Presentacin del Caso

Dr. Sherry Chou (Neurologa): Una mujer de 24 aos de edad, fue trasladado a
este hospital a causa de las convulsiones y una lesin en el cerebro.

Un diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES) se haban realizado 6 aos

antes, asociado con poliartritis, mialgias, exantema malar, hinchazn facial,
fotosensibilidad, pancitopenia, fiebre, sndrome de Raynaud, derrame
pericrdico y pleural, glomerulonefritis membranosa, y la alopecia. Haba sido
tratado de forma continua con corticosteroides, con la adicin de metotrexato,
azatioprina, micofenolato, leflunomida, etanercept y en varios momentos, y la
profilaxis dapsona. Su cumplimiento con su rgimen de medicacin haba sido
pobre, y ella haba dejado de tomar dapsona 6 meses antes.

Durante varios meses, el paciente haba experimentado entumecimiento

intermitente de la lengua y dificultad para hablar. Dos semanas antes de su
ingreso, fue hospitalizada en otros lugares debido a la fiebre (temperatura
mxima, 39,4 C) y dolor en las articulaciones. Se realiz un diagnstico de
brote de lupus; sus sntomas respondieron a la dexametasona, y fue dado de
alta.

Seis das antes de la admisin a este hospital, tena hormigueo transitorio y

sacudidas de su brazo derecho. Al da siguiente, tuvo una convulsin
tonicclonic generalizado y fue ingresado en otro hospital. Se inici tratamiento
con difenilhidantona, y no se produjeron ataques adicionales. Imgenes por
resonancia magntica (IRM) del cerebro revel una lesin pequea ovoide en el
lbulo parietal izquierdo. Los resultados de laboratorio se resumen en la Tabla
1. Manchas, culturas, y las pruebas de antgenos en el lquido cefalorraqudeo
fueron negativos para bacterias, micobacterias, Cryptococcus, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo B, y virus de
la gripe B. El hormigueo en el brazo derecho continu, y el dolor y la debilidad
desarrollado. Un MRI repetida exploracin en el cuarto da de internacin
mostr la ampliacin de la lesin en el cerebro, con edema vasognico que
implica la sustancia blanca subcortical de los lbulos frontal y parietal
izquierda. Se inici tratamiento con ceftriaxona y aciclovir. El paciente fue
trasladado a este hospital 6 das despus de la admisin a otro hospital.

Tabla 1. Resultados de pruebas de laboratorio.

El paciente tena un historial de depresin. Ella haba sido tratado por la

dependencia de narcticos y alcohol en el pasado, pero no utilice actualmente,
ya sea drogas intravenosas o alcohol en exceso. Fumaba un paquete de
cigarrillos al da. Ella era natural de Cabo Verde, pero haba vivido la mayor
parte de su vida en Massachusetts. Viva con su marido y no se emple a causa
de su enfermedad. Sus padres haban muerto de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Ella era alrgica a los medicamentos a base
de sulfa. Adems de los antibiticos y difenilhidantona, sus medicamentos
incluyen fluoxetina, pantoprazol, prednisona (30 mg diarios), lorazepam, un
parche de nicotina, y un parche de fentanilo para el dolor en el brazo.

En el examen, el paciente no estaba en peligro agudo y respondi a las

preguntas de manera apropiada. La temperatura era de 37,4 C, el pulso de
100 latidos por minuto, la presin arterial 98/63 mmHg, y las respiraciones de
16 por minuto; saturacin de oxgeno fue del 100% mientras respiraba aire
ambiente. Tena la candidiasis oral y una lesin ampollas coherente con herpes
en el labio inferior. El resto del examen fsico general fue normal. En la
exploracin neurolgica, estaba alerta y orientado, con una atencin normal y
el habla; memoria a corto plazo fue ligeramente alterada. Hubo ligero
aplanamiento del pliegue nasolabial derecho; los otros nervios craneales eran
normales. La fuerza del motor era 4 + / 5 en el brazo derecho y era por lo
dems normal. Los reflejos tendinosos profundos eran 3+ en el brazo derecho y
2+ en otra parte; hubo una respuesta plantar extensora derecha. La sensacin
era normal. La marcha fue basada estrecha, con pequeos pasos, y ella tuvo
dificultades con la marcha en tndem. La prueba de Romberg fue negativa. Los
niveles de electrolitos sricos, la amilasa y lipasa, y pruebas de coagulacin y
la funcin renal fueron normales. Las pruebas serolgicas para anticuerpos
contra el toxoplasma, histoplasma, Cryptococcus, blastomices, coccidioides,
bartonelosis, brucella, Coxiella burnetii, la enfermedad del VIH, Borrelia
burgdorferi, y de Lyme y la prueba de cido nucleico de sangre por Tropheryma
whippelii fueron negativos. Se realiz puncin lumbar (Tabla 1); tinciones y
cultivos para bacterias y hongos fueron negativos, al igual que las pruebas de
cido nucleico para citomegalovirus y varicellazoster, EpsteinBarr, herpes
simplex tipo 1 y 2, y los virus JC. Los resultados de otros ensayos se resumen
en la Tabla 1.

Repetida resonancia magntica del cerebro con T2 y recuperacin de la

inversin de lquido atenuada (FLAIR) imgenes al da siguiente confirm la

presencia de un rea de hiperintensidad implica la posterior izquierda frontal y

la sustancia blanca del lbulo parietal, con realce irregular en el margen
superior de la lesin. El levetiracetam, pirimetamina, leucovorina (cido
folnico), dapsona, ampicilina, y el fluconazol se aadieron, y difenilhidantona
se suspendi. Durante los siguientes 5 das, la temperatura se elev a 40,0
intermitentemente C. RM repetida en el cuarto da de internacin mostr un
aumento ligeramente mejora pero ningn cambio en el tamao de la lesin.
Espectroscopia de resonancia magntica mostr una relacin normal de colina
a la creatina y la presencia de un pico de lactato. Tomografa (TC)
computarizada del trax y el abdomen no mostr alteraciones. Repetida
puncin lumbar (Tabla 1) no mostr evidencia de clulas malignas en el
examen citolgico, y los cultivos de Nocardia y listeria fueron negativos.

El paciente continu teniendo dolor en las articulaciones y dolores de cabeza

severos y narcticos necesarios para el control del dolor. En el sexto da de
hospitalizacin, tomografa computarizada del cerebro mostr una lesin
heterognea mejora en la cara posterior del lbulo frontal izquierdo. Se realiz
una biopsia estereotctica del cerebro, y el examen microscpico de la muestra
de biopsia mostr una cerebritis subaguda que era ms florida que cerebritis
tpica lupus; raras clulas con nucleolos prominentes estaban presentes que se
cree que es histiocitos; tinciones especiales y tincin inmunohistoqumica para
bacterias, micobacterias, hongos, varicellazoster y virus del herpes simple, y
toxoplasma y pruebas de cido nucleico para ADN toxoplasma y bartonella
fueron negativos. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. Lupus llamarada fue diagnosticado, y el paciente fue tratado con
prednisona en dosis de 60 mg al da.

Durante la prxima semana, fiebres intermitentes continuaron; resultados de

las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. repetida MRI examen del
cerebro con imgenes ponderadas en T2 en los das de hospitalizacin 12 y 16
mostraron la ampliacin de la lesin en el lbulo parietal izquierdo, con un
mayor efecto de masa y edema circundante, y nuevo, nonenhancing, lesiones
hiperintensas en el caudado y la corona radiata derecha, derecha frontal
posterior materia subcortical blanco, izquierda gyrus frontal anterior, ncleo
lenticular izquierdo, lbulo occipital izquierdo, y el tlamo anterior izquierda.
Perfusin por resonancia magntica realizada 3 das despus mostr una
disminucin del flujo sanguneo cerebral y el volumen sanguneo cerebral en el
frontal izquierda posterior y anterior lbulos parietal izquierdo. Tomogrfico por
emisin de positrones (TEP) del cerebro mostr focos mixto de
hipometabolismo y hipermetabolismo en las reas de anormalidad detectada
en la resonancia magntica; las reas de hipermetabolismo sugirieron una

condicin maligna. La puncin lumbar se repiti (Tabla 1); culturas repetidas

fueron negativos. No se detectaron anticuerpos del Nilo Occidental de cido
nucleico del virus, de San Luis y anticuerpos encefalitis equina del este y
toxoplasmosis.

Durante la prxima semana, la temperatura del paciente aument de forma

intermitente a 40,0 C. El paciente se convirti en menos alerta, con
enlentecimiento psicomotor, disfasia, disartria, lentitud de nomenclatura, y la
nueva aparicin de confusin rightleft. La fuerza del motor en el lado derecho
se redujo a 5.4 en la pierna, 3/5 en la parte superior del brazo, y 2.5 en el brazo
distal. RM repetida en el hospital de da 22 no mostr ningn cambio. Gestin
antimicrobiano fue cambiado para incluir atovacuona y clindamicina. Una
biopsia abierta del cerebro en el hospital de da 26 mostr inflamacin
granulomatosa, necrosis coagulativa y tejido de granulacin; manchas y
culturas de microorganismos especiales fueron negativos.

En el da de hospital 40a, el paciente tena dolor de cabeza y estaba

aletargado. Ella sigui rdenes, pero no habl. La fuerza en el brazo derecho y
la pierna y el tono muscular en el brazo derecho se redujeron. Una resonancia
magntica del cerebro mostr un aumento en el tamao y el nmero de
lesiones y posible compromiso leptomenngeo. Un ecocardiograma
transesofgico obtuvo el da siguiente no mostr vegetaciones. El paciente se
hizo progresivamente ms somnoliento. Un angiograma cerebral por
resonancia magntica realizada en el hospital de da 43a mostr progresin de
las lesiones. Un angiograma cerebral convencional no mostr evidencia de
vasculitis. La puncin lumbar se repiti en el da 45 (Tabla 1), y caspofungina y
voriconazol se aadieron a sus medicamentos. En el da 46, la paciente era
mudo, pero sigui comandos. Potenciada en T2 repetida resonancia magntica
mostr la progresin de las lesiones existentes y una nueva, la mejora, el
enfoque hiperintensa en la circunvolucin frontal superior derecha.

Un ensayo de metilprednisolona pulso intravenosa (Solu-Medrol, Pfizer) en una

dosis de 1 g por da durante 3 das se inici en el hospital de da 51a. En el da
nmero 52, el paciente estaba obnubilado, con postura de decorticacin y el
aumento del esfuerzo respiratorio; la trquea fue intubada y fue trasladada a la
unidad de cuidados intensivos neurolgicos. Su rgimen antimicrobiano
consisti caspofungina, voriconazol, clindamicina, atovacuona, meropenem,
vancomicina, y pirimetamina. Un cultivo de orina fue positivo para los
enterococos resistentes a la vancomicina, y un cultivo de esputo fue positivo

para Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa; linezolid y cefepima

han aadido a sus medicamentos.

En el da de hospital 54a, alumnos del paciente fueron fijas y dilatadas. TC del

cerebro mostr nuevas reas de hipoatenuacin en el hemisferio derecho y la
hernia transtentorial y uncal. Un monitor de la presin intracraneal se coloc, y
la presin intracraneal en la insercin Licox era 50 mm H2O. A pesar de la
terapia con manitol y la hipertensin inducida, la presin intracraneal del
paciente aument a 130 mm H2O, y la presin de perfusin cerebral fue de
menos de 10 mm Hg. Conoci a criterios clnicos de muerte cerebral por la
noche de ese da.

Se realiz una autopsia.

Diagnstico diferencial

Neurolgica localizacin de la lesin

Dr. Jang-Ho J. Cha: La primera tarea del neurlogo que est tratando a un
paciente con un dficit neurolgico es localizar la lesin responsable en el
tiempo y el espacio. Cuando vi por primera vez este paciente, que haba tenido
entumecimiento intermitente de la lengua y el habla que se arrastra desde
hace varios meses. Aunque soy consciente del diagnstico en este caso, estos
sntomas sugieren la presencia de una lesin espacialmente fija en el cerebro,
con un nmero de posibles localizaciones. El sntoma de sensacin de
entumecimiento es ambigua, ya que puede implicar o bien sensacin alterada
o dificultad motor. La presencia de trastornos del habla hace que un problema
de motor ms probable.

El temblor transitorio del brazo derecho que se produjo 6 das antes de la

entrada era muy probablemente debido a una convulsin focal. Esta
informacin es una clave importante para la localizacin, que apunta a una
lesin dentro de la superficie cortical del hemisferio izquierdo. La zona de la
corteza motora que controla el brazo est situado cerca de la zona que controla
la lengua y la cara; por lo tanto, el entumecimiento de la lengua, la debilidad
facial, y la incautacin y la debilidad que involucra el brazo derecho se puede

atribuir a una nica lesin muy probablemente situado dentro de la unin de la

materia gris y blanca, un rea donde la manifestacin clnica de las lesiones es
probable que sea convulsiones. Puesto que el lenguaje se conserva en gran
medida, no hay un dao generalizado en el hemisferio izquierdo. Sin embargo,
el hecho de que hay una respuesta plantar extensor del dedo del pie derecho
sugiere que esta es una lesin grande, ya que el rea de la corteza motora que
controla la pierna y el pie se encuentra a cierta distancia de la zona que
controla la cara y el brazo. Podemos ver los estudios de imgenes?

Dr. Mark E. Mullins: imgenes por resonancia magntica del cerebro obtenida
en el segundo da de hospital (Figura 1A y 1B) mostrar una lesin dominante
dentro de la regin perirolandic del hemisferio izquierdo, asociado con un poco
de realce de contraste, hiperintensidad en FLAIR y T2 imgenes y leve
hinchazn. Algunas reas de difusin restringida, lo cual es consistente con
vasognico y edema citotxico, estn asociados con la lesin dominante. En el
cuarto da de hospital, un examen repetido con la espectroscopia mostr picos
disminuy de forma difusa dentro de las reas de realce anormal, lo que
sugiere cierta prdida neuronal. La relacin de colina a la creatina fue de
aproximadamente 1, un resultado que sugiere que un tumor no estaba
presente.

Figura 1. exploraciones de MRI del cerebro.

Una imagen FLAIR obtenido en el segundo da de hospital muestra hinchazn

leve y hipointensidad en la regin frontoparietal, perirolandic izquierda, que es
ms consistente con edema (Panel A, flechas), con mejora de subtotal en una
imagen ponderada en T1 obtenida tras gadolinio (Panel B, flechas). Una imagen
FLAIR en el hospital de da 12 muestra una lesin frontoparietal izquierda que
ha aumentado de tamao (Grupo C, flechas), con la mejora y el edema que
rodea en una imagen ponderada en T1 obtenida tras gadolinio (Panel D,
flechas). FLAIR del cerebro en el da 19o hospitalaria (Paneles E y F) muestran
multifocal, hiperintensidades parnquima que son ms consistentes con
edema; la mayora de estas lesiones (flechas) son nuevos. Hay participacin de
la materia gris profundo, la sustancia blanca subcortical, y el cuerpo calloso.

Scans de resonancia magntica del cerebro repetida en el hospital de da 12

(Figura 1C y 1D) muestran cambios prominentes en la lesin dominante,
incluyendo hiperintensidad en una imagen ponderada en T1 y disminucin de

la intensidad de seal en la secuencia gradientecho, lo que indica la presencia

de hemorragia. La lesin tiene ahora la aparicin de una lesin ocupante de
espacio potenciador rodeado de una amplia zona de edema.

La PET del cerebro obtenidas a los 19 das muestran un hospital

hipermetabolismo mixta y hipometabolismo en la lesin dominante (vase la
figura 1 del anexo complementario, disponible con el texto completo de este
artculo en www.nejm.org); Estos hallazgos son consistentes con cerebritis,
pero tambin podra sugerir una neoplasia. El nmero de lesiones se ha
incrementado dramticamente en comparacin con las imgenes anteriores.
FLAIR de otra imagen de resonancia magntica (Figura 1e y 1f) ahora muestran
mltiples reas de intraparenquimatosa hinchazn y hiperintensidad en las
imgenes FLAIR, adems de la lesin original. Los hallazgos en las
exploraciones de resonancia magntica de perfusin no sugieren la presencia
de un tumor cerebral.

Radiolgico Diagnstico diferencial

Los hallazgos en los estudios de imagen son ms consistentes con encefalitis.

La actividad convulsiva continua puede producir resultados similares, que
pueden ser el trastorno primario o pueden ocurrir en combinacin con otras
condiciones subyacentes. Las conclusiones sobre la PET sugieren que esto no
es una infeccin 1 bacteriana tpica trastornos inflamatorios, incluyendo
encefalitis lupus y sarcoidosis, tambin deben ser considerados. Tumores
atpicos como el linfoma o glioma pueden incluirse en el diagnstico diferencial
en un caso como ste, cuando ningn otro diagnstico es evidente. Los
hallazgos de imagen no sugieren isquemia o infarto sencilla.

Dr. Jonathan Kay: En este paciente con LES y la nueva aparicin de la fiebre,
convulsiones, debilidad y una lesin cerebral, la principal cuestin para los
consultores de reumatologa era si estos fueron el resultado de la actividad de
la enfermedad del lupus en s o de una complicacin como infeccin o un tumor
maligno, tal como linfoma.

Lupus actividad de la enfermedad

La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms comunes de la LES, y

actividad de la enfermedad representa ms del 66% de los episodios febriles
en pacientes con esta condition.2 Este paciente no tena escalofros o un
recuento absoluto de neutrfilos elevada, pero ella tena elevada ttulos de
ADN antidouble varados y los anticuerpos P antirribosomales, leucopenia y
hipocomplementemia - hallazgos que son ms propias de la actividad de la
enfermedad de lupus que de la infeccin. Varios autoanticuerpos se han
asociado con lupus3,4,5 neuropsiquitrico; este paciente tena anticuerpos
ADN antidouble varados y anticuerpos P antirribosomales, y ella haba tenido
anticuerpos anticardiolipina IgG elevados en el pasado. Anticuerpos ADN de
hebra Antidouble reaccin cruzada con receptores de glutamato en el cerebro
NR2, 5 y anticuerpos anticardiolipina pueden conferir una predisposicin a la
coagulacin, dando como resultado las consecuencias neurolgicas de la lesin
isqumica. Anticuerpos antirribosomales P han sido detectados en los
pacientes con lupus que tenan la psicosis o la depresin, ninguno de los cuales
estaba presente en este paciente.

Neuropsiquitrico Sle

Sistema nervioso central (SNC) en SLE6,7,8,9,10,11,12 incluye inflamacin del

cerebro (encefalitis) o de los vasos sanguneos intracraneales (vasculitis) y las
complicaciones isqumicas de vasculitis.4 Las manifestaciones ms comunes
son la disfuncin cognitiva , dolor de cabeza, convulsiones y trastornos
psiquitricos; meningitis asptica, accidente cerebrovascular, encefalopata,
trastornos del movimiento, y tambin son mielopata seen.3,13,14 Este
paciente tuvo convulsiones, disfuncin cognitiva, y dolor de cabeza.

Lesiones del parnquima, que se ven en los estudios de imagen en hasta el

36% de los pacientes, por lo general se encuentran en la sustancia blanca
periventricular y subcortical o unin corticomedular. Estas lesiones se cree que
son una consecuencia de microinfartos perivascular. En este paciente, sin
embargo, la aparicin de las lesiones neurorradiogrfica no sugiri isquemia o
enfermedad desmielinizante, y un angiograma cerebral no mostr vasculitis.

Infeccin

Las infecciones son comunes en los pacientes con LES, 15 representan

alrededor del 20% de los episodios de fiebre, 2 y son una causa principal de
muerte en patients.2,16 hospitalizado infeccin del SNC ocurre con poca
frecuencia, 17 con mayor frecuencia en pacientes que han recibido tratamiento
con corticosteroides dentro los 6 meses anteriores, as como la terapia
inmunosupresora concomitante con ciclofosfamida, azatioprina, u otros
agentes. Nuestro paciente tena factores de riesgo importantes para la
infeccin, incluyendo el LES activo con linfopenia, 18 afectacin renal,
hipoalbuminemia, y la recepcin de las altas dosis de corticosteroides. Ella
tambin haba recibido otra terapia inmunosupresora, incluyendo etanercept,
un factor de necrosis tumoral (TNF) antagonista que pueden interferir con la
defensa del husped contra las infecciones oportunistas, incluyendo
Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, y Listeria
monocytogenes.19

Aunque el lupus neuropsiquitrico es una posible explicacin de los sntomas

de este paciente, sus factores de riesgo para la infeccin sugiere que una
infeccin poco comn, no se puede descartar, incluso en presencia de cultivos
negativos y estudios serolgicos para patgenos potenciales.

Dr. Karen Furie: La naturaleza fulminante de la enfermedad de este paciente, la

falta de respuesta al tratamiento inmunosupresor, y la progresin rpida no
son rasgos caractersticos de lupus neuropsiquitrico. Dado que el paciente
estaba recibiendo tratamiento inmunosupresor de una enfermedad
autoinmune, posibles causas infecciosas incluyen bacterias, virus, hongos,
parsitos y patgenos; Adems, hemos considerado neoplsica y condiciones
desmielinizantes (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnstico diferencial de una lesin hemisfrica Mejora en este

paciente.

Las infecciones en pacientes inmunodeprimidos

Toxoplasmosis cerebral se ha informado en pacientes con LES como resultado

de la inmunosupresin de la misma o de agents.20,21 curso clnico de este
paciente modificador de la enfermedad y las conclusiones sobre los estudios de
imagen fueron consistentes con el diagnstico de la enfermedad de

Toxoplasma gondii; Sin embargo, la biopsia de las pruebas serolgicas de

cerebro y el lquido cefalorraqudeo fueron negativos. Sin embargo, a causa de
una fuerte sospecha de este diagnstico, que fue tratado por la toxoplasmosis
con dapsona y pirimetamina, ya que su alergia a las sulfamidas impidi el
tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol.

Leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfermedad desmielinizante

causada por el virus JC, afectando huspedes inmunocomprometidos. Los
pacientes con leucoencefalopata multifocal progresiva tpicamente presentes
con rapidez progresivos dficits neurolgicos focales, aunque el inicio puede
ser subaguda y convulsiones pueden ocurrir. Los estudios de imagen muestran
caractersticamente lesiones nonenhancing de la sustancia blanca. La situacin
clnica de este paciente era sugestivo de leucoencefalopata multifocal
progresiva; Sin embargo, los hallazgos de imagen fueron atpicos, las pruebas
de cido nucleico del virus JC fue negativa, y dos biopsias cerebrales no mostr
los hallazgos caractersticos.

Los pacientes con criptococosis CNS generalmente se presentan con sntomas

subagudos como la encefalopata, dolor de cabeza y fiebre, y este diagnstico
sera una consideracin en este caso. Sin embargo, los resultados de los
estudios de imagen, prueba de lquido cefalorraqudeo negativa para el
antgeno criptoccica y cultivo de lquido cefalorraqudeo negativa
esencialmente descartar este diagnstico. Los pacientes con neurocisticercosis,
que es causada por la etapa larval de la tenia de cerdo, Taenia solium,
comnmente presentes con seizures22,23; dolor de cabeza, sensorio alterado,
y los dficits focales tambin se han descrito. Este paciente era natural de
Cabo Verde, donde la neurocisticercosis ha reported.24 Sin embargo, la
enfermedad febril aguda y rpida progresin no son caractersticos de la
neurocisticercosis, y los estudios de imagen no apoyaron este diagnstico.

Linfoma

Finalmente, linfoma primario del SNC es un subtipo raro de linfoma no Hodgkin,

generalmente de origen de clulas B, que afecta a los ojos, el cerebro y
leptomeninges. Ocurre con mayor frecuencia en inmunodeprimidos que en
personas inmunocompetentes, incluidos los pacientes tratados con agentes
que bloquean la actividad de TNF.25 Algunos de los hallazgos de imagen en
este paciente se pensaba que eran consistentes con linfoma. Sin embargo, dos

biopsias no mostraron evidencia de linfoma. Se consideraron la realizacin de

una tercera biopsia, pero no poda hacerlo debido al rpido deterioro del estado
neurolgico del paciente.

Dr. Cha: Debido a condicin de deterioro del paciente y su falta de respuesta a

un amplio espectro de terapias antimicrobianas, nos quedamos con un
diagnstico presuntivo de encefalitis lupus. Un ensayo de altas dosis de
corticosteroides se inici en un intento de tratar esta condicin, pero su
desorden empeor y muri.

Diagnostico clinico

Cerebritis SLE con lupus probable.

Infeccin del SNC Posible.

Discusin Patolgica

Dr. E. Tessa Hedley-Whyte: Las dos muestras de biopsia de cerebro mostr un

proceso inflamatorio, que en el primer espcimen de biopsia compuesta
predominantemente linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, con clulas
plidas ocasionales que se pensaba que eran histiocitos (ver figura 2 del anexo
complementario ). La segunda muestra de la biopsia mostraron una reaccin
granulomatosa con necrosis coagulativa y tejido de granulacin, pero no hay
organismos reconocibles.

En la autopsia, todo el hemisferio izquierdo del cerebro se estaba

desintegrando (Figura 2). El tlamo y el tallo cerebral superior eran
hemorrgico y necrtico. Las lesiones tambin fueron evidentes en el cerebelo.
El examen microscpico mostr inflamacin perivascular y del parnquima con
clulas gigantes multinucleadas, linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos
todo el cerebro (Figura 2B). Hubo numerosos amebas, que son fcilmente
confundidos con histiocitos (Figura 2C). Amebas estaban presentes incluso en
reas que parecan normales en el examen macroscpico, con slo una

respuesta inflamatoria leve. Amebas enquistadas estuvieron presentes en

pequeas cantidades. Una caracterstica de la encefalitis amebiana es la
disolucin de las paredes de los vasos sanguneos, lo que probablemente
explica la hemorragia en las zonas ms implicados (Figura 2D).

Figura 2. Las secciones del cerebro en la autopsia.

Coronal secciones del fijado en formol espectculo cerebro aplanamiento de las

circunvoluciones y obliteracin de los surcos, los hallazgos que indican cerebral
grave hinchazn y prdida de delimitacin entre la materia gris y blanco
(Grupo A). El hemisferio izquierdo (en el lado izquierdo de la fotografa) se est
desintegrando. La izquierda y la derecha tlamo izquierdo del cerebro medio y
caudal son hemorrgico. El sitio de la biopsia est marcada por una flecha. Una
seccin histolgica de la sustancia blanca central desde el hemisferio izquierdo
contiene varias reas de inflamacin y necrosis, predominantemente en una
distribucin perivascular (Panel B, Luxol bluehematoxylin rpido y eosina para
la mielina y las clulas). En un aumento mayor, hay linfocitos perivasculares,
clulas plasmticas, clulas gigantes multinucleadas un (punta de flecha
negro), y algunas amebas (flechas negras) (Grupo C, hematoxilina y eosina). El
recuadro muestra una ameba viable (flecha) en la sustancia blanca con slo
una respuesta inflamatoria leve (hematoxilina y eosina). Hay necrosis de una
pared de los vasos sanguneos (Panel D, bluehematoxylin Luxol rpido y
eosina), que es un hallazgo tpico en la encefalitis amebiana. Varios amebas
desintegrantes se mezclan con las clulas inflamatorias (flechas).

El tamao de las amebas era compatible con Acanthamoeba, Balamuthia y

Entamoeba. Entamoeba no est asociado con este tipo de respuesta
inflamatoria y no tiene cpsula. Para determinar si este organismo fue
acanthamoeba o Balamuthia, las muestras de tejido fueron enviadas a los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. La tincin de
inmunofluorescencia del tejido cerebral fijado en formol con anticuerpos de
conejo a las especies de Acanthamoeba confirm el diagnstico de la infeccin
con especies de Acanthamoeba (ver figura 3 del anexo complementario) 0.26
Un anlisis de cido nucleico amplificado mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa a partir de tejido cerebral congelado revel la ASA.S1 amplicn
especfico de gnero, el genotipo T1. Este amplicn se ha visto en los
aislamientos de Acanthamoeba obtenidos a partir de la encefalitis amebiana
granulomatosa pero no desde el environment.27,28

El diagnstico anatmico es la encefalitis amebiana granulomatosa causada

por especies de Acanthamoeba. El resto de la autopsia revel glomerulonefritis
membranosa inactivo. No hay amebas fueron vistos fuera del cerebro.

El diagnstico de la encefalitis amebiana granulomatosa es muy difcil de

establish.27 Incluso despus supimos que el diagnstico fue encefalitis
amebiana, no estbamos seguros de que haba amebas reconocibles en las
muestras de biopsia. En retrospectiva, algunas de las clulas identificadas
como histiocitos en los especmenes fueron probablemente amebas (ver figura
2 del anexo complementario). Otros tres casos de encefalitis amebiana
granulomatosa debido a Acanthamoeba han sido reportados en pacientes con
LES, todos los post mortem.29,30,31 diagnosticado

Discusin de la Gestin

Dr. Rochelle P. Walensky: amebas de vida libre causar tres tipos de la

enfermedad en los seres humanos: queratitis amebiana, meningoencefalitis
amebiana primaria, y la encefalitis amebiana granulomatosa. Tabla 3 compara
las caractersticas de meningoencefalitis amebiana primaria y encefalitis
amebiana granulomatosa. Nuestra paciente present un cuadro clnico tpico
de la encefalitis amebiana granulomatosa causada por especies de
Acanthamoeba, con subaguda a la aparicin a largo plazo de los sntomas
relacionados con una lesin ocupante de espacio, incluyendo convulsiones,
dficits nerviosos focales y alteracin en el estado mental. La muerte
generalmente ocurre dentro de semanas despus de la aparicin de los
sntomas, a menudo de herniacin del cerebro debido al aumento de la presin
intracraneal; este fue el caso con el paciente bajo discussion.32

Tabla 3. Comparacin de las caractersticas del granulomatosa amebiana

encefalitis y meningoencefalitis amebiana primaria.

Especies de Acanthamoeba, presumiblemente, entran en el sistema nervioso

central a travs de la diseminacin hematgena de una infeccin primaria
suele ser transitorio en los pulmones, la piel o los senos paranasales en un
husped inmunodeprimido. El diagnstico es difcil, ya que las especies de
Acanthamoeba son raramente aislados de fluid33 cefalorraqudeo y pruebas
serolgicas no es la biopsia cerebral useful.34, que fue diagnstica en dos

ocasiones en este paciente, es la nica manera de hacer un diagnstico

definitivo. Ms a menudo el diagnstico se hace en el examen post mortem,
como en este caso.

En casi todos los casos de xito en el tratamiento de infecciones debidas a

especies de Acanthamoeba, la enfermedad se localiza en la piel o los senos, sin
afectacin del SNC. En raras ocasiones, los pacientes con encefalitis amebiana
granulomatosa han sobrevivido, por lo general cuando una sola lesin cerebral
podra excised.32,35 Para este paciente, no habra habido opciones
teraputicas limitadas se haba hecho el diagnstico antes death.35 agentes
antimicrobianos ms disponibles son amebostatic lugar de amebicida, son
demasiado txicos, o no penetrar la CNS.35 El uso de corticoides para
disminuir la presin intracraneal puede exacerbar dysfunction.32 inmunolgico

Dr. Kay: Debido a que el TNF juega un papel crucial en la formacin de

granulomas, organismos que estimulan una respuesta granulomatosa, como M.
tuberculosis y H. capsulatum, pueden difundir con la terapia antagonista del
TNF. Aunque no sabemos el momento o la duracin del tratamiento con
etanercept en este paciente, su uso puede haber predispuesto ella diseminada
infeccin amebiana al interferir con la formacin de granulomas.

Diagnstico anatmico

Encefalitis amebiana granulomatosa causada por especies de Acanthamoeba.

Dr. Cha informa recibir honorarios de consultora de Sirna Teraputica y

honorarios por conferencias de Pfizer; Dr. Furie, recibiendo honorarios de
consultora de Amersham BiosciencesGE sanitaria y apoyo beca de Pfizer y
Boehringer Ingelheim; Dr. Kay, recibiendo honorarios de consultora de Amgen,
Biogen Idec, Centocor, Genentech, Novartis y Wyeth y otorgar el apoyo de
Amgen, Centocor, Elan Pharmaceuticals, y Genentech; y el Dr. Hedley-Whyte,
que tiene la propiedad de equidad en Becton Dickinson. Se inform de ningn
otro posible conflicto de inters relevante para este artculo.