Anexo II - FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Nome:____________________________________________idade:_____________
Profisso:____________________________________ Data de Nasc:____/____/___

Histrico
Fez tratamento esttico anterior?
Antecedentes alrgicos?

( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Qual?

Funcionamento intestinal normal?

Pratica esportes?

( ) S ( ) N Obs.:

( ) S ( ) N Qual?

Fumante?

( )S ( )N

Alimentao balanceada?

( ) S ( ) N Tipo?

Faz algum tratamento mdico?

( ) S ( ) N Qual?

Usa algum medicamento?

( ) S ( ) N Qual?

Usa ou j usou acido na pele?

( ) S ( ) N Qual?

gestante?

( ) S ( ) N Quantos meses?

Portador de marcapasso?

( ) S ( ) N Qual?

Presena de prtese metlica?

( ) S ( ) N Local?

Tem problemas cardacos?

Portador de epilepsia?

( ) S ( ) N Qual?
( )S ( )N

Antecedentes oncolgicos?
Ciclo menstrual regular?

( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Obs.:

Mtodo anticoncepcional?
Cuidados dirios e produtos em uso?
Tem diabetes?
Prtese dentaria?
Costuma tomar sol?

( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Qual?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
______________________
Local e Data

______________________________
Assinatura do cliente

Observao:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________

Exame Fsico:

Bitipo cutneo

Brilho

( ) Eudrmica

( ) Normal

( ) Mista

( ) Fosco

( ) Alpica

( ) Brilhante

Espessura
( ) Fina

Textura
( ) spera

( ) Espessa

( ) Lisa

( ) Lipdica

Relevo

Sensibilidade

( ) Rugosa
( ) Edemaciada

( ) Normal

Tonificao da Pele
( ) Firme

( )Hipersensvel

( ) Ptose Flacidez

( ) Cicatriz Hipertr.

Causa:__________________

( ) Cicatriz Atrfica

Local:________________

Grau: _____________

( ) Quelide

Nvel de Hidratao
( ) Normal

Fitzpatrick Tipo
( ) I- muito sens.

( ) Desidratao Sup.
( ) Pele irritada

Tnus Muscular

( ) Normal

Alteraes

( ) Sulco naso-g Ac.

( ) II- sens.

( ) Diminudo

( ) Linhas finas

( ) III- mod. Sens.

( ) Hipertenso

( ) Linhas profundas

( ) Desidratao Severa

( ) IV pouco Sens.

( ) Descamao

( ) stio aberto

( ) V- nunca queima

Pigmentao da pele

Caractersticas

Rugas

( ) Branca

( ) Avermelhada/ Eritema

( ) Negra

( ) Plida

( ) Amarela

( ) superficiais ( ) estticas

( ) profundas

( ) Normal

( ) dinmicas

( ) gravitacionais

Afeces Cutneas
( ) Comedo aberto

( ) Ndulos

( ) Comedo fechado
( ) Mlio

( ) Foliculite
( ) Hipertricose

( ) Ppula

( ) Hirsutismo

( ) Pstula

( ) Hipercromia

( ) Eflide / lentigo
( ) Cloasma / Melasma
( ) Acromia / Hipocro
( ) Nevo Melanoctico
( ) Roscea

( ) Cisto

( ) Telangiectasia

( ) Nevo Rubi

( ) Cicatriz

( ) Xantelasma

( ) Hiperqueratose

( ) Melanose Solar ou Actnica

( ) Melanose Periocular

Classificao de Glogau:

( ) tipo 1 leve (usualmente entre 28 a 35 anos): poucas rugas

( ) tipo 2 moderada (usualmente de 35 a 50 anos): rugas iniciais - linhas paralelas ao sorriso

( ) tipo 3 avanada (usualmente de 50 a 65 anos): rugas presente no repouso
( ) tipo 4 severa (usualmente 60 a 75 anos): muita flacidez e rugas de origem
actnica,
gravitacional e dinmica.

_______________________________________________________________________

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Anexo III - FOTOGRAFIAS

Fotografia 01 (antes do procedimento)

Fotografia 02 (durante o procedimento)

Fotografia 03 (depois do procedimento)