NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 4 0 4 0
Nomor
Pendaftaran

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI PUNUKAN

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT
: JALAN KOKAP KM 1 BEJI
KELURAHAN
: WATES
KECAMATAN
: WATES
KABUPATEN
: KULON PROGO
PROPINSI
: DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

.......................

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2011/2012
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap
: .................................................................................................
2. Nama Panggilan
: .................................................................................................
3. Jenis Kelamin
: .................................................................................................
4. Tanggal dan tempat lahir
: .................................................................................................
5. Agama

/ Kewarganegaraan

: ............................................ / ..................................................
6. Anak Nomor ke / Jumlah Saudara Kandung
: .......................................... / ....................................................
7. Bahasa Sehari-hari
: .................................................................................................
8. Berat Badan/ Tinggi Badan/Gol.Darah

: .....................Kg; .......................

Cm; ....................................
9. Alamat tempat tinggal, telepon

: Rt ..............

Rw .............., ......................................................
B. ORANG TUA WALI
10.
Nama / Umur : - Ayah Kandung
: ........................................................./ ................................................
- Ibu Kandung
: ......................................................../ ..................................................
11.

Pendidikan tertinggi / Pekerjaan

- Ayah Kandung
: ......................................................../ ..................................................
- Ibu Kandung
: ......................................................../ ..................................................
12.

Nama Wali Murid ( Jika Ada )

: ............................................................................................................

C. ASAL MULA ANAK

13.

Masuk sekolah ini sebagai

: Murid baru Kelas I / Pindahan *)

14.

Asal anak

: Rumah Tangga / Taman Kanak-kanak

( TK )................................................
: Tahun ................ Nomor
STTB : ..................................................................
15.

Pindahan dari

: Nama Sekolah ...................................

Tanggal................... dari kelas ..........

16.

Diterima di sekolah ini : Tanggal........................... di

kelas ..................................................................
.........................., .......................
2011
Orang Tua/ Wali
...................................................
......
Diterima/ Di Tolak
Alasan
: ......................................................................................................................................
......................
Kepala SD Negeri Punukan
SUMIYATI,S.Pd.
Pembina, IV/a
NIP.19560704 197512 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

SISWA SEKOLAH DASAR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang Tua / Wali *)
2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali *)

:
:

3. Alamat Orang Tua / Wali *)

4. Agama

5. Nama Siswa

6. Jenis Kelamin

7. Diterima di kelas

8. Hubungan keluarga dengan calon siswa

MENYATAKAN
Bahwa

saya

selaku

orang

tua/

wali

siswa

bernama................................................................................................
Kelas............................
Dasar...........................................................................................................................

Sekolah

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa diatas menaati dan mematuhi
pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk Pakain Seragam Sekolah, OSIS dan kegiatan
hari-hari pertama masuk sekolah
2. Siswa

tersebut

akan

mengikuti

pendidikan

agama .........................................................................................
3. Tidak berkerabatan siswa tersebut diatas menerima sanksi, antara lain :

Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

Dikemablikan kepada saya :

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut
tidak menaati ketetuan yang ditetapkan oleh sekolah

Surat pernyataan ini sya buat dengan sebenar-benarnya.

.........................., .......................
2011
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali

...................................................
......
*) Coret Yang Tidak Perlu