Professional Documents
Culture Documents
Komplikasi
a. Kelainan orbita : disebabkan oleh sinus paranasal yang berdektan dengan orbita. Paling
sering ialah sinusitis etmoid, frontal dan maksila. Penyebaran infeksi melalui
tromboflebitis dan perkontinuitatum. Kelainan dapat berupa edema palpebral, selulitis
orbita, abses subperiostal, abses orbita dan thrombosis sinus kavernosus.
b. Kelainan intracranial : berupa meningitis, abses ektradural atau subdural, abses otak dan
thrombosis sinus kavernosus.
c. Osteomyelitis dan abses subperiostal : sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya
ditemukan pada anak-anak. Pada osteomyelitis sinus maksila dapat timbul fistula
oroantral atau di pipi.
d. Kelainan paru : seperti bronchitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan sinus
paranasal disertai kelainan paru disebut sinobronkitis. Selain itu dapat juga
menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang suka dihilangkan sebelum sinusitis
disembuhkan.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
Tensimeter
- Termometer
Stetoskop
- Jam tangan
Lampu kepala
- Lampu senter
Optalmoskop
- Otoskop
Tonometri
- Metelin
Garpu tala
- Spekulum hidung
Snellen card
- Spatel lidah
Kaca laring
- Pinset anatomi
Pinset cirrurgi
- Sarung tangan
Bengkok
- Timbangan
Reflek hammer
- Botol 3 buah
Sketsel
- Kertas tissue
A.
ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi ;
a. P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang
dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
b. Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
c. R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d. S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau
bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang
diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat
operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota
keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?
B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan
yang dialami klien?
b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan
BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur,
gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci
rambut, potong kuku?
e. Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?
C. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang
membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau
lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,
apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif
atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami
klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai
teman dekat yang senantiasa siap membantu.
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan
bagaimana mengatasinya
Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar
tak-tek.( Suara sistol )
Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau
tekrd
Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising,
terdengsr deg..deg
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba
nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada
amati pergerakan dinding dada klien
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal
atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa
bisa per-oral atau per-rektal
B. KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat
tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak
dapat ke kamar mandi.
Integument
a. Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
- Warna Kulit :
Coklat, deposit melanin
Biru, Hipoxia jaringan perifer
Merah, peningkatan oxihaemoglobin
Pucat, Anoxia jaringan kulit
Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat
berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan
Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
Lempeng kuku
D.
1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan.
Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
1.
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin
point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi
kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.
h. Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram
untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari
kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala
pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui
oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20
lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil.
Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa
harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20 yang sama, pemeriksa akan
mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien,
membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika
sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau
pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk
sinar cahaya divergen atau konvergen.
4. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan,
penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
dengan bisikan pada jarak 4,5 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga
kiri dan kanan
dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan
kiri
dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang
didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran
antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan
suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang
dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran
konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa
normal.
4.Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
-
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien,
sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek,
atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan
parut, perubahan warna, dan massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien
menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada
supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan
bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah
terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang
horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 a Cm,( bila di bawah
bidang horizontal ) JVP = 5 a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5
2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter
pada vena ,tekanan normal CVP = 5 15 CmHg
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi
trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada
daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak
ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum
E.
Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar
dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
Palpasi
F.
Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi
suprasternal, pernafasan cuping hidung.
Macam-macam pola pernafasan :
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan
yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor
menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak (
pnemotorak )
d. Auskultasi
1.
Suara nafas
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2.
Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding
torak
G.
PEMERIKSAAN JANTUNG
a.
Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,
normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.
b.
Palpasi
H.
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi
,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
a.
Inspeksi
Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan
mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada
bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya
bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke
bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
a. Gambaran normal
b. Gambaran Hipertensi portal
c. Gambaran pbstruksi vena cava inferior
b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,
normalnya 5 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi
biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus
paralitik.
c.
Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada
saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan
keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus
costae- melalui umbilicus berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di
bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu
dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan
pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar
kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas
cairan acites
Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites
akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan
kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah
nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1.
Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang
uretra pada batang penis ( Epispadia )
b. Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba
elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
-
Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika
vaginalis.
Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan
infarktion pada testis.
Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak
nyeri.
BIODATA PASIEN
a.
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Umur
: ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
4. No. Register
: ...........................................................................................
5. Alamat
: ..........................................................................................
6. Status
: ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat
: ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis
: ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian
: .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
P = Provoking atau Paliatif :
b. Q = Quality : .........................................
c. R = Regio : ....................................
d. S = Severity : .
e. T = Time :
..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu
:
Pola Eliminasi
No
Pemenuhan
Di Rumah
Eliminasi BAB /BAK
1
Jumlah / Waktu
Pagi : .
Siang :
Malam :
2
Warna
3
4
Bau
Konsistensi
Di Rumah Sakit
Pagi : ..
Siang :
Malam : .
5
6
c.
Gangguan Tidur
Upaya
Mengatasi
Gangguan tidur
Hal Yang Mempermudah Tidur
Hal Yang Mempermudah bangun
4
5
d.
Masalah Eliminasi
Cara
Mengatasi
Masalah
b.
3.
a.
b.
c.
d.
Di Rumah Sakit
Pagi : .. Pagi : ..
Siang : Siang : ..
Malam : Malam : .
e. Aktivitas Lain
No
Aktivitas Yang
Dilakukan
a.
Di Rumah
Di Rumah
:
Di Rumah Sakit
Di Rumah Sakit
PEMERIKSAAN FISIK
J. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : e. BB : ................................
Nadi : f. TB : ................................
RR
: G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
K. KEADAAN UMUM
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
a.
M.
jelek ), Struktur
2. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..
kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
a.
N.
a.
b.
O.
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + /
- ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
Q.
f. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
g. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
h. Auskultasi
Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
P. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
PEMERIKSAAN ABDOMEN
d.
Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - )
Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
R. PEMERIKSAAN GENETALIA
1.
Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2.
Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
S.
T.
a.
b.
PEMERIKSAAN ANUS
a.
Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b.
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur .., jenis fraktur
kebersihan
luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan
: .
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata ..
Menilai respon Verbal .
Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.
c.
a.
b.
c.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
N
Intensitas Nyeri
Diskripsi
o
1
Pasien mengatakan tidak
Tidak Nyeri
merasa nyeri
2
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
Nyeri ringan
ringan.
Pasien nampak gelisah
Nyeri sedang
c.
d.
e.
f.
Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah
laku yang menonjol :. Suasana yang
membahagiakan klien : Stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................
Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :
Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien :
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien
( terbuka / tertutup ).
Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
Lapang persepsi
Baik
Menurun
Menyempit Kacau
Kemampuan
menyelesaikan
Mampu
Mampu
Tidak
Tdk
masalah
Proses Berfikir
dengan bantuan
Mampu
berkonsen
trasi dan
mengingat
dengan
baik
Motivasi
Baik
Kurang
mampu
mengingat dan
berkonsentrasi
Menurun
mampu
Tidak
mampu
mengingat
dan
berkonsentr
asi
Kurang
ada tanggapan
Alur
fikiran
kacau
Putus asa
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................