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Hidratao e Choque

hipovolmico
Dr. Marcelo Ruiz Lucchetti
Mdico da Enfermaria de Pediatria do HUAP
Mdico do Centro de Tratamento de Queimados
Infantil do HMSA

Lquidos Corporais

Fisiologia
Composio
Dinmica
Balano
Necessidades energticas e hdricas

Fisiologia
gua
intracelular
extracelular
intravascular
intersticial

transcelular ex.: LCR, humores do olho

Correlao entre o crescimento e os fluidos orgnicos

Peso corpreo
(kg)

Prtermo

RN

1 ano

1,5

10

3 anos 9 anos Adulto

15

30

70

rea
corprea (m2) 0,15
0,2
0,5
0,6
1,0
1,7
rea
0,07
0,05
0,04
0,03
0,02
corprea/peso 0,1
% gua do
peso
80
75
65
60
LEC (%
peso)
50
45
25
20
LIC (% peso)
30
33
40
40
Adaptado de Casartelli C, Brugger E. Distrbios hidroeletrolticos. I
n Piva J, et al Terapia Intensiva em Pediatria e Yoshioka T, Iitaka K.,
et al. Body fluid compartments In: Ichikawa I. Pediatric Textbook of
Fluids and Electrolytes.

Desidratao na criana
Susceptibilidade
> quantidade % H2O corporal
ASC relativamente > adulto > PI
Imaturidade renal (> necessidade de H2O p/
excreo de solutos)
Incapacidade de ingesto de gua sem
auxlio
perdas em processos infecciosos

Balano da gua Corprea

Ganho
Ingesto de
lquidos
Oxidao de
alimentos

Perda

TGI
Urina
Perdas Insensveis:
Pulmo
Pele

Perdas anormais: febre, poliria, sudorese, transpirao,


vmitos, diarria

Perdas pelo metabolismo basal


Proporo por Stio
Lquidos
calor

Metabolismo
solutos

Pele
T. Resp.

~ 50%

Urina

~ 50%

Desidratao
Classificao
Gravidade

Desidratao
1o Grau ou Leve
At 5%

2o Grau ou Moderada
3o Grau (>10%)
At 10%
choque hipovolmico
hipotenso
sensrio deprimido
acidose metablica
alterao de perfuso

Desidratao
Tonicidade
DESIDRATAO
HIPOTNICA
Na < 130 mEq/l
(hiponatrmica)

> PERDA
SOLUTOS/
GUA

ISOTNICA
Na = 130 a 150
(isonatrmica)

PERDA DE
SOLUTOS
~ GUA

HIPERTNICA
Na > 150 mEq/l
(hipernatrmica)

> PERDA
GUA/
SOLUTOS

Reidratao
Oral: desidratao 1o e 2o graus
Parenteral: 2o e 3o graus
fase de expanso
2o grau
3o grau

Velocidade de infuso de lquidos

fase de recuperao
desidratao iso, hipo ou hipernatrmica

Reidratao oral
Desidratao leve (at
5% perda)
50 ml/kg peso em 4h +
reposio das perdas
(10 ml/kg/cada
evacuao diarreica ou
vmito)

Desidratao moderada
(at 9% perda)
100m ml/kg peso em 4h
+ reposio das perdas
(10 ml/kg/cada evacuao
diarreica ou vmito)

Reidratao Parenteral
Fase de expanso: SF ou RL 20 a 30ml/kg
em 1 hora ou de 20/20 minutos (grave)
Fase de recuperao: deficit, manuteno,
reposio de perdas progressivas
tempo = 24 - tempo fase de expanso (h)
composio na dependncia da osmolaridade,
perdas estimadas de eletrlitos (K+), condies
de base (desnutrio, insuficincia renal, etc)

Reidratao
Parenteral

Deficit
(perdas
anteriores)

Perdas posteriores
Manuteno

Deficit (estimativa)
Desidratao
1o Grau ou Leve
At 5%

2o Grau ou Moderada
3o Grau (>10%)
At 10%
choque hipovolmico
hipotenso
sensrio deprimido
acidose metablica
alterao de perfuso

Deficit:

At 50 ml/kg

At 100ml/kg

Obs.: ideal seria peso antes do quadro

> 100 ml/kg

Manuteno
Frmula de Holliday-Segar
Peso (kg)
3 a 10 kg
11 a 20 kg
>20 kg

kcal/d ou ml/d
100/kg por dia
1000 + (50/kg por dia)*
1500 + (20/kg por dia)#

* Para cada kg > 10


# Para cada kg > 20
Holliday MG, Segar WE. Pediatrics, 1957;19:823-832

Na+ Srico

> 150mEq/l

130-150

120-130

<120mEq/l

CONCENTRAO DE SDIO NA SOLUO FINAL

30-40mEq/l
~1:4

50-60mEq/l
~1:2

70-80mEq/l
~1:1

80-100mEq/l
2:1

Perdas posteriores
Perdas anormais aps a determinao do
deficit
diarria
vmito
secreo de cateter nasogstrico, ileo ou
jejunostomia
poliria (diurese osmtica)
perdas no mensurveis (3o espao)

Perdas gastrintestinais
P e r d a s
( m E q / l )
Origem
+

Na
Gstrica

20-80

Cl

5-20 100-150

I. delgado

100-140 5-15 90-130

Ileostomia

45-135 3-15 20-115

Diarria

10-90 10-80 10-110

Caso Clnico:
Lactente com 5kg , eutrfico, com diarria e vmitos com
sinais de desidratao de 2o grau, com perda hdrica
estimada em 10%. (Sdio no mensurvel no local de
atendimento)
Deficit total: 100 ml/kg = 500ml
Manuteno: 100 ml/kg/dia = 500 ml/ 24 h
Bolus: 20ml/kg de SF 0,9% em 1h Total: 100 ml
Melhora Clnica

Restam: Deficit: 500 - 100 ml = 400 ml em 24 h


Manuteno: 500 ml em 24 h

Restam: Deficit: 500 - 100 ml = 400 ml em 24 h


Manuteno: 500 ml em 24 h

1as 8 horas

16 horas seguintes

1/2 deficit (200ml) *


+
1/3 NHD (~170ml)#
Total = 370ml
Vel. Infuso = 46,2 ml/h

1/2 deficit (200ml)*


+
2/3 NHD (333ml)#
Total = 533ml
Vel. Infuso = 33,3 ml/h

* soluo GF 1:1 (150 mosm/l)


# soluo GF 1:4 (60 mosm/l)
associar K+: 2 mEq/100ml em cada soluo

Desidratao em desnutridos
Criana desnutrida

> gua corporal total pp// extracelular


> dificuldade diagnstico do grau desidratao
Na+ plasmtico e Na+ intracelular
K+ intracelular e corporal e N ou
plasmtico

! Risco de intoxicao hdrica

Desidratao em desnutridos
Sinais de desidratao
confiveis
histria de diarria
aquosa
sede
olhos encovados de
incio recente
oligria
pulso radial fraco
extremidades frias

Sinais de desidratao
no confiveis
estado mental (apatia
natural do desnutrido)
boca seca e lgrimas
ausentes (atrofia)
elasticidade da pele

Reidratao oral em desnutridos


Menor risco de hiperidratao do que
parenteral
SRO com menos sdio e mais potssio
Soluo acrescida de Mg, Zn e Cu
Volume = 70 a 100 ml/kg em 12 horas
Incio com 5 ml/kg a cada 30 min VO ou NG
Repor perdas fecais

Reidratao intravenosa
desnutridos

Choque hipovolmico
Soluo glicofisiolgica (1:1)
Volume = 15 ml/kg em 1 hora
Reavaliao freqente
Iniciar reidratao por CNG concomitante

Hidratao na
Insuf. Renal Aguda
Objetivo: manter o volume circulante eficaz
normal
monitorao clnica e hemodinmica
cuidado com lquidos infundidos para
desobstruo de cateteres
exigncia de lquidos na IRA = fluxo
urinrio + perdas extra-renais bvias +
perdas insensveis ( 400ml/m2 SC)

Choque hipovolmico

Introduo
Etiologia
Fisiopatologia
Sinais clnicos
Monitorao
Ressuscitao volumtrica

Choque
Definio
Tcnica: Inadequao do organismo em
suprir os tecidos com uma quantidade
adequada de sangue saturado em O2
Filosfica: O choque pode ser visto como a
transio entre a vida e a morte (Jeffrey
Kline 2002)

Choque hipovolmico

Perda real de volume

Perda do Tnus
vascular

sangue
plasma
lquidos

anafilaxia
sepsis
drogas

Choque
Quadro clnico

letargia
taquicardia
taquipnia
extremidades frias
pulso filiforme
hipotenso
oligria

pele fria, plida e/ou


moteada
reenchimento capilar >
3s
sonolncia ou
irritabilidade
hipotonia muscular
respirao acidtica

Choque
Monitorao
Parmetros clnicos

freqncia pulso
diurese
perfuso perifrica
padro respiratrio
presso arterial
cor da pele
nvel de conscincia

Monitorao
hemodinmica
invasiva*
PVC
Cateter de
termodiluio de
Swan-Ganz
*geralmente desnecessria
em pacientes sem
comprometimento de
bomba cardaca ou sepsis

Ressuscitao volumtrica
SF 0,9% - 20 a 30 ml/kg a cada
20 a 30 minutos at 3 vezes
Sem reverso clnica
Verificao da PVC
< 6,5 cm H2O
Novas infuses

Furosemida
(fluxo plasm.
renal)

6,5 cmH20 + sinais clnicos


Outra etiologia
(contratilidade?)

Choque hipovolmico
Solues hipertnicas
Solues colides - albumina
Aminas simpaticomimticas