Victoria es una nina de 4 a y 2 m, que consulta en Policlinica, acompanada por su

madre, a instancias de Psicologa para evaluacion psiquiatrica. Procede de una

familia integrada por su madre y abuela materna, de un MSEC bajo. Nunca convivio
con el padre, del cual se informa que es violento, portador de patologa psiquitrica.
No asiste a jardn.
La madre la trae preocupada por el escaso lenguaje de la ninia, que dice mama
iaia agua jugo, expresndose con series de sonidos como frases ininteligibles,
canturreos, y recurriendo sobretodo a los gestos para comunicarse con su mama y
abuela fundamentalmente. De bebe comenz con sonidos guturales y laleo,
apareciendo las primeras palabras luego de los 2 anos, aun no arma frases. La
madre refiere que escucha bien, responde al nombre, voltea la cabeza ante ruidos,
cumplira ordenes simples. Relata que es una nina cariniosa, que disfruta del
contacto con personas de su confianza, sobre todo los adultos conocidos; teniendo
limitadas oportunidades de contacto con pares, en estas ocasiones se acerca a los
nios y observa sus actividades atentamente sin integrarse al principio, luego
tendra mayor iniciativa participando en forma paralela de los juegos.
Victoria juega con munecas, se entretiene dibujando, armando construcciones con
piezas, se interesa por explorar y comprtir actividades domesticas en la cocina o
limpieza. Anda en bicicleta con rueditas. La madre la describe como alegre,
tranquila. Se maneja sola en el uso de cubiertos, en vestirse, banarse, ir al WC. Se
alimenta y duerme bien, en cuarto con la madre.
La madre relata haber pasado el embarazo angustiada por problemas de pareja, BC,
parto de termino, PN 3250g, niega sufrimiento perinatal, describe a la bebe como
normal, muy mimosa, pedia brazos, camino sola al anio, CE diurno a los 2 y
medio, nocturno a los 3 y medio; sin AP a destacar.
En cuanto a los AF de patologa psiquitrica o lenguaje: serian negativos por lnea
materna, el padre habra tenido de ninio un retraso del lenguaje.
Victoria es una nina de aspecto acorde a edad y sexo, que impresiona asustada al
entrar al consultorio, los ojos muy abiertos y algo retraida detrs de la madre.
Durante la entrevista mantiene la mirada muy atenta a todo lo que ocurre, mira
interrogante al entrevistador, no responde a las solicitaciones verbales, gira la
cabeza ante un ruido fuerte, no pronuncia vocalizacin alguna. Su expresin va de
atenta y concentrada cuando dibuja, a perpleja cuando se le interroga. Pedimos a
la madre que participe en la exploracin, ella le pide el lpiz varias veces,
ultilizando gestos y acercadndo su mano a la de Victoria, finalmente la ninio se lo
entrega con expresin de incomprensin. Despues de un tiempo de entrevista
accede a realizar un grafico con bueno uso del espacion y precisin en el trazado,
logrando varias figuras humanas con detalles: ojos, nariz, boca, cejas, orejas,
cabello, tronco, brazos y manos con dedos, piernas, pies. Se infere una
discrepancia entre su desempeo verbal y su potencial intelectual. El encuentro es

difcil, los cdigos de comunicacin parecen muy alterados. Al despedirse la nina

recoge espontneamente lpices y papel y los entrega al entrevistador, la madre le
indica que salude con un beso, ella no responde.

Estamos frente a una preescolar de 4 anios y 2 meses, sexo femenino, no

escolarizada, procedente de MSEC bajo, que integra NF con madre y abuela,
ausencia paterna con AF de padre con patologa psiquitrica y retraso del lenguaje
en la niez que presenta un cuadro crnico, severo, centrado en el desarrollo del
lenguaje que pasaremos a analizar.
Analisis semiolgico
Comenzaremos analizando el lenguaje de esta ninia que definimos como funcin de
alta integracin cortical, estructuradora del psiquismo y que habilita la organizacin
del pensamiento y la regulacin del comportamiento por lo que desde ya
destacamos la gravedad que implica su alteracin para el funcionamiento del ninio.
En cuanto al lenguaje verbal actual:
En cuanto a lo comprensivo, segn relato materno cumple ordenes simples aunque
durante la entrevista no responde a las solicitaciones verbales, es llamativa su
expresin perpleja cuando se le interroga, demuestra incomprensin, necesita de
gestos para efectuar una accin. Al finalizar la entrevista la madre le pide que
salude al entrevistador y ella no responde. Concluimos que clnicamente la
comprensin del lenguaje en esta nina esta muy alterada.
(Destacamos que segn relato materno escucha bien, responde al nombre, voltea la
cabeza ante ruidos, por tanto no pensamos presente una alteracin auditiva lo que
valoraremos mas en profunidad en la paraclinica.)
En cuanto a lo expresivo, presenta un muy pobre cauda lexical, nos preguntamos si
las series de sonidos como frases ininteligibles corresponden a neologismos, no
responde en la entrevista. A nivel morfosintctico, no arma frases ni oraciones. A
nivel fontico fonolgico, se expresa con sonidos como frases ininteligibles y
canturreos segn madre. No tenemos elementos para valorar lo semntico, es
decir el significado de frases y palabras, y a nivel pragmtico que se refiere al uso
del lenguaje en un contexto. Por todo esto, decimos que el lenguaje expresivo esta
profundamente alterado clnicamente.
Respecto al lenguaje paraverbal, esta nina utiliza gestos para comunicarse con sus
figuras vinculares, nos preguntamos si tambin los utiliza para intentar comunicarse
con los dems.

Respecto a la intencin comunicante, destacamos que en esta nina vemos

claramente esta presente. Parece lograr un contacto visual efectivo ya que mira
interrogante al entrevistador.
Del desarrollo del lenguaje en esta nina destacamos un retraso en la adquisicin de
la misma dado que aparecen las primeras palabras luego de los 2 anos, cuando
esperamos que las primeras palabras se digan cerca del ano despus de un periodo
de prelenguaje dado por laleo y balbuceo que aparece alrededor de los 4 meses.
Subrayamos que actualmente no arma frases, que esperamos en el desarrollo
normal alrededor de los 3 anos. Por tanto, decimos que Victoria presenta un
lenguaje muy por debajo de lo esperado para su edad.
Es esperable que un nio de esta edad pueda contar historias con un principio,
medio y fin, utilizar preposiciones, plurales y armar frases complejas. El caudal
lexical esperable es de 1000 palabras.
En lo relacional social, segn relato materno esta nina es cariosa y disfruta del
contacto con otros, lo cual es de fundamental importancia para descartar otros
diagnosticos.
Victoria impresiona una nina con temperamento inhibido. Definimos temperamento
como la base biolgica del carcter y esta determinado por los procesos fisiolgicos
y factores genticos que inciden en las manifestaciones conductuales. Decimos
esto porque impresiona comunicarse con adultos referentes y exhibe cierta latencia
para integrarse a grupos de pares. No vocaliza durante la entrevista. Tambien es
importante notar que comportamiento podra deberse en parte a que la nina no
esta escolarizada. Es descrita como tranquila. Durante la entrevista impresiona
asustada y retraida. Tambien presenta mirada atenta. Nos preguntamos si existen
elementos ansiosos en esta nina que podran ser secundarios a su situacion.
En cuanto al juego es llamativo que presente juego en paralelo cuando otros nios
estn presentes, cuando a esta edad es esperable encontrar un juego imitativo, es
decir segn Piaget el nio transita la etapa preoperatoria caracterizada por el
acceso al simbolismo, jugar al como si, evidencia la capacidad de representacin
en ausencia. Nos interesara indagar sobre este aspecto del juego. De todos
modos, presenta un juego con diversos objetos, dibuja, demuestra inters por
explorar y compartir intereses lo cual tambin nos ayuda a descartar otros
trastornos.
Del grafico destacamos que es llamativa la buena utilizacin del espacio
(visuoespacial) y presicion en el trazado (coordinacin motora fina) adems el
contenido de las mismas con una figura humana detallada, lo cual podra estar
demostrando la capacidad y el potencial de esta nina.
En cuanto a lo motor, destacamos anda en bicicleta, lo cual es apropiado para su
edad. Tambien destacamos que camino al anio, lo cual tambin es adecuado.

En cuanto a las conductas adaptativas y habitos destacamos que son adecuadas

para su edad como el usar cubiertos, vestirse, baniares, ir al WC.
De las conductas basales, destacamos que presenta cohabitacin con la madre.
Interesa indagar mas sobre este aspecto y si es debido a las condiciones de
vivienda de este nucleo familiar o es un comportamiento inapropiado para esta
diada.
Destacamos la percepcin positiva materna de esta nina como cuando la describe
como alegre.
De la HL destacamos angustia materna por desavenencias de pareja durante el
embarazo, sin PPN. Segn relato materno esta nina presento conductas
anticipatorias como pedir brazos y como una bebe afectuosa. Impresiona buen
dialogo tnico entre ellas. Destacamos que el CE fue adquirido a una edad
esperada.
Como AF es importante destacar que el padre es portador de patologa psiquitrica,
violento y tiene AP de retraso del lenguaje.
Agrupacion sindromatica
Presenta un sndrome deficitario que afecta severamente el area del desarrollo del
lenguaje dado por un retraso del desarrollo del habla, caudal lexical pobre,
alteraciones a nivel fonolgico y deterioro del lenguaje comprensivo, presentes
desde etapas precoces del desarrollo.

Diagnostico Positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV, hacemos los siguientes
diagnosticos.
Por estar frente a un preescolar que presenta una deficiencia del desarrollo del
lenguaje comprensivo y expresivo, evidenciado por retraso del desarrollo del
lenguaje y habla, vocabulario sumamente limitado, ausencia de produccin de
frases y oraciones, propias del nivel de desarrollo, que se encuentra
sustancialmente por debajo de la capacidad intelectual no verbal, hacemos
diagnostico presuntivo en el Eje I: Trastorno del Lenguaje Receptivo-Expresivo, a
confirmar con pruebas estandarizadas que valoran el desarrollo del lenguaje
comprensivo y expresivo y la capacidad intelectual no verbal.
Ademas, estas deficiencias del lenguaje interfieren en la comunicacin social y no
se cumplen los criterios para un TGD.
Eje II: Inferimos normal nivel intelectual clnicamente.

Eje III: No presenta enfermedades medicas ni APP a destacar.

Eje IV: Problemas relativos al nucleo primario de apoyo: padre patologa
psiquitrica violento, disfuncin familiar, ausencia paterna, desavencias de pareja
Problemas relativos a la enseanza: no escolarizada
Problemas econmicos: MSEC bajo
Eje V: Funcionamiento globalmente descendido
Diagnostico diferencial
No pensamos corresponda a un Trastorno del Lenguaje Expresivo, en el cual se
observa una deficiencia en la produccin del lenguaje, empero la comprensin del
lenguaje es compatible con la edad cronolgica.
No se trata de un TGD, caracterizado por la ausencia de lenguaje gestual e
intencin comunicante y la presencia de anomalas conductuales y estereotipias.
Debe diferenciarse de un RM, en el cual el nivel de comprensin aunque inferior al
correspondiente a la edad cronolgica es compatible con el nivel intelectual, que no
es el caso de nuestra paciente.
Deficit sensorial auditivo
En el Mutismo selectivo, existe un funcionamiento normal del lenguaje en algunos
mbitos sociales.
Privacion ambiental grave. bano del lenguaje
Diagnostico dinamicogenetico
El Trastorno del Lenguaje Receptivo-Expresivo es un trastorno de la infancia, en el
cual la caracterstica esencial es una deficiencia del desarrollo de las aptitudes
expresivas y comprensivas del lenguaje.
(del tipo evolutivo se da en un 3 porciento de nios en edad escolar, mas frecuente
en varones)
La etiologa del Trastorno del Lenguaje mixto tipo del desarrollo es desconocida.
Se plantean diversas hiptesis etiolgicas que incluyen dominancia cerebral
anormal, anomalas perceptivas o cognitivas, factores familiares y genticos y
factores ambientales.
Diferentes estudios establecen la participacin de factores genticos. Al parecer, es
mas probable en individuos con historia familiar de trastornos de la comunicacin y
del aprendizaje.

Estudios de agregacin familiar muestran resultados que apoyan la predisposicin

gentica.
Se postula que los niveles anormales de testosterona en sangre fetal durante
periodos crticos del desarrollo tal vez controlados mediante factores genticos
producen un desarrollo deficiente del hemisferio izquierdo.
Las tcnicas de diagnostico por imagen permitieron identificar anomalas
neurolgicas, areas de hipoperfusion anormal en la regio temporoparietal izquierda,
asimetras perisilvianas y subactividad en regin temporofrontal izquierdo.
Se postulan diversas deficiencias cognitivo perceptivas subyacentes como dficit de
discriminacin auditiva, del campo de atencin auditiva, memoria auditiva.
Como agravante de la gnesis multifactorial se encuentran los componentes
ambientales. La hiptesis de estos derivan de estudios de factores de riesgo que se
identificaron, factores socioeconmicos (familias numerosas, bajo nivel, privacin
ambiental) y factores mdicos (OMA recurrente, nacimiento prematuro y trastornos
perinatales.)
La relacin con los trastornos de lenguaje podran deberse a que los factores de
riesgo se asocian a privacin de estimulos linguisticos y auditivos.
Es importante destacar que la madre de Victoria relata angustia durante el
embarazo. Nos preguntamos si esta angustia permito, segn Winnicott, la
preocupacin maternal primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la
capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias
a dicha adecuacin precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza de
aniquilacin y puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se
refiere, la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente durante el
embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento y se
extingue progresivamente.
Estamos frente a una familia monoparental, destacamos la ausencia paterna como
factor de riesgo para psicopatologa. Segn Winnicott, el cuidado del cuidador. Nos
gustara saber si esta madre conto con apoyo en algn momento.
Bowlby describe el apego como la tendencia espontanea a establecer lazos
emocionales ntimos con determinadas personas que le aseguren la proximidad, lo
que depende de ambos polos. La teora del apego evidencia la tendencia innata del
ser humano de buscar contacto con el otro siendo su objetivo establecer una base
segura que habilite la exploracin del mundo. No parece haber alteraciones del
vinculo de esta diada, destacamos la preocupacin materna por la situacin de
Victoria, y la percepcin materna positiva de esta. Por tanto, pensamos exista una
pauta de apego seguro, es decir que el nio confa en que sus padres seran

accesibles cuando los necesite, aunque indagaremos mas sobre esto en futuras
entrevistas.
Nos preguntamos si en el caso de Victoria existe una estimulacin adecuada, ya que
para esto es esencial para el desarrollo. Sera fundamental la escolarizacin en esta
nina.
Paraclinica
El diagnostico se basa en los criterios clnicos analizados por lo que ser
fundamental obtener una historia clnica detallada y evaluaciones estandarizadas
con relevancia cultural y lingstica para valorar la capacidad intelectual no verbal y
el desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo.
Se solicitara interconsulta con Pediatra para valorar crecimiento y desarrollo de esta
nina.
ORL para evaluacin de agudeza auditiva, interesa descartar una hipoacusia
asociada que podra estar contribuyendo a agravar el trastorno de la comunicacin.
En la evolucin se evaluara interconsulta con Neuropediatra.
Fonoaudiologo en vistas al tratamiento.
Consulta con Psicologo para evaluacin neuropsicolgica que valoran la capacidad
intelectual no verbal y las funciones.
Nos comunicaremos con Asistente Social con el fin de contactar a esta familia con
redes sociales de apoyo.

Tratamiento
Sera multimodal a cargo de equipo interdisciplinario.
Es importante que existan instancias de intercambio con los integrantes del equipo
en forma periodica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico ser analizada cuidadosamente
de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al nio, su familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas con la nina, destinadas a promover al mximo el desarrollo
del lenguaje, habla y comunicacin social.
Es fundamental la escolarizacin de esta nina y programas que incluyan terapia del
lenguaje.

Si bien no ha sido establecida la eficacia de la terapia del lenguaje, en vistas a la

escasa mejora sin tratamiento y al elevado riesgo de dificultades asociadas, parece
prudente la intervencin precoz.
Se coordinara entrevistas con los padres de Victoria destinados a explicarles la
patologa en forma comprensible y aspectos relacionados con el tratamiento,
evolucin y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental y
ayudndoles a comprender frustraciones y angustia ante la problemtica de la nina.
Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser
necesario se solicitara consulta con psiquiatra de adultos.
Deberan ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias
para poder ayudar a Victoria.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesin al mismo por
la nina y su familia, planteamos una evolucin mas favorable.
Sin tratamiento, la evolucin es variable pudiendo presentar mejora espontanea o
una evolucin desfavorable con persistencia y agravacin de la sintomatologa,
desarrollar sntomas secundarios como trastornos del emocionales, conductuales y
del aprendizaje.

Pronostico
Como FP + son buen nivel intelectual, preocupacin materna, percepcin positiva
materna
Como FP- ausencia paterna, no escolarizacin, MSEC bajo, padre ausente con AF
psiquitricos, consulta tardia
Sin tratamiento el pronostico a corto plazo es desfavorable. A largo plazo el
pronostico varia pudiendo en los casos mas graves presentar trastornos del
lenguaje escrito y lectoescritura. En los casos menos graves, pueden adquirir
aptitudes linguisticas normales o cercanos a la normalidad.

Resumen final
Hemos visto a Victoria, preescolar, MSEC bajo, no escolarizada, sin AP a destacar,
AF padre con antecedente de retraso en el desarrollo del lenguaje, que integra NF
monoparental, que consulta por un cuadro crnico, severo, caracterizado por un

retraso en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo con clara intencin

comunicante y lenguaje paraverbal. Hemos planteando clnicamente diagnostico de
trastorno del lenguaje expresivo receptivo del tipo del desarrollo. Instauraremos
tratamiento precoz e intenso, interdisciplinario, dirigido al nio y la familia con el
objetivo de promover al mximo el desarrollo del habla, del lenguaje y
comunicacin social. Es fundamental la escolarizacin y programas que incluyan
terapia del lenguaje. Con tratamiento, establecimos una evolucin y pronostico
mas favorable.