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mps-sas

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


NUMERO DE SOLICITUD

0 0 0 0 0 0 0 2 4 2 Fecha: 2 0 1

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)


Nombre
UCI NUESTRA SEORA DE FATIMA

NIT

CC

0 8

2 3 Hora:

1 0

9 0 0 5 9 6 8 2 7
Nmero

5 7
- 6
DV

7 6 1 1 1 0 9 1 3 6 Direccin prestador:

CALLE 1 No 15 - 28

2 3 7 0 0 0 5

Telfono:
indicativo

Departamento:

nmero

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)

VALLE DEL CAUCA

7 6 Municipio: BUGA

1 1 1
CODIGO:

EMSSANAR ESS
DATOS DEL PACIENTE

MIRANDA

FAUSTINA
2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificacin


Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de identidad

Adulto sin identificacin

X Cdula de ciudadana

2 5 2 6 7 9 7 1
Nmero documento de identificacin

Menor sin identificacin

Cdula de extranjera

Fecha de Nacimiento

Direccin de Residencia Habitual:

1 9 4 5

Departamento: VALLE

7 6 Municipio:

Telfono celular

1 2

1 9

Telf

CR 51 CASA CAMPESINA
SEVILLA

Correo electrnico

Cobertura en salud
Regimen Contributivo
X Regimen Subsidiado - total

Regimen Subsidiado - parcial

Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Poblacin pobre No asegurada con SISBEN

Desplazado

Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS


Prioridad de la
atencin

Tipo de servicios
solicitados

Origen de la atencin
X Enfermedad General

Accidente de trabajo

Enfermedad Profesional

Evento Catastrfico

Accidente de trnsito

Posterior a la atencin inicial de urgencias X Prioritaria


Servicios electivos

No prioritaria

Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:


Consulta Externa
X Hospitalizacin Servicio
HOSPITALIZACION

Cama

2 0 9 B

Urgencias
Manejo integral segn Gua de :
Cdigo CUPS
1

Cantidad

S 1 1 2 0 2

0 1 5

MEDICINA INTERNA
Descripcin

HABITACION BIPERSONAL DE MEDIANA COMPLEJIDAD

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Justificacin Clnica:
EN REVISTA CON DR. BECERRA SE CONSIDERA:
PACIENTE CON CUADRO CONFUSIONAL Y ALTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SE DESCONOCE SI PRESENT UN SINCOPE, PACIENTE LLEGO EN
REGULAR ESTADO GENERAL, CON DESHIDRATACIN SEVERA, HIPOKALEMIA SEVERA, SIN MODULAR SIRS. CON GLASGOW BAJO. SE INICIA MANEJO
CON LEV, INSULINA Y REPOSICIN DE POTASIO, NO SE ENCUENTRA FOCO INFLAMATORIO APARENTEMENTE. SOLO MICOSIS CUTANEA. SE INICIA
FLUCONAZOL. SE TOMA TAC CEREBRAL QUE MUESTRA ATROFIA CORTICO SUBCORTICAL CON HIDROCEFALIA COMPENSADORA, PERO SIN OTRAS
LESIONES (PENDIENTE REPORTE OFICIAL). PACIENTE PRESENTA EVOLUCIN HACIA LA MEJORIA, AUNQUE CONTINA CONFUSA Y DESORIENTADA. EN
EL MOMENTO ESTABLE SIN SOPORTES, SE DECIDE TRASLADAR A HOSPITALIZACIN PARA CONTINUAR ESTUDIOS Y OBSERVACIN CLNICA.
Impresin Diagnstica:
Diagnstico principal

Codigo CIE10
R 7 3 9

Descripcin
HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA

Diagnstico relacionado 1
Diagnstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA


Nombre de que solicita

Telfono

RAUL BECERRA GUERRERO


Cargo o actividad:

2 2 8 5 9 0 0
indicativo

MEDICINA INTERNA
Nombre quien reporta
NATALIA L. TORRES

Telfono celular:
Correo electrnico

nmero

2 0 0
extensin

3 0 0 6 4 8 7 7 8 5

fachospi@clinicaguadalajara.com