Professional Documents
Culture Documents
PEMBIMBING:
Dr. H. Asep Syaiful Karim Sp. PD
PENYUSUN:
Tarash Burhanuddin
030.10.265
BAB I
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
CAWANG, JAKARTA TIMUR
Nama Co-Ass
: Tarash Burhanuddin
NIM
: 030.10.265
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. E S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 53 tahun
Agama
: Katolik
Status pernikahan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Alamat
: 17-4-2016
A. ANAMNESIS
Diambil dari
: Alloanamnesis
Tanggal
: 18 April 2016
Pukul
: 13.00 WIB
1. Keluhan utama
Munta-muntah sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari UGD dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari
SMRS, frekuensi 4x/hari, isi muntah makanan, BAB cair 1 hari SMRS
4x/hari dengan warna BAB kuning, nafsu makan menurun, dan
merasa lemas. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar. Mata
pasien juga melotot. Penurunan berat badan selama satu tahun ini dari
65 kg hingga 50 kg. Pasien susah tidur. Pasien post operasi kanker
payudara 1 minggu SMRS di RSUD Budhi Asih. Pasien merasa
gelisah ketika di wawancara. BAK normal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit kista ovarium dan CA servix dan
sudah diangkat di tahun 2007. Pada tahun 2010 pasien memiliki
riwayat penyakit jantung yang membesar. Pada tahun 2015 pasien
dinyatakan adanya hipertiroid ditandai pasien menjadi gelisah, tangan
bergetar, mata melotot, serta penurunan berat badan. Pada bulan Maret
2016 pasien dinyatakan kanker payudara ganas di payudara kirinya,
diangkat pada awal bulan April 2016.
Umum
Kepala
Muka
Mata
THT
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
: BB menurun
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Mata melotot
: Tidak ada keluhan
: Tiroid membesar
: Jantung berdebar
: Mual (+), Muntah (+), nafsu makan menurun
: Tangan bergetar
B. PEMERIKSAAN FISIK
18 April 2016
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
Tanda Vital
: Tekanan darah
120/80 mmHg
: Nadi
: Pernapasan
24 x/menit
: Suhu
36,9o C
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 50 kg
BMI
: 20,8
Status Generalis
Kepala
: Normosefali
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Jantung
Inspeksi
:
: Mammae sinistra (-)
:
: Pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V garis midvlavivularis
sinistra
Palpasi
kiri
Perkusi
redup), batas kiri (ICS V, di linea midklavikula kiri dengan suara redup),
batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)
Auskultasi
(-)
Paru
Inspeksi
:
: Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat
Perkusi
Auskultasi
wheezing -/Abdomen
Inspeksi
nevii, tidak tampak efloresensi bermakna, tidak tampak dilatasi vena, tidak
tampak smiling umbilicus.
Palpasi
pembesaran spleen.
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17 April 2016 di Ruangan Rawat Inap
Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Leukosit
6.100
3.6-11 ribu/L
Eritrosit
3.1
3.8-5.2 juta/L
Hemoglobin
10.2
11.7-15.5 g/dL
Hematokrit
30
35-47%
Trombosit
233
150-440 ribu/L
MCV
95.6
80-100 fL
MCH
32.9
26-34 pg
MCHC
34.5
32-36 g/dL
RDW
11.3
<14%
117
<110 mg/dL
Natrium
139
135-155 mmol/L
Kalium
6,5
3.6-5.5 mmol/L
Klorida
112
98-109 mmol/L
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah jam CITO
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
GINJAL
Ureum
185
13 43 mg/dL
Kreatinin
1.17
Hasil
Nilai normal
7.47
7,35-7,45
pCO2
25
35-45 mmHg
pO2
105
80-100 mmHg
Bikarbonat (HCO3)
18
21-28 mmol/L
Total CO2
19
23-27 mmol/L
Saturasi O2
98
95-100%
-3,4
96
13 43 mg/dL
0.94
135
135-155 mmol/L
Laboratorium
Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
Ph
GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium
Kalium
7.3
3.6-5.5 mmol/L
Klorida
105
98-109 mmol/L
Natrium
138
135-155 mmol/L
Kalium
6.4
3.6-5.5 mmol/L
Klorida
106
98-109 mmol/L
Kalsium (Ca)
11.7
8.4-9.7 mg/dL
Ureum
105
13 43 mg/dL
Kreatinin
0.88
Natrium
139
135-155 mmol/L
Kalium
5.2
3.6-5.5 mmol/L
Klorida
108
98-109 mmol/L
76
13 43 mg/dL
0.84
GINJAL
GINJAL
Ureum
Kreatinin
10
Echocardiogram 14/1/2016
11
Kesan:
RA dan LA dilatasi
TR dan MR moderate
Global normokinetik
12
D. RINGKASAN
Ny. ES, usia 53 tahun datang dari UGD dengan keluhan vomitus, lethargi, palpitasi,
exoltamus, insomnia, anxietas, penurunan berat badan selama satu tahun ini dari 65
kg hingga 50 kg. Pasien post operasi kanker payudara. Pasien merasa gelisah ketika
di wawancara. Pasien memiliki riwayat penyakit kista ovarium dan CA servix,
cardiomegaly, hipertiroid, dan Ca mammae.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi tachycardia irregular, tachypnoe, pembesaran
kelenjar tiroid, dilatasi cor atrium dan ventrikel, perilstatik usus meningkat.
13
F. ANALISIS MASALAH
1. Hiperkalemia
Hiperkalemia ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien, dimana
pasien palpitasi, vomitus dan lethargi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi tachycardia irregular.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kalium meningkat (7,5 mmol/L).
Hiperkalemia pada pasien ini bisa disebabkan oleh asidosis metabolik dan
post operasi mastektomi.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:
Non medikamentosa
-
Bed Rest
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Kalitake 3x1
2. IV 50 ml Dextrose 50% + 10 IU insulin dalam 30 menit
3. IV Bicnat 50 mEq dalam 5 menit
14
2. Asidosis Metabolik
Asidosis
metabolik
ditegakkan
berdasarkan
tachypnoe,
pemeriksaan
Pemeriksaan BUN
Non medikamentosa
-
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. IV Bicnat 50 mEq dalam 5 menit
3. AKI
AKI ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan laboratorium fungsi
ginjal, didapatkan ureum meningkat (185 mg/dL) dan kreatinin meningkat
(1,17 mg/dL).
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:
Pemeriksaan BUN
15
Non medikamentosa
-
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Aminoral 3x2
4. GEA
GEA ditegakkan berdasarkan keluhan vomitus, diare dan lethargi, Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nadi nyeri tekan epigastrium (+), perilstatik usus
meningkat.
GEA pada pasien ini dapat disebabkan oleh hiperkalemia atau hipertiroid.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:
Pemeriksaan eletrolit
Non medikamentosa
-
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Dextrose 5% : Renxamin / 12 jam
2. New Diatab 3x2 tab
16
3. Pantoprazol 1x40 mg
4. Ondancentron 3x8mg
5. Hipertiroid
Hipertiroid ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien, dimana
pasien merasakan palpitasi, exoltamus, insomnia, anxietas, penurunan berat
badan selama satu tahun ini dari 65 kg hingga 50 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan nadi tachycardia irregular,
tachypnoe, pembesaran kelenjar tiroid, dilatasi cor atrium dan ventrikel.
Pada pemeriksaan penunjang pada hasil EKG terdapat atrial fibrilasi.
Hipertiroid dapat ditegakkan menggunakan Indeks Wayne di bawah ini.
17
Diagnosis hipertiroid pada pasien ini didapatkan dari nilai indeks pasien ini
yaitu berdebar, kelelahan, keringat berlebihan, gugup, nafsu makan turun,
berat badan turun, tyroid teraba, bising tyroid, exoptalmus, tremor jari, nadi
tidak teratur >90 dengan jumlah 20.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:
Biopsi
Non medikamentosa
-
Bed Rest
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun
komplikasi yang dapat terjadi
Medikamentosa
1. Tyrozol 1x10 mg
18
6. THD
Thyroid heart failure ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien,
dimana pasien merasakan palpitasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
didapatkan nadi tachycardia irregular, tachypnoe, serta dilatasi cor atrium dan
ventrikel.
Pada pemeriksaan penunjang pada hasil EKG terdapat atrial fibrilasi.
Rencana diagnostik untuk masalah ini antara lain:
Non medikamentosa
-
Bed Rest
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Digoxin 1x0.25 mg
2. Bisoprolol 1x5 mg
7. Hiperparatiroid
19
Pemeriksaan Rontgen
Non medikamentosa
-
Bed Rest
Rehidrasi
Diet Kalsium
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Furosemide 1x1
2. Kalsitonin 220 UI/hari IM
G. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
20
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam
21
H. FOLLOW UP KOASS
19 April 2016
S
O
: 36,50C
Muka
Mata
: CA -/-, SI -/-
Leher
: pembesaran tiroid
Thoraks
detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. AKI
4. Gangguan Psikosis
Diagnostik
1. Pemeriksaan Elektrolit, AGD, TSH,T4, Ur/Cr
Non medikamentosa
Diet makanan halus
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
5.
22
6.
7.
8.
9.
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg
Ondancentron 3x8 mg
Pumpicel 1x40 mg
20 April 2016
S
O
: 36.70C
Muka
Mata
: CA -/-, SI -/-
Leher
: pembesaran tiroid
Thoraks
detik
1. Graves Disease
2. AKI
3. Delirium Hiperaktif
Diagnostik
Pemeriksaan Elektrolit. Kalsium, dan Ur/Cr
Non medikamentosa
Bed rest
Medikamentosa
1. Dextrose 5% : Renxamin /12 jam
2. Kalitake 3x1
23
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
21 April 2016
S
O
: 36.70C
Muka
Mata
: CA -/-, SI -/-
Leher
: pembesaran tiroid
Thoraks
detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. Hiperkalsemia
4. AKI
5. Delirium Hiperaktif
Non medikamentosa
Bed rest
Medikamentosa
24
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
22 April 2016
S
O
: 36.70C
Muka
Mata
: CA -/-, SI -/-
Leher
: pembesaran tiroid
Thoraks
detik
1. Graves Disease
2. Hiperkalemia
3. Hiperkalsemia
4. AKI
5. Delirium Hiperaktif
Pasien boleh pulang karena keadaan umum sudah membaik
Non medikamentosa
25
Bed Rest
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
Tyrozol 1x10 mg
Onzapin 1x2.5 mg
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x5mg
26