CUESTIONARIO PARA EVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD EN LA INFANCIA (CHAQ)

Estamos interesados en saber cmo afecta la enfermedad del nio su capacidad para la funcin en la vida
diaria. De las siguientes preguntas, escoja la respuesta que describa mejor las actividades de su nio,
DURANTE LA LTIMA SEMANA. Si por su edad, el nio no realiza ciertas actividades, marque no aplicable.
Por favor aada todos los comentarios que desee al final.
Sin ninguna

Con poca

Con mucha

Incapaz de

dificultad

dificultad

dificultad

realizar

No aplicable

Vestirse incluso amarrar agujetas y abrochar botones

Lavarse el pelo

Quitarse los calcetines

Cortarse las uas

Levantarse de una silla baja o del piso

Acostarse o levantarse de una cama o cuna

Cortar un trozo de carne

Llevarse una taza o vaso a la boca

Abrir una caja de cereal nueva

Caminar en una superficie plana

Subir cinco escalones

Baarse y secarse todo el cuerpo

Tomar un bao de tina o regadera

Sentarse y levantarse del excusado o bacinica

Lavarse los dientes

Peinarse y cepillarse el cabello

Alcanzar y levantar un objeto pesado, como la mochila sobre su cabeza

Agacharse para tomar una prenda del piso

Ponerse un suter cerrado

Mover el cuello sobre el hombro para ver hacia atrs

Escribir o garabatear con una pluma o un lpiz

Abrir puertas de automvil

Destapar frascos que han sido previamente abiertos

Abrir o cerrar las llaves del agua

VESTIRSE Y ASEARSE:
Es su nio capaz de...?

LEVANTARSE:
Es su nio capaz de...?

COMER:
Es su nio capaz de....?

CAMINAR:
Es su nio capaz de...?

HIGIENE PERSONAL:
Es su nio capaz de...?

DESTREZA:
Es su nio capaz de...?

PRENSION:
Es su nio capaz de...?

Sin ninguna

Con poca

Con mucha

Incapaz de

dificultad

dificultad

dificultad

realizar

No aplicable

Hacer mandados y compras

Subir y bajar de un camin o microbs

Manejar una bicicleta o triciclo

Hacer quehaceres del hogar

Correr y jugar

ACTIVIDADES:
Es su nio capaz de...?

Por favor, marque cualquier ayuda o recurso que generalmente use su hijo para cualquiera de las
siguientes actividades:
a)

bastn

g)

silla adaptada

b)

andadera

h)

levantarse del excusado

c)

muletas

i)

barra en la baera

d)

silla de ruedas

j)

utensilios para alcanzar objetos

e)

recursos para vestirse (ganchos para jalar cierres,

k)

utensilios en el bao

calzador de zapatos)
f)

adaptadores de lpices o utensilios especiales

Por favor, marque cualquier categora para la cual su nio necesite en general ayuda de otras personas
debido a su enfermedad:
a)

vestido y arreglo personal

e)

alcanzar objetos

b)

levantarse

f)

abrir y cerrar cosas

c)

comer

g)

mandados y quehaceres

d)

higiene

Valore cmo se desenvuelve en la vida diaria (marque con un X)

0

Muy bien

10
Muy mal

Cunto dolor piensa usted que su nio ha tenido a causa de la enfermedad durante la semana pasada?
(marque con un X)
0
Sin
Dolor

10
Dolor
muy intenso

INDICE DE ACTIVIDAD (BASDAI)

Por favor marque con una cruz en cada una de las escalas de abajo, para indicar las respuestas
relacionadas a cmo se sinti usted la semana pasada
1. Cmo describira el grado de cansancio o fatiga que ha tenido?
0

nada

10

muy
muy intenso intenso

2. Qu tanto dolor ha tenido por su enfermedad en el cuello, la espalda o la cadera?

0

nada

10
muy
intenso

3. Qu tanto dolor o inflamacin ha tenido en otras articulaciones, diferentes al cuello, la

espalda o la cadera?
0

nada

10
muy
intenso

4. Qu tanto malestar ha tenido en sitios que duelen al tocar o al presionar?

0

nada

10
muy
intenso

5. Qu tanta rigidez ha tenido en la maana desde el momento que se despierta?

0

nada

10
muy
intenso

6 Cunto le dura esa rigidez ?

0
0 horas

5
1 hora

10
2 horas o ms

INDICE FUNCIONAL (BASFI)

Por favor ponga una cruz en el nmero que mejor represente el nivel de habilidad que tuvo usted
en cada una de las siguientes actividades, durante la semana pasada
1. Ponerse las medias o los calcetines sin ayuda ni aparatos (ej. un gancho para los calcetines
0

fcil

10
imposible

2. Inclinarse hacia delante, doblando la cintura, para recoger una pluma del piso, sin ayuda de un aparato
0

fcil

10
imposible

3. Alcanzar algo que se encuentra en una repisa (estante) alta sin ayuda o aparatos (ej. un jalador)
0

fcil

10
imposible

4. Levantarse de una silla que no tenga apoya-brazos, sin usar sus manos ni ninguna otra ayuda
0

fcil

10
imposible

5. Levantarse del piso sin ayuda, estando acostado en el suelo boca arriba
0

fcil

10
imposible

6. Estar parado sin apoyo por 10 minutos, sin molestias

0

fcil

10
imposible

7. Subir de 12 a 15 escalones sin usar el pasamanos ni una andadera, subiendo los escalones de uno en uno
0

fcil

10
imposible

8. Mirar por encima del hombro sin girar su cuerpo

0

fcil

10
imposible

9. Hacer actividades que necesiten un gran esfuerzo fsico (por ejemplo ejercicios de fisioterapia, jardinera
y deportes
0

fcil

10
imposible

10. Hacer actividades que duren todo el da, sea en casa o en el trabajo
0
fcil

10
imposible