FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA STASE MATERNITAS

Tanggal masuk

: . Jam masuk: .

Ruang/Kelas

: . Kamar No: .

Tanggal pengkajian : . Jam:

A. Identitas
Nama klien

: .. Nama suami : ...

: .. Umur
: ...
: .. Suku/Bangsa : ...
: .. Agama
: ...
: .. Pendidikan
: ...
: .. Pekerjaan
: ...
: .. Alamat
: ...
..
Status perkawinan: , Lama pernikahan: ...
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
:
............................
............................
............................
2. Riwayat kesehatan saat ini:
............................
............................
............................
3. Riwayat kesehatan lalu :
............................
............................
............................
4. Riwayat kesehatan keluarga:
............................
............................
C. Riwayat obstetrik
1. Riwayat menstruasi
Menarche usia :
Siklus
: teratur ( ) tidak teratur ( )
Lamanya
:
Keluhan selama haid
:
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi
: Hormonal ( )
IUD/AKDR ( )
Tubektomi ( )
Alami ( )
Tidak ( )
Lama penggunaan:
Keluhan
: ...............................................................
3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
No

Tahun

Tempat

Penolong

Persalinan

UK

JK

BBL

H/M

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetrik : G . P A
HPHT
: HPL : ..
BB sebelum hamil : Kg
TD sebelum hamil:
Imunisasi TT
: Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali: ..
D. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
1. Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil:
............................
............................
............................
2. Kognitif dan perceptual :
............................
............................
............................
3. Persepsi diri dan konsep diri:
............................
............................
............................
4. Peran dan hubungan
:
............................
............................
............................
5. Seksualitas dan reproduksi:
............................
............................
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

6. Koping dan mekanisme stress:

............................
............................
............................
7. Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan:
............................
............................
8. Penerimaan terhadap kehamilan:
............................
............................
9. Kepala leher :
Rambut : ..
............................
Mata
: ..
............................
Hidung
: .
............................
Mulut
: .
............................
Telinga : ..
............................
Leher
: ..
............................
10. Dada
Jantung : ..
............................
Paru - paru :
............................
Payudara :
............................
Putting susu:
o Inverted
o Datar
o Menonjol
Pengeluaran ASI: o Ada
o Tidak
11. Abdomen
TFU
: cm
Kontraksi: Ya / Tidak
Leopod I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopod II : Kanan: Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Kepala/Bokong/Kosong
: Penurunan kepala: Sudah/Belum
Leopod IV : Bagian masuk PAP .
Pigmentasi:
Linea nigra :
Striae
:
Scar (bekas luka operasi):
Fungsi pencernaan :
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

12. Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri
:BBKg TBcm
Biochemical
:
Clinis
:
Laporan asupan makan selama 2 3 hari terakhir......................
Asupan cairan
: sehariml
cukup/kurang
13. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama .jam, frekuensi: .
Pola tidur saat ini:
Gangguan tidur :
14. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/Senam :
15. Ekstremitas
Varieses
: Ya/Tidak
Edema
: Ya/Tidak
Reflek patella
: 0/+1/+2/+3/+4
16. Perineum dan Genital
Vagina
: Varises
: Ya/Tidak
Kebersihan
:
Keputihan
:
Warna
:
Konsistensi
:
Bau
:
Hemorroid (anus) : Ya / Tidak
17. Eliminasi
Urin : ../hari
Volume :
BAB : konstipasi: Ya/Tidak
Konsistensi:
: /hari
E. Hasil Pemeriksaan Penunjang USG/Rontgen
.
.
.
.
.
F. Terapi
Rasional
Obat
Dosis

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA