Vnculo

Padre
Madre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Otros

Nivel Educativo
Primaria
Secundaria
Superior

Vnculo
Padre
Madre
Hermano
Tios
Abuelo paterno
Abuelo materno
Abuela Paterna
Abuela materna

Si/No
Si
No

Meses
3
07 a
10 a
18 a
24 a
30 a
36 a

10
16
24
36
40
48

ENTREVISTA PARA NIOS DE EDUCACIN BSICA Y BSICA SUPERIOR (6 A 12 A

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre del evaluado
Fecha de nacimiento
Lugar actual de residencia
Nivel del escolaridad
Telfono
COMPOSICIN FAMILIAR
Vnculo
Nombre
Padre
Madre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Otros

Edad
Lugar de nacimiento

Edad

Nivel Educativo

Ocupacin

MOTIVO DE CONSULTA

DERIVADO POR
ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES RELEVANTES
SI

NO

Cul o cules
Tipo de enfermedad
Tipo de vnculo
Padre

Padre

Padre

Padre

ANAMNESIS
Embarazo
Tuvo complicaciones durante el embarazo
Tuvo infecciones que requirieron intervencin mdica
Otras enfermedades/sntomas por los que consult al mdico
Tom alguna medicacin
Problemas emocionales por los que consult al mdico o Psic.
Tuvo algn problema en el parto de su hijo

No
No
No
No
No
No

Post parto
Cuanto pes al nacer
Estuvo en incubadora

No
No

Qued internado despus que le dieron el alta a la madre

Fue intervenido quirrgicamente
Primeros 12 meses de vida
Era demasiado tranquilo y no responda mucho a la atencin
Lloraba noche y da sin calmarse
Notaba que se pona muy rgido cuando lo tomaba en brazos
Notaba mucha flacides al tomarlo en brazos, sin acercarse o sin
responder
Si fueron s las respuestas, consultaron a un mdico y cul fue el
diagnostico que le dieron
Present algn otro problema

No
No

No
No
No
No
No
No

Desarrollo temprano
a qu edad aproximada en meses logr las siguientes adquisiciones
Edad en meses
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
Us palabras que significan algo
Us oraciones
Aprendi a pedir ir al bao para orinar
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas juntas
Alteraciones severas y problemas mdicos actuales
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia
Se mete el dedo a la boca continuamente o al dormir
Puede caminar solo/a sin problemas ni asistencia
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas
Se queja de dolores de cabeza o estmago con frecuencia
Tiene problemas visuales
Tiene problemas auditivos
Se cae o lastima con frecuencia
Ha presentado algn tipo de tastorno psicolgico, psiquitrico,
neurolgico, fsico, gentico
Escolaridad
Asisti al jardn de infantes o guardera
Nivel de escolaridad actual
Tiene una maestra integradora
Ha asistido o asiste a alguna Escuela de Educacin Especial
Repiti grado alguna vez
Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar
Ha tenido o tiene intervencin Psicopedaggica / Psicolgica

Personas a cargo del cuidado de su hijo/a

Alguna vez el nio/a estuvo a cargo de personas que no fueran sus
padres
Quin o quines lo cuidan habitualmente
Alguna vez detectaron problemas, como maltrato, golpes o gritos
por parte de las o la persona que lo cuidaba
AREAS ADAPTATIVAS (5 A 12 AOS)
Autonoma
Se baa solo
Se lava solo las manos antes de comer
Se cepilla los dientes despues de cada comida con frecuencia
Se peina solo sin que se lo indiquen
Va al bao solo y se limpia adecuadamente
Se viste y se desviste sin ayuda
Se pone zapatos o zapatillas sin asistencia
Elige solo la ropa con que se viste a diario
Puede hacer pequeos recorrdos por el barrio sin perderse
Puede hacer mandados solo
Viaja en taxis o bus solo
Va a algn club o centro cultural
En caso necesario, sabe como llamar a la polica, ambulancia o
bomberos
Vida cotidiana
habitualmente come las 3 comidas diarias
Usa cubiertos para comer
Usa cuchillo para cortar
Puede beber de la taza y del vaso sin ayuda
Juega con la comida o el agua
Duerme en su propia cama toda la noche
Logra conciliar el sueo solo
Duerme toda la noche seguida (si es no la respuesta por qu, le
cuesta volver a dormirse
Se despierta muy tarde en la maana si se lo deja dormir
Tiene pesadillas o terrores nocturnos (si es si la respuesta, desde
cundo)
Ordena su cuarto o pertenencias
Ayuda en las tareas del hogar
Habilidades sociales / interpersonales
Tiene amigos de su edad
Lo invitan a cumpleaos o fiestas
Juega y comparte con otras personas
Comparte juguetes u objetos con otros
Comenta cosas de su da o intereses con otros
Ofrece ayuda o asistencia a los dems
Le gusta participar en actividades grupales

Utiliza frases como "por favor y gracias"

Se enoja o se pone de malhumor con frecuencia
Si esta enojado, intenta cambiar su humor o se distrae para
calmarse
Aptitudes funcionales
Puede leer la hora correctamente
Puede controlar los vueltos correctamente
Escribe o comunica notas o recados en la casa
Llama por telfono a familiares, amigos u otros
Puede recordar nombre de los padres, direccin y telfono
Escuela
Le gusta ir a la escuela
Se lleva bien con sus compaeros
Se lleva bien con sus docentes
Completa las tareas que se le asignan
Es necesario que se le recuerde en casa lo que tiene que hacer para
el colegio
Pide ayuda para las tareas
Suelen retarlo para que haga la tarea
Cuida sus tiles
Si aparece una dificultad en lo que hace, suele abandonarlo en
seguida
Muestra inters especial por alguna materia o rea particular
Qu le gustara hacer cuando sea grande
Tiempo libre
A qu juega habitualmente
Inventa situaciones o personajes cuando juega
Puede y sabe jugar solo
Invita a otros a jugar (padres, amigos, tios, primos, etc.)
Respeta las reglas de juegos cuando est con otras personas
Tiene juegos o juguetes preferidos
Cuntas horas de televisn ve de TV diariamente
Qu tipo de programas ve o son sus preferidos
Cuntas horas al da est en el computador
Qu hace regularmente en el computador
Qu tipo de juegos usa en el computador
Tiene celular o acceso a celulares y para que lo ocupa
Practica algn deporte fuera del colegio
Quin lo eligi y como se desempea
Tiene algn hobbie o actividad preferida fuera del colegio
El fin de semana, organiza actividades o tiempo libre fuera del
estudio para despejarse y relajarse

INFORME PSICOLOGICO

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre del evaluado
Fecha de nacimiento
Lugar actual de residencia
Nivel del escolaridad
Telfono
0

Sumario diagnstico
Sntomas y Signos
Patologas, sndromes
Trastornos
Nivel de afectacin
Diagnstico presuntivo
Conclusin diagnstica
Exmen conductual y de las facultades psquicas
Sntesis de lo encontrado

Evaluacin psicolgica
Baterias aplicadas

Sntesis de los hallazgos en las bateras

Programa de tratamiento propuesto

Evolucin

Firma responsable
Nombre
Cargo
Institucin

0
0
0

Edad
Lugar de nacimiento

Telfono
E-mail

RECOMENDACIONES:

OBJETIVO

PLAN TERAPEUTICO
METODOLO TEC RECURSO EVALUACIN /
GIA
NIC S
actividad
A

Psiclogo Clnico

RES
ULT
ADO
S/
Logr
os

6 A 12 AOS)

Padre

Meses esperables
3 meses
7 a 10 meses
7 a 10 meses
10 a 16 meses
18 a 24 meses
24 a 36 meses
24 a 36 meses
30 a 40 meses
36 a 48 meses
24 a 36 meses

0
0