FORMULIR REGISTRASI

Penyelenggara
Nama: PERKI Cabang Balikpapan
Telepon/Fax: 081347654349
Tanggal Pelatihan: 16-18 September 2016
Tempat Pelatihan: RS PERTAMINA Balikpapan

IDENTITAS
Nama Sesuai Identitas: Dedik Cahyono
Jenis kelamin: Pria
Tempat Lahir: Malang
Tanggal Lahir: 16 Maret 1990
Alamat Tinggal: Grand Taman Sari Cluster Ambalat C6/19, Kelurahan Harapan
Baru, Samarinda seberang
Kota: Samarinda
Telepon Seluler: 085753676366
Alamat Tempat Kerja: JL HAMM Rifadin Samarinda Seberang
Nama Rumah Sakit/Intansi: RSUD Inche Abdul Moeis Samarinda
Alamat Rumah Sakit: JL HAMM Rifadin Samarinda Seberang
Kota: Samarinda
Telepon/Fax:-

IDENTITAS PENDIDIKAN
Universitas/Institusi: UKRIDA Jakarta
Fakultas: Kedokteran Umum
Tahun Masuk/Tahun Lulus: 2009/2015

AKUN KEANGGOTAAN
User ID(diisi oleh petugas):
Email anda : dedik.tan@gmail.com