FORMULARIO DE INSCRIPCIN

RECONOCIMIENTOS DE PERIODISMO CULTURAL

DISTINTAS MANERAS DE NARRAR EL PATRIMONIO CULTURAL DEL PACFICO COLOMBIANO
2016
NOTA: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme o no especifique la
categora en la que participa quedar automticamente rechazado.

1. TIPO DE PARTICIPACIN
Individual
Grupo constituido
NOTA: Si participa de manera individual contine al punto 2 del formulario. Si participa
como grupo constituido contine al punto 3 del formulario.

2. IDENTIFICACIN DEL PARTICIPANTE INDIVIDUAL

Nombres y apellidos:
_______________________________________________________________________
C.C : _____________________ Lugar de expedicin: __________________________
Sexo:

Femenino

Masculino

3. IDENTIFICACIN DEL GRUPO CONSTITUIDO

Nombre del Grupo:
_______________________________________________________________________
Nmero de integrantes: ____________________________________________________
Nombres y apellidos, nmero de C.C y firma de cada uno de los integrantes:

_______________________
Nombres y apellidos

______________
C.C

______________________
Firma
1

_______________________
Nombres y apellidos

______________
C.C

______________________
Firma

Nombres y apellidos del Representante del Grupo:

___________________________________________________________________
C.C : ____________________ Lugar de expedicin: ________________________
Sexo:

Femenino

Masculino

4. DATOS DE UBICACIN DEL PARTICIPANTE INDIVIDUAL O EL

REPRESENTANTE DEL GRUPO CONSTITUIDO

Departamento: __________________ Ciudad/municipio: ________________________

rea:

Rural

Urbana

Direccin: ______________________________________________________________
Nmero telefnico: _______________________________________________________
Nmero celular:

______________________________________________________

Correo electrnico: _______________________________________________________

OTRA INFORMACIN
Posee algn tipo de discapacidad?

No Cul? _______________________

Hace parte de algn grupo poblacional especfico?

Pertenece a alguna organizacin artstica o cultural?

S
S

No Cul?___________
No Cul?

________________________________________
Ha recibido recursos del Estado para el desarrollo de la pieza o trabajo que presenta?
2

No De qu institucin? ________________________________________

5. INFORMACIN DE LA PIEZA O TRABAJO REALIZADO:

Categora:

Mejor crnica escrita

Mejor reportaje fotogrfico
Mejor crnica radial
Mejor produccin audiovisual
Mejor contenido digital

Ttulo de la pieza o el trabajo postulado:

_____________________________________________________________________
Fecha en la que realiz la pieza o trabajo presentado:

_____________________________________________________________________

Trminos y condiciones
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en los
Reconocimientos de Periodismo Cultural Distintas maneras de narrar el patrimonio
cultural del Pacfico colombiano y que he ledo los requisitos generales y especficos
de participacin de esta convocatoria en la cual participo. Autorizo al Ministerio de
Cultura para que las copias de la pieza o trabajo postulado que no sean reclamadas
durante el mes siguiente a la publicacin de los ganadores, sean destruidas y para que
una (1) de las copias repose en el archivo de la Direccin de Comunicaciones del
Ministerio de Cultura. Con la presentacin de esta pieza o trabajo manifiesto que
conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan del reconocimiento, incluidas
las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario.

Autorizacin de uso
Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dicha pieza, trabajo y/o fragmentos de
ella, con fines nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende
que el Ministerio de Cultura adquiere el derecho de reproduccin en todas sus
modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de comunicacin y distribucin pblica,
nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente autorizacin no
implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el
cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993, y 30
de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor.
La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a
nivel nacional e internacional previo acuerdo con el autor.
Por virtud de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los
derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su
utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o disposicin. En todo caso,
responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se pueda
presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura.
Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.

Nombre: ________________________________________________________________

Firma: _________________________________________________________________
Documento de identificacin No.:_____________________________________________
Ciudad y fecha: __________________________________________________________
NOTA: Para el caso de los Grupos constituidos, firma el formulario el Representante.