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Ficha de identificacin
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Edo. Civil (adolescentes
Informante : parentesco y escolaridad
AHF
Cardiopatas/ECV
HTAS
Cncer (tipo)
TB
Enf. Clulas falciformes
Coagulopatas
FQ
DM
Gota
Enfermedad renal
Enf. Tiroidea
Asma
o
o
o
o
o
o
o
o
Alergias
Artritis
Problemas de adiccin
Problemas auditivos
Problemas de vision
Alt. Sensoriales
Artritis/LES/AIJ
Epilepsia
o
o
o
Esquizofrenia
Atopia
Otros:
o
Clasificacin de la familia
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas.
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
o
o
o
o
Nuclear
Extensa (cohabitan c/abuelos, tos)
Reconstituida (padrastro/madrastra)
De un solo padre.
Funcionalidad:
o
o
Funcional
Disfuncional
Dinmica familiar
o
o
quin es el proveedor?
quin cuida al nio?
#gesta
#hijo del paciente
Edad a la que se embaraz del paciente
Embarazo deseado/planeado
Semanas de gestacin
Ingesta de acido flico:
Control prenatal:
o
o
o
Antecedentes perinatales
Parto vaginal
espontneo
inducido
Cesrea
Tipo de nacimiento
Anestesia/analgsicos
Frceps
Doble cordn
Antecedentes neonatales
Anomalas congnitas detectadas en el primer mes
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Requiri incubadora
o
o
Por qu?
por cunto tiempo?
Alimentacin
o
o
o
o
o
Tipo de alimentacin
Lactancia materna (hasta cundo?)
Frmula
Tipo/presentacin
Nmero de onzas ingeridas
Mixta
Frecuencia de alimentacin
Ganancia de peso
Dieta actual
Edad de aglactacin
Edad de introduccin de slidos
Capacidad de comer solo
Apetito (bueno/malo)
Complementos vitamnicos
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por
semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras,
cereales y leguminosas)
Desarrollo psicomotor
Denticin
Inicio de la denticin
Cundo inici la anodoncia parcial?
Cuntas piezas dentarias tiene?
Condiciones de la casa
Tipo de construccin
# cuartos
Servicios? Promiscuidad?
Zoonosis
Hbitos de pica
Adolescentes
Lavado de dientes
Enuresis
Encopresis / manchas fecales
Ciclos Menstruales:
o
o
o
o
Mujeres
Edad de Menarca
Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la
menarca y el momento de evaluacin)
Frecuencia
Duracin
Cantidad ( num. toallas promedio/ da)
Dismenorrea Si/ No
Hombres
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
Hospitalizaciones :
Transfusiones:
Alergias:
Sarampin
Paperas
Tos ferina
Varicela
Escarlatina
Fiebre reumtica aguda
Enf. Gastrointestinales
Inf. Vas areas recurrentes
GMN aguda
Meningitis
Otitis
HTAS
DM I
Parsitos
Anemia/leucemia
Otros
AP.
CARDIOLGICO/
RESPIRATORIO
AP. DIGESTIVO
SISTEMA ENDCRINO
SISTEMA
HEMTICO
Alteraciones de la
visin
uso de lentes
secrecin lagrimal
Fotofobia
Disnea
Halitosis
Polidipsia
Petequias
Dolor torcico
Nausea/vmito
polifagia
Palpitaciones
Hematemesis
Enanismo
Fosfenos
lipotimia
Erupto
Gigantismo
Escotomas
Dolor de ojos
Sncope
Claudicacin
intermitente
Alteraciones
vasomotoras
Hipo
Regurgitacin
Acromegalia
Bocio
Hemorragias
cutneas
Hemorragias
mucosas
Telangiectasia
hemorrgica
familiar
Alt. plaquetarias
Trombocitopenia
Pirosis
Temblor fino
Dolor torcico
Obstruccin nasal
Rinorrea
Afona
Odinofagia
Retraso en el
crecimiento
Exoftalmos
Espistaxis
Alt. Gusto
Disfona
Tos
Globus
Disfagia
Intolerancia al frio
Amenorrea
Hiposmia/anosmia/
cacosmia
Expectoracin
Dolor
abdominal
Meteorismo
Flatulencias
Distensin
abdominal
Crecimiento
abdominal
Diarrea
Regresin caracteres
sexuales secundarios
Poliuria
Insomnio/nerviosismo
Perdida de peso
Hipoacusia
Acufenos
Hemoptisis
Resuello/estridor
Dolor torcico
Otalgia
Cianosis
Otorrea
disnea
Cabello ralo
Alteraciones de la
memoria
Ts hereditarios
de la coagulacin
Hemofilia
Medicamentos
anticoagulantes
SISTEMA
NERVIOSO
Cefalea
Dolor bucofacial
Diplopa
Ataques
convulsivos
Tetania
Alt. Sueo
Estreimiento
Aumento de peso
Vrtigo
Enterorragia
Hematoquecia
Melena
Adelgazamiento
de heces
Expulsin
parsitos
Hirsutismo
Estras violceas
Delirio y edo.
Confusional
Alt. Memoria
Alucinaciones
SISTEMA
MUSCULOESQUELTICO
APARATO
REPRODUCTOR
Prurito/Dolor
ano-rectal
Tenesmo rectal
Ictericia
Mialgia
Coluria
hipocolia
Tetania
Debilidad muscular
Debilidad articular
Rigidez articular
Deformacin articular
Limitacin movimiento
Dolor seo
Prurito en
genitales
Dolor plvico
Dolor perianal,
genital, inguinal
o crural
Amenorrea
SPM
ginecomastia
Mastalgia
Galactorrea
APARATO
RENAL/URINARIO
Oliguria
Poliuria
Hematuria
Disuria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Nicturia
Incontinencia urinaria
Retencin vesical
Alteraciones del
chorro
Miccin de esfuerzo/
retardada/
fraccionada
SEMIOLOGA
Calambres
Contracturas
musculares
Peso
Plicometra
Talla
PC
IMC
PT
M2SC
Signos vitales:
TA
FR
FC
INSPECCIN GENERAL
Sexo
edad aparente
estado nutricional aparente
estado de alerta
expresin facial
marcha
movimientos espontneos
caractersticas del llanto
tipo de respiracin (signos de I. Respiratoria)
cooperacin
caractersticas del lenguaje
si el paciente est acompaado.
PIEL Y FANERAS
Coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices,
edema, ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e
hipocrmicas.
Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.
Distribucin anormal ganglios linftico
o tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin
CABEZA
Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos.
Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas; otras anomalas seas.
Asimetra facial, debilidad muscular facial.
Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con hundimiento
OJOS
OIDOS
Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin,
presencia de secresin o cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).
NARIZ
Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.
BOCA
Mucosa bucal
Color
Humedad
Lesiones ulcerosas
Petequias
Lengua
Tamao
Inflamacin
Saburral
Frenillo
Tumoraciones
CUELLO
Forma y tamao
Edema
Dolor a la palpacin
Flexibilidad
Posicin de la trquea
Tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)
Torax
Tamao
Amgdalas
Hiperemia
Hipertrficas
Edema
lceras
Exudado
Pseudomemebranas
Abscesos
Forma
Simetra
Movimientos
Tipo de respiracin
Fr
Percusin y vv
CORAZN
Fc
Localizacin de latido
Ruidos cardiacos
Soplos
Cardiomegalia
Arritmias, etc
ABDOMEN
Reflejos cutneos
Hernias
Cicatriz umbilical.
Volumen
Forma
Peristalsis
Localizacin
Direccin del moviendo
Hiperestesia
Tono muscular
EXTREMIDADES
Deformidades congnitas: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
GENITALES
Deformidades
Hernias
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.
Evaluar Tanner
ANO RECTAL
Atresia
Fsuras
Condilomas
Prolapso rectal
Eritema perianal
Absceso perianal
Aspecto
VASCULAR PERIFRICO
NEUROLGICO
Estado mental
Nivel de conciencia
cooperacin
orientacin (tiempo, lugar y persona)
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad
grito ceflico
reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin
reflejo de flexin palmar/flexin plantar
reflejo tnico del cuello
Lenguaje
Permetro ceflico
Memoria
Otros:
PARES CRANEALES
REFLEJOS
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
COORDINACIN
reas de resequedad
Hipersudoracin
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilioespinal
MUSCULAR
Espasticidad
Movimientos involuntarios
Mioclonias,
Movimientos atetsicos
Fasciculaciones
Coreicos
Tics, convulsiones
Dolor , temperatura y tacto
Flexiones
Opisttonos
Mielomeningocele
Escoliosis
Xifosis
COLUMNA VERTEBRAL
Signos menngeos
Rigidz de nuca
Kernig
Brudzinski ceflico y contralateral
Curvas normales
Espasmos musculares