Utilidad del muestreo sanguneo en los senos petrosos

Poster no.:

S-1289

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

A. B. Veas Lpez , L. R. Zalazar , B. Prez Pevida , M. Pramo ,

2

2 1

J. Escalada San Martin , J. I. BILBAO JAUREGUIZAR ; Murcia/

2

ES, Pamplona/ES
Palabras clave:

Intervencionista vascular, Venografa con catter, Procedimiento

diagnstico, Desrdenes endocrinos

DOI:

10.1594/seram2014/S-1289

Cualquier informacin contenida en este archivo PDF se genera automticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones cientficas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o informacin se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendacin del tercero, la informacin, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas pginas y no hace ninguna representacin
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, as como la reproduccin o la distribucin mltiple con cualquier mtodo
de reproduccin/publicacin tradicional o electrnico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daos, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas pginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a pelculas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no estn disponibles en la
versin en PDF de las presentaciones.

Pgina 1 de 31

Objetivo docente
Mostrar la utilidad del muestreo sanguneo bilateral de los senos petrosos o cateterismo
de senos petrosos (CSP) en el diagnstico de la Enfermedad de Cushing (EC).
Describir la tcnica e ilustrar la anatoma de los senos petrosos y sus variantes.
Valorar posibles complicaciones durante y postprocedimiento.
Analizar la interpretacin de los resultados obtenidos ya que son de gran importancia
pues condicionan el tratamiento a seguir.

Revisin del tema

El Sndrome de Cushing (SC) es un desorden hormonal ocasionado por un incremento
de cortisol circulante. El SC puede ser de causa exgena o endgena, siendo la causa
ms comn la administracin exgena de glucocorticoides. Es importante diferenciar el
SC de la enfermedad de Cushing (EC), estando esta ltima ocasionada por un adenoma
hipofisario.
Por lo tanto, el hipercortisolismo endgeno puede ser ACTH-dependiente (80%) debido
a un adenoma pituitario u otros tumores ectpicos o ACTH-independiente (20%) debido
a la sobreproduccin autnoma de cortisol por la glndula adrenal.
Para conseguir el tratamiento adecuado de la EC es necesario diferenciarla de la
secrecin de ACTH ectpica.
Las tcnicas de imagen seccionales, TC y RM, pueden diagnosticar de forma no invasiva
la etiologa hipofisaria causante, sin embargo stas habitualmente no son suficientes
para la identificacin de microadenomas (<10mm), pues tienen baja sensibilidad para la
deteccin de estos tumores: TC (15-60%) y RM (60%).
Existen lesiones <5mm que pueden ser no funcionantes y ser detectadas de forma
incidental (incidentalomas), y que constituyen un 10% en personas sanas de edades
comprendidas entre 30-40 aos.
Por todo ello, la prueba de muestreo sanguneo de los senos petrosos est indicada ante
el diagnstico de hipercortisolismo ACTH dependiente y en los que los estudios de RM
son normales o controvertidos.

Pgina 2 de 31

En una revisin publicada en 2011 por Amy R. et al, afirman que el MSBSP para la EC
tiene sensibilidad y especificidad prximas a 100% y refieren que representa el Gold
estndar en el diagnstico de la EC.
El tratamiento de la mayora de los pacientes con EC de causa hipofisaria es la
Microciruga transesfenoidal. Esta ciruga puede conllevar alteraciones en el resto de
los ejes hipofisarios, con la necesidad de cobertura hormonal sustitutiva. Esta cobertura
no siempre es bien manejada por los pacientes y conlleva en parte disminucin de la
calidad de vida. Por otro lado, la ciruga es curativa en un 50% y normaliza los niveles
de cortisol en alrededor del 30-40% de los pacientes con EC.
Dado que el tratamiento quirrgico es la tcnica de eleccin, es importante diferenciar
el origen central o perifrico y orientar la lateralidad de la lesin. En este punto,
cobra especial relevancia el CSP cuya sensibilidad y especificidad, tras estimulacin
con hormona liberadora de corticotrofina (CRH), alcanza valores del 96% y 100%,
respectivamente.
En otros estudios recientes, como el publicado por Ciril I. et al., en su serie de 136
pacientes consiguieron porcentajes de remisin bioqumica postoperatoria global de
un 83,4%, y para microadenomas de un 89,8% con una media de cortisol plasmtico
postoperatorio inmediato de 2,1 mg/dl. En sus conclusiones indican que en los
microadenomas detectados en RM y en el muestreo sanguneo de los senos petrosos
obtienen una alta incidencia de remisin bioqumica postoperatoria inmediata. Asimismo,
cuando los valores de cortisol plasmtico postoperatorio es superior a 2mg/dl las
recurrencias son mayores con el tiempo.
La tcnica de CSP consiste en emplazar en ambas venas femorales introductores de
calibre 4F en el lado izquierdo y 7F en el derecho. El de 7F se utiliza para obtener
simultneamente muestras sanguneas central y perifrica. Los catteres avanzan a
travs de las venas yugulares internas, donde se obtienen muestras basales, luego se
avanzan los catteres hasta alojarlos dentro de los senos petrosos. De forma rutinaria se
administran 3000 unidades de heparina para prevenir trombosis pericatter. La buena
posicin del catter se confirma mediante el paso de contraste dentro del seno petroso
lateral.
Se obtienen nuevas muestras a los 3, 5 y 10 minutos tras la administracin de 100g
de CRH.
El CSP se realiza bajo sedacin consciente para permitir en tiempo real la evaluacin del
paciente. A veces, los pacientes pueden quejarse de otalgia, que no sera posible evaluar
en pacientes intubados. Otras complicaciones raras incluyen trastornos neurolgicos
transitorios que tambin pueden ser descubiertos slo si el paciente est despierto. Por
lo tanto, la sedacin consciente es el nivel estndar de anestesia para esta tcnica.

Pgina 3 de 31

Clasificacin modificada de las variantes anatmicas de los senos petrosos inferiores:

Tipo I: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena yugular

interna, pueden presentar un pequea anastomosis con la vena condilar
anterior o sta est ausente. Es la variante ms frecuente.
Tipo II: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena
yugular interna y tiene una prominente anastomosis con la vena condilar
anterior.
Tipos III: los senos petrosos inferiores estn compuestos por una red de
mltiples venas de diferentes tamaos que drenan en la vena yugular
interna.
Tipo IV: Los senos petrosos comunican con la vena condilar anterior y no
existe comunicacin con la vena yugular interna.

Un gradiente basal central/perifrico de ACTH >2 es sugestivo de EC >3 despus de la

estimulacin con CRH es fuertemente indicativa de EC. Adems, gracias a esta prueba
podemos conocer la localizacin ipsilateral cuando el gradiente entre ambos senos es
mayor a 1,4.
Para aumentar la fiabilidad de la prueba se puede realizar la medicin de los niveles
de prolactina durante el procedimiento, reduciendo as los resultados falsos negativos.
Una ratio de prolactina entre Senos petrosos inferiores/Sangre perifrica menor de
1,8 pueden indicar un resultado falso negativo o cuando la ratio de ACTH senos
petrosos inferiores/sangre perifrica es menor de 2 de 3 en muestras pre- o post-CRH,
respectivamente.
En la literatura se describen las siguientes reacciones adversas durante el procedimiento
como otalgia, hematoma en el rea de puncin; otras complicaciones, ms severas
y muy infrecuentes, incluyen tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda,
infarto del tronco del encfalo, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos
cavernosos y parlisis de pares craneales.
Hemos revisado retrospectivamente nuestra serie de 15 pacientes recogida entre
los aos 1995-2012 y hemos obtenido diagnostico con RM en 9 pacientes y con
muestreo sanguneo de senos petrosos 15. La verificacin con la PRL se realiz en
5 pacientes, siendo en todos ellos la ratio con valores por encima de 1,8, verificando
una correcta cateterizacin, sugiriendo su utilizacin como gua de buena localizacin
de los catteres. La concordancia en la lateralizacin entre la pruebas de imagen y el
cateterismo fue positiva en 5/15 pacientes (30%). Se obtuvo remisin clnica en todos
ellos durante el seguimiento. Se ha registrado, como hallazgo clnico adverso, un caso
con otalgia relacionada con la introduccin del catter.

Pgina 4 de 31

Images for this section:

Fig. 2

Pgina 5 de 31

Fig. 3

Pgina 6 de 31

Fig. 4

Pgina 7 de 31

Fig. 5

Pgina 8 de 31

Fig. 6

Pgina 9 de 31

Fig. 7

Pgina 10 de 31

Fig. 8

Pgina 11 de 31

Fig. 9

Pgina 12 de 31

Fig. 10

Pgina 13 de 31

Fig. 11

Pgina 14 de 31

Fig. 12

Pgina 15 de 31

Fig. 13

Pgina 16 de 31

Fig. 14

Pgina 17 de 31

Fig. 15

Pgina 18 de 31

Fig. 16

Pgina 19 de 31

Fig. 17

Pgina 20 de 31

Fig. 18

Pgina 21 de 31

Fig. 19

Pgina 22 de 31

Fig. 20

Pgina 23 de 31

Fig. 21

Pgina 24 de 31

Fig. 22

Pgina 25 de 31

Fig. 23

Pgina 26 de 31

Fig. 24

Pgina 27 de 31

Fig. 25

Pgina 28 de 31

Fig. 26

Pgina 29 de 31

Conclusiones

El CSP es un procedimiento diagnstico muy til para diferenciar entre la EC y la

secrecin de ACTH-ectpica puesto que incrementa la sensibilidad y especificidad
diagnstica respecto al resto de tcnicas de imagen no invasivas y mejora los resultados
quirrgicos. Resulta imprescindible el conocimiento de la tcnica y los materiales, as
como la anatoma y sus variantes para su correcta realizacin e interpretacin. El estudio
del gradiente de prolactina petroso-perifrico puede ser de utilidad en la valoracin de
una correcta cateterizacin y evitar errores de interpretacin en los valores de cortisol
y ACTH.
Images for this section:

Fig. 27

Pgina 30 de 31

Bibliografa
Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, et al. (1991) Petrosal sinus sampling with
and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's
syndrome. N Engl J Med 325:897-905.
Lau JH, Drake W, Matson M. The current role of venous sampling in the localization of
endocrine disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 Jul-Aug: 30 (4): 555-70.
Frank S. Bonelli, John Huston III, Paul C. Carpenter, et al. Adrenocorticotropic hormonedependent Cushings Syndrome: Sensivity and Specificity of Inferior Petrosal Sinus
Sampling. April 2000, AJNR Am J Neuroradiol 21:690-696.
John L. Doppman. There Is No Simple Answer to a Rare Complication of Inferior Petrosal
Sinus Sampling. February 1999 AJNR:20.
Deipolyi AR, Hirsch Ja, Oklu R. Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling, Reeview. J
Neurointerv Sug, 2012 May; 4(3):215-8.
Ciric I, Zhao JC, Du H, et al. Thanssphenoidal surgery for Cushing disease: experience
with 136 pacients, Neurosurgery. 2012 Jan;70(1):70-80.
Mulligan GB, Eray E, Faiman C, et al. Reduction of false -negative results in inferior
petrosal sinus sampling with simultaneous prolactin and corticotropin measurement.
Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):33-40.
Miller DL, Doppman JL . Petrosal Sinus Smapling: Technique an d Rationale. Radiology
1991; 178:37-47.
Daousi Ch., Nixon Th., Jayadpour M., et al. Inferior petrosal sinus ACTH and prolactin
responses to CRH in ACTH-dependent Cushing's syndrome: a single centre experience
from the United Kingdom Pituitary (2010) 13:95-104.
Cushing's syndrome. S. T. Sharma, H. Raff, and L. K. Nieman. Prolactin as a Marker
of Successful Catheterization during IPSS in Patients with ACTH-Dependent (J Clin
Endocrinol Metab 96: 3687-3694, 2011)

Pgina 31 de 31