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Ginecologa Y Obstetricia
3/04/00

PARTOGRAMA, GOBIERNO Y DIRECCION DEL PARTO

Parto: proceso fisiolgico que lleva a la expulsin del feto y anexos desde la
cavidad uterina al exterior.
Se caracteriza por:
a) aumento de la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones
uterinas
b) borramiento y dilatacin progresiva del cuello uterino
c) descenso del feto por el canal del parto
La mayora de los conocimientos actuales de la evolucin del parto normal y las
anormalidades que pueden ocurrir, se basan en los trabajos de E. Friedman, quien
encontr que es posible disear un grfico de la evolucin de un parto
relacionando la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin con el tiempo,
lo que se denomin PARTOGRAMA.

En esta grfica uno puede ver en condiciones normales que el proceso del parto
sigue una secuencia bastante clsica, en la cual se va produciendo un descenso
de la presentacin (planos de encajamiento) y simultneamente ocurre un
aumento del grado de dilatacin hasta llegar a una dilatacin completa (de 10).
En general podemos decir que el proceso de encajamiento de la presentacin
sigue una curva de descenso al revs de la dilatacin. Inicialmente tenemos un
grado de encajamiento de la cabeza que est alta, despus comienza a descender
en forma paulatina, posteriormente llega un momento en el que desciende
bastante rpido (periodo de mxima aceleracin) hasta llegar al piso de la pelvis.
Desde un punto de vista fisiolgico el parto se divide en:
1) Periodo de dilatacin (trabajo de parto): va desde el inicio del trabajo de
parto hasta la dilatacin completa (10 cm). Es difcil de determinar. Presenta
una fase latente en la cual ya hay sntomas de parto (contracciones uterinas
de buena intensidad con frecuencia aumentada, hay borramiento del cuello
y cierto grado de dilatacin). Luego viene una fase activa que presenta 3

periodos: el primero de aceleracin, luego de aceleracin mxima y

finalmente uno de desaceleracin. La duracin promedio de este proceso
varia entre primparas y multparas:
- Multparas: 6-8 h
- Primparas: 10-14 h
2) Periodo expulsivo: es un periodo bastante corto, va desde la dilatacin
completa hasta la expulsin completa del feto.
Multparas: 15-20 min
Primparas: 30-45 min
En este periodo como la cabeza ha descendido se produce una sensacin
de pujo los que contribuyen a la contraccin uterina para provocar la salida
del feto al exterior.
3) Periodo de alumbramiento: corresponde a la salida de la placenta y sus
anexos. Dura entre 10-15 min.
Si sobrepasa los 20-30 minutos se habla de retencin de placenta y hay
que sacarla ya sea en forma instrumental o digital.
Se ha visto que estos 3 periodos tienen una duracin dada, por lo tanto si no se
cumplen estos tiempos podemos considerar que hay alguna anomala, una
anormalidad que esta impidiendo el desarrollo normal del parto.
Durante el periodo de dilatacin en un parto normal, la dilatacin cervical sigue
una curva sigmoidea en la que se distinguen 3 etapas:
- etapa inicial: (fase latente) escasa progresin
- etapa activa: rpida progresin de la dilatacin
- etapa de desaceleracin
El descenso de la presentacin sigue una curva hiperblica, con cambios mnimos
al inicio, seguida de un rpido descenso al inicio de la fase de desaceleracin.
Teniendo en claro estos conceptos de la dinmica del parto, tenemos que
considerar en la prctica que es lo que debe hacer uno como mdico.
La atencin del trabajo de parto significa observar si este progresa en forma
normal controlando:
- Dinmica uterina: ver que las contracciones sean de buena intensidad y
frecuencia, con periodos de relajacin entre contracciones
- Progreso dilatacin.
- Descenso de la presentacin.
- Estado fetal: control LCF con el estetoscopio de Pinard (corneta),
movimientos, monitoreo, bioqumico, etc. El control de los LCF debe
hacerse antes, durante y despus de las contracciones. Antes de la
contraccin los LCF en promedio son de 140/min, durante la contraccin se
produce un descenso de estos y luego con la relajacin recuperan su
frecuencia normal. Si bajan los LCF ms de 60/min o se produce el
descenso luego de la contraccin, esto nos indica que el intercambio feto-

materno se est produciendo en malas condiciones (hipoxia) y que estamos

frente a un sufrimiento fetal
Estado materno: controlar presin, temperatura, pulso, grado de dilatacin,
dolor, tranquilizarla, etc

Por lo tanto, la labor del mdico y del equipo de salud es tranquilizar a la paciente,
disminuir su temor, calmar el dolor si este es muy intenso, etc.
Si el progreso del parto es normal, si la evolucin de la dilatacin y descenso de la
presentacin son adecuados el mdico debe vigilar que el parto transcurra en
forma fisiolgica
Alteraciones en el proceso del Parto.
Las alteraciones en el progreso normal del parto pueden ser por:
1) Alteracin en las fuerzas expulsivas: en un tero normal las contracciones son
3-4 c/10 minutos, el tono basal es de 5-20 mmHg, al aumentar el tono se produce
un aumento de la presin a 25-75 mmHg. Finalmente hay un aumento de pujos
en el periodo expulsivo lo que aumenta ms la presin del tero. Existen algunas
patologas que alteran el funcionamiento normal del tero como:
a- Disfuncin Hipotnica: falta de contraccin del tero. Pueden ser primarias o
secundarias (uso analgsicos potentes (opiceos), anestsicos, secundaria a una
sobre distensin, etc). Esta falla se comprueba poniendo la mano sobre el
abdomen de la madre y evaluar las contracciones en duracin, frecuencia,
intensidad, etc. Tambin se puede controlar con aparatos electrnicos que
permiten monitorear las contracciones colocando un censor sobre el abdomen.
b- Disfuncin Hipertnica: se produce por un aumento del tono basal del tero, es
de gran riesgo ya que impide el buen intercambio a nivel de las vellosidades de la
placenta producindose un estado de hipoxia fetal que puede llevar a la muerte o
provocar dao neurolgico del feto. La percepcin del tono uterino se hace
poniendo la mano sobre el abdomen de la madre y ver la dureza que tiene, esto se
aprende con la prctica. Si hay hipertona uterina se debe disminuir, ya sea con
frmacos (tocoltico) o extrayendo rpidamente al feto.
c- Incoordinacin de la dinmica uterina: se observan al palpar contracciones de
distinta intensidad, contracciones muy seguidas y luego muy distanciadas, etc. lo
normal es que la contraccin tenga triple gradiente.
d- Falla en los pujos maternos: estos pueden deberse a enfermedad de la madre,
por agotamiento o por anestesia.
2) Alteraciones Fetales:
a- Aumento del tamao fetal lo que se denomina macrosoma. En fetos de 4500 g
o ms el parto progresa en forma muy lenta y si uno no se percata puede ocurrir
que en un esfuerzo mximo de pujar se adelgacen tanto las paredes del tero que
lleguen a romperse originndose uno de los accidentes ms graves de la
obstreticia que es la ruptura uterina.
b- Presentacin anormal del feto: puede ocurrir este mismo fenmeno.

c- Alteraciones en la posicin del feto: este puede estar ceflico pero orientado
hacia posterior.
d- Actitud: normalmente la cabeza esta flectada sobre el esternn. Alteraciones en
la actitud (deflexin) pueden alterar el progreso normal del parto
e- Anormalidades anatmicas: ascitis, hidrocefalia, tumores, etc
3) Alteraciones del Canal del Parto (raras):
a- Dentro de estas patologas la ms importante es la pelvis estrecha
(corresponde a una alteracin anatmica de la pelvis de la madre) que puede
disminuir su dimetro a tal punto que impide el paso del feto.
b- Desproporcin cfalo- plvica
c- Tumores a nivel del cuello uterino, del itsmo, vagina, asimetras, etc
Gobierno y Direccin del Trabajo de Parto
Conjunto de procedimientos para hacer que el trabajo de parto se desarrolle en la
forma ms normal posible, en periodo de tiempo normales, previniendo riesgo fetal
y en la forma ms confortable para la madre.
Frente a una paciente con diagnstico de embarazo de trmino debe ser
hospitalizada en un centro hospitalario. Hoy en da, la atencin del parto a nivel de
centros hospitalarios corresponde a un 95% aproximadamente.
La preparacin pre-operatoria consiste en:
- colocacin de un enema evacuante, lavado intestinal y del recto
- hacer un aseo cuidadoso de la zona genital y rasurado de vello pubiano.
Actualmente se recomienda no rasurar sino que recortar el vello pubiano.
- La paciente una vez que es hospitalizada se mantiene en ayuna. Es una medida
para evitar la posibilidad de vmitos.
Si el parto es normal:
- observacin
- se debe realizar control de ciclo vital, presin, temperatura, etc, con el objeto de
descartar alguna alteracin.
- mejorar y mantener una buena hidratacin (en algunos casos hay que colocar
suero)
- Tranquilizar y sedar a la paciente
- Realizar control de LCF clnico y con monitoreo
- Control de la dinmica uterina
- Se indica posicin materna: deambulacin en fase latente, posicin sentada o en
decbito lateral. La deambulacin hace que el feto descienda ms rpido. El
decbito dorsal hace ms dolorosas e ineficientes las contracciones, adems
disminuye el flujo sanguneo fetal, por lo que se indica la posicin decbito lateral.

1) Dinmica:

a) Contracciones uterinas escasas: en este caso uno tiene ciertos recursos para
poder mejorarlas como:
- indicar posicin decbito lateral
- DPI (despegamiento del polo inferior) consiste en despegar las membranas a
travs del cuello que ya tiene cierto grado de dilatacin. Al despegar las
membranas se produce un cambio en la forma de la cua que estimula las
contracciones y el descenso, adems se rompen vasos que van disecando y
separando en forma progresiva las membranas
- RAM: rotura artificial de membranas: Se consigue con un instrumento especial
con el objetivo de que la cabeza del feto se apoye en mejor forma sobre el cuello y
como cua sea ms efectiva en estimular las contracciones
- Administracin de oxitcico va endovenosa en forma de goteo (hormona que
estimula la capacidad contrctil uterina)
b) Contracciones uterinas aumentadas:
- Cambiando a posicin lateral, tambin se normaliza el proceso
- Uso de tocolticos (sulfato de Mg, tocofenol)
- Anestesia peridural: disminuye intensidad y frecuencia de las contracciones
c) Incoordinacin de la dinmica:
- Uso Oxitcico que regulariza las contracciones
- Uso de anestesia de conduccin
2) Membranas:
Las membranas normalmente no se rompen sino cuando el trabajo de parto esta
bien avanzado. Lo normal es que se rompa cuando haya 4 o 5 grados de
dilatacin lo que se denomina xxxxxxxxx. Cuando la membrana se rompe en un
estadio precoz se habla de rotura de membrana precoz. Cuando las membranas
se rompen antes de que comience el trabajo de parto se habla de ruptura
prematura de membrana que es una distocia que obliga al mdico a actuar.
Normalmente en el manejo del parto lo que se hace es el RAM cuando hay ms
de 3 cm o 4 de dilatacin con el fin de aprovechar la cua de la cabeza.
Tambin se realizan DPI de membranas
En algunas oportunidades uno rompe las membranas un poco antes para evaluar
como esta el lquido amnitico. Por ejemplo en un cuadro de hipoxia fetal se
producen fenmenos que aumentan el peristaltismo del intestino del feto con
eliminacin de meconio, este meconio pasa al lquido amnitico tindolo de color
verde lo que nos indica que debemos tomar medidas para evitar el dao del feto
(diagnstico de meconio).
Cuando uno ve que un trabajo de parto no esta progresando de una forma
adecuada, se puede realizar una prueba de trabajo de parto. Esta prueba
corresponde a un tiempo que se da para ver si la cabeza se encaja o no, ver si la
cabeza pasa por el interior de la pelvis y llega a la parte exterior del canal del parto
como para que se produzca la salida del feto. Para que esta prueba sea realmente
til requiere de ruptura de membranas y de una dinmica normal. Se toma un
plazo de 3-4 horas para que se encaje la cabeza del feto.

3) Anestesia:
Su principal objetivo es calmar el dolor. Para mantener la fisiologa del parto, la
anestesia de conduccin se debe colocar cuando haya ms de 4 cm de dilatacin
y la cabeza tenga un grado de encajamiento de 2 plano o ms, esta provoca una
relajacin del cuello y perin.
Existen otras anestesias como la epidural, caudal, saddle block, pudenda, local.
Esta ltima se utiliza ms para a tender el parto mismo, el periodo expulsivo.
La que ms se utiliza es la peridural. En general la anestesia produce relajacin de
la musculatura perineal y en vez de que la cabeza rote hacia delante rote hacia
atrs.
Anormalidades en la evolucin del parto:
- Fase latente prolongada (1 parte del periodo de dilatacin):
Multparas 14 h ( normal: promedio entre 6-8 h)
Nulparas 20 h
- Fase activa prolongada: se considera que la velocidad de dilatacin esta
retrasada cuando:
Multparas 1,5 cm/h (de dilatacin)
Nulparas 1,2 cm/h (de dilatacin)
En forma normal, cuando estamos en la fase activa del parto la dilatacin del
cuello se produce entre 1,5-2 cm/h en multparas, mientras que en nulparas es de
1,2-1,8 cm/h.
- Detencin dela dilatacin: cese de dilatacin por 2 o ms horas. Esto es una
razn para tomar algunas medidas como estimular la dinmica, colocar alguna
anestesia de conduccin o sencillamente si no hay progreso realizar cesaria.
- Fase de desaceleracin prolongado:
Multparas 1 h
Nulparas 3 h
- Falla del descenso: ocurre cuando al examen con 2 horas de intervalo no hay un
descenso de la presentacin en relacin con el primer control. Cuando esto ocurre
hay que proceder a cesaria para terminar el parto.
- Detencin del descenso: cese del descenso por 1 hora o ms
Parto precipitado:
Multparas: dilatacin y descenso 10 h
Nulparas: dilatacin y descenso 5 h
En estos casos el parto ocurre en 2 o 3 horas. Esta alteracin puede ocurrir en
casos que haya una dinmica muy activa, condiciones que facilitan el descenso,
etc, esto significa riesgo ya que no se produce la adaptacin fisiolgica del feto.
RODRIGO MANDUJANO T