo profesional debe buscar constantemente su desarrollo tcnico y terico, mantene
rse actualizado respecto a los conocimientos cientficos de su campo, y dialogar c
on otros colegas.
Principio 5: El cliente no es un amigo.
El AT suele ser una de las escasas fuentes de refuerzo en la vida del cliente, y
esta situacin puede llevar al cliente a pensar que el AT es su amigo, pero las r
elaciones AT-cliente no son de amistad. Una estrategia para poner el lmite adecua
do consiste en que el AT observe los sentimientos que le provoca el cliente. Cua
ndo percibe una conducta invasiva, que le genera sensaciones desagradables, es u
na seal de que hay que poner un lmite.
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7. Las tcnicas conductuales en el contexto extra-consultorio
El AT permite utilizar tcnicas conductuales en el contexto extra-consultorio. Se
define el concepto de tcnica como un modo de proceder que puede ser entrenado y apl
icado por varias personas cuando se describe con precisin. Es importante no caer
en el error de tomar la parte (la tcnica) por el todo (el proceso teraputico). Est
e ltimo se basa en la evaluacin funcional para identificar las contingencias de 3
trminos (A-R-C) y proponer las intervenciones, que tambin se aplican en los 3 trmin
os (a veces dando ms nfasis a alguno de ellos). Hay una variedad de tcnicas disponi
bles para establecer nuevas contingencias. Entre las ms usuales estn: el moldeamie
nto, el modelado, el desvanecimiento (fading), el refuerzo diferencial de otras
conductas (DRO), la exposicin, y la desensibilizacin sistemtica (DS). Adems, estas tc
nicas bsicas se articulan en programas de entrenamiento de conductas especficas (e
ntrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en manejo de la ira, etc.).
7.1. Moldeamiento
Es un procedimiento usado para instalar o fortalecer ciertas respuestas del clie
nte, cuando la conducta-objetivo an no existe en su repertorio, o se presenta en
baja frecuencia/duracin/intensidad. Las respuestas anteriores (pre-requisitos) a
la respuesta terminal se refuerzan, y a medida que se van estableciendo, el refu
erzo pasa a ser administrado en forma gradual a nuevas respuestas ms prximas a la
respuesta final. Por ejemplo, Queiroz y Guilhardi (2002) usaron el moldeamiento
para establecer en una nia con diagnstico de hiperactividad la conducta-objetivo d
e permanecer sentada: inicialmente el refuerzo era contingente a un breve interv
alo de permanencia sentada, y gradualmente fue aumentando el tiempo necesario pa
ra obtener el refuerzo.
7.2. Modelado
Es el procedimiento en el cual el cliente imita una respuesta emitida por otro.
El AT puede comportarse de cierta manera y luego solicitar al cliente que lo imi
te. El modelado es importante para establecer nuevas conductas, complementando a
la instruccin verbal. Tambin es posible usar otros modelos: se puede llevar al cl
iente a observar diversas personas (familiares, colegas, personas de la calle, o
tros pacientes) que se comportan de distintas maneras, y con instrucciones verba
les se puede hacer que discrimine las conductas ms adecuadas y las menos adecuada
s, que identifique las consecuencias que ocurren naturalmente, y que describa la
s contingencias de tales comportamientos. Luego, se le pide que se comporte de m
anera semejante, para que experimente las consecuencias naturales que se espera
que pasen a controlar su conducta.

7.3. Desvanecimiento (fading)

Es la eliminacin gradual de una gua o ayuda fsica (prompt), y tambin la transferenci
a del control de un estmulo antecedente a otro (mediante la disminucin gradual del
primero y el aumento gradual del segundo). Esta tcnica es importante cuando se r
equiere que una respuesta pase a ser controlada por otros estmulos, para que las
conductas deseables se generalicen a nuevas situaciones y no se limiten al conte
xto de la interaccin terapeuta-cliente. La atencin en ambiente extra-consultorio f
acilita esta tcnica, porque el ambiente se asemeja ms a las situaciones cotidianas
del cliente.
7.4. Refuerzo diferencial de otras conductas (DRO)
Consiste en elegir una conducta indeseable para aplicarle extincin (ausencia de r
eforzadores), y orientar los reforzadores a cualquier otra conducta. De este mod
o la tasa de reforzamiento es alta, pero selectiva. As se reducen los efectos ind
eseables de la extincin (por ejemplo, la frustracin o agresividad por la disminucin
de reforzadores). Es ms eficaz si las conductas alternativas son incompatibles c
on el que se quiere extinguir, y si pueden producir los mismos reforzadores. Si
se quiere reducir la frecuencia de quejarse , se refuerzan las conductas verbales i
ncompatibles con la queja (meras descripciones sin queja, o expresiones de mejora
). El contexto extra-consultorio ofrece muchas conductas alternativas para aplic
ar el DRO. El AT puede explicar a los familiares del cliente para que apliquen e
sta tcnica y puedan convertirse tambin en agentes reforzadores de las conductas de
seables.
7.5. Exposicin
Es una extincin respondiente (es decir, se elimina la relacin de contingencia entr
e el estmulo condicionado y el incondicionado). Cuando el cliente se expone a las
situaciones que elicitan ansiedad o malestar sin emitir respuestas de evitacin y
escape, se disminuye la funcin aversiva de esas situaciones. El cliente debe per
manecer en contacto con los estmulos hasta que no eliciten ms las respondientes co
ndicionadas. La exposicin se aplica tanto a la exposicin a estmulos externos (por e
jemplo, en las fobias sociales o las fobias especficas) como a los eventos intern
os (pensamientos y emociones indeseables en los trastornos obsesivo-compulsivos,
el duelo patolgico, y otras formas de evitacin experiencial).
7.6. Desensibilizacin sistemtica (DS)
Es una tcnica elaborada por Joseph Wolpe. Consiste en un entrenamiento en relajac
in, la elaboracin de una escala de estmulos ansigenos, y la exposicin gradual a los e
stmulos de la escala (de menor a mayor) apareando los eventos elicitadores de ans
iedad con la relajacin. La hiptesis subyacente es que que el nuevo apareamiento (e
stmulo + relajacin) debilita el vnculo previo (estmulo + ansiedad). La DS puede util
izar estmulos en vivo, imaginarios, o una combinacin de ambos.
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8. La relacin teraputica en el contexto extra-consultorio
La relacin terapeuta-cliente es una base necesaria para la aplicacin de tcnicas, y
es en s mismo un instrumento para el cambio conductual (Meyer y Vermes, 2001; Koh
lenberg y Tsai, 1991). El cambio en la terapia se debe por lo menos a dos grupos
de variables: las habilidades y tcnicas que utiliza el terapeuta, y el tipo de r
elacin teraputica que establece con el cliente. La relacin depende de muchas variab
les, que van desde caractersticas fsicas y estilos de comunicacin interpersonal de
cada persona, hasta los momentos que escoge el terapeuta para presentar cierta c
onducta verbal, as como el tono de voz y la expresin verbal que utiliza para expre
sarse.
El trmino relacin teraputica refiere tanto al tipo de relacin (entre un profesional y
una persona que busca ayuda) como a la calidad de esa relacin ( se debe construir u
na buena relacin teraputica ). Aqu se define la relacin teraputica como un tipo especia
l de interaccin social, en la cual (a) uno de los individuos busca ayuda para mej
orar las contingencias de su vida, (b) la otra persona posee en su repertorio un

arsenal de estrategias de anlisis e intervencin para promover la ayuda requerida,

(c) la ayuda ocurre de tal forma que ambos (terapeuta y cliente) son hablantes
y oyentes en una serie de episodios verbales, (d) a partir de esos episodios ocu
rre un proceso de moldeamiento en el repertorio de ambos participantes (Meyer y
Vermes, 2001).
Para que una persona pueda interactuar con su ambiente en forma satisfactorio, d
ebe poseer ciertos comportamientos que se denominan repertorios bsicos de conducta
(RBC). Esas habilidades son pre-requisitos para realizar repertorios ms complejos
, y usualmente se aprenden muy temprano en la vida. Parte de los RBC incluye hab
ilidades mnimas de comunicacin y lenguaje, y sensibilidad a aspectos del ambiente
que indican las ocasiones ms apropiadas para determinados tipos de interacciones.
Otra parte de los RBC est constituda por habilidades motoras que permiten el cont
acto y exploracin del ambiente. Los individuos que necesitan de intervencin extraconsultorio en general presentan problemas graves o crnicos que suelen asociarse
a dficits importantes en los RBC. Esos dficits pueden deberse a una historia ambie
ntal problemtica (fallas en el moldeamiento, exceso de control aversivo, sobrepro
teccin, inconsistencia de los reforzadores sociales), a diversas variables orgnica
s (deficiencias neuroqumicas, problemas mdicos crnicos o incapacitantes, alteracion
es en el control motor) que interfieren en el desarrollo del individuo, o a la c
ombinacin de varios de estos factores. Los repertorios empobrecidos o problemticos
generan condiciones aversivas, que a su vez producen ms conductas problemticas, t
ransformndose en una especie de ciclo causal negativo. Por ejemplo, un individuo
siente ansiedad ante situaciones sociales, evita esas situaciones, y al evitarla
s pierde la oportunidad de aprender habilidades sociales, con lo cual aumenta la
probabilidad de que las situaciones sean sociales y le generen ms ansiedad. Otro
ejemplo es una persona con un patrn de interaccin inconstante y extremo, relacion
ado al trastorno de personalidad borderline, que lleva a relaciones aversivas y
al rechazo de otras personas. Por todo esto, es importante que el AT construya u
na buena relacin teraputica, que pueda revertir esos ciclos negativos.
8.1. Roles del AT en el ambiente extra-consultorio
En las interacciones con el cliente, el AT puede ejercer diversos roles que pued
en beneficiar al paciente. El AT puede solicitar informacin, proponer reflexiones
, ofrecer informacin, recomendar tareas, aprobar acciones del cliente, mientras r
ealice estas acciones en el momento y contexto adecuados. El AT puede servir com
o modelo en situaciones interpersonales. Las conductas del AT (cuando enfrenta s
ituaciones nuevas o inesperadas, cuando establece contacto con personas desconoc
idas, etc.) pueden y deben servir como modelo para el cliente que presenta dficit
s en esos repertorios. El ambiente natural es la ocasin para que el cliente emita
conductas que le resultan problemticas. La forma en que el cliente se comporta c
on el AT (y con otros miembros del equipo teraputico) es una muestra de su patrn d
e interaccin social en otros contextos, y esto permite que el AT modifique las co
nsecuencias habituales, para que el cliente pueda aprender respuestas ms efectiva
s (Rosenfarb, 1992; Kohlenberg y Tsai, 1991). Luego, esas nuevas respuestas debe
n generalizarse a otros contextos.

8.2. Algunos principios que deben orientar la actuacin del AT

Por sobre todo, debe haber consistencia en las acciones del AT. Cada intervencin
debe ser planeada por el equipo teraputico, y cada decisin debe pautarse en un pro
yecto cuyos objetivos sean explicitados para el cliente y sus familiares. Los ca
mbios de planes, cuando sean necesarios, deben ser comunicados e implementados e
n forma cuidadosa, evitando que las acciones del AT resulten inconsistentes.
La relacin teraputica debe ser una interaccin no-aversiva, pero es importante que h

aya limites, que deben establecerse gradualmente y de manera delicada. El AT deb

e impedir acciones del cliente que impliquen una falta de respeto o que le gener
en desagrado. Los lmites se establecen tanto para beneficio del cliente, como par
a beneficio del AT, ya que si los lmites no se respetan, la convivencia se vuelve
aversiva.
Es importante que el AT proporcione oportunidades para que el cliente desarrolle
su autonoma. La ayuda que es necesaria en un primer momento debe ser luego retir
ada gradualmente, permitiendo que el cliente aprenda a resolver las situaciones
por s mismo. El cliente debe aprender a manejar diferentes problemas, y por ello
es positivo que aparezcan imprevistos cuando el AT est presente. En esos casos, e
l AT debe resguardar al cliente de interacciones que le puedan traer mayores com
plicaciones, pero es bueno que le incentive a buscar por s mismo una solucin, siem
pre dentro de sus capacidades y posibilidades presentes. Al hacerlo, el AT se co
loca como alguien que comprende sus dificultades, pero que a la vez favorece su
crecimiento personal, dndole oportunidades para que descubra sus habilidades y qu
e explore nuevas estrategias (con la gua del AT).
8.3. Un primer paso para construir la relacin teraputica: la audiencia no-punitiva
El AT debe comenzar por establecerse como una audiencia no-punitiva , para diferenc
iarse de la historia previa aversiva. Este concepto se refiere a un tipo de inte
raccin en la cual el AT escucha lo que el cliente relata sin hacer crticas o juici
os, mostrando que en el contexto teraputico no habr castigos. Las acciones del cli
ente que en su vida cotidiana tpicamente produciran rechazo, castigo o crtica, pasa
n en este contexto a producir consecuencias diferentes: atencin, cuidado, aceptac
in, comprensin. El AT no hace crticas ni objeciones, y evita hacer una contra-agres
in cuando el paciente lo critica u ofende. El AT debe establecerse como ocasin par
a interacciones sociales ms beneficiosas que las habituales. Con la audiencia nopunitiva, el cliente puede comenzar a hablar sobre temas difciles, que de otro mo
do habra ocultado. Cuando el cliente emite conductas previamente castigadas en un
contexto no-punitivo, se extinguen algunos efectos del castigo previo: las cond
uctas del paciente se vuelven menos aversivas, y generan menos reacciones emocio
nales. El paciente se siente menos equivocado, menos culpable.
No es suficiente con ser una persona no-punitiva: es necesario tambin que el AT p
ropicie en el cliente interacciones socialmente adecuadas que resulten reforzada
s. El AT acta como fuente de reforzadores naturales, cuando se comporta de forma
amigable y valora los avances del cliente. Tambin acta como fuente de reforzadores
cuando ayuda al cliente a conocer ms sobre su conducta, cmo funciona su relacin co
n el ambiente, y cmo puede mejorarlo. No debemos olvidar que el mayor reforzador
para el cliente es su propia mejora. De este modo, al establecerse como estmulo di
scriminativo para el acceso a reforzadores y la eliminacin de contingencias avers
ivas, el AT adquiere la funcin de estmulo reforzador condicionado, y evoca en el c
liente las respuestas de aproximacin a la terapia y la persona del AT.
Es importante tener en cuenta dos niveles del reforzamiento: uno ms generalizado,
en el que se refuerza la actitud del cliente de seguir esforzndose por mejorar (
an si no lo logra, an si se sigue equivocando), y un refuerzo diferencial (ms especf
ico) de los acercamientos a la conducta-objetivo. El reforzamiento ms general mue
stra una valoracin de la persona misma, minimiza la aversividad del tratamiento,
y construye una buena relacin teraputica. El reforzamiento ms especfico permite el m
oldeamiento (la aproximacin gradual a las conductas deseables).
8.4. Habilidades sociales que debe desarrollar el AT
Una de las habilidades sociales necesarias para el AT es la capacidad de mostrar
empata. La empata incluye la expresin apropiada de afecto y aceptacin del cliente p
or parte del AT, y tambin la comprensin de sus estados internos y de las contingen
cias a las cuales est expuesto. Estas acciones del AT tienen como funcin la valida
cin de las acciones o sentimientos del cliente, evitando crticas y juicios.

Tambin es importante la adecuacin al momento (el timing ). El AT debe ser sensible a

los contextos apropiados o inapropiados para cada intervencin (solicitar informac
in, ofrecer recomendaciones, solicitar cambios de conducta, elogiar al cliente).
La calidad de la interaccin teraputica no depende slo de la cantidad y el tipo de v
erbalizaciones del AT, sino de la adecuacin en el momento exacto en que ocurre ca
da verbalizacin.
Otra habilidad importante es la asertividad (Ribeiro et al, 2005; Souza Filho, 2
001), que puede definirse como la actitud en la cual la persona defiende sus der
echos y respeta los derechos ajenos, ubicndose en el punto medio entre la actitud
pasiva (donde la persona se somete a otro, sin defender sus propios derechos) y
la actitud agresiva o manipuladora (donde la persona se impone al otro, sin res
petar los derechos ajenos). Esta habilidad es importante para poner lmites al cli
ente en una forma adecuada (con firmeza, pero sin agresividad).
Algunas de estas habilidades slo se adquieren con la experiencia prolongada en la
prctica profesional, pero para una mayor garanta de xito (y, en el caso del AT pri
ncipiante, por una cuestin tica) es imprescindible la supervisin con otro profesion
al ms experimentado, y en muchos casos tambin la terapia individual del AT. Una bu
ena estrategia es que el AT observe como trabajan otros colegas ms experimentados
.
8.5. La difcil eleccin entre la directividad y la necesidad de autonoma del cliente
El trabajo en ambiente natural presupone una postura activa, y a veces bastante
directiva. Los cambios de conducta son ms probables cuando se modifican las conti
ngencias. Los clientes exigen del AT una postura educativa , para que puedan aprend
er habilidades que les permitan acceder a los reforzadores. Por otro lado, si ta
les posturas directivas se generalizan demasiado, puede ser perjudicial para el
desarrollo de la autonoma.
Las acciones teraputicas directivas pueden producir efectos visibles e inmediatos
, que refuerzan en el AT esa clase de conductas. Pero la permanencia de esa post
ura a largo plazo dificulta la autonoma, el desarrollo de habilidades de resolucin
de problemas, y el aumento de variabilidad conductual en el cliente. Es el equi
valente a una madre que hace los deberes de su hijo, y de ese modo obstaculiza s
u aprendizaje. Vemos que la relacin teraputica requiere un equilibrio entre los ex
tremos: debe ser directiva sin excederse (equilibrio entre el dficit y el exceso
de directividad), debe ofrecer ayuda sin crear dependencias evitables, debe pone
r lmites sin generar un control aversivo.
Se utiliza la tcnica de desvanecimiento (fading): en el inicio el AT tiene un rol
ms activo para ayudar al cliente, y gradualmente se va retirando la ayuda (a med
ida que el cliente puede enfrentar las situaciones por s mismo).
Tambin es importante que, en lo posible, el cliente participe en la eleccin de obj
etivos teraputicos. A veces aparecen demandas de intervencin que son impuestas por
la familia o por el equipo teraputico sin considerar las necesidades del propio
cliente, lo cual va en contra del objetivo de desarrollar la autonoma del cliente
, y puede provocar una disminucin del compromiso e incluso la oposicin o el abando
no del tratamiento. En estos casos hay que negociar con todas las personas invol
ucradas (cliente, familiares, equipo teraputico) para buscar soluciones que minim
icen la aversividad para todos.
8.6. La relacin con el cliente grave o crnico, y su impacto en el AT
Las conductas del cliente tienen efectos sobre el AT (Banaco, 1993, 1997; Kovac,
1995, Zamignani, 2000; Kohlenberg y Tsai, 1991). Los procesos emocionales respo
ndientes que elicitan algunas interacciones pueden interferir en la conducta ope
rante del AT, evocando a veces acciones inadecuadas desde el punto de vista tera
putico. Las interacciones que involucran divergencias morales, religiosas y ticas
pueden producir respuestas de ansiedad, rabia o miedo en el AT. Los sentimientos
del AT son informaciones importantes sobre la relacin teraputica y sobre los repe

rtorios del cliente, y deben incluirse en la evaluacin del caso. La interaccin del
cliente con el AT es una muestra de cmo el cliente interacta en otros contextos,
y los sentimientos del AT pueden ser similares a los que el cliente produce en o
tras personas. El AT debe tener la habilidad (mediante la supervisin y la terapia
personal) de identificar esos sentimientos y evaluar si pueden contribuir a una
mejor intervencin.
En el trabajo del AT, debido a que hay una ampliacin de los espacios (se acta en e
l ambiente extra-consultorio) y tiempos (la duracin del contacto es mayor) respec
to a la clnica tradicional, hay una mayor probabilidad de exponerse a eventos imp
revisibles que obligan a cambiar de planes, y situaciones potencialmente aversiv
as. Un ejemplo es el siguiente: el AT planific una salida a un museo con el clien
te, pero al llegar descubrieron que estaba cerrado. El cliente reaccion en forma
agresiva, negndose a cambiar de actividad. El AT al principio sinti rabia, pero en
seguida record que la rigidez, la intolerancia a la frustracin y la agresividad v
erbal eran parte del problema del cliente. Entonces, el AT expuso sus sentimient
os al cliente, y busc con l nuevas formas de enfrentar ese tipo de situaciones.
Los clientes con repertorios ms limitados y estereotipados, o bien los que emiten
conductas bizarras e inusitadas, pueden evocar emociones de elevada intensidad
en el AT, lo cual conlleva una mayor probabilidad de actuar en forma inadecuada.
El AT puede experimentar sentimientos de compasin, rabia, frustracin, desesperanz
a, miedo. Esas contingencias emocionales pueden aumentar la probabilidad de emis
in de conductas como agredir, confrontar, vigilar, controlar, sobreproteger o rec
hazar al cliente, que seran contrarias a los objetivos teraputicos. Para lograr un
cambio beneficioso, las reacciones del AT a las conductas del cliente (sean agr
adables o desagradables) no deben ser las mismas que las consecuencias disponibl
es en el entorno habitual, ya que las consecuencias habituales son las que manti
enen el problema. Es preciso que la relacin teraputica sea un tipo de relacin difer
enciada, que permita al cliente aprender nuevas respuestas.
Es importante que el AT preste atencin al impacto emocional que le produce la rel
acin teraputica, y que si es necesario modifique las sesiones para que sean menos
duraderas y minimicen la probabilidad de acciones inadecuadas. Otra opcin, cuando
la conducta del cliente produce reacciones emocionales intensas, es incorporar
ms de un AT, para que desarrollen estrategias conjuntas y aumenten la probabilida
d de acciones adecuadas. En esos casos resultan esenciales la supervisin y/o la t
erapia personal.
En los casos graves, es habitual que el AT encuentre conductas de autolesin o ame
nazas de suicidio, que tienen un fuerte impacto por ser contrarias al objetivo d
e la preservacin de la vida. Este impacto puede evocar respuestas de cuidado y at
encin que pueden reforzar el patrn. Solucionar este dilema no es fcil. El AT no pue
de ignorar la conducta-problema para no reforzarla. Lo importante sera evocar y r
eforzar socialmente las respuestas incompatibles con la conducta-problema. El ma
nejo de este tema implica un anlisis cuidadoso por parte del equipo teraputico par
a definir las estrategias adecuadas.
El AT puede tener dificultad de trabajar ciertos temas en funcin de sus propias d
ificultades personales, en cuyo caso deber trabajarlo en supervisin o terapia. En
algunos casos el AT debe ser capaz de realizar actividades que no le agradan, en
funcin del objetivo teraputico. Pero las actividades altamente aversivas no deben
ser realizadas, ya que evocaran respuestas incompatibles con las que se necesita
n para el trabajo teraputico.
Otro problema es el de la habituacin. La permanencia prolongada frente a un mismo
estmulo puede hacer que ese estmulo se vuelva irrelevante. En la atencin a cliente
s con repertorio limitado y estereotipado, las respuestas son escasas y muy seme
jantes, y pueden provocar habituacin en el AT. En estos casos, el AT comienza a s
entir frustracin, porque los cambios son tan lentos y graduales que pasan desaper
cibidos para l, y pueden surgir los efectos tpicos de la extincin (una mayor tenden
cia a la agresividad y la confrontacin, y luego una disminucin de las repuestas te
raputicas). Para evitar esta situacin, es importante mantener una evaluacin sistemti
ca de las conductas del cliente, y realizar una descomposicin de la conducta-obje
tivo en partes ms pequeas en las cuales puedan detectarse modificaciones.

8.7. Variables ambientales del contexto extra-consultorio: la aversividad del AT

El trabajo de AT presenta un desafo particular: el AT acta muy cerca del contexto
natural del cliente, que es la fuente de estimulacin aversiva que mantiene el pro
blema. Mientras que el consultorio genera una situacin artificial en la cual el c
liente raramente entra en contacto con la estimulacin aversiva, en el ambiente na
tural el AT puede ser fcilmente asociado con la condicin aversiva. Esto hace que s
ea muy importante para el AT convertirse en una audiencia no-punitiva.
A veces, el AT debe aplicar tcnicas que tienen aspectos aversivos en s mismas. Es
lo que ocurre con la exposicin para tratar problemas de ansiedad, o la vigilancia
y contencin para tratar casos de conductas impulsivas. La aversividad puede mini
mizarse cuando el AT ofrece informaciones claras sobre las estrategias y sus fun
damentos, y apoya al cliente para que las experimente en un contexto de confianz
a y comprensin. En la exposicin, el AT puede avanzar en forma gradual (empezando p
or los estmulos que producen menor sufrimiento), expresando valoracin por cada eta
pa cumplida, e incentivando al cliente para enfrentar las prximas etapas.
8.8. La privacidad del cliente
Otro aspecto fundamental es la privacidad del cliente. El AT puede frecuentar la
casa y el vecindario del cliente, observar sus interacciones familiares, visita
r su escuela,, la casa de un amigo, y los espacios de ocio. Es importante que su
presencia no sea considerada una intrusin, sino un paso importante para lograr c
ambios beneficiosos en su calidad de vida. En el entorno familiar y social del c
liente, el AT debe ayudar a cada miembro de la interaccin a comunicarse en forma
eficaz, y para ello su intervencin debe tener la mxima neutralidad posible, evitan
do formar alianzas con determinada persona, porque eso perjudicara la adhesin de o
tras personas.
Una cuestin difcil es la de las actividades ms ntimas del cliente (por ejemplo, real
izadas en el dormitorio o en el bao). En la mayora de los casos pueden evitarse la
s intervenciones ms invasivas, pero a veces son inevitables. Es posible que el AT
tenga que lidiar con la desnudez del cliente, lo cual implica un desafo para amb
os. Para minimizar la aversividad de esta situacin, es fundamental hablar previam
ente sobre el tema. Suele ser recomendable tambin que en estos casos el AT sea de
l mismo sexo que el cliente.
8.9. La privacidad del AT
Cuando una persona comienza a trabajar como AT, es frecuente que se pregunte cmo
construir una buena relacin teraputica sin convertirse en amigo. Es una cuestin imp
ortante, porque el AT se encuentra en situaciones tan prximas como las de una ami
stad (por ello el rol fue en principio denominado amigo calificado ). A medida que
el AT interacta con el cliente y su entorno social, construyendo una relacin ms pro
longada que la sesin intra-consultorio y ms expuesta a eventos imprevisibles, pued
e revelar (en forma voluntaria o accidental) aspectos bastante ntimos de su vida
privada. La auto-revelacin (revelar informaciones personales al cliente) no es ne
cesariamente un problema. En algunas situaciones puede ser teraputica, porque el
AT puede servir de modelo para el cliente. Pero hay que tener cuidado de que esa
auto-revelacin tenga una utilidad teraputica para el cliente, porque un mismo com
entario puede ser beneficioso para un cliente y perjudicial para otro. Por ejemp
lo, si el AT dice Ya entr en ese negocio, las vendedoras son muy simpticas , el comen
tario sera beneficioso para un cliente con fobia social (servira como estmulo discr
iminativo y le ayudara a exponerse a la situacin), pero sera perjudicial para un cl
iente con problemas de compra compulsiva. Es importante que antes de hacer la au
to-revelacin, el AT se pregunte si tiene valor teraputico en ese momento y con ese
cliente.
Otro elemento a tener en cuenta es que la auto-revelacin tendr efectos futuros: es

probable que el cliente sienta ganas de preguntar otros aspectos ntimos, ya que
en ocasiones tuvo acceso a esa informacin. Si el AT elige hacer la auto-revelacin,
debe ser conciente de los posibles perjuicios para la relacin teraputica, o para
su propia tranquilidad. Antes de optar por la revelacin, el AT debe analizar si l
as informaciones implican aspectos demasiado ntimos (prdida de familiares, histori
a de trastornos psiquitricos), si los valores del AT podran entrar en conflicto co
n los del cliente (temas morales, religiosos o polticos), y si resulta apropiado
dar la informacin precisa sobre su direccin y sus hbitos cotidianos.
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9. Algunos conceptos para analizar las interacciones interpersonales

El tema de los problemas interaccionales es muy interesante y complejo. Hay much

os conceptos tiles que provienen de la investigacin sobre terapia de pareja y de f
amilia (Neil Jacobson, Christensen, Gotman, etc.), y otros conceptos que provien
en de la sociolingustica (Goffman, Tannen, etc.). Algunos conceptos tiles son los
siguientes:
*
Comunicacin positiva y negativa: se definen por el efecto de bienestar o
malestar en el otro, no por la intencin del hablante. Un error comn es que las per
sonas creen que el otro va a reaccionar como ellos mismos lo haran ("a m no me mol
esta X, entonces a l/ella no debera molestarle X"). Eso suele ser un error, que ex
plica el inicio de muchos ciclos negativos. La realidad es que nos gustan y nos
desagradan cosas diferentes. Por eso Bernard Shaw agregaba un corolario a la reg
la de oro del cristianismo: "no hagas a otro lo que quieres que se te haga a ti,
pues podra ser que tuviera un gusto distinto del tuyo".
*
Escaladas, ciclos negativos: La comunicacin negativa genera malestar en e
l otro, que devuelve comunicacin negativa en forma inmediata o diferida. Esto pro
duce una escalada de aversividad, salvo que haya alguna estrategia de apaciguami
ento. Un ciclo negativo muy tpico en las parejas es el que se denomina "demanda-h
uda": la mujer demanda algo (lo cual es aversivo para el hombre, que lo siente co
mo desvalorizacin), el hombre evita la demanda (lo cual es aversivo para la mujer
, que lo siente como indiferencia). Un ciclo parecido suele ocurrir en los casos
de depresin.
*
Estrategia de apaciguamiento: es una conducta de uno o ambos que permite
detener el ciclo negativo. Puede ser el humor, puede ser la disculpa, puede ser
el reconocerle al otro algo de lo que dijo, puede ser mostrar empata, puede ser
parafrasear lo que el otro dijo para demostrarle que le entendimos. La disculpa
no implica necesariamente que uno se considere culpable, sino ms bien que uno int
enta apaciguar el conflicto. Una estrategia que a m me parece buena es "transform
ar la agresin en resolucin de problemas": ante la agresin, uno responde "qu te molest,
exactamente, de lo que hice?", lo verifica con parfrasis ("o sea, te molest que y
o hice X, es as?"), usa la empata (es decir, se reconoce la emocin del otro, an si no
se est de acuerdo con sus motivos, por ejemplo: "disculp si te hice sentir mal, n
o fue mi intencin" o "lamento que te hayas sentido as, nunca quise que so ocurra")
y se busca una solucin consensuada ("qu te parece que se podra hacer en el futuro pa
ra que no se repita este problema?").
*
Balanza de predominio positivo o negativo en la relacin: Si predomina la
comunicacin positiva, una comunicacin negativa ocasional suele interpretarse en fo
rma benigna ("se olvid de llamar, a cualquiera puede pasarle"). A la inversa, si
predomina la comunicacin negativa, se suele interpretar las mismas cosas en forma
negativa ("se olvid de llamar, significa que no le importo").
*
Imagen (face): las personas buscan construir y sostener una imagen valio
sa de s mismos ante los dems. Qu es "valioso", y quines son "los dems", vara segn cada
persona. Pero muchas conductas se explican por el intento de construir esa image
n, y preservarla de los comentarios contrarios. Las conductas ms agresivas suelen
ocurrir cuando la persona siente amenazada su imagen ante los dems.
*
Acto de habla: es toda accin realizada con el lenguaje (preguntar, coment
ar, ordenar, afirmar, etc.).
*
Alineamiento: es una metfora espacial para describir ciertos efectos de l

os actos de habla. Por ejemplo: alinearse por arriba, por abajo, o a la misma al
tura, segn la persona se coloque como mejor/peor/igual que el otro (en cuanto a i
nteligencia, conocimiento, tica, u otros valores), o alinearse con/contra otras p
ersonas. Algunos actos de habla estn ms asociados con un tipo de alineamiento: aco
nsejar y criticar se asocian al alineamiento por arriba, suplicar y disculparse
se asocian al alineamiento por abajo. Resulta problemtico el exceso de cierto tip
o de alineamiento (las personas que tienden a adoptar constantemente una actitud
arrogante e imperativa, o sumisa y dependiente), pero tambin resulta perjudicial
la incapacidad de adoptar cierto tipo de alineamiento (las personas que nunca o
bedecen un consejo, o que nunca piden perdn).
*
Cortesa: Es el intento de cuidar la imagen de los dems, minimizando la ame
naza (por ejemplo, si decimos que el otro no sabe nada , se interpretara como alinea
miento por arriba, en cambio la cortesa lleva a usar matizadores y gestos de empa
ta). El alineamiento por arriba por parte del hablante suele ser aversivo para el
oyente, que lo percibe como soberbia y descalificacin. En general se distingue l
a cortesa positiva (proteger la imagen del otro) y la cortesa negativa (defender l
a libertad de eleccin del otro).
*
Asertividad: es el punto medio entre la pasividad y la agresividad. Cons
iste en expresar con firmeza y claridad (y sin usar agresiones) los propios dese
os, derechos y necesidades, y a la vez respetar los deseos, derechos y necesidad
es del interlocutor.
*
Pensamientos automticos negativos: son conductas encubiertas (hablarse a
s mismo, imaginar) que surgen en forma involuntaria y que tienen efectos perjudic
iales (para uno mismo o para los dems). Los pensamientos tienen efectos an si no s
on ciertos. Por ejemplo, si estoy en un bar esperando a mi pareja y tarda demasi
ado, puedo pensar que (1) tuvo un accidente, (2) no le import dejarme esperando,
(3) se retras por causas que no pudo controlar. Si pienso en (1), me voy a preocu
par. Si pienso en (2), me voy a enojar. Si pienso en (3), voy a mantener la calm
a. Las personas se forman hbitos de pensamiento que aparecen en forma involuntari
a: si una persona sistemticamente piensa que los retrasos se deben a accidentes,
va a sentir una preocupacin constante. En esos casos, es importante revisar los hb
itos de pensamiento, y aprender nuevos hbitos menos perjudiciales.
9.1. El refuerzo en la relacin teraputica
La relacin entre el paciente y el profesional (cada uno de los miembros del equip
o teraputico) es un elemento de central importancia para la eficacia del tratamie
nto. Un buen vnculo es un aspecto necesario, pero no es suficiente para un tratam
iento eficaz. Por lo tanto, hay que complementar la calidad personal de la inter
accin con la implementacin de tratamientos y tcnicas con apoyo emprico.
La relacin interpersonal no es unidireccional sino que es una influencia mutua: e
l profesional influye al paciente y el paciente influye al profesional. Las cond
uctas comunicativas de ambos pueden ser casos de conductas-objetivo o de conduct
as-problema, y la interaccin puede reforzar el mantenimiento o la modificacin de l
os patrones de conducta de cada persona. Las conductas-problema de los pacientes
en la interaccin con los profesionales (evitacin emocional, desconfianza, dficits
de asertividad) son del mismo tipo que las conductas-problema que pueden tener c
on otras personas (familiares, amigos, conocidos). La relacin teraputica proporcio
na una oportunidad de que el paciente realice conductas-problema y aprenda a ree
mplazarlas por conductas alternativas que resulten ms efectivas y menos perjudici
ales.
El profesional debe identificar las conductas-problema y moldear conductas alter
nativas mediante el refuerzo diferencial de aproximaciones sucesivas a conductas
interpersonales ms tiles. Cuando aparece la conducta-problema, el profesional pue
de utilizar la extincin (no reforzar la conducta), el refuerzo diferencial (refor
zar la conducta alternativa) y algunas formas de castigo (el costo de respuesta
o la prdida de puntos en economa de fichas, por ejemplo). Para establecer conducta
s-objetivo, se utiliza el modelado (mostrar modelos), la instruccin, la prctica de
conducta, el moldeamiento (aproximacin gradual), el refuerzo social (especialmen

te reforzadores verbales condicionados, como las expresiones de aprobacin y elogi

o).
9.2. El refuerzo contingente general
Es importante proporcionar expresiones generales de apoyo simplemente por estar
en el tratamiento (por ejemplo: Es muy bueno que ests trabajando para mejorar esto
s temas ), ya que el hecho de padecer un trastorno y hacer un tratamiento tienen m
uchos aspectos aversivos. Esas expresiones parecen ser no-contingentes (no tener
relacin con algn antecedente), pero en realidad son respuestas contingentes gener
ales por parte del terapeuta: lo que se refuerza es la clase de conductas necesa
rias para que ocurra el tratamiento, y este refuerzo diferencial sigue los princ
ipios del moldeamiento (se empieza reforzando conductas generales antes de refor
zar conductas ms especficas). El refuerzo no ocurre slo cuando aparece la conductaobjetivo, sino que los profesionales deben proporcionar un refuerzo contingente
general por el mero hecho de que el paciente quiera mejorar, revele sus limitaci
ones, haga intentos, y a veces falle, y an as quiera continuar el esfuerzo. Aqu vem
os que no es un refuerzo no-contingente, sino un refuerzo contingente general, d
istinto del refuerzo contingente especfico que veremos a continuacin. Este refuerz
o general consiste en aceptar al paciente como una persona valiosa que intenta c
ambiar, y fomentar sus conductas deseables (tratar de mejorar, colaborar con el
tratamiento).
El refuerzo contingente general es una condicin necesaria pero no suficiente: par
a moldear respuestas especficas ms efectivas, primero hay que moldear las respuest
as que permiten el tratamiento. Si el tratamiento slo consistiera en el refuerzo
general del deseo de cambiar, se mantendra el repertorio de conductas-problema si
n construir un repertorio alternativo de conductas ms efectivas.

9.3. El refuerzo contingente especfico

Aunque el refuerzo contingente general es importante, no es el mecanismo por el
cual ocurren los cambios. El cambio de conducta ocurre principalmente debido al
refuerzo diferencial contingente a conductas-objetivo especficas. En el campo int
erpersonal, el profesional responde reforzando la conducta efectiva deseable, mi
entras que si la conducta es inefectiva el profesional responde dando feedback a
l paciente sobre los efectos negativos de su conducta, y analizando cul sera la co
nducta alternativa para producir los efectos deseados por el paciente. El pacien
te puede aprender el impacto que tiene su conducta sobre los dems, sin los riesgo
s que implicara hacerlo con personas menos tolerantes que el profesional.
El moldeamiento es el refuerzo de aproximaciones graduales a la conducta-objetiv
o. Siempre que se busca construir una habilidad, hay que empezar por determinar
cul es el repertorio actual de la persona, e ir llevando del repertorio actual a
la conducta-objetivo en una aproximacin gradual, reforzando los pequeos avances. S
i pretendemos que la persona realice la conducta-objetivo salteando esos pasos,
es ms probable que no lo logre y que la experiencia resulte frustrante. En cambio
, si empezamos por el repertorio actual y vamos reforzando los pequeos avances, s
e evita la experiencia de frustracin, y la acumulacin de los pequeos avances permit
e que finalmente se llegue a la conducta-objetivo. Este moldeamiento puede reali
zarse en cada foco del tratamiento. El profesional refuerza aproximaciones suces
ivas para que el paciente pueda tratar temas difciles, revelar cosas ntimas, expre
sarse asertivamente, etc. El refuerzo puede empezar siendo ms contnuo y luego ms in
termitente (la conducta moldeada con refuerzo intermitente es ms resistente a la
extincin).