Anamnesis

A. TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA

B. FILIACION

Nombre: Maria paucar torres

Edad: 50 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de Casa
Estado civil: Viuda
Instruccin: primaria
Lugar de Nacimiento: Piura
Lugar de Procedencia: San Martin de Porres, Lima
Domicilio: Jr los melocotones 466, Lima
Persona Responsable: Richard Sandoval paucar
Parentesco: Hijo
Domicilio: Jr los melocotones 466, Lima
Fecha de Ingreso: 29/05/16
Ingreso Servicio Medicina: 30/05/16
Estado basal: Dependiente parcial
C. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 4
Episodio Actual: 4
Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y sntomas: Confusin, desorientacin, Escalofros, fiebre e
hiperoxia.
Relato: Paciente refiere que hace 1 semana presentaba confusin, no
reconoca a sus familiares, motivo por el cual ingresa a emergencia
con un cuadro de hipertensin, edema con fvea en miembros
inferiores, desorientada en tiempo y espacio, adems presentaba
fiebre y escalofros.
D. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuido
Sueo: Aumentado
Orinas: normal
Deposiciones: normal

E. ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda: Material noble, agua/desague

Alimentacin: Normal
Hbitos nocivos: Niega
Habito sexual: Heterosexual
Crianza de Animales: NO

Fisiologicos
Nacimiento: parto natural
Lactancia: 1 aos
Desarrollo psicomotriz: Completo
Infancia y escolaridad: Completa
Inmunizaciones: Completa
Gineco-Obstetricos: 2 partos naturales, menarquia
Patologicos
Diabetes Mellitus II ( diagnosticada hace 20 aos )
Hipertension Arterial ( Hace 6 aos )
ERC con hemodilisis ( Hace 4 aos)
Familiares Patologicos
No refiere algn antecedente familia
F. EXAMEN CLINICO
Ectoscopia
Paciente en decbito dorsal activo, aparente regular estado general,
regular estado nutricional, aparente regular estado de hidratacin.
LOTEP
Responde a estmulos verbales, ubicada en tiempo espacio y persona.
No edemas
PA: 140/90
FC: 86
FR: 20
T: 37 C
Peso: 58 kg

Piel y Faneras: Piel plida, no edemas

TSCS: Disminuido

Examen Regional
Crneo: Normocfalo
Cara: Simtrica facial
Ojos: pupilas dilatadas
Nariz: Simtrica, permeable
Boca: Mucosas hidratas
Orofaringe: No congestiva
Cuello: Simtrico sin palpacin de ganglios
Mamas: simtrico , no se palpan ganglios y no galactorrea
Torax y Pulmones
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Ampliacin conservada, sonidos vocales conservados
Percusin: Sonoridad normal
Auscultacin: no estertores
Cardiovascular
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: no presenta choque de punta
Percusin: no soplos
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, 2 ruido cardiaco
Abdomen
Inspeccin: Asimtrico, estras, ombligo umbilicado
Auscultacin: Ruidos hidro areos normales
Percusin: Matidez
Palpacin: no visceromegalia , no dolor ala palpacin

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Sindromtico: Sd confunsional , Sd Hipertensivo, Sd Febril,
Etiologico: Hipertension arterial, Diabetes mellitus