E 4-107-A-15

Corteza suprarrenal:
fisiopatologa y exploraciones
M.-C. Raux Demay
Las suprarrenales derivan de clulas mesodrmicas. Se diferencian bajo la influencia de factores de
transcripcin y son reemplazadas progresivamente por las suprarrenales definitivas hacia el tercer mes de
vida posnatal. La esteroidognesis se produce por el efecto de dos tipos de enzimas, los citocromos P450 y
las hidroxiesteroides-deshidrogenasas. La sntesis de la aldosterona se produce a nivel de la zona
glomerular y la del cortisol y de los andrgenos a nivel de las zonas fasciculada y reticulada. Las acciones
de los corticoides (equilibrio hdrico y mineral por la aldosterona, mantenimiento de la glucemia y efectos
antiestrs por el cortisol) se efectan mediante receptores citoplsmicos. El eje hipotlamo-hipofisario
(EHH) se encarga de la regulacin de la produccin de cortisol, y el sistema renina-angiotensina, de forma
preponderante, de la produccin de aldosterona. La exploracin consiste en la medicin de
concentraciones hormonales, por lo general mediante inmunoanlisis. Las medidas basales pueden
realizarse en distintos tipos de muestras (plasma, orina, saliva, lquido amnitico). Suelen ser necesarias
pruebas dinmicas (estimulacin de las suprarrenales, de la funcin cortictropa, frenado del EHH). Las
pruebas de imagen consisten en la ecografa, tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica
(RM). Otras tcnicas se emplean con menos frecuencia (cateterismo de los senos petrosos, gammagrafa,
etc.). Los dficit corticosuprarrenales pueden ponerse de manifiesto por una insuficiencia suprarrenal
aguda, que constituye una urgencia vital. Su aparicin, en caso de dficit conocido, debe prevenirse
adaptando el tratamiento. Una caracterstica de los excesos de glucocorticoides en los nios es la
ralentizacin e incluso la detencin del crecimiento. El conocimiento de las peculiaridades de la fisiologa
de las suprarrenales en los recin nacidos y los nios contribuye a asegurar un mejor enfoque de las
alteraciones observadas a estas edades.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Suprarrenales fetales; Suprarrenales definitivas; Corticoides;

Eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal; Anlisis hormonales; Concentracin basal; Pruebas dinmicas;
Dficit corticosuprarrenal; Hiperfuncin corticosuprarrenal

Plan

Anomalas de las funciones corticosuprarrenales

Dficit corticosuprarrenales
Hiperfunciones corticosuprarrenales

11
11
11
12

Introduccin

Embriologa y anatoma
Embriologa
Anatoma

1
2
2

Conclusin

Fisiologa
Esteroidognesis corticosuprarrenal
Corteza suprarrenal fetal
Transporte plasmtico y metabolismo de los esteroides
corticosuprarrenales
Principales actividades de los esteroides corticosuprarrenales
Modo de accin de los corticoides-receptores esteroideos
Regulacin
Evolucin de la regulacin de las funciones corticosuprarrenales

2
2
3

Introduccin

Pruebas complementarias
Mediciones hormonales
Pruebas de imagen suprarrenales e hipotlamo-hipofisarias
Otras tcnicas
Determinacin del sexo
Biologa molecular
Pediatra

3
5
5
5
7
7
7
9
9
11
11

La morfologa y el funcionamiento de la corteza suprarrenal

experimentan una evolucin prolongada desde la vida fetal a la
edad adulta. Esto debe tenerse en cuenta para comprender las
enfermedades suprarrenales observadas en los lactantes y los
nios. Adems, los resultados de los estudios morfolgicos y
hormonales deben confrontarse con los valores de referencia
establecidos para los distintos tramos de edad.

Embriologa y anatoma
Cada suprarrenal est formada por dos glndulas endocrinas
(corteza y mdula suprarrenales).

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

Embriologa [1, 2]

Fisiologa

Fases del desarrollo

Esteroidognesis corticosuprarrenal

Entre la tercera y la cuarta semanas de gestacin, las clulas

derivadas del mesodermo constituyen un precursor comn en la
corteza suprarrenal y en las gnadas. Durante la quinta semana,
estas clulas migran hacia el mesonefros.
Hacia la octava semana, las clulas destinadas a la corteza
suprarrenal se diferencian en clulas polidricas de gran tamao
que van a constituir la zona fetal. Poco despus, un segundo
grupo de clulas se desarrolla y va a constituir, en la periferia
de la glndula, la suprarrenal definitiva.
Hacia los 2 meses de gestacin, estas suprarrenales fetales se
colonizan por clulas de origen neuroectodrmico, que estn
presentes inicialmente en forma de cmulos diseminados en la
zona fetal, que van a formar la mdula suprarrenal. La mdula
suprarrenal se diferencia como tal despus de la involucin de
la zona fetal. El peso sumado de ambas suprarrenales fetales
aumenta con rapidez y alcanza alrededor de 4 g (4% del peso
corporal) a mediados de la gestacin y 8 g al nacer (alrededor
del 2% del peso corporal).
Al nacer, cada suprarrenal conserva un 80% de la corteza
suprarrenal fetal, que desaparece progresivamente durante el
primer ao posnatal, mientras que el tamao relativo de las
suprarrenales disminuye.

La sntesis de los esteroides corticosuprarrenales se produce

por transformaciones enzimticas sucesivas del colesterol.
Alrededor del 80% del colesterol necesario para la sntesis de los
esteroides procede de las lipoprotenas circulantes y el resto, de
una sntesis local a partir de derivados acetato. El ncleo
esteroideo consta de 17 tomos de carbono, numerados del 1 al
17, mientras que los tomos suplementarios se numeran como
18, 19 y 21 (Fig. 1A).

Enzimas responsables de la esteroidognesis

y sus genes (Fig. 1B) (Cuadro I)
Hay dos tipos de enzimas encargados de la esteroidognesis.
Citocromos P450 [4]
Estas enzimas son responsables de la oxidacin de los sustratos. Las enzimas P450 de tipo 1 se localizan en las mitocondrias
y reciben electrones de la forma reducida del dinucletido de
nicotinamida y adenina (NAPDH) mediante una transferencia
de electrones intramitocondrial. Las enzimas P450 de tipo 2 se
localizan en el retculo endoplsmico, donde reciben los
electrones mediante una protena de membrana, la P450 oxidorreductasa (POR).
Hidroxiesteroides-deshidrogenasas [5] (HSD)

Factores de transcripcin
Durante este desarrollo intervienen varios factores. La mayor
parte de ellos son activos tanto sobre el desarrollo de la corteza
suprarrenal como sobre el de otros rganos.
Entre los factores de transcripcin implicados en el desarrollo
y la funcin de las glndulas suprarrenales [3]:
la protena tumor de Wilms-1 (WT-1) acta muy pronto sobre
el precursor comn gonadal y corticosuprarrenal, as como
sobre el esbozo renal;
el factor 1 esteroidognico (SF-1, denominado oficialmente
NR5A1) tambin se expresa de forma precoz (inducido por
WT-1) a nivel del precursor comn y despus en las zonas
fetales y adultas;
la protena de inversin sexual sensible a la dosis, ligada al X
(DAX-1) acta sobre el desarrollo del precursor comn
gonadal y corticosuprarrenal y sobre el del eje hipotlamohipofisario-gonadal;
la lista de los factores de transcripcin crece peridicamente:
PBX1, CITED2, WNT4, Pbx1, etc.

Otros factores
Las acciones de la corticotropina (ACTH) y de los factores de
crecimiento (factores de crecimiento de tipo insulina I y II
[IGF-I y II], factores de crecimiento fibroblstico [FGF]) tambin
son necesarias para este desarrollo.

Anatoma
Las dos suprarrenales tienen forma triangular y se sitan en
los polos superiores de los riones. Su peso combinado es de
4-10 g en los adultos y supone menos del 1% del peso corporal
despus del final del primer ao de vida posnatal. El tejido
cortical representa el 80% de la masa de cada suprarrenal. Cada
corteza suprarrenal se subdivide en dos capas, una perifrica
(glomerular), que est adherida a la cpsula fibrosa periglandular, y otra interna, en la que se distinguen a su vez dos regiones
(fasciculada y reticular). La vascularizacin procede de las
arteriolas derivadas de las arterias vecinas (aorta, arterias renales,
arterias frnicas), que se ramifican en un plexo intraglandular
drenado por una vena suprarrenal. En el lado derecho, la vena
suprarrenal se une a la vena cava inferior y en el izquierdo, a la
vena renal izquierda. La presencia de restos suprarrenales
accesorios, en especial a nivel de los ligamentos anchos en la
mujer y de los testculos en el varn no es excepcional.

Sus actividades catalticas son oxidativas o reductoras. Estn

situadas en el retculo endoplsmico.

Actividades enzimticas (Fig. 1B) [6]

Bajo el efecto de la enzima de escisin de la cadena lateral
(P450cc), la cadena lateral del colesterol se fragmenta entre los
carbonos 20 y 22. Esta etapa depende de la actividad de una
protena, la protena reguladora aguda de la esteroidognesis
(StAR), que interviene en el transporte del colesterol libre hacia
la mitocondria. La sntesis de StAR est regulada por la ACTH.
Esta reaccin constituye la etapa limitante de la esteroidognesis.
La 3b-HSD/D4,5-isomerasa de tipo 2 (3bHSD2) induce una
deshidrogenacin a nivel del carbono 3 y la transferencia del
doble enlace situado entre los carbonos 5 y 6 (D5) en D4 (entre
los carbonos 4 y 5). Una isoenzima, 3bHSD1, se expresa en la
placenta, el hgado y el tejido adiposo [7].
La 17a-hidroxilasa/17,20-liasa (P450c17) determina la clase
de esteroides producidos.
En su ausencia, en la zona glomerular, se producen esteroides
11 y 21-hidroxilados, no hidroxilados en 17, lo que da lugar a
la produccin de mineralcorticoides (aldosterona). Las tres
ltimas etapas de la sntesis de la aldosterona, la
11b-hidroxilacin de la 11-desoxicorticosterona (DOC), la
18b-hidroxilacin y la 18-metiloxidacin estn controladas por
una nica protena, la aldosterona sintetasa (P450c11AS), que se
expresa slo en la capa glomerular. Una parte significativa de los
precursores de la aldosterona (DOC, 18-hidroxiDOC, compuesto
B) tambin proviene de la capa fasciculada (Fig. 1C).
En presencia de la actividad 17a-hidroxilasa, pero no de
17,20 liasa, en la zona fasciculada, los esteroides hidroxilados en
C17, C11 y C21 dan lugar a la sntesis del glucocorticoide activo
(cortisol).
La sntesis de la 21-hidroxilasa (P450c21) est codificada por
el gen funcional CYP21A2, situado en el cromosoma 6, en la
regin del complejo principal de histocompatibilidad (antgeno
leucoctico humano [HLA-B y HLA-DR]). Cerca del gen funcional, se encuentra un seudogn inactivo, CYP21A1P, que comparte un 90% de homologa estructural con el gen activo [8].
La presencia de las dos actividades (17a-hidroxilasa y
17,20 liasa) en la zona reticulada induce la sntesis de los
andrgenos suprarrenales, deshidroepiandrosterona (DHEA) y
delta-4-androstenodiona (D4A). La actividad 17,20 liasa la
realiza una forma fosforilada de la enzima.
La sntesis de pequeas cantidades de estrgenos (estrona) por
las suprarrenales est inducida por la aromatasa (P450aro). Los
Pediatra

Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones E 4-107-A-15

21

Colesterol

20

StAR

22

18

17

11

13

16

10

14

15

P450scc

12
19

Por

PREG

P450c17

17-OHPREG

P450c17

DHEA
DHEAS

P450aro

E1

3bHSD2
1
9

2
3

PROG

5
6

Por
P450c11AS

PROG

P450c17

4A

Por

17bHSD3 et 5

P450aro

E2

Testosterona
(capas fasciculada y reticular)

P450c11b

Compuesto B

DOC
DOC

Compuesto B

Aldosterona

Compuesto S

DOC

Capa fasciculada

PROG

18-OHB

17-OHPROG

P450c21

A
Capa glomerular

P450c17

P450c11AS
Cortisol

18-OHDOC

Aldosterona
18-OHB

Compuesto B

(capas fasciculada y reticular)

(capa glomerular)

Figura 1. P450: citocromos P450; HSD: hidroxiesteroide deshidrogenasas; StAR: protena reguladora aguda de la esteroidognesis; Por: P450 oxidorreductasa;
PREG: pregnenolona; PROG: progesterona; 17-OHPROG: 17-hidroxiprogesterona; DHEA: deshidroepiandrosterona; DHEAS: sulfato de DHEA; D4A: delta-4androstenodiona; E1: estrona; E2: estradiol; DOC: 11-desoxicorticosterona; compuesto S: 11-desoxicortisol; compuesto B: corticosterona; 18-OHB:
18-hidroxicorticosterona; 18-OHDOC: 18-hidroxidesoxicorticosterona; 17-OHPREG: 17-hidroxipregnenolona; 3bHSD2: 3b-HSD/D4,5-isomerasa de tipo 2;
17bHSD3: 17b-HSD de tipo 3.
A. Ncleo esteroideo
B. Biosntesis de las hormonas corticosuprarrenales.
C. Sntesis de los precursores de la aldosterona a nivel de la capa fasciculada.

andrgenos suprarrenales y la estrona constituyen sustratos para

la sntesis perifrica de testosterona y de estradiol bajo el efecto
de la 17b-HSD de tipos 3 y 5 (17bHSD5) [9].

Corteza suprarrenal fetal

La corteza suprarrenal fetal (Fig. 2) contribuye al funcionamiento de la unidad fetoplacentaria. La placenta, desprovista de
las enzimas necesarias para la sntesis de colesterol a partir de
acetatos, utiliza los precursores de origen materno o fetal. La
baja actividad de la 3bHSD2 fetal es la responsable de la
produccin de una gran cantidad de DHEA y de su sulfato, que
sirven de precursores para la sntesis de esteroides placentarios.
A cambio, la contribucin de la progesterona placentaria es
indispensable para la sntesis de los corticoides fetales [10, 11].
El metabolismo de los esteroides fetales se caracteriza por la
relevancia de las sulfataciones y por la produccin de derivados
6 y 16a-hidroxilados [12].
La eliminacin de estos derivados en la orina materna, as
como la del estradiol reflejan el funcionamiento del feto y de
su corteza suprarrenal. La mayor parte de los esteroides tambin
se eliminan por el lquido amnitico [13-16]. La evolucin de la
concentracin de estos esteroides en el lquido amnitico
durante la gestacin se muestra en el Cuadro II.
El cortisol de origen materno se inactiva en gran parte por
una transformacin en cortisona bajo la accin de una
11bHSD2 placentaria. El metabolismo de los corticoides sintticos por esta enzima es ms limitado. La actividad reducida de
esta 11bHSD2 placentaria puede ser responsable de un bajo peso
Pediatra

al nacer y de la programacin a largo plazo de trastornos

metablicos, cardiovasculares o neuroendocrinos durante la vida
adulta [17, 18].
El final del embarazo se caracteriza por un aumento de la
produccin del cortisol fetal, que contribuye a la maduracin
pulmonar.

Transporte plasmtico y metabolismo

de los esteroides corticosuprarrenales
Transporte plasmtico
En el plasma, el cortisol est unido en parte a una
a2-globulina glucosilada, la transcortina o globulina transportadora de cortisol (CBG). La fraccin libre del cortisol (3-10% a las
concentraciones fisiolgicas de cortisol) representa la fraccin
activa. La concentracin de transcortina est aumentada en los
tratamientos por estrgenos y durante la gestacin. La semivida
plasmtica del cortisol es de 60-80 minutos. La transcortina se
une tambin a otros esteroides naturales (progesterona,
17-hidroxiprogesterona) y a algunos esteroides sintticos (por
ejemplo, prednisona y prednisolona).
La aldosterona no se une casi nada a las protenas durante el
transporte plasmtico y su semivida plasmtica es inferior a
20 minutos.
El transporte plasmtico de los andrgenos suprarrenales lo
realiza la globulina transportadora de testosterona (TeBG).

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

Cuadro I.
Enzimas y protenas implicadas en la esteroidognesis corticosuprarrenal.

Citocromos

Protenas

Localizacin

Actividad

Gen

Localizacin
cromosmica

P450scc

Escisin de la cadena
lateral

Mitocondria

Escisin de la cadena lateral del

colesterol (C20-C22)

CYP11A1

15q23-q24

P450c11b

11b-hidroxilasa

Mitocondria

Hidroxilacin en C11

CYP11B1

8q21

P450c11AS

Aldosterona sintetasa

Mitocondria

Hidroxilacin en C11,
hidroxilacin en C18, metiloxidacin en C18

CYP11B2

8q21-q22

P450c17

17a-hidroxilasa/17,20liasa

Retculo endoplsmico

Hidroxilacin en C17, escisin en

C17-C20

CYP17

10q24.3

P450c21

21- hidroxilasa

Retculo endoplsmico

Hidroxilacin en C21

CYP21A2

6p21.3

P450aro

Aromatasa

Retculo endoplsmico

Conversin de los andrgenos en

estrgenos

CYP19A1

15q21.1

3bSHD2

3b-HSD/D4,5-isomerasa
de tipo 2

Suprarrenales, gnadas

Deshidrogenacin en C3,
transferencia del doble enlace de
D5 a D4

HSD3B2

1p13.1

3bSHD1

3b-HSD de tipo 1

Placenta, tejidos
perifricos (hgado)

dem

HSD3B1

1p13.1

17bHSD3

17b-HSD de tipo 3

Testculos

Conversin D-4-androstenodiona
en testosterona

HSD17B3

9q22

17bHSD5

17b-HSD de tipo 5

Tejidos perifricos

Conversin D-4- androstenodiona

en testosterona

HSD17B5

10p15-p14

11bHSD1

11b-HSD de tipo 1

Hgado

Conversin variable

HSD11B1

1q32-q41

11bHSD2

11b-HSD de tipo 2

Rin, placenta

Conversin predominante cortisol- HSD11B2

cortisona

16q22

StAR

Protena reguladora aguda Membrana externa de la

de la esteroidognesis
mitocondria

Transferencia del colesterol hacia

P450scc

StAR

8p11.2

Por

P450 oxidorreductasa

Transferencia de electrones hacia

P450 de tipo 2

Por

7q11.2

P450 de tipo 1

Citocromos
P450 de tipo 2

Hidroxiesteroide
deshidrogenasas
(HSD)

Membrana

StAR: Protena reguladora aguda de la esteroidognesis; Por: P450 oxidorreductasa.

Placenta

Feto

Madre

Actate

Acetato

COL
PREG

DHEAS

DHEAS

16-DHEA

6-DHEA

E1
E2
E3

COL

COL

PREG

PREG

PROG

PROG

(3bHSD2)
PROG
Cortisol
6-cortisol
Cortisol sulfato

Aldosterona

Cortisona
11bHSD2

Cortisol

Aldosterona

Figura 2. Unidad fetoplacentaria. PROG: progesterona; PREG: pregnenolona; DHEA: deshidroepiandrosterona; DHEAS: sulfato de DHEA; COL: colesterol;
3bHSD2: 3b-HSD/D4,5-isomerasa de tipo 2; 11bHSD2: 11b-HSD de tipo 2; E1: estrona; E2: estradiol; E3: estriol.

Metabolismo [19, 20]

El cortisol se inactiva (de forma reversible) para dar lugar a
cortisona por las 11bHSD. La 11bHSD de tipo 2 se localiza en

los riones y la de tipo 1 se expresa a numerosos niveles (como

el hgado, el tejido adiposo, las gnadas, el cerebro, el hueso y
el sistema inmunitario), donde interviene en la regulacin local
de la actividad del cortisol.
Pediatra

Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones E 4-107-A-15

Cuadro II.
Concentracin de esteroides en el lquido amnitico, segn
nmol/l, medias desviacin estndar (DE).
Esteroides
PROG

Glucocorticoides

[13-16]

Edad gestacional (semanas)

14 -21

36-38

Trmino

45 9

96 11

57 6,6
5 1,5

17-OHPROG

5 1,8

11 6

DOC

1,2 0,6

10 6

1,4 0,5

Aldosterona

0,11 0,09

1,4 0,9

0,8 0,4

Compuesto B

4 1,8

14 6,6

73

Cortisol

17 7,5

168 75

64 5

Cortisona

25 6

48 24

34 10

Compuesto S

1,4 0,9

17 6,6

3 0,8

Testosterona (M)

1 0,3

0,7 0,25

Testosterona (F)

0,3 0,18

0,45 0,18

D4-A (M)

3,4 9

4 0,7

D4-A (F)

2 0,63

3,9 1,8

DHEA (M)

2 0,63

3,6 1

DHEA (F)

1,9 0,3

5,5 1,6

DHEAS (M)

3.100 2.100

7.400 4.900

DHEAS (F)

3.500 1.100

6.000 3.900

Para convertir en ng/ml, dividir entre: PROG: 3,18; 17-OHPROG: 3; DOC: 3,03;
compuesto B: 2,89; cortisol: 2,76; cortisona: 2,76; compuesto S: 2,9; testosterona:
3,46; D4-A: 3,49; DHEA: 3,47; DHEAS: 2,6 - Para convertir en pg/ml: aldosterona:
2,77.
DHEA: deshidroepiandrosterona; DHEAS: sulfato de DHEA; 17-OHPROG: 17hidroxiprogesterona;
DOC:
11-desoxicorticosterona;
D4A:
delta-4androstenodiona; M: masculina; F: femenina

El cortisol y la cortisona se metabolizan, respectivamente,

para crear tetrahidrocortisol (THF) y tetrahidrocortisona (THE).
El conjunto de los metabolitos urinarios del cortisol (y del
11-desoxicortisol) se analiza en forma de 17-hidroxiesteroides
urinarios.
El cortisol libre urinario representa alrededor del 0,1% de los
metabolitos presentes en la orina.
En la saliva tambin hay cortisol, en forma libre.

Principales actividades de los esteroides

corticosuprarrenales
Mineralcorticoides
La aldosterona (mineralcorticoide fisiolgico) estimula la
reabsorcin renal de sodio en intercambio con la excrecin de
potasio o de iones hidrgeno a nivel de la porcin distal de la
nefrona. Algunos esteroides, en especial el cortisol, la DOC y la
9a-fluorohidrocortisona, tambin poseen una actividad mineralcorticoide en grados diversos (Cuadro III). Otras sustancias,
por el contrario, ejercen una inhibicin competitiva sobre los
receptores de la aldosterona (espironolactonas, progesterona,
17-hidroxiprogesterona).

Estos esteroides favorecen la gluconeognesis heptica a partir

de los aminocidos formadores de glucosa. Estos aminocidos se
liberan por el catabolismo proteico, que se estimula a su vez por
los glucocorticoides. El cortisol posee una actividad mineralcorticoide de la que carecen en parte o del todo los glucocorticoides sintticos (Cuadro III). En los nios, el exceso de
glucocorticoides (endgeno o iatrognico) provoca una retardo
e incluso una detencin del crecimiento. Los glucocorticoides
desempean un papel esencial durante la respuesta al estrs de
etiologas variadas (traumticas, infecciosas, psicolgicas). Sus
efectos antiinflamatorios e inmunosupresores se utilizan en
teraputica.

Andrgenos
La actividad andrognica de los derivados corticosuprarrenales
es baja. Contribuyen al desarrollo de la vellosidad puberal.
Experimentan una transformacin extrasuprarrenal en testosterona. De este modo, su produccin excesiva puede causar una
virilizacin y acelerar la maduracin sea.

Modo de accin
de los corticoides-receptores esteroideos
Las acciones de los corticoides se efectan mediante receptores citoplsmicos. El complejo formado por el receptor y su
ligando esteroideo migra hacia el cido desoxirribonucleico
(ADN) intranuclear. El receptor de los mineralcorticoides
presenta una considerable analoga estructural con el de los
glucocorticoides. stos poseen una alta afinidad por el receptor
mineralcorticoide. La presencia de la 11bHSD2 a nivel de los
objetivos de la aldosterona inactiva localmente el cortisol [21, 22].

Regulacin
Glucocorticoides
Su regulacin depende
suprarrenal (EHHS) (Fig. 3).

del

eje

hipotlamo-hipofisario-

Corticotropina (ACTH)
Es un pptido de la adenohipfisis formado por 39 aminocidos, que se produce por la escisin de un precursor, la
proopiomelanocortina (POMC) [23, 24]. A nivel de las clulas
cortictropas de la adenohipfisis, la escisin de la POMC
(Fig. 4), bajo el efecto de una prohormona convertasa de tipo
1, libera de forma equimolecular ACTH y otros pptidos
derivados de la POMC, en especial las LPH (lipotropina b o c).
A nivel de las capas fasciculada y reticular de las suprarrenales, la ACTH se encarga de la estimulacin de la sntesis de los
esteroides, del cortisol, de los andrgenos suprarrenales y de los
precursores de la aldosterona (DOC, compuesto B). La porcin
1-24 de la ACTH posee actividad biolgica y se utiliza para la
exploracin de la funcin cortictropa (tetracosactida).

Cuadro III.
Actividades relativas de los distintos esteroides corticosuprarrenales.
Actividad glucocorticoide respecto al cortisol

Actividad mineralcorticoide respecto a la aldosterona

Actividad andrognica respecto a la

testosterona

Cortisol

100

Aldosterona

100

Testosterona

100

Cortisona

80

Cortisol

0,2

D-4-androstenodiona

20

Aldosterona

30

Cortisona

0,2

DHEA

Corticosterona

50

11-desoxicorticosterona

Sulfato de DHEA

Prednisona

320

Corticosterona

Dihidrotestosterona

100

Prednisolona

400

18-hidroxicorticosterona

1,5

Triamcinolona

300

Prednisona

0,05

Dexametasona

2.000

Prednisolona

0,05

Betametasona

2.000

Dexametasona

9-a-fluorocortisol

800

9-a- fluorocortisol

80

DHEA: deshidroepiandrosterona.
Pediatra

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

Funcionamiento intrnseco del eje

hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
Los glucocorticoides ejercen una retrorregulacin (retroalimentacin negativa) a nivel de la adenohipfisis y del hipotlamo. Este efecto no lo ejercen los andrgenos y la
aldosterona.
El funcionamiento del EHHS est modulado por el carcter
pulstil de las secreciones y su ritmo circadiano. Despus de las
comidas tomadas en mitad del da se produce una elevacin
adicional del cortisol [28].
Las estimulaciones secundarias a los factores de estrs fsicos
o psicolgicos son considerables durante las agresiones provocadas por los accidentes o las intervenciones quirrgicas y las
infecciones graves [29] . Este tipo de estimulacin se ejerce
tambin durante las fases de escasa produccin relacionadas con
el ritmo circadiano.

Estrs

Hipotlamo

Ritmo circadiano

CRH
Cortisol

Hipfisis
4

12

16

20

4 h
ACTH

Otros factores de regulacin

Recientemente se han demostrado factores que intervienen a
nivel hipotalmico y, en ocasiones, suprarrenal. Inducen una
estimulacin (orexina [30]) o una inhibicin (dopamina [31],
leptina [32]) del eje.

Suprarrenales

Aldosterona

Andrgenos

Cortisol

Mineralcorticoides
Figura 3. Regulacin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. CRH:
hormona liberadora de corticotropina; ACTH: corticotropina.

En la regulacin de la funcin mineralcorticoide intervienen

varios factores.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
(Fig. 5A)y equilibrio del sodio (Fig. 5B)

La ACTH posee tambin un efecto trfico sobre las suprarrenales, de forma sinrgica con los factores de crecimiento.
Estas acciones se llevan a cabo mediante un receptor que
tiene siete dominios transmembrana: el receptor de melanocortina de tipo 2 (MCR2), acoplado a la adenilatociclasa [25].
La ACTH es el nico derivado de la POMC activo sobre las
suprarrenales. Adems, comparte con las LPH y la melanocortina (bMSH) efectos sobre la pigmentacin cutnea (mediante el
receptor de melanocortina de tipo 1 [MCR1]).

Existe un bucle de retroalimentacin entre los distintos

elementos. La disminucin de las reservas de sodio y la hipovolemia estimulan la renina y activan el SRAA. La retencin de
sodio, secundaria al aumento de la produccin de aldosterona
restablece la volemia.
La secrecin de la renina se estimula a su vez por las sustancias b-adrenrgicas y se limita por los b-bloqueantes.
El ortostatismo disminuye el flujo sanguneo renal y heptico.
De este modo, estimula la secrecin de renina y disminuye el
catabolismo de la aldosterona. Estos dos factores coinciden para
aumentar las concentraciones circulantes de aldosterona.

Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

Este pptido de 41 aminocidos segrega en los ncleos hipotlamicos. La CRH estimula la sntesis y la secrecin de la ACTH
mediante un receptor acoplado a la adenilatociclasa. La AVP
(arginina vasopresina u hormona antidiurtica) tambin posee
un poder de estimulacin sobre la ACTH mediante sus receptores V3 [26]. La asociacin CRH-AVP induce una estimulacin
sinrgica de la ACTH. La CRH circulante en los vasos perifricos
es de origen extrahipotalmico (distintos tejidos perifricos).
Durante el tercer trimestre del embarazo, la produccin placentaria es responsable de unas concentraciones maternas elevadas
de CRH [27].

POMC

Andrgenos suprarrenales
La ACTH estimula su produccin. Estos andrgenos no
ejercen una retroalimentacin sobre la secrecin de ACTH.

241

PC1
1

Pptido terminal-NH2
76

30

30

MSH CLIP
22
1 13 2

JP
1

Sites PC1

-LPH

ACTH

JP
1

PC1 + PC2

Corticotropina
La sntesis de los precursores de la aldosterona se estimula por
la ACTH a nivel de la zona fasciculada. La sntesis de la
aldosterona que se induce de este modo es transitoria, porque
la acumulacin resultante de DOC frena de forma indirecta la
produccin de renina.

39 1

89

-LPH
1

Figura 4. Pptidos derivados del precursor comn proopiomelanocortina

(POMC). LPH: lipotropina; MSH: melanocortina; JP: pptido unido; CLIP: pptido del lbulo intermedio similar a la
corticotropina; b-end: b-endorfina; PC:
prohormona
convertasa;
ACTH:
corticotropina.

56

-end
1 31

Sites PC2

Pediatra

Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones E 4-107-A-15

Sustratos

Enzimas

Actividades
10

Angiotensingeno
Renina
8
AI

Enzima
de conversin
2

A II

Vasoconstriccin

A III

Sntesis
de aldosterona

Antiotensinasas

A
Reabsorcin tubular de Na+

Catecolaminas
ACTH

Aldosterona
Renina

Ganancia de Na+
Prdida
de K+

- Volemia
- Presin de la arteria
aferente del
glomrulo

- Presin
de la arteria aferente
del glomrulo
- Volemia

Ganancia
de K+
Renina

Prdida de Na+
Aldosterona
Reabsorcin tubular de Na+

Figura 5. Regulacin de la aldosterona.

A. Sistema renina-angiotensina. A: angiotensina.
B. Papel del equilibrio electroltico sobre la regulacin de la aldosterona. ACTH: corticotropina; Na+: sodio; K+: potasio.

Evolucin de la regulacin de las funciones

corticosuprarrenales

posterioridad. Las variaciones circadianas del cortisol y de las

hormonas corticoliptropas aparecen varios meses despus del
nacimiento.
Las concentraciones plasmticas de glucocorticoides y de
mineralcorticoides no presentan una evolucin notable durante
la infancia y la pubertad.
La elevacin progresiva de las concentraciones de andrgenos
suprarrenales, a partir de los 6-7 aos para las nias o de los
8-9 aos para los nios hasta la pubertad, caracteriza la adrenarquia. El mecanismo que pone en marcha la adrenarquia no
est dilucidado.

Suprarrenales fetales
Durante la vida fetal, la ACTH se escinde en aMSH y pptido
del lbulo intermedio similar a la corticotropina (CLIP). Las
funciones respectivas de la ACTH y de estos fragmentos sobre
la regulacin del funcionamiento de las suprarrenales son
controvertidas. Estos pptidos se detectan en la circulacin fetal
hacia la decimosegunda semana de la gestacin.
La existencia de una regulacin hipofisaria se confirma por la
atrofia de las suprarrenales fetales, que se observa en caso de
anencefalia.

Pruebas complementarias

Funcin corticosuprarrenal tras el nacimiento

Mediciones hormonales [33]

El perodo perinatal est marcado por la regresin de las corticosuprarrenales fetales. Los esteroides 16 y 6a-hidroxilados
desaparecen con rapidez, as como los derivados sulfatados
distintos al sulfato de DHEA. La limitacin de la actividad
3bHSD2, tpica del funcionamiento de las suprarrenales fetales,
persiste varios meses.
En su mayor parte, las concentraciones observadas durante el
primer ao son distintas a las concentraciones observadas con

Mtodos de medicin

Pediatra

Las concentraciones de las hormonas en los medios biolgicos son muy bajas, por lo que se requieren mtodos de medicin
especiales. En la prctica habitual, estos anlisis utilizan mtodos
competitivos con uno o varios anticuerpos especficos elaborados contra estas sustancias. Despus de un perodo de incubacin en presencia de uno o de dos anticuerpos y de un

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

Cuadro IV.
Valores medios desviacin estndar (DE) y/o valores extremos entre parntesis de los principales esteroides corticosuprarrenales y de las estimulinas, desde el
nacimiento a los 7 aos, de [34-44] y resultados personales no publicados.
Cordn

Da 1

> Da 1 - < 1 mes

1-6 meses

6-12 meses

1-7 aos

nmol/l

193 28

290 255

73 39

314 216

314 216

397 154

Cortisol - medianoche

nmol/l

Cortisol salival - maana

nmol/l

Cortisol salival medianoche

nmol/l

Cortisol libre urinario

nmol/24 h

24 2

Cortisol - maana

9 8,3

9 8,3

0,9 0,7

nmol/l

96 54

63

6,6 4,5

4,4 1,8

1,35 0,96

0,9 0,4

1,5 1,5

1,5 1,5

1,5 1,2

pmol/l

5.900

3.416

1.624

535

179

204

(2.500-9.800)

(280-9.800)

(157-9.380)

(40-4.500)

(50-624)

(14-200)

0,7 0,5

0,7 0,5

0,33 0,3

17-OHPREG
17-OHPROG
Compuesto S
Aldosterona
DOC
DHEA

nmol/l

23 7

32 11

10 3

5,2 2,2

2,8 1,7

0,9 0,3

DHEAS

nmol/l

3.500 1.300

5.000 4.000

800 300

160 130

80 80

60 40

D4A

nmol/l

3,2 1,2

1,4-1,9

1,1 0,04

0,46 0,25

0,39 0,02

Testosterona a (varones)

nmol/l

1,4 0,3

2,5 2

1,15 0,15

8,5 1,7

0,25 0,21

0,28 0,11

Testosterona a (mujeres)

nmol/l

1 0,26

0,42 0,21

0,45 0,3

0,28 0,18

0,25 0,14

0,28 0,11

ACTH

pmol/l

(5-29)

(5-29)

(2,25-26)

(2,25-26)

(2,25-10)

LPH

pg/ml

300 140

232 147

232 147

114 39

Renina - decbito

pg/ml

(51-440)

(40-450)

(30-120)

(30-120)

(15-35)

(18-60)

Renina - ortostatismo

17-OHPREG: 17-hidroxipregnenolona; 17-OHPROG: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: corticotropina; DHEA: deshidroepiandrosterona; DHEAS: sulfato de DHEA; LPH:
lipotropina; DOC: 11-desoxicorticosterona; D4A: delta-4-androstenodiona.
a
Testosterona, vena perifrica al nacer, varones: 9,5 3,1 nmol/l, mujeres: 1,6 0,48 nmol/l. Para convertir en ng/ml, dividir entre - 17-OHPREG: 3,01. Para convertir en pg/ml,
dividir entre - ACTH: 0,22. DOC: 3,03.

marcador medible (radiactivo o luminiscente, por ejemplo), la

fraccin no unida se elimina. La cantidad de marcador unida se
compara a la unida por un estndar de referencia. Las principales caractersticas de un anlisis son su umbral de deteccin
(valor por debajo del cual no es utilizable), su sensibilidad (baja
frecuencia de falsos negativos), su especificidad (baja frecuencia
de falsos positivos) y su reproducibilidad, en el seno de una
misma serie de anlisis (coeficiente de variacin intraanlisis) y
de series de anlisis diferentes (coeficiente de variacin
interanlisis).
La recogida de las muestras destinadas a estos anlisis
requiere en algunos casos (renina, ACTH) que se respeten las
cadenas de fro. Tambin deben observarse las condiciones de
toma de muestras (suero o plasma en un tipo concreto de
anticoagulante).
Todos los valores mencionados en este artculo se citan a
ttulo indicativo. A nivel individual, conviene tener en cuenta
los mtodos de anlisis utilizados por cada laboratorio y sus
propios valores de referencia.
Los resultados mencionados como la media desviacin
estndar (DE) indican que el 95% de los valores estn englobados entre la media 2 DE.

Concentracin basal [34-44] (Cuadros IV y V)

Anlisis urinarios
Las dificultades de recogida urinaria en los nios limitan su
utilidad. Slo la medicin del cortisol libre urinario es indispensable. La medicin de la creatinuria valida la calidad de la
recogida de orina. La eliminacin urinaria del cortisol libre
durante 24 horas slo se puede extrapolar a partir de una
muestra de orina debido a las variaciones circadianas de la
produccin de cortisol.
Anlisis plasmticos
Los valores normales de esteroides circulantes y de sus
estimulinas, en funcin de la edad, se presentan en los
Cuadros IV y V.

Anlisis salivales
Estas determinaciones utilizadas sobre todo para el anlisis del
cortisol tienen la ventaja de analizar la fraccin libre del mismo.
Adems, el modo de toma de muestra no invasivo se puede
realizar en el domicilio de los pacientes y repetirse para determinar los ciclos circadianos o los anlisis diarios [45, 46].
Precauciones especiales
La interpretacin de los resultados obtenidos en los recin
nacidos y los lactantes pequeos debe tener en cuenta los
valores especficos de esta edad. Adems, la existencia de
reacciones cruzadas entre los esteroides medidos y los esteroides
fetales obliga a utilizar anlisis especficos. Esto tambin se
aplica a los anlisis realizados en prematuros y recin nacidos
inmaduros [47, 48].
Las variaciones fisiolgicas de algunos parmetros obligan a
utilizar condiciones precisas de extraccin de las muestras
(parmetros sometidos a ritmo circadiano, control del horario;
aldosterona y renina, control de la postura [decbito durante
1 hora y/u ortostatismo durante 2 horas] y control de los
aportes de sodio).
Las concentraciones de LPH son elevadas en caso de insuficiencia renal.

Pruebas dinmicas (Cuadros VI y VII)

La escasez de las informaciones proporcionadas por los
resultados de las concentraciones basales (zonas de solapamiento entre valores normales y patolgicos, variaciones
circadianas) suele obligar a utilizar pruebas dinmicas.
Estimulacin de la funcin corticosuprarrenal
Pruebas con tetracosactida, 1-24 ACTH (accin inmediata):
C prueba con tetracosactida clsica 250 g, 125 g antes de
1 ao, por va intravenosa o intramuscular. La tetracosactida
estimula las tres lneas corticosuprarrenales. Los resultados
se evalan en muestras plasmticas. Los parmetros analizados son los esteroides activos, pero tambin los precursores en caso de estudio de dficit enzimticos de la sntesis
Pediatra

Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones E 4-107-A-15

Cuadro V.
Valores medios desviacin estndar (DE) y/o valores extremos entre parntesis de los principales esteroides corticosuprarrenales y de las estimulinas, desde
los 7 aos a la edad adulta, segn [34-44] y resultados personales no publicados.

Cortisol - maana

nmol/l

7-10 aos

10-12 aos

pub P2-P3

pub P4-P5

Adultos

397 154

291 134

291 134

291 134

291 134
< 50

Cortisol - medianoche

nmol/l

< 50

< 50

< 50

Cortisol salival - maana

nmol/l

21 8

12 (7-18)

Cortisol salival - medianoche

nmol/l

3,6 0,7

2,3 (2-3)

Cortisol libre urinario

nmol/24 h

46 18

73 29

96 60

96 60

123 50

2,2 1,6

2,2 1,6

3,5 3,5

5 3,7

5 3,7

nmol/l

1,05 0,48

1,7 0,6

1,6 1,4

3 1,6

2,4 0,6

1,3 0,8

1,3 0,8

1,4 1,1

1,5 0,9

1,5 0,9

pmol/l

204

53

53

53

53

(14-200)

(17-165)

(17-165)

(17-165)

(17-165)

0,33 0,2

0,33 0,2

0,25 0,2

0,25 0,1

0,25 0,1

17-OHPREG
17-OHPROG
Compuesto S
Aldosterona
DOC
DHEA

nmol/l

3,3 1,2

6,7 2,1

64

11 5

20 4

DHEAS

nmol/l

320 130

1.100 400

1.490 1.000

3.195 1.710

3.100 1.900

D4A

nmol/l

0,56 0,32

1,1 0,5

2,25 1,2

4 1,3

3,3 1,1

Testosterona (varones)

nmol/l

0,28 0,11

0,42 0,18

5,4 3,8

17 4

21 5
0,84 0,18

Testosterona (mujeres)

nmol/l

0,28 0,11

0,42 0,18

0,6 0,3

1,1 0,5

ACTH

pmol/l

(2,25-10)

< 11

< 11

< 11

< 11

LPH

pg/ml

114 39

77 24

77 24

77 24

77 24

Renina - decbito

pg/ml

(7-25)

(7-25)

(7-25)

(4-29)

(4-29)

(10-45)

(10-45)

(10-45)

(10-63)

(10- 63)

Renina - ortostatismo

17-OHPREG: 17-hidroxipregnenolona; 17-OHPROG: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: corticotropina; DHEA: deshidroepiandrosterona; DHEAS: sulfato de DHEA; LPH:
lipotropina; DOC: 11-desoxicorticosterona; D4A: delta-4-androstenodiona.

esteroidea [39];
C prueba con tetracosactida en dosis baja. La utilizacin de
una dosis baja de tetracosactida (administrada por va
intravenosa) permite objetivar, con una mejor sensibilidad,
el dficit de produccin de cortisol relacionado con una
insuficiencia cortictropa. Su realizacin requiere un
control adecuado de la dilucin del producto, lo que puede
limitar su uso de rutina [49-51]. Los valores normales de
cortisol tras la estimulacin son de 580 79 nmol/l.
Prueba de restriccin de sodio: la produccin de mineralcorticoides puede estimularse mediante la restriccin de sodio
(0,3 mEq/kg/da) durante al menos 5 das.
Exploracin de la retroalimentacin
glucocorticoide-corticotropina
Pruebas de frenado con dexametasona. Durante las pruebas
de frenado rpido, los anlisis se realizan slo en muestras
plasmticas.
Las pruebas de frenado con dosis baja y de frenado con dosis
alta, de tipo Liddle [52] permiten medir parmetros plasmticos
y urinarios.
Tambin se puede utilizar una prueba corta con dosis alta
(8 mg/1,73 m 2 en una toma a medianoche), con muestras
plasmticas [53].
Estimulacin de la funcin cortictropa
Prueba con metopirona. Este derivado inhibe la actividad
del P450c11, de modo que la disminucin del cortisol induce
un aumento de las concentraciones de ACTH y del precursor del
cortisol situado antes del bloqueo transitorio (el compuesto S).
En el protocolo ms habitual se utiliza la metopirona por va oral
en seis tomas repartidas durante las 24 horas. Algunos protocolos
utilizan una sola toma nocturna o una perfusin intravenosa breve
de metopirona [54] . Debido a que este producto tiene unos
efectos secundarios que a veces son perjudiciales, en la actualidad se utiliza poco y se ha sustituido por la prueba con
tetracosactida en dosis baja.
Hipoglucemia insulnica. La elevacin de la cortisolemia es
consecutiva a la disminucin de la glucemia [55]. Esta prueba
permite evaluar de forma simultnea la funcin somattropa.
Prueba de la hormona liberadora de corticotropina. La
CRH sinttica, de secuencia humana, que es la nica disponible
Pediatra

en la actualidad en ciertos pases, como Francia, estimula

directamente la secrecin hipofisaria de ACTH y, por consiguiente, la de cortisol [56].
Otros factores de estimulacin de la actividad cortictropa. La desmopresina (DDAVP) puede utilizarse sola [57] o
asociada a la CRH [58]. La lisina-vasopresina, que se utilizaba
antes en asociacin con la CRH, ya no est disponible [59]. No
existen referencias peditricas para estas ltimas pruebas.

Pruebas de imagen suprarrenales

e hipotlamo-hipofisarias
Visualizacin de las suprarrenales
La ecotomografa permite objetivar anomalas de volumen
considerables. Cuando estas lesiones tienen un volumen
pequeo, es necesario utilizar la tomografa computarizada (TC)
o la resonancia magntica (RM).

Visualizacin de la regin hipotlamo-hipofisaria

(debe indicarse en la solicitud de exploracin)
La RM es la prueba ms rentable, sobre todo para la deteccin
de las lesiones hipofisarias de pequeo tamao [60].

Otras tcnicas
Cateterismo de los senos petrosos inferiores
Los anlisis de ACTH y, en ocasiones, de LPH, se realizan en
muestras obtenidas simultneamente a nivel de una vena
perifrica y de los senos petrosos inferiores. La sensibilidad del
mtodo aumenta mediante una estimulacin con CRH (muestras recogidas en el momento 0 y a +5 y +10 minutos). El valor
de los gradientes entre las concentraciones permite localizar el
origen hipofisario o ectpico de las secreciones de hormonas
corticoliptropas [61-63]. La eficacia respecto a la lateralizacin de
un microadenoma hipofisario es controvertida. Es obligatorio
que esta tcnica la realice un equipo experimentado.

Gammagrafa suprarrenal con 131yodo-colesterol

Esta tcnica se utiliza poco en los nios debido a la considerable actividad isotpica que requiere [64].

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

Cuadro VI.
Exploracin de las funciones corticosuprarrenales: protocolos de las pruebas dinmicas.
Pruebas dinmicas

Horarios de
administracin

Horarios de
extracciones
plasmticas

Tetracosactida (ACTH)
inmediata

Entre 8 h y 9 h

Aldosterona

+ 30 min

Cortisol

+ 60 min

Precursores de
andrgenos

Aldosterona

+ 30 min

Cortisol

Precursores de
andrgenos

Cortisol

250 g/1,73 m2 (i.m.)

Tetracosactida (ACTH)
inmediata

Entre 8 h y 9 h

Parmetros plasmticos Muestras urinarias

analizados

250 g/1,73 m2 (i.v.)

Tetracosactida (ACTH) dosis

baja

Entre 8 h y 9 h

0
+ 20 min (cortisol)

1 g (i.v.)
Metopirona, prueba clsica
6 0,75 g/1,73 m2 (va oral)

da 1: 11 h, 15 h, 19 h,
23 h
da 2: 3 h, 7 h

Metopirona, prueba corta

0h

2 g/1,73 m2 (va oral)

Dexametasona rpida

0h

1 mg /1,73 m2 (va oral)

Dexametasona dosis baja

da 1: 12 h, 18 h, 0 h

da 1: 8 h

Compuesto S, ACTH

da 1 (8 h) a da 2 (8 h) 17 OH

da 2: 8 h

dem

da 2 (8 h) a da 3 (8 h) Esteroides

Antes: 8 h

Compuesto S, ACTH

Despus: 8 h

dem

Antes: 8 h

Cortisol, ACTH

Despus: 8 h

Cortisol, ACTH

da 1: 8 h

Cortisol, ACTH

da 2 (8 h) a da 3 (8 h) Cortisol libre

4 0,5 mg /1,73 m2/d durante da 2: 6 h, 12 h, 18 h, 0 h da 3: 8 h

2 das (va oral)
da 3: 6 h

dem

Dexametasona dosis alta

da 1: 12 h, 18 h, 0 h

da 1: 8 h

Cortisol, ACTH

4 2 mg/1,73 m2/d durante

2 das (va oral)

da 2: 6 h, 12 h, 18, 0 h

da 3: 8 h

Idem

Dexametasona dosis fuerte

(prueba corta)

0h

hCRH

Entre 8 h y 9 h

da 3: 6 h

da 2 (8 h) a da 3 (8 h) Cortisol libre
-

100 g/1,73 m2 (i.v.)

Desmopresina

Parmetros urinarios
analizados

Antes: 8 h

Cortisol, ACTH

Despus: 8h

Cortisol, ACTH

- 15, 0, + 15, + 30

Cortisol, ACTH (LPH)

+ 45, + 60 min
Entre 8 y 9 h

- 15, 0, + 15, + 30

10 g i.v.

Cortisol, ACTH (LPH)

+ 45, + 60 min

i.v.: intravenoso; i.m.: intramuscular; ACTH: corticotropina; hCRH: hormona liberadora de corticotropina; LPH: lipotropina.

Cuadro VII.
Exploracin de la funcin corticosuprarrenal: valores normales observados en las pruebas dinmicas. Valores promedio desviaciones estndar (DE) y/o
valores extremos entre parntesis. Resultados personales no publicados..
Tetracosactida TetracosactidaTetracosactidaTetracosactidaTetracosactida Metopirona
(ACTH)
(ACTH)
(ACTH)
(ACTH)
(ACTH)
inmediata
inmediata
inmediata
inmediata
inmediata

Dexametasona

hCRH

Antes 1 ao

1-5 aos

6-12 aos

Pub. P2-P3

Pub. P4-P5

Cortisol

nmol/l

1.120 170

1.008 266

795 179

795 179

795 179

< 28

< 28

515 81

Cortisol libre
urinario

nmol/24 h

< 28

Cortisol salival

nmol/l

(< 1,7-9,5)

17-OHPREG

nmol/l

43 24

7,3 7

9,3 5

15 6

23 8

17-OHPROG

nmol/l

52

4,5 2,2

4 1,3

5,5 2,5

5 1,3

Compuesto S

nmol/l

5,2 2

6,4 1,8

5,5 1,5

5 1,6

4,2 1,5

Aldosterona

pmol/l

384

260

260

260

(140-1.064)

(56-1.218)

(56-1.218)

(56-1.218)

DOC

nmol/l

2,2 0,9

2,2 0,95

1,95 0,9

1,14 0,45

0,9 0,45

DHEA

nmol/l

11 9

2 0,9

5 3,3

10 7,3

20 4

ACTH

pmol/l

88 23

< 2,2

24 8

LPH

pg/ml

1.044 345

< 20

167 49

17-OHPREG: 17-hidroxipregnenolona; 17-OHPROG: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: corticotropina; DHEA: deshidroepiandrosterona; LPH: hormona lipotropina: Pub.:
pubertad; DOC: 11-desoxicorticosterona; hCRH: hormona liberadora de corticotropina.

10

Pediatra

Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones E 4-107-A-15

OctreoScan

Dficit de andrgenos suprarrenales

En esta gammagrafa se utiliza un anlogo de la somatostatina marcado con indio ( 111 In-octreotida). Puede objetivar
pequeos tumores (en especial tumores carcinoides) que tienen
receptores de somatostatina [65]. La especificidad de sus resultados se ve lastrada por numerosos falsos positivos.

Las anomalas de la sntesis de andrgenos suprarrenales

tambin se expresan a nivel de la sntesis de los andrgenos
testiculares. Por consiguiente, estos dficit provocan, en el feto
masculino, una ambigedad sexual por defecto de virilizacin
intrauterina (seudohermafroditismo masculino) y, ms tarde, un
impuberismo.
En las nias, las consecuencias de este dficit se limitan a un
desarrollo insuficiente o nulo de la vellosidad axilar y pbica.

Determinacin del sexo

Algunas anomalas de las funciones corticosuprarrenales
provocan ambigedades sexuales. Puede ser necesario determinar el sexo gentico. La bsqueda de corpsculos de Barr
presenta muchos falsos negativos y debe prohibirse, sustituyndose por pruebas ms especficas. Adems del anlisis citogentico
clsico, las tcnicas de biologa molecular (reaccin en cadena de
la polimerasa [PCR], hibridacin in situ con fluorescencia
[FISH], Southern blot) permiten el anlisis de los cromosomas
sexuales en los linfocitos, las vellosidades corinicas o los
amniocitos. El sexo fetal puede determinarse de forma no
invasiva, durante el primer trimestre de gestacin, mediante el
anlisis en el suero materno del gen del factor SRY de origen
fetal [66].

Tratamientos de los dficit corticosuprarrenales

Tratamientos sustitutivos de fondo

El dficit de glucocorticoides se sustituye con la administracin

de hidrocortisona por va oral, con una posologa del orden de
10-15 mg/m2/da, que es variable segn los pacientes, dependiendo de las diferencias de absorcin intestinal y/o de
metabolismo.
El dficit de mineralcorticoides se sustituye con 9a-fluorohidrocortisona (fludrocortisona), administrada por va oral (50150 g/da). Este producto slo se proporciona en las farmacias
hospitalarias.

Biologa molecular

Tratamiento de las descompensaciones

La bsqueda de anomalas genticas constituye una aportacin fundamental al estudio de las anomalas de la funcin
corticosuprarrenal. Se debe orientar por un estudio preciso del
fenotipo en todos los casos.

Tratamiento de urgencia. Tanto si es la manifestacin

reveladora del trastorno como si se produce en una enfermedad
ya tratada, la insuficiencia suprarrenal aguda es una urgencia
vital que requiere un tratamiento urgente que consiste en la
asociacin de:
rehidratacin y correccin de los trastornos inicos;
hidrocortisona intravenosa (i.v.): 50-100 mg/m2/da o ms;
acetato de DOC intramuscular (i.m.) en dosis de 1-2 mg,
repetidas en ocasiones segn la evolucin de la presin
arterial y la correccin de los trastornos inicos.
Tratamiento preventivo. El tratamiento de las descompensaciones es ante todo preventivo:
triplicar la posologa de la hidrocortisona oral en caso de
fiebre o de cualquier incidente;
va subcutnea si aparecen vmitos (hidrocortisona:
20-50 mg/da). La va intrarrectal, que es fcil de usar y eficaz,
no est disponible en todos los pases [67, 68];
hay que llevar una tarjeta sanitaria que mencione el diagnstico, el tratamiento habitual y las medidas que deben tomarse
en caso de episodios intercurrentes;
si se va a realizar una intervencin quirrgica mayor o si se
produce un incidente grave, hay que aplicar de forma preventiva el tratamiento de las descompensaciones;
en caso de anestesia ligera, basta con un aumento de la
posologa oral de hidrocortisona del orden de 20 mg/m2, la
vspera y el da de la anestesia. Se puede usar la va inyectable
si hay trastornos digestivos.
En todos los casos, hay que volver a la posologa habitual en
2-3 das.

Anomalas de las funciones

corticosuprarrenales
Dficit corticosuprarrenales
Dficit de mineralcorticoides
El sndrome de prdida de sal, que se relaciona con el dficit de
mineralcorticoides, se expresa sobre todo en los episodios de
insuficiencia corticosuprarrenal aguda. Los signos clnicos
consisten en la asociacin de deshidratacin extracelular e
hiperhidratacin celular con colapso cardiovascular, vmitos,
cefalea e incluso alteraciones del nivel de conciencia. Las
principales anomalas del ionograma plasmtico son la hiponatremia, la hiperpotasemia, la hemoconcentracin y la acidosis.
La persistencia de una natriuresis superior a 30 mEq/l, a pesar
de la hiponatremia, confirma la prdida de sal. Las anomalas
de la conduccin cardaca relacionadas con la hiperpotasemia
(ondas T amplias, puntiagudas y simtricas, trastornos de
conduccin auricular y auriculoventricular) se objetivan en el
electrocardiograma (ECG). A excepcin de las insuficiencias
suprarrenales agudas, las alteraciones inicas son mnimas o
nulas. En esta afeccin, una concentracin de renina plasmtica
elevada indica una prdida de sal compensada. En los recin
nacidos, es excepcional que un sndrome de prdida de sal
congnito se manifieste antes de la primera semana de vida.

Dficit de glucocorticoides
El dficit de glucocorticoides se caracteriza por astenia y
trastornos digestivos (anorexia, nuseas, vmitos). El dolor
abdominal puede simular una afeccin quirrgica. En las
descompensaciones agudas puede producirse una hipoglucemia.
Cuando existe hiponatremia, se trata de una hiponatremia de
dilucin secundaria a la opsiuria (defecto de eliminacin
urinaria de las cargas lquidas) la concentracin de cortisol
plasmtico no siempre est reducida, pero se estimula de forma
insuficiente o nula por tetracosactida. La realizacin de esta
prueba, en estas condiciones, debe realizarse bajo vigilancia y se
puede administrar una dosis de hidrocortisona de 5-10 mg/m2
al final de la misma. Los dficit de cortisol de origen perifrico
se asocian a una concentracin elevada de ACTH.
Pediatra

Hiperfunciones corticosuprarrenales
Exceso de glucocorticoides
Signos clnicos
La asociacin de obesidad y de ralentizacin de la velocidad
de crecimiento es caracterstica del exceso de glucocorticoides
en la edad infantil. La amiotrofia, la osteoporosis, la hipercalciuria y los trastornos del equilibrio glucdico (diabetes) se manifiestan despus de un cierto tiempo de evolucin. La
osteoporosis puede causar aplastamientos vertebrales. Su
intensidad se evala por la densitometra sea y la determinacin de los marcadores seos (osteocalcina, metabolitos del
colgeno) [69]. El impacto de un hipercorticismo que evolucione
durante la infancia o la adolescencia sobre la mineralizacin
sea posterior no se ha documentado. La necrosis de la cabeza
femoral es una complicacin grave. En los lactantes, el retraso

11

E 4-107-A-15 Corteza suprarrenal: fisiopatologa y exploraciones

de crecimiento se asocia a una obesidad considerable. Despus

de los 10 aos de edad, la clnica es parecida a la del adulto
(obesidad, fragilidad cutnea, estras, equimosis, hipertensin
arterial). Durante el perodo puberal, se mantiene la inflexin de
la velocidad de crecimiento a pesar de la maduracin sea
secundaria a la secrecin de los esteroides sexuales. Este doble
fenmeno inhibe el brote de crecimiento puberal a la vez que
mantiene la maduracin sea, lo que suele culminar en una
estatura definitiva insuficiente [70, 71].
Datos biolgicos
La elevacin de la cortisolemia es inconstante. La elevacin del
cortisol libre urinario constituye el mejor reflejo biolgico del
exceso de glucocorticoides endgenos.

[8]
[9]

[10]

[11]
[12]

[13]

Exceso de mineralcorticoides
El exceso de mineralcorticoides se caracteriza por un cuadro
de hipertensin arterial (HTA) con hipopotasemia, potasuria
conservada y alcalosis.

[14]

[15]

Exceso de produccin de andrgenos

suprarrenales
En el perodo intrauterino, el exceso de andrgenos suprarrenales induce en el feto femenino una virilizacin de los rganos
genitales externos (seudohermafroditismo femenino). El grado
de ambigedad sexual se evala segn los estadios de Prader.
Los rganos genitales internos son de tipo femenino normal. La
macrogenitosoma del feto masculino es inconstante. En ambos
sexos, la estatura y la maduracin sea son normales al nacer.
Despus del nacimiento, la velocidad de crecimiento y la
maduracin sea se aceleran, lo que se asocia a una vellosidad
pbica precoz, con acn y seborrea. La virilizacin se produce
en los rganos genitales externos (hipertrofia del cltoris en
mujeres, desarrollo del pene sin aumento del volumen testicular
en varones). Los signos biolgicos consisten en un aumento de
la concentracin de andrgenos circulantes (DHEA y DHEAS,
D-4-androstenodiona, testosterona).

Conclusin
Las peculiaridades de la fisiologa de las suprarrenales en los
recin nacidos y los nios deben tenerse en cuenta para
comprender mejor las alteraciones observadas durante estos
perodos de la vida. El diagnostico de estas anomalas se basa en
los resultados de las pruebas complementarias, que deben
interpretarse en funcin de las referencias establecidas para estos
distintos tramos de edad

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M.-C. Raux Demay (marie-charles.rauxdemay@trs.ap-hop-paris.fr).

Endocrinologie, Hpital denfants Armand Trousseau AP-HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Raux Demay M.-C. Corticosurrnales : physiopathologie et explorations. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-107-A-15, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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