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MANUAL DE ATENCIN
AL PACIENTE INMIGRANTE
Coordinadora
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ndice
NDICE DE AUTORES
PRESENTACIN
Introduccin
Sntomas clnicos
Pruebas complementarias
Parasitosis intestinales
Otras parasitosis
Enfermedades no parasitarias
Infeccin por el VIH
Esquema operativo para la atencin a un nio procedente
de un pas en vas de desarrollo
Hipotiroidismo
Otros tipos de hipotiroidismo
Anemia de clulas falciformes o drepanocitosis
Talasemias
Dficit de glucosa-6
6-ffosfato deshidrogenasa
Dficit de lactasa
Sndrome alcohlico fetal
ENFERMEDADES CARENCIALES
Dr. Fernando Malmierca Snchez
Dr. Javier Pellegrini Belinchn
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COBERTURA VACUNAL
Dra. M Ins Hidalgo Vicario
Dra. Mara Gemes Hidalgo
Introduccin
Situacin actual de la inmigracin en Espaa
Evaluacin del estado vacunal del nio inmigrante
Actuacin a seguir tras la evaluacin
de la situacin vacunal
Nios viajeros
Cobertura vacunal en nios inmigrantes
Introduccin
Caries dental
Retraso psicomotor
Dficit sensorial
Salud mental
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ndice de Autores
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Presentacin
PRESENTACIN
Recoger en un nico ejemplar, prctico y til al mismo tiempo, las caractersticas propias de su procedencia de los nios inmigrantes (de un
buen nmero de pases diferentes) y trasladarlas a sus necesidades sanitarias, puede resultar una tarea, en principio, ambiciosa. Sin embargo,
la necesidad de reunir la suficiente informacin que facilite al mdico de
Atencin Primaria el seguimiento correcto de los pacientes forneos,
cada ao en aumento en nuestro pas, nos ha llevado a intentarlo.
Segn el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a fecha de abril de
2007, el 12,59% (407.523 personas) de los inmigrantes son menores
de 16 aos, el 15,2% segn los datos provisionales del padrn municipal a 1 de enero del 2006 del Instituto Nacional de Estadstica.
Con estos datos, se puede decir que la presencia de estos nios en los
centros sanitarios de nuestro territorio es bastante elevada, por lo que
parece que se impone la necesidad de que los mdicos se familiaricen
poco a poco con patologas tambin importadas para su abordaje y
tratamiento correctos.
Como coordinadora de este Manual de Atencin al Paciente Inmigrante nuestra intencin es repasar detalladamente cules son las condiciones de salud en las que llegan estos nios a Espaa. Nios que, en su
mayora, viven en situaciones bastante precarias, y como consecuencia,
su estado vacunal o nutricional, por ejemplo, son deficientes.
Con la colaboracin de los doctores Antonio Redondo Romero, Fernando
Malmierca Snchez, Javier Pellegrini Belinchn, Ins Hidalgo Vicario e Isabel
Padrones Prieto, todos ellos pediatras de diferentes Centros de Salud, y Julio
Pearrocha Teres, otorrinolaringlogo infantil, y Mara Gemes Hidalgo,
mdico general, se revisan a lo largo de estas pginas los temas a los que
con ms probabilidad se va a enfrentar el pediatra: las enfermedades importadas, tanto las infecciosas como las que no lo son, las enfermedades carenciales, la cobertura vacunal y otros tipos de patologas.
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Esperamos que el lector encuentre en este manual un punto de referencia en el que apoyarse a la hora de abordar al paciente inmigrante. Queremos agradecer a Laboratorios ABBOTT el patrocinio de esta obra, que
aporta la informacin necesaria para cubrir las necesidades de este
colectivo, cada vez ms numeroso y presente en las consultas mdicas.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
IMPORTADAS
INTRODUCCIN
Enfermedades importadas son aquellas adquiridas en un pas donde
estas son ms o menos frecuentes y que se manifiestan clnicamente en
otro pas en el que son muy infrecuentes o no existen(1). En nuestro
pas, estas enfermedades pueden aparecer debido a los cambios demogrficos que se estn produciendo en los ltimos aos, con notable
incremento de la poblacin inmigrante, en especial procedente de pases de baja renta. Otra va de llegada de estas enfermedades sera la
creciente participacin en proyectos de cooperacin internacional al
desarrollo y en misiones humanitarias, as como las adopciones internacionales.
Desde el punto de vista cronolgico(2), es conocido que en el periodo
inmediatamente posterior a la llegada del inmigrante es mayor la
posibilidad de que se padezcan enfermedades importadas, como
reflejo del estado de salud de su pas de origen. En funcin de este y
el trayecto que haya seguido hasta llegar a Espaa pueden presentarse distintas enfermedades (hepatitis vricas, parasitosis intestinales,
paludismo importado, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas, filariasis...). En el periodo siguiente, durante el establecimiento en el pas
de destino, pueden aparecer algunas enfermedades infecciosas como
tuberculosis o SIDA. Cuando ya la situacin del inmigrante es estable
en el pas de destino, la patologa del inmigrante ser, mayoritariamente, similar a la que padece la poblacin de origen, salvo las
secundarias a viajes a su propio pas. O sea, que el riesgo de que un
nio inmigrante desarrolle una enfermedad tras la infeccin se desvanece a medida que aumenta el tiempo de estancia en el pas de
acogida.
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No obstante, hay que reconocer que la repercusin de las enfermedades tropicales sobre la salud pblica es mnima(3), ya que en Espaa no
se dan las mismas condiciones climticas ni de huspedes intermediarios y vectores que transmiten esas enfermedades, as como por disfrutar de una buena situacin sanitaria y de salud pblica (incluye una adecuada red de agua potable y de eliminacin de excretas). De todas
maneras, algunas de estas enfermedades pueden suponer, a muy largo
plazo, un riesgo potencial y manifestarse muchos aos despus de estar
residiendo en una zona no endmica. Entre estas se encuentran: lepra,
tuberculosis, sfilis, coccidiomicosis, histoplasmosis, hidatidosis, estrongiloidosis, toxoplasmosis, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, hepatitis virales, VIH y HTLV-1(5).
El pediatra que atiende al nio inmigrante(2) debe tener presente la
posibilidad de que pueda padecer o ser portador de enfermedades
infecciosas importadas, de padecer con mayor frecuencia enfermedades infecciosas que, aunque estn presentes en nuestro medio, son
mucho ms prevalentes en sus pases de origen (como TBC, hepatitis
vricas o VIH); por este motivo, se podra considerar la posibilidad de
hacer su cribado en los nios inmigrantes procedentes de zonas con
alta prevalencia (Tabla I)(4). En otros casos, se puede tratar de enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, que apenas se ven en nuestro
pas gracias a las altas coberturas vacunales alcanzadas. Si los inmigrantes tienen malas condiciones sociosanitarias van a ser ms susceptibles de padecer, con ms frecuencia o gravedad, otras enfermedades
infecciosas propias de nuestro medio (infecciones respiratorias, neumonas, gastroenteritis, tia, pediculosis...).
De ah la trascendencia de que cuando se realice la historia clnica a un
paciente inmigrante(5) se haga especial hincapi, como se indica en la
Tabla II, en:
El pas de origen, que puede orientar de sus enfermedades prevalentes.
La ruta migratoria que ha utilizado para llegar al pas de destino y
saber si ha pasado por otros pases que tienen determinadas enfermedades endmicas.
Las condiciones del viaje (hacinamiento...).
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Esquistosoma japonicum
Estrongilosis
Filariasis linftica
Leishmaniasis visceral
Malaria
Micosis
Teniasis
Oriente Medio
Amebas
scaris
Dranculosis
Estrongilosis
Filarias
Leishmania visceral
Malaria
Centroamrica
Amebiasis
scaris
Estrongiloides
Filarias
Malaria
Lepra
Oncocercosis
Tripanosomiasis
americana
Sudamrica
scaris
Diarreas (amebas, Trichuris trichiura)
Filarias
Helmintiasis
Leishmanias
Lepra
Malaria
Quistes hidatdicos
Tenias
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Anamnesis
Exploracin fsica
PATOLOGA
AUTCTONA
PATOLOGA IMPORTADA
Enfermedades ms
frecuentes
- por grupo de etnia
- por zona de
procedencia
Zona procedencia
Ruta migratoria
Tiempo en nuestro pas
Comprobacin del
estado vacunal y
actualizacin
Exploraciones complementarias
segn la clnica y el pas de origen
SNTOMAS CLNICOS
Los motivos de consulta ms habituales suelen ser vagos y mltiples; la
fiebre es el principal sntoma, tanto por su frecuencia como por la posible gravedad de la causa subyacente. Adems se pueden presentar
malestar general, dolores articulares, cefaleas, molestias abdominales,
problemas respiratorios, prurito y lesiones cutneas. Entre los hallazgos
exploratorios que suelen ser habituales en inmigrantes (Tabla III) destacaran:
Fiebre
La evaluacin de la fiebre(1) vendr determinada, sobre todo, por el tiempo transcurrido desde la exposicin al agente infeccioso y a la aparicin
del sntoma. Habr que valorar este dato, junto a la presencia de otros
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Hepatomegalia
Malaria
Leishmaniasis
visceral
Esquistosomiasis
Tripanosomiasis
africana
Hepatitis vricas
Tuberculosis
Enfermedad
de Chagas
Fiebre Q
Leptospirosis
Larva migrans
visceral
Absceso amebiano
Hidatidosis
Absceso bacteriano
Hepatocarcinoma
Esplenomegalia
Hepatitis vricas
Citomegalovirus/virus
Epstein-Barr
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Tuberculosis
Malaria y EMH
Esquistosomiasis
Tripanosomiasis
africana
Leishmaniasis visceral
Hepatopatas crnicas
Hemoglobinopatas
Linfomas
Amiloidosis
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Distribucin
Incubacin
Malaria
Mltiples reas
tropicales y
subtropicales
Mltiples reas
tropicales y
subtropicales
Mundial
Mundial, ms en
reas tropicales
Pases en vas
de desarrollo
Mundial
frica occidental
6 das a aos
Dengue
Rickettsiosis
Leptospirosis
Fiebre entrica
Infeccin por VIH
Tripanosomiasis
africana
Meningitis
meningoccica
Angiostrongiliasis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Hepatitis A y E
Absceso heptico
amebiano
Fiebre Q
Tuberculosis
Hepatitis B
Leishmaniasis
visceral
Filariasis linftica
Micosis crnicas
Esquistosomiasis
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3-14 das
1-3 semanas
2-26 das
3-60 das
10-40 das
3-21 das
frica oriental
Mundial
Meses a aos
3-15 das
Asia
Amrica
Amrica
Mundial
Mundial
5-28 das
7-28 das
7-28 das
2-9 semanas
Meses a aos
Mundial
Mundial
2-29 das
1 en semanas
Reactivacin: aos
45-180 das
2-6 meses (10 das
a aos)
Mundial
frica, Asia,
Sudamrica, Cuenca
Mediterrnea
reas tropicales
Mundial
frica, Asia
y Sudamrica
y Caribe
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No se pedirn de rutina(3,5,8) y se solicitarn slo si la anamnesis y la
exploracin fsica sugieren la existencia de determinada patologa,
teniendo en cuenta la prevalencia de las diferentes enfermedades segn
el pas de origen (Tabla VI).
Hemograma: habr que realizarlo ante todo nio con sndrome
febril prolongado, recurrente, sin focalidad o sospecha de parasitosis
que cursan con eosinofilia, adems de solicitarla en los casos de malnutricin, retraso ponderal o palidez.
Bioqumica bsica: incluir glucosa, urea, creatinina, transaminasas, gammaGT, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, protenas totales,
albmina, hierro y ferritina.
Coprocultivo: coprocultivo deteccin de Salmonella, Shigella,
Campylobacter y Versinia si procede de Asia, frica o Centro-Sudamrica, o bien en el caso de que tengan diarreas prolongadas o crnicas
o eosinofilia.
Parsitos en heces: ante una sospecha clnica hay que solicitar tres
muestras en das alternos.
Orina: la deteccin de hematuria puede hacer sospechar una esquistosomiasis.
Mantoux: se debe considerar su realizacin en nios con factores de
riesgo:
- Inmigrantes con menos de 5 aos de estancia en nuestro pas y
procedentes de zonas de alta prevalencia como Latinoamrica
(Per, Repblica Dominicana, Bolivia, Ecuador), frica (Marruecos,
Nigeria, Guinea Ecuatorial), Asia (China, Filipinas) y Europa (Rumania, Rusia).
- Contactos con personas con tuberculosis confirmada o sospechada.
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Sarna
Tunguiosis
Picaduras
Oncocercosis
LMC
Sfilis
Miasis
Lepra
SK
Acn
Tuberculosis
Hipopigmentadas
Postinflamatorias
Vitligo
Tia versicolor
Lepra
Oncocercosis
Miasis
Queloides
Acn
Micosis
Oncocercosis
Tuberculosis
Pinta
Bartonelosis
(verruga peruana)
Cistecercosis
Paragonimiasis
Ndulos
lcera tropical
Leishmaniasis
Lepra
lcera de Buruli
Sfilis
Pioderma
Ectima
Difteria
Micosis
Tuberculosis
LV
Chancroide
lceras
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Edema migratorio
Loasis y filariasis
subcutneas
Gnatostomiasis
Paragonimiasis
Filariasis linfticas
Pioderma
Acn
Varicela
Pstulas
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Hiperpigmentadas
Postinflamatorias
Pelagra
Oncocercosis
Ppulas
Mculas
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Hemograma
Bioqumica bsica
Sedimento
de orina
Coprocultivo
Parsitos
en heces
Mantoux
VHB
VHC
VIH
Serologa sfilis
Gota gruesa
Filarias
Europa
del Este
frica
del Norte
frica
subsahariana
Asia
Latinoamrica
S
S
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S
S
S
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S
S
- Contactos con personas que hayan estado en instituciones penitenciarias en los ltimos 5 aos.
- Condiciones de vivienda de elevado hacinamiento.
- Nios con hallazgos radiolgicos o clnicos.
- Nios que estn infectados por el VIH o que conviven con personas infectadas.
Serologa hepatitis marcadores HBsAg, anti-HBS y Anti-HBc y AntiHCV a todos los nios procedentes de zonas de alta prevalencia
(Rusia, Europa del Este, Asia suroriental, China, frica subsahariana,
Sudamrica septentrional y Alaska).
Otras pruebas complementarias ms especficas pueden solicitarse dependiendo del lugar de procedencia del nio y de los hallazgos clnicos:
Serologa hepatitis C: China y Asia suroriental, Europa del Este,
frica subsahariana, nios adoptados y antecedentes de transfusin
de hemoderivados.
Serologa sfilis-RPR: Asia suroriental, Europa del Este, frica subsahariana.
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PARASITOSIS INTESTINALES
Las enfermedades parasitarias(4,5,8) son muy frecuentes y, desde el punto
de vista epidemiolgico, poco relevantes ya que la mayora de ellas no
pueden ser transmitidas en Espaa.
Generalmente, su mortalidad es escasa, a excepcin de unas pocas, como
el paludismo, pero algunas otras, como la filariasis, la esquistosomiasis, la
leishmaniasis o la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas),
pueden ser invalidantes. Su importancia tambin radica en la alta frecuencia de los casos importados que presentan los inmigrantes(5), encontrndose prevalencias entre el 20 y el 60% y siendo, en muchas ocasiones, la
parasitacin mltiple. Generalmente, no se transmiten de persona a persona, aunque puede ocurrir en casos de dficit higinico y hacinamiento.
La prevalencia de parsitos en inmigrantes disminuye con el tiempo de
estancia en los pases de destino, aunque slo el 11% de inmigrantes con
estudio de parsitos en heces positivo presentan sintomatologa.
La recogida de heces alternas y repetidas va a aumentar la rentabilidad
diagnstica(8), siendo importante diferenciar grmenes patgenos de
saprofitos y conocer que se pueden encontrar varios patgenos en una
misma muestra. Hay que tener presente que, aunque el tratamiento es
obligado, no siempre se van a acompaar de clnica.
Los parsitos ms frecuentes en los nios inmigrantes en nuestro medio
se pueden consultar en la Tabla VII.
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1. Protozoos intestinales:
Amebas
Giardia lamblia
2. Helmintos:
Nematodos: Ascaris, Trichuris, Strongyloides y Filarias, Ancylostoma
y Necator americanus
Cestodos: Hymenoleptis Nana, Tenias
Trematodos: Esquistosoma
Trichuris trichiura
Agente causal el tricocfalo(4).
Transmisin: de persona a persona.
Tiempo de incubacin desconocido.
Clnica: dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco.
Las infecciones graves pueden producir retraso ponderal y la crnica
prolapso rectal.
Tratamiento: mebendazol 100 mg/Kg/3 das. Alternativa: albendazol
400 mg en una sola dosis, durante 3 das.
Ascaris lumbricoides
Se encuentran en vegetales crudos, agua, frutas contaminadas y tierra(4).
Clnica: la mayora son asintomticas, pudiendo presentar dolor abdominal, prurito anal, bruxismo, sueo intranquilo y discontinuo. Durante
la fase larvaria se puede desarrollar una neumonitis con fiebre y eosinofilia, obstruccin intestinal y peritonitis, sobre todo en nios. Las complicaciones obstructivas del coldoco causan ictericia obstructiva.
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cefaleas, debilidad o prurito). En pocas ocasiones puede haber obstruccin intestinal o, en el caso de la Taenia solium, convulsiones por
cisticercosis.
Diagnstico: hallazgo de huevos y fragmentos de progltides (anillos)
de la tenia en las heces o ropa interior.
Tratamiento: niclosamida y como alternativa, paromomicina o prazicuantel.
Prevencin: se realiza con controles veterinarios exhaustivos y cociendo
bien la carne.
OTRAS PARASITOSIS
Paludismo(4,8,9)
Es una enfermedad parasitaria producida por el Plasmodium del que se
conocen 4 especies. El P. vivax y el P. falciparum son las especies ms frecuentes en todo el mundo. El paludismo por P. vivax es prevalente en el
subcontinente indio y en Amrica Central; el paludismo por P. falciparum, en frica, Hait y Nueva Guinea. El debido a P. vivax y P. falciparum
es frecuente en el Sur y Sudeste de Asia, Oceana y Amrica del Sur. El
P. ovale se da, sobre todo, en frica occidental y el P. malariae, aunque
menos frecuente, tiene una amplia distribucin.
Se consider erradicado de Espaa en 1964, en la actualidad el 50% de
los casos que se atienden provienen de Guinea Ecuatorial. En el continente africano hay unos 250 millones de personas infectadas, produciendo alrededor de 3 millones de muertes al ao. Es una de las patologas que hay que tener en cuenta por diferentes causas: los viajes
vacacionales a lugares exticos donde el paludismo es endmico, los viajes de los inmigrantes a su pas de origen, y por la resistencia a los antiparasitarios (frica tropical y el P. falciparum resistente a la cloroquina).
Reservorio nico: es humano.
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entra al torrente sanguneo y migra a travs de los pulmones situndose en el plexo venoso que drena los intestinos o la vejiga(4,8).
Los humanos son los huspedes principales para las especies mayores,
actuando un caracol como husped intermediario.
Los gusanos adultos del Mansoni viven hasta 25 aos en el husped por
lo que se pueden diagnosticar mucho tiempo despus de haber salido
de la zona endmica.
Contagio: los huevos excretados por las heces del S. mansoni o del S. japonicum o por la orina del Schistosoma haematobium, en el agua dulce, al abrirse dan salida a mirclidas mviles que infectan a los caracoles; en stos, se
desarrollan y, posteriormente, penetran en la piel de los humanos en el agua.
En sangre aparecen eosinofilia y ferropenia y en orina hematuria.
Tratamiento: S. hematobium, prazicuantel 40 mg/Kg/da en 2 dosis
durante 1 da. S. japonicum 60 mg/Kg en tres dosis un da. S. mansoni,
prazicuantel 40 mg/Kg/da en 2 dosis 1 da.
Tripanosomiasis
Son infecciones cutneas y sistmicas producidas por diferentes especies de protozoos de la familia Tripanosoma(9) que son transmitidas al
hombre y los animales por picaduras de insectos.
Tripanosomiasis africana o Enfermedad del sueo(9)
Est causada por el Trypanosoma brucei y afecta a frica occidental y central (T. b. gambiense), as como a frica oriental y del sur (T. b. rhodiense).
Transmisin: mayoritariamente por picadura de la mosca ts-ts, aunque tambin se ha descrito la transmisin directa congnita, transfusional, sexual o contacto hemtico directo.
Periodo de incubacin: 2-3 semanas en la forma gambiense, y de meses
o aos en la rhodiense.
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ENFERMEDADES NO PARASITARIAS
Hepatitis vricas
Son enfermedades importadas que hay que valorar en el periodo inmediatamente posterior a la llegada del inmigrante y que, en muchas ocasiones, pueden ser reflejo del estado de salud de su pas de origen.
Ante la sospecha clnica de la presencia de una hepatitis viral, habra
que buscar la va de transmisin, intentar detectar un posible brote epidmico, prevenir la propagacin, confirmar el diagnstico sintomtico
y etiolgico y evaluar la necesidad de ingreso hospitalario.
Para hacer la primera evaluacin de valoracin factores de riego para
hepatitis B y C(11), habra que solicitar una analtica: bioqumica heptica: AST, ALT, fosfatasa alcalina, LDH, GGT. Adems, en los inmigrantes procedentes de frica, Asia y Europa del Este, la serologa VHB y
VHC (AgHBs, AcHBs, AcHBc, Anti-VHC), mientras que en los inmigrantes latinoamericanos se debe incluir la serologa VHB y VHC en grupos
de riesgo, embarazadas y nios por la posibilidad de vacunacin antiVHB.
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Exposicin
Infeccin
TBC
Enfermedad
TBC
Contacto
Mantoux
Sntomas
Rx trax
Reciente y
sustancial
con adulto
sospechoso
Con o sin
contacto
reciente con
bacilfero
Con o sin
contacto
reciente con
bacilfero
Negativo
Ausencia
Normal
Positivo
Ausencia
Normal o
calcificaciones
residuales
Positivo
Sugestivo
TBC
Siempre
sugestiva
de TBC
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Frmacos
Isoniazida
INH
Rifampicina
RFM
Pirazinamida
PZ
Estreptomicina
SM
Etambutol
ETB
Rgimen
diario
Rgimen
bisemanal
5 mg/Kg
(mx. 300 mg)
10 mg/Kg
(mx. 600 mg)
30 mg/Kg
(mx. 2.500 mg)
20 mg/Kg
(mx. 1.000 mg)
25 mg/Kg (2 meses),
15 mg/Kg (resto)
15 mg/Kg
(mx. 900 mg)
10 mg/Kg
(mx. 900 mg)
60 mg/Kg
(mx. 3.500 mg)
25-30 mg/Kg
(mx. 1.000 mg)
50 mg/Kg
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Tuberculosis miliar
INH + RFM + PZ + ETB o SM, durante 2 meses, seguido de INH + RFM,
durante 7 y 10 meses
Tuberculosis en nios con infeccin VIH
INH + RFM + PZ + ETB o SM, seguido de 7 meses de INH + RFM.
Tuberculosis multirresistente
M. tuberculosis resistente a dos o ms frmacos antituberculosos.
Algunos autores requieren que el BK sea resistente a INH y RFM para catalogarlo de esta manera. El tratamiento debe incluir como mnimo dos agentes
bactericidas a los cuales sea susceptible el BK y durar 12-18 meses.
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De esta forma habr que realizar sistemticamente el Mantoux, la radiografa de trax a los positivos, estudios bacteriolgicos y exploraciones
complementarias a los que presenten alteraciones radiolgicas y un
estudio completo a los pacientes inmunocomprometidos.
Vacunacin: no existe una vacuna eficaz. La BCG aporta escasa proteccin, no evita la infeccin ni impide que aparezca la enfermedad. La
proteccin que confiere para posteriores infecciones es similar a la que
se obtiene despus de haber padecido una primoinfeccin tuberculosa.
Su principal inconveniente es la dificultad en la interpretacin de la
prueba de la tuberculina en los vacunados. En el momento actual,
desde el punto de vista preventivo, es ms eficaz el control de los contactos y la quimioprofilaxis secundaria.
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Vas de transmisin: la vertical puede ser: intratero (que presenta clnica en primeros meses), intraparto (con clnica ms tarda) y postparto
(por ingestin de leche materna contaminada por el VIH). La transmisin horizontal incluye la va sexual (homo o heterosexuales, abuso
sexual, adolescencia), el uso de drogas por va parenteral, por transfusiones o de forma accidental. Actualmente, la gran mayora de los nios
infectados por el VIH ha adquirido la infeccin verticalmente a travs de
sus madres; de aqu que la epidemiologa de la infeccin VIH en los
nios est estrechamente relacionada con la de las mujeres frtiles
infectadas.
Clnica: el riesgo de desarrollar SIDA en la infeccin por VIH sin tratamiento es muy elevado durante el 1er ao de vida (20%). De manera
natural, sin ningn tipo de intervencin mdica, la tasa de transmisin vertical (TV) del VIH se aproxima al 25%, con rangos que oscilan
entre el 13-43% segn los distintos pases. Esta tasa de TV, aunque
multifactorial, parece depender fundamentalmente de la carga viral
materna.
Clsicamente se describen dos formas clnicas de presentacin y evolucin:
1. La forma de comienzo lentamente progresivo es la forma ms frecuente de presentacin del VIH transmitido verticalmente, y afecta a
un 80% aproximado de los enfermos peditricos infectados. En estos
casos la infeccin suele haber sido adquirida por va intraparto o
mediante la ingestin de leche materna contaminada con VIH. El sistema inmunolgico de estos pacientes puede desarrollar una respuesta inmune eficaz contra el VIH que les protege durante varios
aos. Los nios suelen presentar signos inespecficos de infeccin en
los primeros 12 meses de vida; tras este periodo, quedan asintomticos durante 2-5 aos. A partir de entonces, se produce un deterioro
inmunolgico progresivo que les predispone a neumona intersticial
linfoidea crnica, infiltracin parotdea, retraso ponderoestatural,
dermatitis o infecciones bacterianas menos graves, entre otras. Sin
tratamiento, el tiempo medio en el que desarrollan SIDA es de 5 aos
y fallecen entre los 6-9 aos.
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Tratamiento: el tratamiento de la infeccin por VIH en el nio, considerada como una infeccin crnica con mejor en los ltimos aos, se basa
en cinco puntos:
1. Tratamiento antirretroviral.
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas.
3. Inmunizaciones activas y pasivas.
4. Soporte nutricional precoz y adecuado.
5. Apoyo psicosocial eficaz.
1. Tratamiento antirretroviral
En la actualidad, se considera el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) como la herramienta ms eficaz para la prevencin de las
infecciones oportunistas. Combina tres o ms frmacos antirretrovirales
que actan en distintas dianas del ciclo biolgico del VIH. Desde su
introduccin provoc un notable descenso de la tasa de progresin a
SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes, as como en la
resolucin de infecciones oportunistas. El problema ms importante
que presenta la TARGA son la toxicidad y los efectos secundarios, y para
poder reducir stos y su elevado coste se han ido desarrollando dos
estrategias: retrasar el momento de iniciar el tratamiento y disminuir el
tiempo de exposicin a los antirretrovirales mediante interrupciones
protocolizadas. Para conocer todos los detalles del tratamiento antirre-
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
IMPORTADAS
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es una baja produccin de las hormonas tiroideas.
La incidencia de hipotiroidismo congnito (HC) est entre 1 de cada
3.000 y 1 de cada 4.000(1) nios nacidos vivos, sobrepasando todas las
dems patologas endocrinas y metablicas, excepto la diabetes mellitus tipo 1 y la hiperplasia suprarrenal congnita. Aproximadamente, el
90% de los casos de HC son hipotiroidismos permanentes y el resto
transitorios.
Distribucin geogrfica
Universal. Hacer screening a nios procedentes de reas geogrficas
como Pakistn, India, Bangladesh o Sri Lanka. En China y Asia central
son frecuentes las disfunciones tiroideas por dficit de yodo.
Clasificacin
Dependiendo de donde radique la disfuncin lo podemos clasificar en:
Hipotiroidismos primarios (tiroideo). El defecto puede deberse a una
alteracin embriolgica o a alteraciones en la hormonognesis, se
eleva la TSH y descienden la T3 y T4. Son las formas ms frecuentes.
Hipotiroidismos secundarios (hipofisario). Hay una falta de estmulos
hipofisiarios y como resultado la TSH estara disminuida y las T3 y T4
bajas.
Hipotiroidismos terciarios (hipotalmico). La anomala es hipotalmica, al haber una deficiencia de TRH que no estimulara la hipfisis,
esta a su vez no producira TSH por lo que tampoco habra estimulo
tiroideo.
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Diagnstico
El diagnstico precoz del HC es de gran importancia. Las hormonas
tiroideas son imprescindibles para un correcto desarrollo cerebral.
Durante la primera parte de la gestacin se produce una transferencia
placentaria de hormonas de la madre al feto. A partir de la semana 22,
el tiroides fetal comienza a sintetizar hormonas tiroideas desde entonces la procedencia de estas hormonas es tanto materna como fetal.
Si el feto tiene un hipotiroidismo, las hormonas maternas protegen su
desarrollo cerebral hasta el nacimiento. Al nacer, estas hormonas tiroideas maternas desaparecen y la proteccin tambin desaparece.
En Espaa, durante los aos 70, se implanta un programa actualmente
vigente para la deteccin precoz de enfermedades metablicas una de
ellas es el HC. Son las pruebas conocidas como del taln.
Este cribaje precoz se hace con objeto de detectar de forma rpida, tras
el nacimiento, aquellos nios con HC y as poder instaurar un tratamiento precoz y evitar un desarrollo cerebral patolgico con un coeficiente
intelectual disminuido.
Este cribado consiste en la determinacin del nivel de TSH en sangre
obtenida del taln de los recin nacidos.
El nivel de TSH est siempre elevado en el hipotiroidismo primario.
La confirmacin de los casos positivos o dudosos se realiza
mediante la determinacin de los niveles sricos de T4 que habitualmente estn bajos, si bien en algn caso se pueden encontrar
normales.
TSH elevada y T4 bajo confirma el diagnstico de hipotiroidismo.
La radiografa de rodillas y la medida de la superficie de la epfisis distal
del fmur en mm2 aproximan a una valoracin de la antigedad prenatal del hipotiroidismo.
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Actualmente, con este cribado neonatal se persigue, no solamente evitar el retraso mental, sino tambin que estos nios lleguen a alcanzar
un potencial intelectual mximo con una escolaridad normal.
Debido al gran aflujo de inmigrantes que han entrado en Espaa en los
ltimos aos, ~4 millones, algunos nios estn sin diagnosticar; por
ello, en el cribado del protocolo de acogida a los nios de los pases
anteriormente mencionados se les debe solicitar tambin TSH y T4.
Clnica
La clnica al nacimiento no existe, posteriormente nos podemos encontrar:
Signos: hipotona, piel spera, palidez, bradiquinesia, deficiencia mental, hipotermia, cara abotargada, fontanelas grandes, macroglosia.
Sntomas: astenia, intolerancia al fro, voz ronca, estreimiento,
aumento de peso, hipoacusia, parestesias, piel seca...
Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo consiste la administracin de L-tiroxina sdica sinttica, por va oral.
Las dosis deben individualizarse sobre la base de la monitorizacin de
los niveles de T4 libre y TSH.
La administracin en el recin nacido de una dosis de 10-15 mg/Kg/da
suele normalizar el nivel de T4 libre en 1-2 semanas y el nivel de TSH en
aproximadamente un mes.
El hipotiroidismo congnito primario suele precisar dosis ms elevadas
que el central.
Pronstico
No relacionados con el tratamiento: prenatales en su mayora, dependen de nivel de T4 al diagnstico, de la maduracin sea y de la etiologa.
Relacionados con el tratamiento: son postnatales y hay que valorar
la dosis inicial de L-tiroxina, la edad de comienzo del tratamiento y el
nivel srico de T4 durante el primer ao de tratamiento.
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Clnica
La evolucin es hacia complicaciones como:
Insuficiencia renal crnica.
Colelitiasis.
Retinopata proliferativa, ocurre sobre todo a partir de los 10 aos de
vida.
Insuficiencia cardiaca.
Abscesos hepticos.
Necrosis seas spticas producen dolor e impotencia funcional. En los
menores de dos aos produce afectacin de manos y pies.
Las crisis ms dolorosas suelen afectar a huesos largos, columna y pelvis. Aparecen en nios mayores.
En pulmn, el Sndrome Torcico Agudo se caracteriza por un cuadro de
fiebre y sintomatologa respiratoria. En los nios, la etiologa ms frecuente es la infecciosa: los grmenes habitualmente implicados son el micoplasma y el neumococo. En la radiografa de trax aparece un infiltrado.
Los episodios agudos se manifiestan de tres formas. a) Crisis vaso-oclusivas. b) Crisis de secuestro. c) Crisis de aplasia (asociadas a infecciones
con frecuencia por Parvovirus).
Los fenmenos vaso-oclusivos son muy dolorosos, producen crisis de
isquemia tisular y necrosis.
Una de las complicaciones ms graves es el accidente cerebral vascular
(ACV). El pico de mxima incidencia de ACV se sita entre los 2 y 5 aos
de vida, estando la probabilidad de padecer un segundo ACV alrededor
del 60%(4).
Las transfusiones repetidas hacen que este riesgo disminuya. El secuestro esplnico produce anemizacin brusca y aumento del tamao del
bazo, suele aparecer en los nios entre los 6 meses y los 5 aos, la esplenectoma est recomendada para evitar la recidiva en los mayores de
dos aos.
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Exploraciones complementarias
En el frotis sanguneo aparecen hemates con forma de hoz o media
luna, as como hemates nucleados o cuerpos de Howell-Jolly. Hay
anemia marcada y en la electroforesis de la hemoglobina se encuentra la banda de hemoglobina S en un 75-95%. Existe un dficit de
cido flico.
Tratamiento
En el de las complicaciones, anemia e infecciones, la gran expectativa es
la terapia gnica, el trasplante de clulas hematopoyticas de los progenitores.
Es importante la vacunacin antineumoccica. sta y la penicilina,
administrada profilcticamente hasta los 5 aos de edad, han disminuido la mortalidad de estos pacientes.
En la actualidad, se recomienda la vacuna conjugada heptavalente
administrada segn calendario vacunal a partir de los 2 meses de edad
y la de polisacridos de 23 serotipos a partir de los 2 aos.
Otra vacuna tambin recomendable es la de la gripe. Se debe realizar
asesoramiento gentico y diagnstico prenatal.
No existe tratamiento preventivo.
En caso de crisis falciforme el tratamiento es de soporte.
Otras hemoglobinopatas, ms raras pero que debemos tener presentes,
son la hemoglobina C, que se da en frica y en afroamericanos; la
hemoglobina D, frecuente en India; y la hemoglobina E frecuente en
Sudeste asitico y tambin en India.
TALASEMIAS
Las talasemias son anemias microcticas hereditarias debidas a mutaciones que reducen la sntesis de globina.
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En la -talasemia hay una disminucin o ausencia de la sntesis de la globina. En la -talasemia hay una disminucin o ausencia de la sntesis de -globina. La disminucin de la sntesis de la - o de -globina
causa un descenso de la hemoglobina intracelular y microcitosis, como
consecuencia de la hemlisis la vida del glbulo rojo se acorta.
La -talasemia(6) predomina en frica, Malasia, Indochina y China subcontinental y poblacin afroamericana.
La -talasemia(6) en pases del Mediterrneo, Pakistn, frica, India,
Oriente Medio y China.
Tanto una como otra, en su forma grave, pueden manifestarse ya
durante el primer ao de vida.
En la exploracin fsica puede aparecer como consecuencia de la anemia palidez, soplos y, en el caso de anemia grande, insuficiencia cardiaca congestiva, tambin un retardo del crecimiento.
Puesto que la hemlisis es parte de la talasemia la ictericia est presente en grado variable.
La cara presenta un ensanchamiento facial, es una facies tpica orientaloide.
La esplenomegalia est presente, si bien en grados variables.
Diagnstico
Analtica
Hay disminucin del volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (HCM), tanto en la - como en la -talasemia.
El frotis de sangre perifrica puede presentar clulas en diana glbulos rojos nucleados, anisocitosis, microcitosis, poiquilocitosis e tipocroma.
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DFICIT DE LACTASA
La lactasa es una enzima responsable de la digestin de los disacridos.
Est compuesta por una cadena polipeptdica, su cometido es el de
hidrolizar la lactosa a sus dos monosacridos la glucosa y la galactosa.
Este dficit puede ser de dos tipos:
Congnito: China, Filipinas, Vietnam.
Secundario a una alteracin intestinal.
Comienza su actividad en el tercer mes de gestacin y sus niveles son
bajos hasta el sexto mes, durante el 3er trimestre de embarazo aumenta de forma progresiva y alcanza sus valores mximos al final del
embarazo.
Est codificada en un gen localizado en el brazo largo del cromosoma
2. La deficiencia adquirida de lactasa se puede describir en dos subtipos,
uno de ellos secundario a una lesin de la mucosa del intestino delgado y el otro secundario a la prdida madurativa de la actividad de la
enzima, bien por predisposicin gentica o bien por envejecimiento.
Tras el periodo de la lactancia se produce una disminucin gradual de
la actividad enzimtica y se observa que en los aborgenes americanos,
australianos, asiticos del Este y Sudeste, as como en africanos de
regiones tropicales y norteamericanos de raza negra, esta disminucin
de lactasa es muy frecuente(7).
En los caucsicos los cuadros clnicos suelen hacer su aparicin en la
segunda dcada de la vida.
La intolerancia a la lactosa puede ser secundaria a una disfuncin generalizada de la mucosa del intestino delgado.
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Diagnstico diferencial
En la forma congnita debe hacerse con las deficiencias de otras enzimas, que tengan actividad sobre hidratos de carbono, como la mala
absorcin de isocarosa, isomaltosa o la de glucosa-galactosa.
El Sndrome de Swachman, la fibrosis qustica o la enfermedad de
Crohn tambin se pueden asociar con intolerancia a la lactosa.
Infecciones de tipo vrico o bacteriano tambin pueden ocasionar intolerancia secundaria a la lactosa, el patgeno ms frecuentemente implicado es el rotavirus.
Entre las infecciones parasitarias es la Giardia.
Otro componente es el alrgico-inmunitario. En la enfermedad celaca,
al igual que la alergia a las protenas de la leche de vaca, se asocia con
intolerancia a la lactosa de forma secundaria.
Habitualmente, la relacin de la gravedad de la intolerancia se relaciona con los gramos de ingestin de la misma.
Clnica
Casi siempre se manifiesta por una diarrea acuosa y heces cidas que
producen en contacto con la piel irritacin alrededor de la zona anal, en
ocasiones esta irritacin es tan importante que en los nios la lesin es
de tipo escaldadura.
Estudios complementarios
Sustancias reductoras en heces(8) y acidez de las mismas en presencia de
diarrea es una prueba bastante fiable pero no lo es para estudio de la
deficiencia de lactosa de forma aislada.
La prueba del hidrgeno en aire espirado(8) tras la administracin de lactosa
es altamente sensible, un aumento de la concentracin de H2 espirado
superior o igual a 20 ppm respecto al valor basal se correlaciona mejor con
la aparicin posterior de sntomas con una concentracin igual a 10 ppm.
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ENFERMEDADES CARENCIALES
Retraso ponderoestatural, malnutricin, deficiencia
vitamnica, anemia ferrropnica
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DE 0 A 15 AOS
156.652
133.402
70.698
11.831
34.940
407.523
a menores de 15 aos, las procedencias ms numerosas son: Marruecos con 129.809, seguida de Ecuador con 58.510, Colombia 31.842 y
Rumana 22.478 y a distancia proceden de Repblica Dominicana, Per,
Ghana, Bulgaria, Gambia y Ucrania (Tabla I).
Estos datos se refieren a extranjeros con tarjeta o autorizacin de residencia, por lo que debemos tener en cuenta las cifras de los que carecen de ella, con los que aumenta y vara la asistencia a las consultas
peditricas; se estima que hay tres inmigrantes no registrados por cada
inmigrante oficial(2). Por otra parte, estn los nios adoptados por familias espaolas cuyo nmero por origen es diferente de los llegados especficamente como inmigrantes.
Por lo tanto al hablar del nio inmigrante, podemos decir que se dan
las siguientes posibilidades:
Nios nacidos en su pas, llegados solos o con su familia, con la que
va a vivir en nuestro pas.
Nios de familias inmigrantes nacidos en nuestro pas.
Nios procedentes de pases extranjeros adoptados por una familia espaola con la que va a vivir y desarrollarse.
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Enfermedades carenciales
afecta a unos 800 millones de personas. Dentro de ellas, son los nios
los que ms la padecen, sobre todo en lo referente a carencias protenicas y vitamnicas, dndose los problemas nutricionales importantes en
casi todos los pases de Asia, Amrica Latina, frica y cercano Oriente(3).
La malnutricin no es slo importante per se, tambin es una de las
causas ms frecuentes de mortalidad infantil, como factor coadyuvante de las enfermedades infecciosas de mayor frecuencia: diarrea,
neumona y malaria. Segn datos de la OMS(4) en todo el mundo
hay 170 millones de nios con insuficiencia ponderal, de los que
tres millones morirn cada ao como consecuencia de su escaso
peso.
Bien es cierto que los nios que suelen llegar a Espaa no presentan las
mismas tasas de malnutricin que los porcentajes establecidos en sus
pases pero, sin duda, y puesto que, en general, proceden de pases de
baja renta, es una de las circunstancias a tener en cuenta y valorar en
las consultas de Pediatra de Atencin Primaria(5).
En la prctica y con la experiencia acumulada, se est comprobando que
la prevalencia de los sndromes malnutritivos clsicos (retrasos de crecimiento y de desarrollo graves, malnutricin calrico-proteica) no es tan
alta, pero s lo son determinados signos de carencias nutricionales especficas, como hierro, vitamina D o vitamina A(6).
Hay algunas circunstancias que debemos tener en cuenta y que pueden
influir, entre otras:
Las mujeres inmigrantes tienen mayor tasa de natalidad y de hijos de
bajo peso al parto.
La dieta de los inmigrantes, incluidos los nios, est influida por las
costumbres de los pases de origen, lo que generalmente puede dar
lugar a trastornos nutritivos bien por dficit nutricional o por exceso
de hidratos de carbono.
Los nios procedentes de adopcin sufren con ms frecuencia dficit
vitamnico o dficit proteico-calrico crnico, que tienen por consecuencia bajo peso y talla.
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Otras de las circunstancias que solemos encontrar y que pueden ocasionar ese bajo desarrollo son: mayor dilucin en las frmulas lcteas,
variabilidad en la introduccin de alimentos no lcteos, a veces de
manera precoz lo que facilita las alergias e intolerancias; prolongacin
del uso del bibern en el caso de nios adoptados para facilitar la administracin de los alimentos y una calidad alimenticia no acorde con los
patrones establecidos en nuestro medio como ideales para la buena
salud del nio(7).
Por ello, cuando un nio inmigrante acude por primera vez a la consulta, debemos plantearnos unos objetivos ms amplios que la sola atencin del motivo de consulta, evitando siempre que esa mayor atencin
sea sentida por la familia como un trato discriminatorio, y ayudndonos
de protocolos o guas de prctica clnica para detectar problemas de
salud, no percibidos como tales por la familia.
Los hijos de inmigrantes nacidos en Espaa sern incluidos sin ms en
los programas del nio sano existentes en nuestra zona, aunque prestando especial atencin a los programas preventivos y psicosociales.
Con la experiencia acumulada se conocen las patologas ms frecuentes
en el nio inmigrante segn el pas de procedencia, aunque estos datos
son variables y cambiantes dependiendo de los estudios realizados y de la
propia evolucin sociosanitaria de esos pases; al pensar en posibles diagnsticos relacionados con los problemas carenciales deberemos tener en
cuenta esas prevalencias para orientar las pruebas complementarias.
Sin el nimo de realizar una recopilacin de las patologas ms frecuentes, aportamos algunos datos en relacin con los pases que, a menudo, tienen trastornos carenciales en sus nios, relacionando las patologas infecciosas frecuentes que pueden repercutir en la desnutricin, as
como algunas hemoglobinopatas que son frecuentes para tenerlas en
cuenta al hacer diagnsticos diferenciales(6,7) (Tabla II). Dado lo cambiantes que pueden ser estos datos, se pueden actualizar en diversas pginas web como la del Ministerio de Sanidad y Consumo
www.msc.es/salud/exterior/.
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Enfermedades carenciales
PROBLEMAS
INFECCIOSOS
Hepatitis B, A y C,
tuberculosis,
paludismo,
parasitosis,
infecciones
intestinales
China
Filipinas
Hepatitis B, A y C,
tuberculosis
parasitosis
Magreb
Hepatitis B,
tuberculosis,
parasitosis
Hepatitis B,
tuberculosis,
VIH, paludismo,
anquilostomiasis,
esquistosomiasis
Parasitosis,
paludismo,
hepatitis B y A,
Hepatitis B, A y C,
tuberculosis,
parasitosis
VIH
frica
Amrica
central-sur
Europa
del Este
Incluida
antigua URSS
PROBLEMAS
NO INFECCIOSOS
Malnutricin,
anemia ferropnica,
raquitismo carencial,
hipotiroidismo,
drepanocitosis,
-talasemia,
dficit G-6-PDH
Malnutricin, ferropenia,
raquitismo, dficit de
yodo, dficit de lactasa,
intoxicacin por plomo,
-talasemia, dficit G-6PDH, hemoglobina H.
Hb de Barts
Anemia ferropnica,
-talasemia,
raquitismo carencial
Malnutricin, ferropenia,
raquitismo carencial,
drepanocitosis,
dficit G-6-PDH
Anemia ferropnica,
drepanocitosis
Malnutricin,
anemia ferropnica,
raquitismo carencial,
intoxicacin por plomo
Por todo lo expuesto, y por otra serie de problemas de salud prevalentes en los nios inmigrantes, que se tratan en otros captulos de esta
obra, la llegada de uno de estos nios a la consulta peditrica va necesitar una amplia atencin, por lo que, junto con otras medidas, para
mejorar su asistencia en la Atencin Primaria ser imprescindible:
Dedicarle ms tiempo del habitual, por las diferencias culturales e
idiomticas y por los problemas de salud que interesa descartar o
confirmar.
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Utilizar los protocolos y guas clnicas existentes, con bsqueda sindrmica segn lugar de origen.
Sera recomendable la existencia de mediadores, hasta conseguir una
buena comunicacin con la familia.
Formacin continuada de los sanitarios en estos problemas.
Implicar a los inmigrantes en la planificacin sanitaria y priorizacin
de problemas.
DOBLE CARGA DE LA MALNUTRICIN(4)
Habitualmente, se utiliza el trmino malnutricin como equivalente a
carencia nutricional y, sin embargo, tiene una doble vertiente.
El trmino malnutricin comprende las carencias, excesos o desequilibrios
en la ingesta de energa, protenas y/u otros nutrientes; por lo que, aunque
en la prctica diaria e incluso en las publicaciones cientficas se identifica
malnutricin con desnutricin, debemos tener en cuenta que cuando
hablamos de malnutricin se habla tanto de desnutricin como de sobrealimentacin. Es lo que llamamos doble carga de la malnutricin (Tabla III).
Desnutricin: es el resultado de una ingesta de alimentos insuficiente
para satisfacer las necesidades de energa alimentaria, o de su absorcin
o del uso de los nutrientes, que si ocurre de forma continuada, generalmente ocasiona una prdida de peso corporal o de algn nutriente
especfico.
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Enfermedades carenciales
Sobrealimentacin: se refiere a un estado crnico en el que la ingesta de alimentos es superior a las necesidades de energa alimentaria
dando lugar a sobrepeso u obesidad.
Por lo tanto, al hablar de malnutricin, nos referimos tanto a los problemas carenciales como a la obesidad, teniendo en cuenta que, segn
datos de la OMS, en el mundo hay al menos 20 millones de nios
menores de 5 aos que son clnicamente obesos y que, aunque parece
que esto no se asocia a la pobreza, cada vez se ve con ms frecuencia
ligado a ella, bien por costumbres sociales, como tambin por la disponibilidad del tipo de alimentos, formados casi exclusivamente por productos farinceos(8).
En todo caso, y en este captulo, vamos a incidir en los problemas carenciales generales o especficos del algn nutriente, sealando que los
nios obesos, independientemente de su origen, deben ser incluidos en
las mismas guas clnicas de uso cotidiano en la consulta, aunque en el
caso de los nios inmigrantes precisarn especial dedicacin a las cuestiones sociosanitarias, pues si no se solucionan stas, haciendo posible
que dispongan de alimentos y hbitos saludables, difcil ser solucionar
la obesidad.
Tampoco es infrecuente que en nios desnutridos, al realimentarlos,
aparezca cierta voracidad que lleva al consumo excesivo de nutrientes,
hecho que se une a las caractersticas de la alimentacin que ya hemos
descrito y consecuentemente facilitan el sobrepeso o a la obesidad.
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de vida, sobre todo los dos primeros, referencindolo a las tablas correspondientes; igualmente se considera indicador del desarrollo cerebral.
La medicin se har con el nio adecuadamente sentado, mejor que de
pie, colocando la cinta mtrica flexible que cubra la frente y la parte
posterior del occipital, buscando la circunferencia mxima.
Permetro braquial
Dada la composicin del brazo a la altura de donde se mide, su variacin
va a depender de la composicin muscular y grasa a ese nivel, por lo que
es til para medir posible malnutricin, del mismo modo que la obesidad.
Medir, con una cinta mtrica inextensible, la circunferencia a nivel del
punto medio entre el olcranon y el acromion del brazo no dominante,
con el brazo relajado y sin comprimir.
Si bien aumenta rpidamente en los primeros 12 meses, luego permanece prcticamente estable hasta los 5 aos, disminuyendo si se produce una desnutricin, por lo que en ese periodo es un buen parmetro
para ver que se est produciendo la misma(10).
Los nios bien nutridos tienen un permetro braquial casi constante de
unos 16 cm; se considera que unas medidas entre 12,5 y 13,5 cm constata una desnutricin moderada y si baja de 12,5 cm indica una desnutricin severa(3); es ms evidente si se refleja en tablas, considerando desnutricin leve si est entre el 80 y el 85% de la media; moderada entre
el 75 y el 80% y si es inferior al 75% de la media se considera desnutricin grave(10).
Pliegues cutneos
Es una forma de medir el tejido graso en la regin subcutnea, donde
se considera est la mitad de la reserva grasa.
La dificultad es que precisa de una tcnica muy cuidadosa, y para evitar
apreciaciones personales, se recomienda sea hecha siempre por la
misma persona; esa variabilidad viene determinada por la localizacin
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W2:
La primera W1: relaciona la proporcin del peso que tiene el nio, con
el que debera tener en el percentil 50 de su talla y si baja del 90%
expresara el grado de desnutricin aguda (Tabla V).
La segunda W2: refleja la desnutricin crnica; se obtiene hallando la
relacin entre la talla actual del nio y la talla que debera tener en un
percentil 50 (Tabla V).
Valoracin de las carencias de micronutrientes
Las carencias de determinados micronutrientes, bien por falta de aporte o por malabsorcin debida a determinadas patologas, aparte de ser
frecuentes en algunos pases de origen, las podemos detectar por signos clnicos tpicos, de ah la importancia de una anamnesis y una exploracin fsica exhaustivas, seguidas de pruebas complementarias que nos
confirmen el diagnstico.
Las carencias ms frecuentes constatadas en los nios inmigrantes son
dficit de vitaminas A, D y B12, hierro, yodo y cido flico, que veremos
ms adelante.
Ante un nio claramente desnutrido o con signos de carencias especficas se realizarn hemograma, metabolismo del hierro, calcio, fsforo,
fosfatasas alcalinas, glucosa, colesterol, creatinina, transaminasas, siste-
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Kong a primeros de los aos 60, sobre nios y nias de padres inmigrantes de la provincia de Guangdong, al sur de China (ltima revisin:
13/06/98). Los datos de permetro craneal de nias son de origen desconocido. Estas tablas son las nicas conocidas de poblacin infantil de
origen chino por lo que slo serviran a ttulo orientativo.
Igualmente significativas son las diferencias que puede haber en un
mismo pas, as en India cada estado equivale prcticamente a un pas,
con nivel socioeconmico especfico, con grupos tnicos, hbitos alimentarios diferentes(8) y adems en los ltimos 20 aos ha habido una
mejora en el estado nutricional, con lo cual los datos han variado. Lo
mismo podemos decir de China, con diversas provincias muy diferentes
por su extensin y caractersticas.
De hecho, en los trabajos internacionales de los ltimos 20 aos se usaban las tablas de la OMS de 1977 y 1986 y la misma OMS recordaba
que no eran adecuadas para pases asiticos o africanos y si se usaban
las norteamericanas del National Center for Health Statistics (NCHS)
ocurra lo mismo.
De tal forma, que los expertos en nutricin al recomendar las posibilidades de tablas a utilizar, hablaban de grficas del pas de origen, grficas de la OMS, grficas sintticas y grficas del pas adoptante, dependiendo las recomendaciones que hacan de quien crea ms en los
factores genticos o en los ambientales.
Pero, en los ltimos aos, trabajos como el de De Onis(12) y sobre todo
los ms recientes realizados por la OMS para obtener sus ltimas grficas, comprueban cmo los nios que crecen en un ambiente ptimo,
en cuanto a salud mental, fsica y nutricin, tienen similar crecimiento
con independencia de sus antecedentes geogrficos y/o genticos.
Lo realmente importante es la correcta tcnica de medicin y sobre
todo la monitorizacin de datos; no es suficiente una sola medida esttica, si no que lo correcto es valorar las ganancias de peso y talla a lo
largo del tiempo, y referenciarlo en las tablas de nuestro entorno con
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duce la recuperacin ponderal a los 12 meses, habr que insistir en buscar alguna patologa(5,18,19).
Aunque los nios y las familias suelen aceptar bien las pautas del pas
de acogida, no se trata de recriminar ni prohibir, hay que preguntar y
escuchar, se trata de aconsejar y elegir los alimentos de comn acuerdo, respetando las costumbres propias, tratando de evitar aquellos que
obviamente perjudiquen al nio.
Si se comprueban dficits en la tcnica y cualidades de la alimentacin
habr que mostrar especial cuidado con el paso a lo que consideramos
alimentacin normal, aconsejando a los padres especial paciencia, que
tambin tendremos nosotros pues, como siempre, la estimulacin positiva es fundamental para conseguir xito en los cambios alimenticios(20).
Al realimentarle se tendr en cuenta la pauta alimenticia anterior en
cuanto a su composicin, forma de preparacin, cantidad, forma de
administrarla e incluso horarios, respetando al principio estas pautas
para luego realizar los cambios de forma lenta y progresiva, teniendo
en cuenta que si es un lactante mayor que tomaba exclusivamente
bibern, hay que ensearle a masticar con paciencia, acostumbrndole a las nuevas texturas y sabores, aumentando las cantidades despacio y si es necesario, parando en la cantidad que se considere lgica y
educando en buenos hbitos alimentarios para evitar caer en la obesidad, pues en pases con ms experiencia en inmigracin, como Estados Unidos(19) ya se vio hace muchos aos como, a largo plazo, las
poblaciones de inmigrantes en pases industrializados y sus descendientes presentaban una alta incidencia de obesidad y sus complicaciones.
En este punto queremos destacar el inters que tiene conocer las caractersticas, tipos, nombres propios de los diferentes alimentos, costumbres
alimentarias de los pases ms frecuentes recogidos en trabajos de campo
como el realizado por Cecilia Cruz (2003) o por la FAO que se pueden
consultar en la pgina: www.aepap.org/inmigrante/alim_enf.pdf (5 febrero 2007).
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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COBERTURA VACUNAL
INTRODUCCIN
En nuestro pas se est produciendo, durante los ltimos aos, un
aumento muy importante de la poblacin inmigrante de diferente procedencia, lo que conlleva un fuerte cambio multicultural en la sociedad
espaola.
Segn la Academia Americana de Pediatra(1), se entiende por nio inmigrante todo nio procedente de otro pas, con situacin legalizada o
no, refugiado y/o procedente de la adopcin internacional; as como a
los que se desplazan por cortos periodos de tiempo, de paso por el pas
o en programas de vacaciones.
Los nios inmigrantes, en general, no representan un riesgo de salud
para la poblacin autctona; muy al contrario, suelen estar en situacin
de desproteccin por los precarios sistemas sanitarios de los pases de
donde proceden, por su situacin sociocultural y marginalidad as como
por sus escasas coberturas vacunales.
Se entiende por cobertura vacunal al resultado de dividir el nmero de
nios (numerador) a los que se les ha administrado una determinada
vacuna, entre los nios (denominador) a los que se les debera haber
administrado. En nuestro pas, las coberturas vacunales son satisfactorias, aunque en determinadas poblaciones, como la inmigrante, son
ms bajas y conviene establecer distintas estrategias para mejorarla.
En Espaa, todos los extranjeros sea cual sea su situacin, legal o ilegal,
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Cobertura vacunal
Emigracin 2005
3.730.610
3.500.000
Poblacin
3.000.000
3.034.326
2.000.000
1.500.000
1.000.000
2.738.932
2.664.168
2.500.000
1.977.291
1.977.946
1.647.011
1.370.657
1.324.001
1.109.060
895.720
528.713
500.000
312.415
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Aos
Permiso de residencia
Empadronados 1.370.657
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Cobertura vacunal
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Edad
0
mes
Hepatitis B(1)
[madres
HB(2)
HBsAg(-)]
Difteria,
ttanos
tos ferina(5)
Polio(6)
H. influenzae B(7)
Meningococo C(8)
Sarampin,
rubola,
parotiditis(9)
Varicela(10)
Neumococo(11)
2
m
4
m
6
m
12-1
15 15-1
18
m
m
3-4
4 6
aos a
HB(4)
DTPa
VPI
Hib
DTPa
DTPa(12)
MC(8)
TV
TV
Var
Pn7v Pn7v Pn7v
11-1
12 13-1
16
a
a
Var(10)
Pn7v
Comentarios al esquema
1. Se pueden emplear dos pautas de vacunacin: a) con inicio al nacimiento y continuacin a los 2 y 6
meses de edad; b) con inicio a los 2 meses y continuacin, a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg
positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 mL de gammaglobulina antihepatitis B en
sitios anatmicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se administrar al
mes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, deber administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda
administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
4. Vacunacin a los 11-12 aos pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer ao de vida. Se
emplear la pauta 0-1-6 meses.
5. Difteria, ttanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 aos.
6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis.
7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo B.
8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los ltimos datos epidemiolgicos y de efectividad de la vacuna aconsejan administrar una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida, adems de
las 2 dosis recibidas en la primovacunacin con cualquiera de los tres preparados vacunales disponibles.
Se aconseja extender la vacunacin a adolescentes y adultos jvenes.
9. Sarampin, rubola y parotiditis: triple vrica (TV). La segunda dosis se administrar a los 3-4 aos.
En aquellos casos en que no se haya recibido la segunda dosis se completar el esquema en la visita de
los 11-12 aos.
10. Varicela: el CAV recomienda la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 12-15 meses. A
partir de esa edad, vacunacin selectiva de nios susceptibles. Se administrar una sola dosis, salvo en
los nios a partir de los 13 aos, en los que se administrarn 2 dosis separadas por 4-8 semanas.
11. Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el
segundo ao de vida.
12. Vacunacin a los 13 aos con vacuna difteria, ttanos y pertussis de adultos (baja carga antignica) (dTpa) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antgenos; administrar una dosis cada 10
aos en la edad adulta.
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Cobertura vacunal
1-6
aos
7-18
aos
0
DTPa
VPI
Hib(1)
Mc(2)
VHB(2)
Neumoc.(3)
DTPa
VPI
Hib
Mc(2)
VHB
Neumoc.(3)
SPR
Td/dTpa
VPI
VHB
SRP
Varicela
1-2
2
2-4
4
DTPa
DTPa
VPI
VPI
Hib(1)
Hib(1)
Mc(2)
Mc(2)
VHB(2)
Neumoc.(3) Neumoc.(3)
DTPa
VPI
Hib
DTPa
VHB
VPI
SPR(4)
Varicela
Td/dTpa
VPI
VHB
SRP(9)
Varicela(10)
12
24
DTPa
VPI(5)
DTPa(6)
VPI
VHB
VHB
VHB
Td/dTpa(8)
VPI(7)
DTP (difteria, ttanos, pertussis), DTPa (difteria, ttanos, pertussis acelular), Hib (Haemophilus influenzae B), Mc (meningococo C), SRP triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis), VPO (vacuna de la polio oral), VPI (vacuna de la polio inactivada), VHB (vacuna de
la hepatitis B), Td (ttanos, difteria adulto)
1. Recomendada para menores de 5 aos. Segn la edad de recepcin: < 12 meses, 3
dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. 2. Nmero de dosis segn la edad de
vacunacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses, 2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.
3. Siguiendo recomendaciones del Comit asesor de vacunas, en todos los menores de
2 aos. N de dosis segn la edad de acuacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses,
2 dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis. 4. Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de
vacuna monovalente antisarampionosa, no se contabilizan. La 2 dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1 dosis y los 6 aos de edad. 5. La 4 dosis
de polio no estar indicada en los casos en que la 3 dosis se haya administrado con 4 o
ms aos. 6. La 5 dosis de DTRP (a los 4-6 aos) no es necesaria si la 4 se administr
con 4 o ms aos. 7. Indicada en los provenientes de pases donde la polio no ha sido
erradicada y en sus contactos. Si no ha habido contacto previo con la vacuna oral, se
recomienda la vacuna inactivada (VPI). 8. La tercera dosis se puede administrar a los 612 meses de la segunda. Recuerdo cada 10 aos. 9. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepcin de la primera
dosis. 10. Vacunar a los 11 aos de edad si no ha pasado la enfermedad ni est vacunado con una sola dosis. A los mayores de 13 aos se administrarn dos dosis separadas
por 6-8 meses.
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SRP
-
DTP
*
3
Td
**
-
< 12
meses
1-6
aos
7-18
aos
> 18
aos
1-2(d)
2
1
Hib
1-3(a)
Polio
***
3
VHB
****
3
1-3(a)
1-3(b)
1-2(c)
1(f)
1-2(g)
3(e)
2(g)
*En caso de estar disponible, es preferible una vacuna acelular (DTPa), sobre todo en aquellos nios con desconocimiento de inmunizacin previa.
**Una vez completada la pauta, administrar un recuerdo cada 10 aos.
*** En caso de estar disponible, es preferible una vacuna de tipo inactivada (VPI).
**** De acuerdo con la pauta del Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP.
***** Vacuna antineumoccica 7-valente. Pauta: 2, 4, 6 meses con una dosis de recuerdo
entre los 12 y 24 meses de edad.
****** El CAV recomienda la vacunacin universal a los nios sanos de 12-15 meses de
edad. A los 11-12 aos, vacunacin de los no previamente vacunados que no hayan pasado la enfermedad con una sola dosis, salvo a los mayores de 13 aos en los que se administrarn dos dosis separadas por 6-8 meses.
(a) Recomendada para menores de 5 aos. Segn la edad de recepcin: < 12 meses, 3
dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis.
(b) Nmero de dosis segn la edad de vacunacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses,
2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.
(c) Siguiendo recomendaciones del Comit asesor de vacunas, en todos los menores de 2
aos. N de dosis segn la edad de acuacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses, 2
dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis.
(d) Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de vacuna monovalente antisarampionosa,
no se contabilizan. La 2 dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1
dosis y los 6 aos de edad.
(e) La 4 dosis de polio no estar indicada en los casos en que la 3 dosis se haya administrado con 4 o ms aos.
(f) Nios sanos una dosis; nios con enfermedades crnicas e inmunosupresin VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis.
(g) Nios sanos y nios con enfermedades crnicas e inmunosupresin VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis.
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Cobertura vacunal
119
120
Nacimiento
Contina
Per
Rumana
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
Repblica
Dominicana
Ecuador
Guinea
Ecuatorial
Marruecos
Portugal
Nacimiento,
6 semanas y 9 meses
Nacimiento, 1, 2
y 6-7 meses
Nacimiento
Cuba
Nacimiento, 2,
4 y 6 meses
Nacimiento, 2 y 4 meses
Nacimiento, 2 y 4 meses
2, 4 y 6 meses.
5-6 aos
2, 4, 6 y 12 meses.
9 aos
2, 3 y 4 meses
2, 4 y 6 meses. 1 ao
Nacimiento, 6, 10
y 14 semanas y 15 meses
Nacimiento, 6, 10 y
14 semanas y 18 meses
6-8 sem, 3-4, 5,
16-18 meses. 6 aos
2, 4 y 6 meses
DTP
2, 4, 6 y 18 meses.
5-6 aos
2, 4, 6, 12
y 30-35 meses
2, 3 y 4 meses
3, 4, 5 meses
2, 4, 6 y 18 meses.
5 aos
2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
2, 4, 6 y 18 meses.
4 aos
2, 4 y 6 meses
6, 10 y 14 semanas
y 15 meses
6, 10 y 14 semanas
2, 3, 4 y 24 meses
2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
2, 4 y 6 meses
Hib
2, 3 y 4 meses
(en reas endmicas)
2, 4, 6 y 18 meses
2, 4 y 12-15 meses
2, 4 y 6 meses
2, 4, 6 y 18 meses
2, 4, 6 y 18 meses
2, 4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses
2, 4, 6 y 18 meses
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Nacimiento,
12 m (si no escara).
7 y 12 aos (si PPD-)
Nacimiento
2, 4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses
Nacimiento
China
Colombia
Polio oral
2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
Nacimiento, 2, 4
y 6 meses
2, 3, 4, 14
y 22 meses. 7 aos
2, 3, 4, meses
Nacimiento, 2, 4, 6
y 18 meses. 5 aos
1-2 meses. 9 aos
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Polonia
Nacimiento,
1 y 6 meses
Nacimiento, 1 y 6 meses
Nacimiento,
2, 4 y 6 meses
Nacimiento,
2,4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses
Nacimiento,
7, 11 y 17 aos
Nacimiento
Nacimiento
Bulgaria
2, 4 y 6 meses
Nacimiento
Hepatitis B
Nacimiento, 2 y 6 meses
Bolivia
BCG
Nacimiento, 6 aos
Argentina
Pas
Vacunas en calendario
TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIN DE PASES CON ALTA INMIGRACIN A ESPAA. 2006
Sarampin
7 y 14 aos
14 y 19 aos
1, 2 y 6 meses. 1
y 2 aos (slo ttanos)
Referencia. WHO Inmunization, vaccines and biologicals. World Health Organization. Who vaccine-preventible diseases: monitoring system. WHO/IVT
/ 2006. Disponible en www.who.int/vaccines-documents/GlobalSummary/Global Summary.pdf
ltima consulta 9/2/07
Rumana
9 meses
13-14 meses. 12 aos
12 meses
15 meses. 5-6 aos
12-23 meses
1 y 11 aos
12 meses
1 y 5 aos
12-23 meses
13 meses. 12 aos
Td
16 aos y cada 10 aos y
mujeres embarazadas
15-49 aos
12, 17, 25, 35, 45,
55 aos (desde julio 05)
12:39
6 aos
12-23 meses
6 aos
12-23 meses
9 meses. 6 aos
5 y 9 aos escuela
Paperas
12 meses. 6 aos
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1 y 11 aos
12 meses
1 y 11 aos
12 meses
6 aos
1 y 5 aos
12-23 meses
13 meses. 12 aos
Cuba
Repblica
Dominicana
Ecuador
Guinea
Ecuatorial
Marruecos
Polonia
Per
Portugal
8,18 y 24 meses
1 y 5 aos
Rubola
12 meses. 6 aos
6 aos
12-23 meses
12, 13 meses. 12 aos
12 meses. 6 aos
China
Colombia
7 aos
Bolivia
Bulgaria
DT
12 meses
Argentina
Pas
Vacunas en calendario
TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIN DE PASES CON ALTA INMIGRACIN A ESPAA. 2006. (CONTINUACIN)
Cobertura vacunal
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NIOS VIAJEROS
Actualmente, es frecuente que los nios, hijos de inmigrantes, vuelvan
durante cortos periodos de tiempo a su pas de origen. En general,
sufren ms enfermedades infecciosas ya que sus sistema inmunitario no
est lo suficientemente preparado para afrontar las enfermedades
endmicas de la zona, y estn ms expuestos ya que participan de las
mismas actividades que sus familiares y amigos locales. Adems, la percepcin del riesgo de contraer una enfermedad por sus padres es inferior a la de los occidentales. Se les debe considerar viajeros internacionales y valorar su estado de inmunizacin tanto en las vacunas
rutinarias como de las necesarias para el pas que vayan a visitar(15,16).
El carcter epidmico y cambiante de las enfermedades importadas exige
que el personal sanitario est puntualmente informado. La OMS (International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel)
editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones peridicas
semanales (Weekly Epidemiological Record, de la OMS, y el denominado
Blue Sheet, del CDC), a los cuales es fcil acceder.
Vacunas rutinarias
Es importante tener presente que enfermedades como el sarampin, la
polio, la tos ferina, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b o la
hepatitis son de muy alta prevalencia en muchas parte del mundo, de
modo que su inmunizacin es ms prioritaria que la inmunizacin con
las vacunas del viaje.
Cuando se notifica el viaje con poco margen de tiempo, se debe realizar una pauta acelerada de vacunacin que se expone en la Tabla V.
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Cobertura vacunal
< 7 aos
DTPa/VPI/HB/SRP
Hib < 5 aos
M CC
1 mes tras
la 1 visita
DTPa/VPI/HB
2 meses tras
la 1 visita
6-1
12 meses
tras la 1 visita
DTPa/VPI
3-6
6 aos de edad
DTPa/VPI/HB
> 7 aos
DTpa
VPI
HB
SRP
MCC
DTpa
VPI
HB
SRP
MCC
DTpa
VPI
HB
DTPa/VPI(*)/SRP
DTPa (vacuna difteria, ttanos y tos ferina acelular); Hib (vacuna Haemophylus
influenzae) HB (hepatitis B); MCC (vacuna meningococo C conjugada); SRP
(vacuna triple vrica sarampin, rubola, paperas); Td (vacuna ttanos, difteria
tipo adulto); VPI (vacuna polio inactivada)
(*) Esta 5 dosis no sera necesaria si la 4 dosis la recibi despus de los 4 aos
de edad.
En lactantes de 6-12 meses se pondr una dosis de triple vrica, y a la vuelta se realizar pauta habitual de triple vrica tras los 12 meses de edad, ya
que en los menores de un ao, puede no inducir inmunidad duradera.
Vacunas recomendadas para inmunizacin de nios viajeros(15,16)
Se les debe derivar a un centro para viajeros internacionales, donde se
les indicar, segn prevalencia de las enfermedades de la zona, la necesidad de administrar determinadas vacunas especiales como antitifoidea, hepatitis A, entre otras, y las profilaxis precisas como, por ejemplo,
el paludismo. Ante esta posibilidad se debe administrar:
Vacuna de la hepatitis A. A los nios mayores de un ao, ya que
la prevalencia de esta enfermedad es mucho ms elevada en los pa-
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Cobertura vacunal
estos se les administrar la vacuna de polisacridos por va intramuscular. Para mayores de 6 aos se darn 3 dosis cada 2 das
con el estmago vaco, y sin masticar. Posible interaccin con los
antipaldicos.
Vacuna contra la rabia. Se recomienda a nios que vayan a vivir en
reas rurales en PBR, o cuando el viaje por esos pases se vaya a prolongar ms de 30 das. La vacuna est contraindicada en menores de
un ao y deben administrarse 3 dosis (da 0, 7 y 21 o 28). Es importante saber que los antimalricos pueden interferir con la respuesta
de la vacuna; separarlos un mes.
Vacuna contra la encefalitis japonesa. Se recomienda en nios
que van a vivir en reas endmicas o epidmicas por un tiempo considerable. Se requieren 3 dosis. Debido a la posibilidad de reacciones
alrgicas, los nios deben ser observados durante al menos media
hora tras la vacunacin. La vacuna est contraindicada en menores de
4 meses, alergias a roedores, insectos o huevo.
Vacuna contra la encefalitis centroeuropea. La vacuna contra la encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garrapatas debe administrarse a nios que van a viajar a zonas rurales
del centro y este de Europa (Austria, antigua Unin Sovitica, Alemania, Escandinavia) especialmente en poca estival (primaveraverano) y con exposicin a intemperie (por ejemplo, cmping,
acampada).
Vacuna contra el clera. Habitualmente no se recomienda; puede
ser requerida en algunas ocasiones para la entrada en zonas de epidemia en algunas pocas.
La vacuna antigripal debe ser administrada en nios pertenecientes a grupos de riesgo que van a viajar al hemisferio sur entre los
meses de abril y septiembre.
Paralelamente se debe aconsejar sobre la quimioprofilaxis y otras
medidas de control de la malaria, a todo nio inmigrante que se
desplace a una zona endmica.
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Cobertura vacunal
1999
2000
2001
2002
2003
2003(a)
95,2
95,1
92,1
95
95
92
96,2
96,3
96
86,7
98,23
98,02
97,91
97,78
98,5
98,2
98,1
97,6
95,8
96
94,9
97,6
*1
dosis
97,6
(1-2 aos)
*2
dosis
91,2
(3-6 aos)
(a)
127
128
59,3
65,6
69,6
84,6
57,5
53,1
65,2
84,6
57,9
18,2
90,9
44,3
43,6
80,0
46,2
57,1
AMRICA LATINA
Bolivia
Colombia
ASIA
China
India
FRICA
Marruecos
76,9
85,7
75,3
75,9
70,0
100,0
100,0
86,7
87,1
60,0
76,9
85,7
80,4
80,9
60,0
76,3
63,6
90,9
92,9
78,1
69,6
76,9
85,7
Polio 3
15,4
14,3
13,3
11,2
50,0
78,9
81,8
81,8
55,8
65,6
56,5
23,1
54,9
Rubola
69,2
85,7
58,0
58,5
50,0
63,2
45,5
81,8
69,0
62,5
69,6
53,8
66,5
Sarampin
15,4
14,3
9,0
7,1
40,0
68,4
45,5
81,8
42,5
34,4
39,1
38,5
40,1
Parotiditis
Fuente: Garca Prez, et al. Situacin vacunal de nios procedentes de adopcin internacional a su llegada a Espaa. Rev Esp
Ped 2007(21)
69,2
71,4
45,5
44,4
80,0
84,2
90,9
90,9
97,3
84,4
69,6
76,9
89,6
Polio 2
12:39
78,9
72,7
90,9
92,0
84,4
69,6
69,2
85,7
Polio 1
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57,9
54,5
72,7
63,7
59,9
Ttanos
EUROPA
ORIENTAL
Rusia
Ucrania
Bulgaria
Rumana
Difteria
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Cobertura vacunal
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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INTRODUCCIN
Hay que tener en cuenta que el concepto de infancia depende del contexto histrico y cultural en el que se analice. El reconocimiento formal
de los derechos de la infancia se produce muy recientemente, mediante la Declaracin Universal de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas de 1959. En el momento actual, los pases que la suscribieron transgreden el contenido de la Declaracin, como por ejemplo Suecia, que
siendo este pas el primero en ratificar la Convencin de Naciones Unidas, niega asistencia a nios sin papeles, como ha denunciado la organizacin Mdicos sin Fronteras, o Francia que deporta masivamente a
los nios refugiados.
La emigracin est motivada fundamentalmente por dos tipos de factores: los macroestructurales, es decir econmicos, polticos, conflictos
blicos, globalizacin, etc.; y los microestructurales como la presin de
la familia (economa familiar precaria) y la existencia de redes sociofamiliares en el pas de destino de la emigracin, que acta como un
efecto llamada. Al emigrar se busca, en general, mejorar las condiciones y la calidad de vida.
La poblacin inmigrante que recibe Espaa tiene escasos recursos econmicos o situaciones socio-polticas conflictivas. Las razones de elegir
Espaa como sociedad de acogida, adems del cambio poltico y econmico que se ha producido en nuestro pas en los ltimos aos, se
aaden razones lingsticas, geogrficas y, muy importantes a tener en
cuenta, las caractersticas socio-sanitarias de nuestro pas. La atencin
sanitaria al nio inmigrante est determinada por las caractersticas
socio-sanitarias del pas receptor. La actuacin del profesional sanitario
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ser distinta segn los fines determinados por las polticas anteriores.
Un mismo caso de enfermedad detectado en el sistema sanitario de
EE.UU. implicara una orden de expulsin del pas y en nuestro sistema
sanitario se tratara buscando su integracin como un individuo sano,
paliando en lo posible su dficit de salud.
Se considera nio inmigrante a todo nio procedente de otro pas, con
situacin legalizada o no, refugiado o procedente de la adopcin internacional, sin olvidar a los inmigrantes espordicos que se desplazan
por cortos periodos de tiempo para tratamiento mdico de paso por
Espaa o en programas estatales.
En este captulo vamos a tratar otras patologas nada despreciables y en
aumento, sobre todo en la poblacin inmigrante.
CARIES DENTAL
Caries: palabra de origen latino que significa degradacin o ruptura de los dientes. Segn la OMS, se define como un proceso patolgico localizado, posteruptivo de origen externo, que produce un
reblandecimiento del tejido dentario duro y que conduce a la formacin de una cavidad. El 75% de los nios inmigrantes tiene
caries en la primera denticin. En ella influyen factores como un
bajo nivel socio-econmico, cultural, aislamiento, desestructuracin
y desintegracin familiar, escasa educacin sanitaria y malos hbitos dietticos.
Segn un informe de la OMS la caries dental afecta entre el 60-90% de
la poblacin escolar y a la gran mayora de los adultos(1). Investigaciones
previas han confirmado que la caries dental es una enfermedad asociada al dficit social(2). El origen de la caries es multifactorial, pero hay
varios factores que contribuyen de forma fundamental a su aparicin:
Falta de higiene dental.
Dieta rica en azcar.
Ausencia de suplementos fluorados.
Alta susceptibilidad individual.
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Por lo tanto, son muy importantes las medidas preventivas que se realizan
en Atencin Primaria. Segn algunos estudios la salud dental de los nios
inmigrantes es mucho peor que la de los nios espaoles en el momento
que llegan a nuestro pas y en aos sucesivos(3). Es frecuente encontrar gran
nmero de caries en denticin temporal y permanente, abscesos bucales
debido a caries recurrentes sin tratar o mal tratadas y varios espacios edntulos con molares temporales extrados mucho antes de su exfoliacin normal dificultando la masticacin y la pronunciacin de estos nios.
Diagnstico
Anamnesis
Aporta pocos datos en estados iniciales, slo cuando hay cavitacin sensibilidad a estmulos no dolorosos (fro, calor) o dolor intenso por afectacin pulpar.
Exploracin clnica
Vara segn localizacin y grado de afectacin del tejido dental. Examen
visual: irregularidades, cambios de coloracin (mancha blanca en el
esmalte, mancha marrn) cavidades.
Examen radiolgico
Es el principal mtodo diagnstico y valoracin del grado de afectacin
de la caries. El signo radiolgico fundamental para el diagnstico es la
radiolucidez debido a desmineralizacin y/o prdida de tejidos duros del
diente.
Tratamiento mdico
Control local de la infeccin
Tratar nichos o cavidades eliminando mecnicamente la placa bacteriana mediante cepillado frecuente y correcto. La utilizacin de pasta
dental no ser hasta los 2-3 aos para evitar ingestin de flor. Cuando los espacios interdentales se van cerrando, est indicada la utilizacin de seda dental o, como es tan comn en frica, un palillo tradicional de limpieza.
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RETRASO PSICOMOTOR
En la valoracin del desarrollo psicomotor es importante emplear escalas como la de DENVER (de 0-6 aos) o el test de HAIZEA-LLEVANT (05 aos) que es un test validado obtenido del estudio realizado en nios
espaoles en las CC.AA. de Catalua y Pas Vasco. Estas pruebas valoran
el grado de desarrollo de las reas manipulativa (motricidad fina), postural (motricidad gruesa), del lenguaje y psicosocial. Debe hacerse una
primera evaluacin en la primera consulta, repitindolo a los 6 meses,
teniendo en cuenta la posible influencia de factores socio-culturales, el
estado de salud, la privacin emocional previa, durante y postmigratoria. Si al realizar esta segunda evaluacin nos encontramos con un retraso mayor al esperado o no se produce una mejora en el rea o reas
retrasadas (lo primero en resolverse son los problemas motores) y especialmente si tiene ms de un ao o existe ansiedad parental, debe remitirse a estimulacin precoz. Tras una estimulacin adecuada, la recuperacin en la mayora de los casos es en un ao.
En los pases en desarrollo la escasa afectividad materna, depresin
materna, exposicin a txicos ambientales (pesticidas...), condiciona un
peor desarrollo psicomotor y aplicando diferentes tcnicas de estimulacin se produce una mejora en los distintos marcadores, tanto motores
como de desarrollo mental cognitivo en nios menores de 5 aos(4). En
nios procedentes de adopcin internacional se estima que por cada 35 meses de estancia en un orfanato se produce un retraso del desarrollo psicomotor de 1 mes. Existe una alta correlacin entre el retraso del
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DFICIT SENSORIAL
ntimamente relacionado con el apartado anterior, pues los dficit sensoriales favorecen el retraso psicomotor. En algunas ocasiones, a pesar
de la importancia que tiene el realizar la historia clnica, resulta difcil
obtener informacin de los antecedentes tanto familiares como personales, bien por desconocimiento, falta de visitas mdicas, ocultar informacin, barrera idiomtica, etc.
Dficit visual
Conlleva desde ausencia total de visin (ceguera, amaurosis) hasta alteraciones que no son totales pero que suponen una dificultad para ciertas actividades. Aunque la ceguera, como la baja visin (por disminucin en la agudeza o por recorte en el campo), sea discapacitante,
implica problemticas diferentes. Igualmente al considerar que la discapacidad puede ser congnita o adquirida y sta a su vez puede adquirirse de forma repentina (accidente) o de forma gradual (retinosis pigmentaria).
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La evaluacin y la terapia sern diferentes segn la edad y la patologa que presente, en cualquier caso al faltarle informacin visual,
el desarrollo en algunas reas ser ms lento que el nio que ve.
Pero si l y sus padres reciben apoyo de profesionales especializados
capaces de potenciar al mximo las habilidades del nio y proporcionar estrategias alternativas y/o compensadoras de la prdida parcial o total de la visin, se posibilitar que las desviaciones del desarrollo se minimicen al mximo, cuando no sea posible su
erradicacin.
La prdida de informacin visual tiene que suplirse potenciando otros
canales, sobre todo el auditivo y el tctil. El desarrollo intelectual no
tiene que verse disminuido, aunque puedan manifestarse retrasos en la
adquisicin del lenguaje. Es necesario evitar la sobreproteccin y la no
aceptacin de la discapacidad del nio ya que le convertir en un ser
pasivo, inseguro y con dificultades para el aprendizaje. Los nios ciegos
sobreprotegidos suelen presentar problemas en el reconocimiento de su
esquema corporal y del espacio.
En consulta se realiza de forma sistemtica una exploracin ocular y una
valoracin general para detectar patologas asociadas a esta discapacidad. Cuando se observa o sospecha alteracin ocular o defectos de
visin significativos, igualmente que los nios con alto riesgo de problemas oftalmolgicos tanto por enfermedades genticas o hereditarias
deben remitirse al oftalmlogo.
Causas de deficiencia visual
Congnitas: anoftalmia, atrofia del nervio ptico, rubola.
Hereditarias: glaucoma, retinitis pigmentaria, miopa degenerativa.
Adquiridas: postraumatismo, retinopata del prematuro, tumores,
txicos, infecciones, oncocercosis, tracoma, avitaminosis A.
Exploracin fsica
Debe incluir la valoracin de agudeza visual y de los campos visuales,
estudio de pupilas, motilidad, alineamiento ocular, examen externo
general y oftalmoscopia de los medios transparentes (fondo de ojo).
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edad, el remanente visual y el desarrollo global del nio. Debe llevarse a cabo por un estimulador visual.
- Rehabilitacin visual: conjunto de tcnicas que tiende a que la persona adulta o joven con baja visin utilice a nivel ptimo su resto
visual.
Los pacientes deben evaluarse lo ms precozmente posible para que
puedan beneficiarse de los programas de intervencin temprana y hacer
uso de las nuevas tecnologas, computadoras, materiales de vdeo...
Dficit auditivo
El dficit auditivo conlleva un retraso en la adquisicin del lenguaje, fundamental para comunicarse y relacionarse en un pas distinto al de origen que, de entrada, resulta hostil. Los primeros aos del desarrollo
infantil se caracterizan por la progresiva adquisicin de funciones, como
el control postural, la autonoma del desplazamiento la comunicacin y
el lenguaje e interaccin social. En la primera infancia el sistema nervioso se encuentra en una etapa de maduracin y de importante plasticidad, por lo que es ms vulnerable a las condiciones adversas del entorno y a la vez posee mayor capacidad de recuperacin y reorganizacin
orgnica y funcional. En pases desarrollados se ha sealado la importancia de la deteccin precoz de la sordera durante los 3 primeros
meses de vida. Los test audiomtricos convencionales (test de conducta) slo son tiles a partir de los 6 meses. Debe hacerse una historia clnica con los antecedentes familiares y los personales valorando factores
de riesgo de hipoacusia: malformaciones congnitas craneofaciales,
antecedentes familiares de hipoacusia, infecciones prenatales TORCH,
sarampin, VIH, les, CMV, exposicin a radiaciones ionizantes en
periodo prenatal, meningitis bacteriana, traumatismo craneoenceflico,
hallazgos clnicos asociados a sndromes que cursen con hipoacusia
neurosensorial o de transmisin.
Las principales causas de sordera infantil severa y profunda son: genticas (50%), adquiridas y malformaciones. Un 17% de los nios con apndices preauriculares o fositas aisladas presenta dficits auditivos de conduccin o neurosensoriales, por lo que los nios con estas anomalas
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turacin, hacen que la evolucin y el seguimiento sean inadecuados y difciles. A lo que contribuye la ausencia de screening neonatal y la tardanza
en el diagnstico. Hay una gran diferencia entre los nios sordos estimulados precozmente y los que se inician a los 4-5 aos. Esta estimulacin
permite y favorece el desarrollo intelectual y global. El programa de estimulacin debe tratar todas las reas: cognitiva, motriz, sensorial y verbal.
SALUD MENTAL
Los Centros de Salud y los Servicios de Urgencias son los primeros puntos
de acceso de la poblacin inmigrante al sistema sanitario, es importante
considerar el concepto de salud segn el tipo de cultura. Son las puertas
de entrada para realizar un seguimiento de los nios y sus familias, aunque en ocasiones es dificultoso por la irregularidad de las visitas, cambios
de domicilio, etc. Todo cambia cuando se emigra: el clima, los amigos, los
alimentos, las costumbres, la vivienda, el estatus social, las relaciones familiares y esta nueva situacin supone un esfuerzo para adaptarse y ms si
las condiciones no son las esperadas, sufriendo gran frustracin. Hay que
tener en cuenta diferentes factores que influyen entre migracin-salud
mental: edad del nio al emigrar, duracin del periodo migratorio, motivos para emigrar circunstancias migratorias pre-durante-post-migratorias,
similitud o diferencias entre el pas receptor y el de origen (religin, idioma, rural/urbano), actitud del nio-familia en el pas receptor, actitud del
pas receptor con el emigrante, personalidad de la familia-nio que determina la actitud ante el cambio, estado de salud del nio, prevalencia de
trastornos psiquitricos en el pas de origen y situacin socio-cultural.
Muchos factores determinan la salud del inmigrante, sobre todo la
vivienda y el trabajo, que conllevan malas condiciones de salubridad,
trabajos con importantes riesgos, muchos con exposicin a pesticidas
que provocan trastornos depresivos, neurolgicos o abortos. Una de las
patologas que se ve con frecuencia es la falta de adaptacin al medio
con sntomas vagos y somatizaciones que expresan problemas de falta
de integracin, desarraigo y problemas de convivencia. La integracin
social de la familia inmigrante es fundamental para que estos pacientes
se aborden correctamente en Atencin Primaria. La migracin, en s
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vas pero el diagnstico se establece cuando aparece una ansiedad evolutivamente inapropiada y excesiva asociada a la separacin de la figura ms apegada al nio. El nio se preocupa por daos imaginarios que podran suceder a sus padres, cuidadores o por la figura de vnculo, por lo que se resisten
a ir al colegio o a cualquier otra situacin que suponga temor de separacin.
Temor persistente, exagerado a estar o dormir solos, y quejas repetidas de
sntomas fsicos (cefalea, abdominalgia) cuando prevn separacin. Al realizar la anamnesis, el nio pone de manifiesto episodios importantes de separacin en su vida (padres en distintos pases, no agrupacin familiar, prdida
de uno de los padres, cambios frecuentes de domicilio). La caracterstica bsica del trastorno por separacin es la ansiedad extrema desencadenada por
la separacin de los padres del hogar o de un entorno familiar. La ansiedad
del nio puede aproximarse al terror o al pnico. La ansiedad o inseguridad
familiar y la sobreproteccin provocan este trastorno. Se ha visto la relacin
de niveles ms altos de ansiedad en adolescentes inmigrantes(9), igualmente
entre los nios y adolescentes en acogimiento transitorio(10).
Fobia
Es un temor persistente irracional que se desencadena por una situacin
especfica (precipicios, animales). La fobia escolar es una negativa
ansiosa a acudir al colegio con sntomas somticos y cambios de humor
que mejoran los fines de semana. Est provocada por la angustia de
separacin y cuadros de ansiedad y/o depresin latente. La fobia social
es un temor persistente a situaciones sociales. Es preciso conocer si su
capacidad de relacin es normal y determinar si esta situacin no slo
aparece cuando hay que relacionarse con adultos.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Pensamientos o movimientos reiterados que perturban la actividad
escolar o social. La mayora de los pensamientos obsesivos se centran en
el miedo. La derivacin al psiquiatra infantil depende, por una parte, de
la gravedad de los cuadros anteriormente descritos, del tiempo de evolucin y el trastorno personal y social que le ocasiona la sintomatologa,
as como el conocimiento y posibilidades teraputicas de cada pediatra
teniendo en cuenta su presin asistencial. Si no hay mejora en 6 semanas o hay alguna duda siempre hay que derivar.
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Preadolescentes
(11-1
14 aos)
Adolescente
(14-1
18 aos)
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Madrid, en el ao 2005, comparando poblacin autctona con inmigrante, detecta ms factores de riesgo psicosocial en nios y jvenes
que en sus pares espaoles, menor nivel educativo de sus madres,
mayor incidencia de hogares monoparentales, pasan ms tiempo solos,
ven ms la televisin, tienen peor rendimiento escolar, se sienten menos
felices. Los inmigrantes adolescentes y jvenes tienen peor percepcin
de su nivel de salud y de su calidad de vida, a diferencia de los adultos(11).
Factores predisponentes
Son aquellos acontecimientos previos al cuadro depresivo como:
Situacin de prdida: ruptura afectiva (prdida de relacin con amigos, abuelos, padres. Ausencia del grupo familiar extenso).
Hijos de madres deprimidas.
Situacin de rechazo, fracaso escolar.
Dificultad de adaptacin a la nueva situacin, mayor vulnerabilidad,
nios que pasan mucho tiempo solos y con la responsabilidad del cuidado de hermanos.
Acontecimientos vitales de los primeros aos, que dificultan el establecimiento de un vnculo afectivo slido (privacin afectiva, abandonos, cambio de ambiente familiar).
Clnica
Depende de la edad y grado de desarrollo. Debemos investigar el entorno familiar, la relacin escolar, condiciones de la vivienda del barrio,
abuso de drogas, etc. Puede aparecer en das, semanas o sbitamente
ante un factor desencadenante grave (Tabla II). Las manifestaciones clnicas segn edad se pueden consultar en la Tabla III.
TABLA II. TIPOS DE CUADROS DEPRESIVOS
Depresin manifiesta
Depresin enmascarada
Duelo
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3-6
6 aos
7-1
11 aos
12-1
18 aos
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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