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Fecha: 19-abril-2016
Hora: 8:25am
Datos Generales:
Nombre: Josefina Guerra Cruz
Edad: 75aos Sexo: femenino
Originario de: Matamoros
Residencia en: Matamoros Tamps.
Estado Civil:
soltera Escolaridad: Primaria
Ocupacin (Anterior): ninguna
Religin:
catlico
Principal Cuidador (parentesco): hija mayor
Antecedentes Patolgicos:
Antecedentes Familiares:
Diabetes
Hipertensi6n
Enfermedad cardiaca
Demencias
SI
Si
No
X
Cncer
TBP
Otros: X
X
No
No
X
X
Mdicos:
Diabetes: TIPO 2
Medicamento
METFORMINA
GLIBENCLAMIDA
Hipertensin:
Medicamento
LOSARTAN
ENALAPRIL
Dosis
Tiempo de Uso
10 AOS
10 AOS
Controlada
Dosis
Tiempo de Uso
2AOS
2AOS
Controlada
850MG
5MG
25MG
10MG
Alergias: NEGADAS
OTROS MEDICAMENTOS:
Medicamento
OMEPRAZOL
X
X
X
Dosis
10MG
X
X
X
Tiempo de Uso
2 DIAS
X
X
X
Antecedentes No Patolgicos:
Alimentacin: 3 VECES AL DIA CON DIETA PAR HIPERTENSION Y DIABETES
2
1
2
1
1
0
8
Perfil Social:
Todos sus hijos la visitan, solo una se hace cargo de ella, recibe ayuda econmica de todos,
aparentemente sin maltrato alguno por su cuidadora, no realiza actividades fsicas, solo a veces ve
la televisin, procuran llevarla a pasear cuando se tiene tiempo
Examen Fsico:
Peso: 57 kg
Talla: 1.50mts
Temperatura: 36
Pulso: 88
Presin Arterial: 130/85
Frecuencia Respiratoria: 20rpm
Frecuencia cardiaca:
85
Permetro Abdominal (en cm): X
Condicin
General:
Apariencia: ligera demencia senil pero esta ubicada y conciente, con buena actitud.
Hidratacin: mucosas bien
Piel y Anexos: coloracin buena, resequedad, y peueas laceraciones ungueales
rea del
cuerpo
Cabeza
Ojos
Fondo de ojo
Conjuntivas
Pupilas
Lagrimeo
Parpados
Normal
Patolgico
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
NO
BIEN
Nariz
BIEN
Rinitis
Boca
NO
BIEN
Labios
Lengua
BIEN
BIEN
Encas
Orofaringe
REGULAR
REGULAR
Dentadura
MAL
REGULAR
PROTESIS
HIPOACUSIA
BIEN
MAL
OTOMICOSIS
Cuello
BIEN
SIN GANGLIOS
Movs. Laterales
Pulso carotideo
BIEN
X
Tiroides
BIEN
Ingurgitacin yugular
Reflujo H-Y I
X
X
X
X
Trax
Insp. Gral
Mamas
Ausc. Pulmonar
X
BIEN
BIEN
Percusin Pulmonar
BIEN
Ruidos Cardiacos
Choque de la punta
BIEN
BIEN
Ritmo
Soplos
BIEN
NO
Abdomen
NO
Insp. Gral.
Palpacin higado
X
REGULAR
BIEN
X
LIGERA HEPATOMEGALIA
X
X
X
X
X
X
Odos
Pabelln auricular
Palpacin bazo
Latido artico
Auscultacin
Percusin
Hernias
Cicatrices
REGULAR
Genito Urinario
Genitales Externos
T. Vaginal
T. Rectal
Ex. Prostata
Musculoesqueletico
Cuello
Hombros
Pelvis
Columna torcica
Columna lumbar
Rodillas
Tobillos
Manos
Pies
Sistema Locomotor
SONDA VESICAL
BIEN
BIEN
BIEN
X
BIEN
BIEN
BIEN
REGULAR
BIEN
BIEN
FRACTURA DE CADERA
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
Movilidad articular
Fuerza muscular
Forma articular
Marcha
BIEN
BIEN
BIEN
NO
LIMITADA
Neurolgico
Estado de conciencia
Sensibilidad
Motilidad
Fuerza
Pares craneales
Coordinacin
Masa muscular
Tono muscular
REGULAR
LIGERA DEMENCIA
Movimientos anormales
Rots
NO
X
Pulsos
Carotideo
Radial
Pedio
Adenopatas
Axilares
Inguinales
X
X
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
REGULAR
REGULAR
BIEN
X
X
X
X
Test psiquitrico
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