Psic.

Williams Ortiz

Entrevista general

1. Datos personales

Nombre completo:_______________________________________________________
Edad:_______________ Sexo:________________ Estado civil:____________________
Orientacin sexual:___________________ Religin:____________________________
Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________________
Direccin:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profesin:______________________________________________________________
Telfono:_________________ Correo electrnico:______________________________

2. Motivo de consulta

Qu le ha llevado a acudir a consulta?

3. Informacin general sobre su pasado

3.1 Infancia (hasta los 13-14 aos)
3.1.1 Informacin sobre la salud en general

Problemas en el embarazo:

Problemas durante la infancia (psicomotricidad, lenguaje, retencin de esfnteres):

Enfermedades padecidas, accidentes o intervenciones quirrgicas:

Ayuda psicolgica, psiquitrica, pedaggica (Por qu?):

Cambios de residencia (motivos, como fue, recuerdos):

3.1.2 informacin sobre las relaciones familiares y sociales

relacin con sus familiares, con quien viva, personas importantes y por qu:

relacin con sus padres:

juegos, con quien jugaba, intereses:

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relacin con compaeros de clase y amigos:

burlas, discriminacin, etc:

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3.1.3 Informacin sobre la etapa escolar

guardera (edad, vivencia + o -):

Primaria (edad, vivencia + o -)

Calificaciones, dificultades:

Exigencia de los padres (calificaciones, situaciones desagradables):

Cambios de escuela (porque, experiencia):

Definicin general de su infancia (feliz, infeliz, por qu):

3.2 Adolescencia (desde los 14-15 aos)

3.2.1 Informacin sobre la salud en general

Salud en adolescencia (enfermedades, accidentes, intervencin quirrgica):

Atencin psicolgica o psiquitrica (por qu):

Mujeres (primer menstruacin, informacin al respecto, reaccin, problemas):

3.2.2 Informacin sobre las relaciones familiares, sociales y afectivas

Relaciones familiares (con quienes conviva, personas significativas):

Relacin con sus padres:

Intereses, tiempo libre:

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Relacin con amigos o compaeros:

Burlas, discriminacin, etc:

Relaciones afectivas (edad de la primera):

Experiencias sexuales (edad de la primera, vivencia):

Informacin sexual (vivencia, quin informo?):

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3.2.3 Informacin sobre su etapa de formacin

Estudios (cambios de escuela, vivencia):

Dificultades, calificaciones:

Exigencia de los padres:

Edad de finalizacin de los estudios:

Titulo obtenido, gusto por lo que estudio (sino, porque eligi esa carrera y cual habra elegido):

Definicin general de su adolescencia:

3.3 Edad adulta

3.3.1 Informacin sobre la salud

Estado de salud actual (enfermedades, tratamientos, accidentes, intervencin quirrgica):

Mujeres (dolor al menstruar, regularidad, frecuencia, duracin, afecciones):

Tabaco (cantidad, edad de inicio):

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Alcohol (regularidad, cantidad, tipo de bebidas, edad de inicio):

Otras drogas:

Alimentacin (equilibrada, numero de comidas):

Sueo (cuantas horas duerme, descanso, afecciones):

Relaciones sexuales (frecuencia, satisfaccin, pareja estable o varias parejas):

Problemas sexuales:

Satisfaccin con su salud fsica:

3.3.2 Informacin sobre las relaciones familiares, sociales y afectivas

Grupo de amigos (estabilidad, relaciones):

Relaciones con compaeros de trabajo/estudio y sus superiores:

Relacin con su familia:

En caso de pareja estable (tiempo de conocerse, tiempo de relacin):

Descripcin de la pareja (similitudes y diferencias):

Satisfaccin con la relacin y su pareja:

Relacin con la familia de su pareja:

En caso de que no tenga pareja estable (separacin, por qu, hace cuanto, afecciones, cambios):

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En caso de tener hijos como es su relacin con ellos:

Satisfaccin general con sus relaciones sociales, familiares y personales:

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3.3.3 Informacin sobre su vida sexual

Educacin sexual (hubo?, quien y como fue):

Experiencias sexuales significativas (satisfactorias, problemas, sentimientos negativos):

Vida sexual actual en general:

3.3.4 Informacin sobre el trabajo actual y el tiempo de ocio

Ocupacin (es) actual(es) (horario):

Lo que ms y lo que menos le gusta de su trabajo (puntuacin general del 0 al 5):

Que cambiara:

Deseos de cambiar de trabajo (si, no por qu):

Ambiciones profesionales y expectativas de conseguirlas:

Ocio (actividades, tiempo semanal que le dedica, con quin, que le gustara hacer y no hace):

3.3.5 Estrategias de autocontrol

Capacidad para controlar situaciones problemticas cotidianas (ejemplos):

Estrategias de autocontrol que utiliza:

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3.3.6 Motivacin hacia el tratamiento

Espera conseguir mejora con esta intervencin? En qu sentido?

Est animad@ para colaborar activamente en la consecucin de su mejora?

Tiene alguna duda en cuanto a la comprensin de su problema?

Existe algn obstculo que no hayamos comentado hasta aqu que dificulte la intervencin?

Teme que el tratamiento sea desagradable? Por qu?

Teme que, a raz del tratamiento, se produzcan cambios importantes en su vida?

En general tiene algn temor, duda o posible dificultad respecto al tratamiento?

3.3.7 Informacin sobre posibles recursos teraputicos

Cosas y actividades de preferencia (cuales y frecuencia):

Personas que pueden colaborar en su tratamiento:

Satisfaccin con las sesiones: