Professional Documents
Culture Documents
pacientes hipertensos se requieren dos o tres drogas combinadas para alcanzar los objetivos
teraputicos. La eleccin de la droga inicial depende de diversos factores como el sexo, la edad y
la presencia de enfermedades concomitantes, pero es necesario recordar que la reduccin de las
cifras tensionales es indispensable (independientemente de la droga utilizada) para reducir en
forma efectiva el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir la/s droga/s a prescribir se deben tener
en cuenta tambin los costos (de decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento) y las
interacciones medicamentosas con otros frmacos que el paciente pudiera estar recibiendo.1
Varios grupos de pacientes merecen consideraciones especiales. Ellos son:
Pacientes ancianos
Pacientes diabticos
Pacientes con cardiopata isqumica y/o insuficiencia cardaca
Pacientes con enfermedad cerebrovascular
Pacientes con compromiso de la funcin renal
Pacientes embarazadas
En este captulo no nos referiremos a la HTA en la mujer embarazada, por cuanto el tema se trata
en un captulo especfico.
En la valoracin de la evidencia se utilizar la clasificacin taxonmica SORT (Strength of
Recommendation Taxonomy) modificada.2:
Grado A: Recomendacin basada en evidencia orientada a pacientes, consistente y de buena
calidad.
Grado B: Recomendacin basada en evidencia orientada a pacientes, inconsistente y de calidad
limitada.
Grado C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, evidencia orientada a
enfermedad, series de casos para estudios de tratamiento o screening y/u opinin de expertos.
Grado D: Evidencia no concluyente de cualquier nivel.
1.- Pacientes ancianos
No se discute ya, a partir de numerosos estudios controlados, que los pacientes ancianos con
hipertensin sistlica aislada o sistodiastlica deben ser tratados dado que el tratamiento reduce
claramente la morbilidad y mortalidad. Los esquemas teraputicos deben seguir los lineamientos
generales descriptos para todos los pacientes hipertensos, haciendo nfasis en las dosis bajas y
siendo muy cuidadosos en los aumentos graduales de dosis dado que estos pacientes se
muestran muy sensibles a las drogas hipotensoras. No se debe olvidar que adems de tomar la
presin en posicin sentado, es fundamental la toma en posicin erecta tanto antes como
durante el tratamiento, a fin de poner en evidencia una eventual hipotensin ortosttica.
Asimismo en pacientes sin evidencia de compromiso de rgano blanco acorde con lo esperado por
sus cifras tensionales se debe investigar el fenmeno de pseudohipertensin para lo cual es til
la maniobra de Osler (inflado del manguito por encima de la presin sistlica con persistencia de la
palpacin de la arteria radial) que indica rigidez arterial. En estos casos se debe ser cuidadoso en
la indicacin de drogas ya que las cifras tomadas con manguito suelen ser muy superiores a las de
la presin intraarterial y esto hace a los pacientes muy proclives a fenmenos hipotensivos
marcados con dosis mnimas de frmacos hipotensores.
La mayora de los ancianos tienen otros factores de riesgo, dao de rganos blanco y
enfermedades cardiovasculares asociadas, todo lo cual debe ser tenido en cuenta para la eleccin
del tratamiento. Adems suelen recibir medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos,
corticoseroides, antidepresivos, etc, que tienen importantes interacciones con los hipotensores. La
reduccin tensional ms all de los 140 mm Hg de PAS suele ser difcil pero debe buscarse en la
medida en que no aparezcan signos de hipotensin, y en este sentido la asociacin de dos o ms
drogas en dosis bajas tambin est indicada.
En pacientes mayores de 80 aos un metaanlisis demostr que el tratamiento hipotensor es
capaz de reducir los eventos cardiovasculares fatales y no fatales pero no la mortalidad.3
Asimismo, un estudio recientemente publicado evalu 4071 individuos ambulatorios de ms de 80
aos, con el objetivo de determinar la relacin entre cifras tensionales y mortalidad global a 5 aos.
En aqullos con PA controlada, los niveles ms bajos se correlacionaron con mayor mortalidad, lo
cual sugiere la necesidad de tener precaucin con el descenso tensional en pacientes muy
ancianos.4 Ser necesario esperar los resultados de nuevos estudios en marcha en este grupo de
pacientes.
Los ms importantes ensayos controlados y con asignacin al azar de drogas antihipertensivas y
de placebo en mayores de 60 aos con hipertensin sistodiastlica utilizaron un diurtico o un BB
como drogas de primera lnea.5 En hipertensin sistlica aislada se han utilizado diurticos o AC
dihidropiridnicos.6,7 Varios estudios compararon asimismo antiguas y nuevas drogas. El STOP-2
(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) demostr que la incidencia de eventos
cardiovasculares fue similar con un AC, un IECA o tratamiento convencional con diurtico y/o BB8
El estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial)
demostr que un diurtico, un AC o un IECA tuvieron efectos similares sobre los eventos
cardiovasculares en individuos mayores de 65 aos.9 Por su parte, el LIFE (Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension) encontr que en pacientes hipertensos con edades entre
55 y 80 aos con hipertrofia ventricular izquierda, losartan fue ms efectivo que atenolol en la
reduccin de eventos cardiovasculares, en especial enfermedad cerebrovascular.10 Lo mismo
ocurri en pacientes con hipertensin sistlica aislada.11 El estudio SCOPE (Study of Cognition
and Prognosis in Elderly) demostr por su parte una reduccin de accidentes cerebrovasculares no
fatales en hipertensos de ms de 70 aos con candesartan.12
El nivel de descenso a alcanzar en cuanto a la PAD es un tema controvertido. En un anlisis de los
pacientes con hipertensin sistlica aislada en el estudio SHEP (Systolic Hipertensin in the Elderly
metas tensionales.
2.- Pacientes diabticos
Entre las modificaciones del estilo de vida, la reduccin del peso y la disminucin de la ingesta
de sal son de particular importancia en los diabticos tipo II y pueden ser suficientes para la
normalizacin de la presin arterial en los prehipertensos o hipertensos limtrofes e hipertensos
grado I. Adems favorecen el efecto de las drogas hipotensoras cuando stas son necesarias. El
objetivo teraputico es reducir la presin a por lo menos 130/80 mm Hg. Para lograrlo se requieren
por lo general asociaciones de drogas. La ms reciente evidencia indica que la nefroproteccin
requiere la inclusin en estas combinaciones de un IECA en los diabticos tipo 1 y de un ARA en
los diabticos tipo 2. El hallazgo de microalbuminuria en un paciente diabtico es indicacin
de tratamiento con un bloqueador del sistema renina-angiotensina independientemente de
las cifras tensionales.
La prevalencia de hipertensin arterial est aumentada en los pacientes con diabetes.14 En la
diabetes tipo 1, la hipertensin refleja el comienzo de la nefropata, mientras que un porcentaje
importante de hipertensos tendr todava normoalbuminuria al momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2.15 El 71% de los pacientes con normoalbuminuria y ms del 90% de los que
presentan microalbuminuria tendr hipertensin.16 La coexistencia de las dos condiciones
(diabetes e hipertensin) eleva sustancialmente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, a tal
punto que se considera que el riesgo de un paciente hipertenso diabtico es similar al de un
infartado no diabtico. Es por ello que en este grupo estn indicados la antiagregacin
plaquetaria con aspirina en bajas dosis y el uso de estatinas (ver luego). La microalbuminuria es
los ARA son capaces de modular selectivamente el receptor nuclear PPAR , lo que explicara
su efecto antidiabtico. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receptor AT2, que tiene efecto
sobre los PPAR , permitira que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT2 estimulara la
actividad de los PPAR . Por otro, algunos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y
tambin la membrana nuclear interactuando directamente con el complejo PPAR . Se ha
demostrado que losartan, irbesartan, valsartan y candesartan son capaces de duplicar la actividad
de dicho complejo, mientras que telmisartan sera el ms potente en ese sentido, logrando
aumentar tal actividad hasta 16 veces. Este mecanismo sera diferente del de las tiazolidinedionas
dado que stas son activadoras no selectivas mientras que los ARA son selectivos.
La asociacin de IECA con ARA es capaz de controlar el fenmeno de escape de aldosterona
que se produce luego del tratamiento prolongado con IECA y al mismo tiempo mantener el efecto
beneficioso del aumento de las kininas, mejorando la sensibilidad a la insulina por mecanismos
diferentes. A fin de determinar si estos efectos aditivos se traducen en disminucin de eventos
clnicos, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial) est en curso comparando ramipril con telmisartan y la combinacin de
ambos en pacientes de alto riesgo.
En sntesis:
de accin prolongada puede ser alternativa para los IECA y los ARA (evidencia
grado C).
que una dihidropiridina de accin prolongada tuvo igual eficacia que otras drogas antihipertensivas.
Si bien en la prevencin no seran drogas de eleccin, pueden utilizarse si la hipertensin es
resistente o otros agentes.36
En sntesis:
IECA (evidencia grado A). En caso de intolerancia al IECA, un ARA puede ser
utilizado.
BB estn
grado B para las tiazidas en el control de la presin arterial y grado D para los
diurticos de asa en el control del volumen).
Los ARA estn indicados si los IECA no son bien tolerados (evidencia grado
A).
29% en la incidencia de ACV total (p<0.001) tanto en pacientes normotensos como hipertensos.
Esto signific una reduccin absoluta de 29 eventos por 1000 pacientes en 3 aos.37
El estudio PROGRESS evalu el descenso tensional en individuos hipertensos y no hipertensos
con historia de ACV o AIT y estabilidad clnica utilizando un IECA (perindopril) con la adicin de
indapamida segn el criterio del mdico tratante y demostr reduccin de la recurrencia de ACV
del 28% (p<0.0001) y de la incidencia de eventos cardiovasculares totales del 26% (p<0.0001). La
reduccin del riesgo de ACV o eventos totales fue similar en normotensos que en hipertensos
(p<0.01).38
El descenso de la PA en el ACV agudo es un tema de controversia, como tambin lo es el
nivel de descenso recomendado. La HTA es frecuente en el ACV. Es preferible evitar el
tratamiento durante los primeros das ya que un control agresivo de la PA puede ser perjudicial.
Debido a que la isquemia afecta la autorregulacin cerebral del flujo sanguneo, la PA media debe
mantenerse entre 100 y 120 mm Hg ya que valores inferiores podran agravarla.39 Las indicaciones
de tratamiento antihipertensivo se esquematizan a continuacin.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
EN EL ACV AGUDO
PA > 220/120 mm Hg
diseccin artica
encefalopata hipertensiva
cardiopata isqumica
edema pulmonar
En sntesis:
Debe tratarse la hipertensin arterial luego de la fase aguda del ACV o AIT
En especial, debe evitarse las cadas tensionales bruscas (evidencia grado D).
Las drogas de eleccin en este contexto son los IECA y los diurticos en
10
11
Greca A. Hipertensin arterial. En Battagliotti C, Greca A. Teraputica clnica. Editorial Corpus. Rosario, 2005.
Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to
Grading Evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004; 69: 548-556.
3
Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup analysis of randomized
controlled trials. Lancet 1999; 353: 793-796.
4
Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME et al. Blood Pressure and Survival in the Oldest Old. J Amer Geriatr Soc 2007; 55:
383-388.
5
Thijs L, Fagard R, Lijnen P. A metaanalysis of outcome trials in elderly hypertensives. J Hypertens 1992; 10: 1103-1109.
6
SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with
isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265:
3255-3264.
7
Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised
double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;
350: 757-764.
8
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients:
cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study. Lancet 1999; 354:
1751-1756.
9
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk
hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.
10
Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint
reduction in hypertension study (LIFE). A randomised trial against atenolol. Lancet 2002: 359: 995-1003.
11
Kjeldsen SE, Dahlf B, Devereux RB et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with
isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: A Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE)
substudy. JAMA 2002; 288: 1491-1498.
12
Lithell H, Hansson L, Skogg I et al for the SCOPE Study Group. The Study of Cognition and Prognosis in Elderly
(SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-883.
13
Somes GH, Pahor M, Shorr RI et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch
Intern Med 1999; 159: 2004-2009.
14
Somonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care 1988; 11: 821-827.
15
Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the
association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993; 11: 309-317.
16
Tamow L, Rossing P, Gall MA et al. Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V.
Diabetes Care 1994: 17: 1247-1251.
17
Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin dependent diabetes mellitus.
A systematic overview of the literature. Arch Intern Med 1997; 157: 1413-1418.
18
Rocchini AP. Obesity hypertension, salt sensitivity and insulin resistance. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10: 287-294.
19
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy.
The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462.
2
12
20
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional
therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension. The Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised
trial. Lancet 1999: 353: 611-616.
21
Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes
in patients with non-insulin dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 645-652.
22
Ruggenenti P, Perna A, Ganeva M et al. Impact of blood pressure control and angiotensin-converting enzyme inhibitor
therapy on new-onset microalbuminuria in type 2 diabetes: a post hoc analysis of the BENEDICT trial. J Am Soc Nephrol
2006; 17(12): 3472-81.
23
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:
1004-1010.
24
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in
patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
25
Kowey PR, Dickson TZ, Zhang Z et al. Losartan and end-organ protection--lessons from the RENAAL study. Clin Cardiol
2005; 28: 136-42.
26
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects on an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor,
Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-153.
27
The 2006 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension. Part II
Therapy. Can J Cardiol 2006; 22 (7): 583-593.
28
Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr et al. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Multiple
Risk Factor Intervention Trial Research Group. Circulation 1995; 92: 2437-2445.
29
Zanchetti A, Hansson L, Clement D et al on behalf of the HOT Study Group. Benefits and risks of more intensive blood
pressure lowering in hypertensive patients of the HOT Study with different risk profiles: does J-shaped curve exist in
smokers? J Hypertens 2003; 21: 797-804.
30
2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
31
Zanchetti A. What we have learnt and what havent we from clinical trials on hypertension? En Laragh JH, Brenner BM:
nd
Hypertension, pathophysiology, diagnosis and management. 2 edition. New York Raven Press, 1995.
32
Pepine CJ, Probsfield JL. CME Monograph. Vasc Biol Clin Pract 2004; 6 (3)
33
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic
heart failure: randomised trial the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-1587.
34
Dickstein K, Kjekshus J, and OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and
captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial.
Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet, 2002; 360: 752-60.
35
Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators.
Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N
Engl J Med 2003; 349: 1893-1906.
36
Packer M, OConnor CM, Ghali JK et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.
Prosective Randomised Amlodipine in Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med 1996; 335: 1107-1114.
37
PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Clin Med J 1995; 108: 710-717.
38
PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among
6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
39
Adams H, Adams R, Brott T et al. Guidelines for the Early Management of Patients With
Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056
1083.
40
Ruilope LM, Lahera V, Rodicio JL, Romero JC. Are renal hemodynamics a key factor in the development and maintenance
of arterial hypertension in humans? Hypertension 1994; 23: 3-9.
41
Perera JA. Hypertensive vascular disease: description and natural history. J Chronic Dis 1955; 1: 33-42.
42
Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent
controlled randomized trials. J Hypertens 2002; 20: 2099-2110.
43
Wright JT, Bakris G, Greene T et al. for the African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group.
Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results of
the AASK Trial. JAMA. 2002; 288: 2421-2431.
44
Nakao N, Yoshimura A, Morita H et al. Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensinconverting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease. (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:
117-124.
45
Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N
Engl J Med 2003; 348: 383-393.
46
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately
hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT: LLT) JAMA 2002; 288: 2998-3007.
47
Sever PS, Dahlf B, Poulter NR et af for the ASCOT investigators. The prevention of coronary events and stroke with
atorvastatin in hypertensive subject with average and below average cholesterol levels. The Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT: LLA). Lancet 2003; 361: 1149-1158.
48
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients
with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 17551762.
-------------------------------------------
13