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Coordinadora

M Carmen Gancedo Garca


Con el aval
cientfico de
HOSPITALAR
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MANUAL DE ATENCIN
AL PACIENTE INMIGRANTE
Coordinadora

Dra. M Carmen Gancedo Garca

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Grupo 2 Comunicacin Mdica


Aquitania, 85. Local 2
28032 Madrid
D. L.: M-35485-2007
S. V.: 78/07-LCM
I.S.B.N.: 978-84-613-1893-3
2009 Grupo 2 Comunicacin Mdica
Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducidad sin el permiso escrito del titular del Copyright

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ndice

NDICE DE AUTORES

PRESENTACIN

ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTADAS

Dr. Antonio Redondo Romero

Introduccin
Sntomas clnicos
Pruebas complementarias
Parasitosis intestinales
Otras parasitosis
Enfermedades no parasitarias
Infeccin por el VIH
Esquema operativo para la atencin a un nio procedente
de un pas en vas de desarrollo

ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS IMPORTADAS


Dra. M Carmen Gancedo Garca
Dr. Julio Pearrocha Teres

Hipotiroidismo
Otros tipos de hipotiroidismo
Anemia de clulas falciformes o drepanocitosis
Talasemias
Dficit de glucosa-6
6-ffosfato deshidrogenasa
Dficit de lactasa
Sndrome alcohlico fetal

ENFERMEDADES CARENCIALES
Dr. Fernando Malmierca Snchez
Dr. Javier Pellegrini Belinchn

Aproximacin al nio inmigrante


Introduccin a los problemas carenciales
del nio inmigrante
Doble carga de la malnutricin
Deteccin de la desnutricin y de las carencias
Patrones de referencia
Trastornos nutritivos carenciales. Malnutricin
Dficits ms frecuentes de vitaminas y minerales

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

COBERTURA VACUNAL
Dra. M Ins Hidalgo Vicario
Dra. Mara Gemes Hidalgo

Introduccin
Situacin actual de la inmigracin en Espaa
Evaluacin del estado vacunal del nio inmigrante
Actuacin a seguir tras la evaluacin
de la situacin vacunal
Nios viajeros
Cobertura vacunal en nios inmigrantes

OTRAS ENFERMEDADES DEL NIO INMIGRANTE


Dra. Isabel Padrones Prieto

Introduccin
Caries dental
Retraso psicomotor
Dficit sensorial
Salud mental

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ndice de Autores

Dra. M Carmen Gancedo Garca


Pediatra del Centro de Salud Infanta Mercedes, Madrid
Vocal Nacional de la SEPEAP

Dra. Mara Gemes Hidalgo


Mdico general. Asistente al Centro de Salud Barrio
del Pilar, Madrid

Dra. M Ins Hidalgo Vicario


Pediatra del Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid
Vocal Nacional de la SEPEAP

Dr. Fernando Malmierca Snchez


Pediatra del Centro de Salud Universidad Centro, Salamanca
Ex-presidente de la SEPEAP

Dra. Isabel Padrones Prieto


Pediatra del Centro de Salud Espronceda, Madrid

Dr. Javier Pellegrini Belinchn


Pediatra del Centro de Salud Pizarrales, Salamanca

Dr. Julio Pearrocha Teres


ORL Infantil del Hospital Universitario de la Paz, Madrid

Dr. Antonio Redondo Romero


Pediatra del Centro de Salud Cabo Huertas, Alicante
Tesorero de la SEPEAP

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Presentacin

PRESENTACIN
Recoger en un nico ejemplar, prctico y til al mismo tiempo, las caractersticas propias de su procedencia de los nios inmigrantes (de un
buen nmero de pases diferentes) y trasladarlas a sus necesidades sanitarias, puede resultar una tarea, en principio, ambiciosa. Sin embargo,
la necesidad de reunir la suficiente informacin que facilite al mdico de
Atencin Primaria el seguimiento correcto de los pacientes forneos,
cada ao en aumento en nuestro pas, nos ha llevado a intentarlo.
Segn el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a fecha de abril de
2007, el 12,59% (407.523 personas) de los inmigrantes son menores
de 16 aos, el 15,2% segn los datos provisionales del padrn municipal a 1 de enero del 2006 del Instituto Nacional de Estadstica.
Con estos datos, se puede decir que la presencia de estos nios en los
centros sanitarios de nuestro territorio es bastante elevada, por lo que
parece que se impone la necesidad de que los mdicos se familiaricen
poco a poco con patologas tambin importadas para su abordaje y
tratamiento correctos.
Como coordinadora de este Manual de Atencin al Paciente Inmigrante nuestra intencin es repasar detalladamente cules son las condiciones de salud en las que llegan estos nios a Espaa. Nios que, en su
mayora, viven en situaciones bastante precarias, y como consecuencia,
su estado vacunal o nutricional, por ejemplo, son deficientes.
Con la colaboracin de los doctores Antonio Redondo Romero, Fernando
Malmierca Snchez, Javier Pellegrini Belinchn, Ins Hidalgo Vicario e Isabel
Padrones Prieto, todos ellos pediatras de diferentes Centros de Salud, y Julio
Pearrocha Teres, otorrinolaringlogo infantil, y Mara Gemes Hidalgo,
mdico general, se revisan a lo largo de estas pginas los temas a los que
con ms probabilidad se va a enfrentar el pediatra: las enfermedades importadas, tanto las infecciosas como las que no lo son, las enfermedades carenciales, la cobertura vacunal y otros tipos de patologas.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

Esperamos que el lector encuentre en este manual un punto de referencia en el que apoyarse a la hora de abordar al paciente inmigrante. Queremos agradecer a Laboratorios ABBOTT el patrocinio de esta obra, que
aporta la informacin necesaria para cubrir las necesidades de este
colectivo, cada vez ms numeroso y presente en las consultas mdicas.

Dra. M Carmen Gancedo Garca


Vocal Nacional de la Sociedad Espaola
de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Pediatra del Centro de Salud Infanta Mercedes, Madrid

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
IMPORTADAS

Dr. Antonio Redondo Romero


Pediatra del Centro de Salud Cabo Huertas, Alicante
Tesorero de la SEPEAP

INTRODUCCIN
Enfermedades importadas son aquellas adquiridas en un pas donde
estas son ms o menos frecuentes y que se manifiestan clnicamente en
otro pas en el que son muy infrecuentes o no existen(1). En nuestro
pas, estas enfermedades pueden aparecer debido a los cambios demogrficos que se estn produciendo en los ltimos aos, con notable
incremento de la poblacin inmigrante, en especial procedente de pases de baja renta. Otra va de llegada de estas enfermedades sera la
creciente participacin en proyectos de cooperacin internacional al
desarrollo y en misiones humanitarias, as como las adopciones internacionales.
Desde el punto de vista cronolgico(2), es conocido que en el periodo
inmediatamente posterior a la llegada del inmigrante es mayor la
posibilidad de que se padezcan enfermedades importadas, como
reflejo del estado de salud de su pas de origen. En funcin de este y
el trayecto que haya seguido hasta llegar a Espaa pueden presentarse distintas enfermedades (hepatitis vricas, parasitosis intestinales,
paludismo importado, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas, filariasis...). En el periodo siguiente, durante el establecimiento en el pas
de destino, pueden aparecer algunas enfermedades infecciosas como
tuberculosis o SIDA. Cuando ya la situacin del inmigrante es estable
en el pas de destino, la patologa del inmigrante ser, mayoritariamente, similar a la que padece la poblacin de origen, salvo las
secundarias a viajes a su propio pas. O sea, que el riesgo de que un
nio inmigrante desarrolle una enfermedad tras la infeccin se desvanece a medida que aumenta el tiempo de estancia en el pas de
acogida.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

No obstante, hay que reconocer que la repercusin de las enfermedades tropicales sobre la salud pblica es mnima(3), ya que en Espaa no
se dan las mismas condiciones climticas ni de huspedes intermediarios y vectores que transmiten esas enfermedades, as como por disfrutar de una buena situacin sanitaria y de salud pblica (incluye una adecuada red de agua potable y de eliminacin de excretas). De todas
maneras, algunas de estas enfermedades pueden suponer, a muy largo
plazo, un riesgo potencial y manifestarse muchos aos despus de estar
residiendo en una zona no endmica. Entre estas se encuentran: lepra,
tuberculosis, sfilis, coccidiomicosis, histoplasmosis, hidatidosis, estrongiloidosis, toxoplasmosis, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, hepatitis virales, VIH y HTLV-1(5).
El pediatra que atiende al nio inmigrante(2) debe tener presente la
posibilidad de que pueda padecer o ser portador de enfermedades
infecciosas importadas, de padecer con mayor frecuencia enfermedades infecciosas que, aunque estn presentes en nuestro medio, son
mucho ms prevalentes en sus pases de origen (como TBC, hepatitis
vricas o VIH); por este motivo, se podra considerar la posibilidad de
hacer su cribado en los nios inmigrantes procedentes de zonas con
alta prevalencia (Tabla I)(4). En otros casos, se puede tratar de enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, que apenas se ven en nuestro
pas gracias a las altas coberturas vacunales alcanzadas. Si los inmigrantes tienen malas condiciones sociosanitarias van a ser ms susceptibles de padecer, con ms frecuencia o gravedad, otras enfermedades
infecciosas propias de nuestro medio (infecciones respiratorias, neumonas, gastroenteritis, tia, pediculosis...).
De ah la trascendencia de que cuando se realice la historia clnica a un
paciente inmigrante(5) se haga especial hincapi, como se indica en la
Tabla II, en:
El pas de origen, que puede orientar de sus enfermedades prevalentes.
La ruta migratoria que ha utilizado para llegar al pas de destino y
saber si ha pasado por otros pases que tienen determinadas enfermedades endmicas.
Las condiciones del viaje (hacinamiento...).

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Enfermedades infecciosas importadas

El tiempo de permanencia en el pas de destino, ya que cuanto ms


reciente sea la llegada, ms probabilidad existe de que desarrollen
enfermedades importadas.
Su estado vacunal.
TABLA I. INFECCIONES SEGN LUGAR DE PROCEDENCIA(4)
Gancedo MC, Hernndez Gancedo MC. Enfermedades importadas
Universales
Tuberculosis
Hepatitis
ETS
VIH
Gastroenteritis
Enfermedades respiratorias
Norte africano
Tuberculosis
scaris, tenias, helmintos
Diarreas (amebas,
cryptosporidium)
Estrongiloides (larva
migrans y recurrens)
Quiste hidatdico
Leishmania (cutnea y visceral)
Micosis (blastomyces,
coccidioides)
frica subsahariana
scaris, tenias
Esquistosomiasis
Estrongiloidosis
Filariosis linftica
Lepra lepromatosa
Linfoma de Burkitt
Malaria
Micosis (blastomicosis,
coccidiomicosis,
histoplasmosis)
Oncocercosis
Lepra lepromatosa (excepto
en Sudfrica)
Sarcoma de Kaposi
Sudeste asitico
Amebiasis

Esquistosoma japonicum
Estrongilosis
Filariasis linftica
Leishmaniasis visceral
Malaria
Micosis
Teniasis
Oriente Medio
Amebas
scaris
Dranculosis
Estrongilosis
Filarias
Leishmania visceral
Malaria
Centroamrica
Amebiasis
scaris
Estrongiloides
Filarias
Malaria
Lepra
Oncocercosis
Tripanosomiasis
americana
Sudamrica
scaris
Diarreas (amebas, Trichuris trichiura)
Filarias
Helmintiasis
Leishmanias
Lepra
Malaria
Quistes hidatdicos
Tenias

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

TABLA II. LA PRIMERA VISITA DEL NIO INMIGRANTE


EN LA CONSULTA PEDITRICA

Anamnesis
Exploracin fsica

PATOLOGA
AUTCTONA

PATOLOGA IMPORTADA
Enfermedades ms
frecuentes
- por grupo de etnia
- por zona de
procedencia

Zona procedencia
Ruta migratoria
Tiempo en nuestro pas

Comprobacin del
estado vacunal y
actualizacin

Exploraciones complementarias
segn la clnica y el pas de origen

Tratamiento farmacolgico, si llevara.


La exploracin habitual por rganos y aparatos.

SNTOMAS CLNICOS
Los motivos de consulta ms habituales suelen ser vagos y mltiples; la
fiebre es el principal sntoma, tanto por su frecuencia como por la posible gravedad de la causa subyacente. Adems se pueden presentar
malestar general, dolores articulares, cefaleas, molestias abdominales,
problemas respiratorios, prurito y lesiones cutneas. Entre los hallazgos
exploratorios que suelen ser habituales en inmigrantes (Tabla III) destacaran:
Fiebre
La evaluacin de la fiebre(1) vendr determinada, sobre todo, por el tiempo transcurrido desde la exposicin al agente infeccioso y a la aparicin
del sntoma. Habr que valorar este dato, junto a la presencia de otros

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Enfermedades infecciosas importadas

TABLA III. HALLAZGOS EXPLORATORIOS HABITUALES EN INMIGRANTES


Y PATOLOGAS RELACIONADAS(1).)
Aparicio P, et al. Atencin sanitaria al paciente inmigrante y con enfermedades
importadas
Adenopatas
Oncocercosis
Filariasis linftica
Leishmaniasis
visceral
Lepra
Tripanosomiasis
africana
Enfermedad
de Chagas
Bartonelosis
Micosis regionales
Tuberculosis
Enfermedad de
Whipple
Infeccin por VIH
Linfomas

Hepatomegalia
Malaria
Leishmaniasis
visceral
Esquistosomiasis
Tripanosomiasis
africana
Hepatitis vricas
Tuberculosis
Enfermedad
de Chagas
Fiebre Q
Leptospirosis
Larva migrans
visceral
Absceso amebiano
Hidatidosis
Absceso bacteriano
Hepatocarcinoma

Esplenomegalia
Hepatitis vricas
Citomegalovirus/virus
Epstein-Barr
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Tuberculosis
Malaria y EMH
Esquistosomiasis
Tripanosomiasis
africana
Leishmaniasis visceral
Hepatopatas crnicas
Hemoglobinopatas
Linfomas
Amiloidosis

sntomas, y la informacin con respecto al lugar de origen y la ruta


migratoria que ha llevado. Las causas comunes e importantes de fiebre
en inmigrantes las podemos ver en la Tabla IV.
Patologa respiratoria
La tuberculosis es la infeccin pulmonar ms importante en inmigrantes(1), aunque tambin hay que tener en cuenta las neumonas, especialmente las atpicas, las ms frecuentes, y las producidas por neumococo
o Haemophilus influenzae.
Patologa gastrointestinal
Las diarreas son frecuentes tanto en el viajero como en el inmigrante(1).
Los patgenos ms frecuentes son similares a los que ocurren en nuestro medio, sobre todo en las diarreas agudas, con preponderancia de
virus, Escherichia coli enterotoxignico, Salmonella, Campylobacter y
Shigella.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

TABLA IV. CAUSAS COMUNES E IMPORTANTES DE FIEBRE


EN INMIGRANTES(1).
Aparicio P, et al. Atencin sanitaria al paciente inmigrante y con enfermedades
importadas
Enfermedad

Distribucin

Incubacin

Malaria

Mltiples reas
tropicales y
subtropicales
Mltiples reas
tropicales y
subtropicales
Mundial
Mundial, ms en
reas tropicales
Pases en vas
de desarrollo
Mundial
frica occidental

6 das a aos

Dengue

Rickettsiosis
Leptospirosis
Fiebre entrica
Infeccin por VIH
Tripanosomiasis
africana
Meningitis
meningoccica
Angiostrongiliasis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Hepatitis A y E
Absceso heptico
amebiano
Fiebre Q
Tuberculosis
Hepatitis B
Leishmaniasis
visceral
Filariasis linftica
Micosis crnicas
Esquistosomiasis

14

3-14 das

1-3 semanas
2-26 das
3-60 das
10-40 das
3-21 das

frica oriental
Mundial

Meses a aos
3-15 das

Asia
Amrica
Amrica
Mundial
Mundial

5-28 das
7-28 das
7-28 das
2-9 semanas
Meses a aos

Mundial
Mundial

2-29 das
1 en semanas
Reactivacin: aos
45-180 das
2-6 meses (10 das
a aos)

Mundial
frica, Asia,
Sudamrica, Cuenca
Mediterrnea
reas tropicales
Mundial
frica, Asia
y Sudamrica
y Caribe

3-6 meses o aos


1 semana a aos
1 semana a meses

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Enfermedades infecciosas importadas

Se debe prestar atencin a otros agentes como amebas, Giardia,


Cryptosporidium, Cyclospora y Balantidium coli, plasmodios y esquistosomas.
En las diarreas crnicas es muy importante pensar en micobacterias,
amebiasis, esquistosomiasis, giardiasis, trichiuriasis, criptosporidiosis,
isosporidiasis, estrongiloidosis y otras causas no infecciosas como el linfoma intestinal, el espre tropical y el dficit de lactasa.
No hay que olvidar otros cuadros abdominales secundarios a infestaciones por helmintos como Ascaris, Trichuris, uncinaria y Taenia saginata, o perforaciones secundarias a fiebre tifoidea o amebiasis, rotura de quistes hidatdicos, linfoma de Burkitt, crisis drepanocticas y
afectacin esofgica o colnica por la enfermedad de Chagas, entre
otras.
Tambin es frecuente la patologa heptica y de la va biliar, destacando
las infecciones por virus hepatotropos, tanto los virus A y E, como el C
y, sobre todo, el virus de la hepatitis B con prevalencias del antgeno
HBsAg de hasta el 20% de la poblacin en ciertas partes de frica y Sudeste asitico, siendo la principal causa de hepatopata crnica. Otras
causas de dao heptico son la esquistosomiasis, los abscesos hepticos amebianos o pigenos y la hidatidosis. La patologa de la va biliar
est en ocasiones relacionada con infeccin por Ascaris, Fasciola heptica u opistorquiasis.
Manifestaciones cutneas
El prurito es un motivo frecuente de consulta en inmigrantes y viajeros de larga estancia (1), sobre todo de frica subsahariana. Aunque la causa ms habitual es consecuencia de la sequedad del
ambiente en nuestro clima, que conlleva un menor grado de hidratacin cutnea, hay que pensar en otras causas frecuentes como la
sarna, filariasis por Onchocerca, Loa loa y Mansonella perstans,
dracunculosis y diversas micosis cutneas. Tambin es frecuente el
prurito en personas de raza negra durante el tratamiento con cloroquina.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

Son frecuentes las lesiones micticas y de escabiosis, y se deben buscar


ndulos subcutneos u oncocercomas y linfedemas por las filarias(5).
Las lesiones cutneas frecuentes en zonas tropicales(1) se pueden consultar en la Tabla V.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No se pedirn de rutina(3,5,8) y se solicitarn slo si la anamnesis y la
exploracin fsica sugieren la existencia de determinada patologa,
teniendo en cuenta la prevalencia de las diferentes enfermedades segn
el pas de origen (Tabla VI).
Hemograma: habr que realizarlo ante todo nio con sndrome
febril prolongado, recurrente, sin focalidad o sospecha de parasitosis
que cursan con eosinofilia, adems de solicitarla en los casos de malnutricin, retraso ponderal o palidez.
Bioqumica bsica: incluir glucosa, urea, creatinina, transaminasas, gammaGT, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, protenas totales,
albmina, hierro y ferritina.
Coprocultivo: coprocultivo deteccin de Salmonella, Shigella,
Campylobacter y Versinia si procede de Asia, frica o Centro-Sudamrica, o bien en el caso de que tengan diarreas prolongadas o crnicas
o eosinofilia.
Parsitos en heces: ante una sospecha clnica hay que solicitar tres
muestras en das alternos.
Orina: la deteccin de hematuria puede hacer sospechar una esquistosomiasis.
Mantoux: se debe considerar su realizacin en nios con factores de
riesgo:
- Inmigrantes con menos de 5 aos de estancia en nuestro pas y
procedentes de zonas de alta prevalencia como Latinoamrica
(Per, Repblica Dominicana, Bolivia, Ecuador), frica (Marruecos,
Nigeria, Guinea Ecuatorial), Asia (China, Filipinas) y Europa (Rumania, Rusia).
- Contactos con personas con tuberculosis confirmada o sospechada.

16

Sarna
Tunguiosis
Picaduras
Oncocercosis
LMC
Sfilis
Miasis
Lepra
SK
Acn
Tuberculosis

Hipopigmentadas
Postinflamatorias
Vitligo
Tia versicolor
Lepra
Oncocercosis
Miasis
Queloides
Acn
Micosis
Oncocercosis
Tuberculosis
Pinta
Bartonelosis
(verruga peruana)
Cistecercosis
Paragonimiasis

Ndulos
lcera tropical
Leishmaniasis
Lepra
lcera de Buruli
Sfilis
Pioderma
Ectima
Difteria
Micosis
Tuberculosis
LV
Chancroide

lceras

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Edema migratorio
Loasis y filariasis
subcutneas
Gnatostomiasis
Paragonimiasis
Filariasis linfticas

Pioderma
Acn
Varicela

Pstulas

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Hiperpigmentadas
Postinflamatorias
Pelagra
Oncocercosis

Ppulas

Mculas

Aparicio P, et al. Atencin sanitaria al paciente inmigrante y con enfermedades importadas

TABLA V. LESIONES CUTNEAS FRECUENTES EN ZONAS TROPICALES(1).

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Enfermedades infecciosas importadas

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

TABLA VI. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS


SEGN ORIGEN DE PROCEDENCIA.
http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/
Valoracion_inicial_nino_inmigrante(1).pdf

Hemograma
Bioqumica bsica
Sedimento
de orina
Coprocultivo
Parsitos
en heces
Mantoux
VHB
VHC
VIH
Serologa sfilis
Gota gruesa
Filarias

Europa
del Este

frica
del Norte

frica
subsahariana

Asia

Latinoamrica

S
S

S
S

S
S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S

S
S
S
S
S

- Contactos con personas que hayan estado en instituciones penitenciarias en los ltimos 5 aos.
- Condiciones de vivienda de elevado hacinamiento.
- Nios con hallazgos radiolgicos o clnicos.
- Nios que estn infectados por el VIH o que conviven con personas infectadas.
Serologa hepatitis marcadores HBsAg, anti-HBS y Anti-HBc y AntiHCV a todos los nios procedentes de zonas de alta prevalencia
(Rusia, Europa del Este, Asia suroriental, China, frica subsahariana,
Sudamrica septentrional y Alaska).
Otras pruebas complementarias ms especficas pueden solicitarse dependiendo del lugar de procedencia del nio y de los hallazgos clnicos:
Serologa hepatitis C: China y Asia suroriental, Europa del Este,
frica subsahariana, nios adoptados y antecedentes de transfusin
de hemoderivados.
Serologa sfilis-RPR: Asia suroriental, Europa del Este, frica subsahariana.

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Enfermedades infecciosas importadas

Serologa VIH: c. anti VIH 1 y 2. En funcin de la historia clnica,


la existencia de factores de riesgo y sobre todo en inmigrantes procedentes del frica subsahariana, Asia suroriental o Europa del Este. En
el resto de procedencias es opcional valorando ambiente epidemiolgico y familiar, control y analtica durante el embarazo, etc. Hay que
tener presente que, para la prueba de VIH, los padres deben firmar
un consentimiento escrito o, si es oral, debe figurar en la historia.
Frotis de gota gruesa para despistaje de malaria.
Estudio de filarias.

PARASITOSIS INTESTINALES
Las enfermedades parasitarias(4,5,8) son muy frecuentes y, desde el punto
de vista epidemiolgico, poco relevantes ya que la mayora de ellas no
pueden ser transmitidas en Espaa.
Generalmente, su mortalidad es escasa, a excepcin de unas pocas, como
el paludismo, pero algunas otras, como la filariasis, la esquistosomiasis, la
leishmaniasis o la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas),
pueden ser invalidantes. Su importancia tambin radica en la alta frecuencia de los casos importados que presentan los inmigrantes(5), encontrndose prevalencias entre el 20 y el 60% y siendo, en muchas ocasiones, la
parasitacin mltiple. Generalmente, no se transmiten de persona a persona, aunque puede ocurrir en casos de dficit higinico y hacinamiento.
La prevalencia de parsitos en inmigrantes disminuye con el tiempo de
estancia en los pases de destino, aunque slo el 11% de inmigrantes con
estudio de parsitos en heces positivo presentan sintomatologa.
La recogida de heces alternas y repetidas va a aumentar la rentabilidad
diagnstica(8), siendo importante diferenciar grmenes patgenos de
saprofitos y conocer que se pueden encontrar varios patgenos en una
misma muestra. Hay que tener presente que, aunque el tratamiento es
obligado, no siempre se van a acompaar de clnica.
Los parsitos ms frecuentes en los nios inmigrantes en nuestro medio
se pueden consultar en la Tabla VII.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

TABLA VII. PARSITOS MS FRECUENTES EN LOS NIOS INMIGRANTES


EN NUESTRO MEDIO(8).
Aranzbal M. El nio inmigrante desde el punto de vista sanitario

1. Protozoos intestinales:
Amebas
Giardia lamblia
2. Helmintos:
Nematodos: Ascaris, Trichuris, Strongyloides y Filarias, Ancylostoma
y Necator americanus
Cestodos: Hymenoleptis Nana, Tenias
Trematodos: Esquistosoma

Trichuris trichiura
Agente causal el tricocfalo(4).
Transmisin: de persona a persona.
Tiempo de incubacin desconocido.
Clnica: dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco.
Las infecciones graves pueden producir retraso ponderal y la crnica
prolapso rectal.
Tratamiento: mebendazol 100 mg/Kg/3 das. Alternativa: albendazol
400 mg en una sola dosis, durante 3 das.
Ascaris lumbricoides
Se encuentran en vegetales crudos, agua, frutas contaminadas y tierra(4).
Clnica: la mayora son asintomticas, pudiendo presentar dolor abdominal, prurito anal, bruxismo, sueo intranquilo y discontinuo. Durante
la fase larvaria se puede desarrollar una neumonitis con fiebre y eosinofilia, obstruccin intestinal y peritonitis, sobre todo en nios. Las complicaciones obstructivas del coldoco causan ictericia obstructiva.

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Tratamiento: albendazol 400 mg una sola dosis. Alternativa: mebendazol


100 mg durante 3 das, no dar nunca a menores de 3 aos; pamoato de
pirantel 11 mg/Kg/1 sola dosis (mximo 1 g).
Giardia lamblia
Afecta a casi un 20% de la poblacin escolar espaola, entre 2 y 6 aos,
no excluyendo a los lactantes(4,8).
Principal reservorio: el ser humano; la Giardia puede infectar a perros,
gatos u otros animales, los que a su vez pueden contaminar el agua con
heces infectantes para los humanos.
Clnica: puede presentar dolor y distensin abdominal, flatulencia,
heces acuosas y ftidas, malabsorcin intestinal, intolerancia a la lactosa y anorexia; todo ello, puede terminar en una anemia ferropnica y
retraso ponderal.
Tratamiento: metronidazol 15 mg/Kg/da en tres dosis durante 7 das.
Alternativa: tinidazol 50 mg/Kg (mx. 2 g) en una sola dosis.
Como hay muchas resistencias al metronidazol, es conveniente
repetir el control de parsitos en heces, a la semana de terminar el
tratamiento y, si es negativo, tras 1-2 meses. Si persisten, se utiliza el metronidazol a dosis de 35-50 mg/Kg en 3 dosis durante 10
das.
Ante la persistencia se puede usar furazolidona o quinacrina.
Anquilostomiasis o Uncinaria
El Ancylostoma duodenale predomina en Europa, el Mediterrneo,
norte de Asia y la costa occidental de Amrica del Sur. El Necator americanus predomina en el hemisferio occidental, frica subsahariana,
algunas islas del Pacfico y sureste de Asia. Ambos son nematodos, con
ciclos de vida semejantes(4,8).
Principal reservorio: el ser humano.

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Clnica: es similar la de ambos: tos, sibilancias e infiltrados pulmonares,


durante la fase pulmonar, y en la zona de penetracin cutnea presenta ppulas pruriginosas.
Analtica: eosinofilia, ferropenia y huevos del parsito en las heces.
Tratamiento: mebendazol 100 mg/12 h, 3 das o albendazol 400 mg
en 1 dosis. Alternativa: pamoato de pirantel a 11 mg/Kg, 3 das (mx.
1 g).
Entamoeba histoltica (ameba)
De todas las entamoebas, la histoltica es la nica patgena para el
hombre(8). Distribucin universal con especial incidencia en Centroamrica, Amrica del Sur, frica e Indostn.
Tienen dos fases: trofozoitos, fase mvil que se reproduce y alimenta, y
suelen estar en intestino grueso, y quistes, o fase inmvil, que infectan
al humano.
Clnica: habita en colon y produce colitis amebiana, disentera
amebiana y abscesos hepticos. Puede cursar con diarrea sanguinolenta sin afectar al estado general o unida a hepatitis reactiva y
hepatomegalia dolorosa como disentera fulminante. Tambin
puede dar un cuadro crnico de diarrea alternante con estreimiento.
Los amebomas son masas en el tubo digestivo que se pueden infectar
u obstruir y perforar el mismo.
Diagnstico: por visin directa en heces de los quistes y trofozoitos, o
por la identificacin de glbulos rojos dentro del citoplasma del trofozoito, pues se alimenta de ellos.
Tratamiento: si est asintomtica: paramomicina 30 mg/Kg/da en 3
dosis durante 7 das o iodoquinol 35 mg/Kg/da en 3 dosis o 650 mg/8
h durante 20 das (mx. 2 g).

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Disentera intestinal: metronidazol 35-50 mg/Kg/da en tres dosis


durante 10 das seguido de iodoquinol 30-40 mg/Kg/da en 3 dosis 10
das o paramomicina 30 mg/Kg/da en 3 dosis, 7 das.
Strongiloides stercolaris
Endmica en trpicos y subtrpicos y Sur y Suroeste de EE.UU.(4,8).
Contagio: puede mantener un ciclo auto-infectivo; por lo que, puede
permanecer en el husped toda la vida despus de haber abandonado
el trpico.
Clnica: las larvas infectadas que entran en el cuerpo -habitualmente por
los pies- producen ppulas muy pruriginosas. La migracin a pulmones
produce tos, sibilancias o esputo hemoptoico. En la fase intestinal,
puede causar dolor abdominal, distensin, diarrea esteatorreica, vmitos y prdida de peso.
En todo paciente inmigrante procedente de zonas endmicas que vaya
a ser sometido a terapia esteroidea o inmunosupresora, ha de buscarse
de forma exhaustiva este parsito, porque puede producir un sndrome
de hiperinfestacin a menudo mortal.
Analtica: la eosinofilia superior a 500 mL es, en ocasiones, la nica
manifestacin. Las larvas pueden estar presentes en heces.
Tratamiento: ivermectin 200 microgramos/Kg/1 o 2 das.
Tenia
La ms comn es la Taenia saginata transmitida a travs de la carne de
buey en los pases en los que se come sta poco cocinada como Yugoslavia, pases musulmanes, Etiopa y Kenia y algo menos en Amrica Central y del Sur. La Taenia solium es menos frecuente y se transmite por
comer carne de cerdo mal cocinada(8).
Clnica: los sntomas son habitualmente benignos (calambres abdominales leves, prdida de peso, y al paso de la tenia por el intestino,

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cefaleas, debilidad o prurito). En pocas ocasiones puede haber obstruccin intestinal o, en el caso de la Taenia solium, convulsiones por
cisticercosis.
Diagnstico: hallazgo de huevos y fragmentos de progltides (anillos)
de la tenia en las heces o ropa interior.
Tratamiento: niclosamida y como alternativa, paromomicina o prazicuantel.
Prevencin: se realiza con controles veterinarios exhaustivos y cociendo
bien la carne.

OTRAS PARASITOSIS
Paludismo(4,8,9)
Es una enfermedad parasitaria producida por el Plasmodium del que se
conocen 4 especies. El P. vivax y el P. falciparum son las especies ms frecuentes en todo el mundo. El paludismo por P. vivax es prevalente en el
subcontinente indio y en Amrica Central; el paludismo por P. falciparum, en frica, Hait y Nueva Guinea. El debido a P. vivax y P. falciparum
es frecuente en el Sur y Sudeste de Asia, Oceana y Amrica del Sur. El
P. ovale se da, sobre todo, en frica occidental y el P. malariae, aunque
menos frecuente, tiene una amplia distribucin.
Se consider erradicado de Espaa en 1964, en la actualidad el 50% de
los casos que se atienden provienen de Guinea Ecuatorial. En el continente africano hay unos 250 millones de personas infectadas, produciendo alrededor de 3 millones de muertes al ao. Es una de las patologas que hay que tener en cuenta por diferentes causas: los viajes
vacacionales a lugares exticos donde el paludismo es endmico, los viajes de los inmigrantes a su pas de origen, y por la resistencia a los antiparasitarios (frica tropical y el P. falciparum resistente a la cloroquina).
Reservorio nico: es humano.

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Transmisin: se realiza por la picadura del mosquito vector Anopheles


en determinadas condiciones climticas. Pero se debe tener en cuenta
que tambin se puede transmitir por transfusin, por jeringuillas infectadas y de manera vertical de madre a hijo.
Clnica: se caracteriza por fiebre alta y diaforesis; dependiendo de la
especie, la fiebre aparece en das alternos o cada tres das. Otros sntomas frecuentes son: vmitos, nuseas, diarreas, anemia grave, hipoglucemia, paludismo cerebral, insuficiencia respiratoria, ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia. Ocurren casos raros sin fiebre. En mujeres
embarazadas puede ser peligroso para el feto.
La forma ms grave es el P. falciparum que causa malaria cerebral. El P. vivax
y el P. ovale producen formas ms leves pero pueden causar recurrencias
en intervalos a los 2 y a los 5 aos, respectivamente. El P. malariae puede
presentar episodios febriles hasta 50 aos despus de la infeccin.
Diagnstico: el retraso en el diagnstico es la principal causa de mortalidad en la malaria importada, siendo sta todava alta (3,8% en una
serie americana).
Se visualiza el parsito en frotis de sangre. En gota gruesa se ve el parsito incluso si estuviera en poca cantidad y en gota delgada se identifican las especies y el nivel de parasitemia. Se deben hacer varias gotas
gruesas en caso de negatividad y sospecha. Es preferible hacerlas en
pico febril, pero si no es posible, hacerlas cada 6 horas si el paciente est
hospitalizado, o cada 24 horas, durante 3 das si no est en el hospital.
Tratamiento: depende de la especie infectante, de las resistencias y de
la gravedad de la enfermedad. El tratamiento ser hospitalario. La
mayor dificultad estriba en las resistencias del P. falciparum a los distintos antimalricos.
Cloroquina fosfato 10 mg base/Kg ms 5 mg/Kg/base a las 6, 24 y 48
horas, salvo en P. vivax y P. falciparum resistentes a la cloroquina.
P. falciparum resistente a la cloroquina: sulfato de quinina (25
mg/Kg/da en tres dosis por 3-7 das), ms doxiciclina (2 mg/Kg/da

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durante 7 das) o tetraciclina (6,25/mg/Kg/6 horas durante 7 das) o


clindamicina (20-40/mg/Kg/da en tres dosis por 5 das). Alternativa:
atovaquona + proguanil.
Fandidar, mefloquina, artesunato, halofantrina, artemeter-lemfantrina.
Prevencin de las recidivas de P. ovale y P. vivax, las formas hepticas,
que son las que pueden dar recidivas meses o aos despus de salir
de la zona paldica. Se debe hacer siempre con posterioridad al tratamiento con cloroquina. Tratamiento: primaquina fosfato 0,3
mg/Kg/da/15 das, previa determinacin de niveles glucosa-6-fosfato
deshidrogenada.
La pauta ms adecuada est en funcin de las resistencias a frmacos detectadas en la zona a la que se va a realizar el viaje y desaconsejndolo a los nios pequeos si no es imprescindible el
mismo.
Cuando el viaje sea el de un nio que proceda de zona endmica, pero
que haga ms de dos aos que sali de all, conviene recordar que precisa profilaxis al haber perdido la inmunidad que tuviera.
Proteccin: los menores de 1 ao suelen tener inmunidad adquirida de
la madre y los mayores de 5 aos inmunidad ambiental que se pierde al
ao o 2 aos de vivir en zona no endmica.
Entre un 20 y un 50% de los nios con malaria importada no reciben
quimioprofilaxis, por lo que es importante insistir en la importancia
del correcto consejo al nio viajero. En este sentido, un grupo que
merece especial atencin es el del colectivo de hijos de inmigrantes
nacidos en Espaa ya que, con mucha frecuencia, stos viajan al pas
de origen de sus padres sin tomar precaucin alguna, exponindose a
un riesgo alto, puesto que no tienen inmunidad adquirida contra la
malaria.
Esquistosomiasis
La penetracin de las larvas infectadas se produce a travs de la piel produciendo una erupcin papular pruriginosa. Despus de la penetracin,

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entra al torrente sanguneo y migra a travs de los pulmones situndose en el plexo venoso que drena los intestinos o la vejiga(4,8).
Los humanos son los huspedes principales para las especies mayores,
actuando un caracol como husped intermediario.
Los gusanos adultos del Mansoni viven hasta 25 aos en el husped por
lo que se pueden diagnosticar mucho tiempo despus de haber salido
de la zona endmica.
Contagio: los huevos excretados por las heces del S. mansoni o del S. japonicum o por la orina del Schistosoma haematobium, en el agua dulce, al abrirse dan salida a mirclidas mviles que infectan a los caracoles; en stos, se
desarrollan y, posteriormente, penetran en la piel de los humanos en el agua.
En sangre aparecen eosinofilia y ferropenia y en orina hematuria.
Tratamiento: S. hematobium, prazicuantel 40 mg/Kg/da en 2 dosis
durante 1 da. S. japonicum 60 mg/Kg en tres dosis un da. S. mansoni,
prazicuantel 40 mg/Kg/da en 2 dosis 1 da.
Tripanosomiasis
Son infecciones cutneas y sistmicas producidas por diferentes especies de protozoos de la familia Tripanosoma(9) que son transmitidas al
hombre y los animales por picaduras de insectos.
Tripanosomiasis africana o Enfermedad del sueo(9)
Est causada por el Trypanosoma brucei y afecta a frica occidental y central (T. b. gambiense), as como a frica oriental y del sur (T. b. rhodiense).
Transmisin: mayoritariamente por picadura de la mosca ts-ts, aunque tambin se ha descrito la transmisin directa congnita, transfusional, sexual o contacto hemtico directo.
Periodo de incubacin: 2-3 semanas en la forma gambiense, y de meses
o aos en la rhodiense.

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Clnica: en una primera fase presenta fiebre, erupcin cutnea, chancro


de inoculacin y adenopatas retrocervicales. Luego alteraciones del
sueo, cambios de carcter, sntomas psicticos, coma y muerte. El
curso de la forma rhodiense es ms agudo.
Diagnstico: forma gambiense: demostracin del parsito en aspirado
ganglionar y prueba de aglutinacin en tarjeta. En la forma rhodiense
se observa el tripanosoma en sangre. Si hay afectacin neurolgica presencia del parsito en LCR.
Tratamiento: pentamidina, suramina, eflornitina, melarsoprol.
Tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas(8,9)
La tripanosomiasis humana americana es endmica en casi toda Amrica Central y del Sur, desde Mxico hasta Argentina. Tan slo Uruguay,
Chile y Brasil estn bajo efectivo control y sufren una baja endemicidad.
Es una enfermedad ligada a la pobreza y a las condiciones de vida de la
poblacin rural. Afecta a 18 millones de personas con un gran riesgo de
extensin.
Causada por el Trypanosoma cruzi.
Reservorio: el hombre y muchos animales domsticos y salvajes.
Transmisin: los vectores son las chinches. Estas se infectan al picar a
una persona o animal ya infectados y transmiten a su vez la enfermedad a travs de la piel a otros humanos o animales. Tambin por transfusiones, trasplante de rganos o materno-fetal.
Periodo de incubacin: de 2 semanas a meses.
Cnica: Hay tres fases:
1. Fase aguda asintomtica y de difcil diagnstico. A veces hay manifestaciones inespecficas y en otras ocasiones aparecen lesiones drmicas como el chagoma (zona de endurecimiento, eritema y calor
local cutneo) o el signo de Romaa (hinchazn elstica e indolora de

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los prpados de un solo ojo, conjuntiva roja y edema facial de ese


lado). Dura 15-30 das.
2. Fase indeterminada. Periodo de latencia sin sntomas pero s detectable por serologa o parasitologa. Muchas personas permanecen en
esta fase toda la vida.
3. Fase crnica. Aparece en un tercio de los pacientes unos 10-20 aos
despus de la infeccin. Las manifestaciones clnicas pueden ser cardiolgicas (arritmias, bloqueos, insuficiencia cardiaca), digestivas
(megacolon, megaesfago) o neurolgicas. Estas aparecen ms frecuentemente en pacientes VIH +.
Diagnstico: en fase aguda, observacin de parsitos en sangre. En fase
crnica no se suele ver el tripanosoma, y se recurre a serologas (un
mnimo de 2 serologas diferentes positivas), xenodiagnstico y PCR.
El diagnstico temprano del Chagas pasa por una adecuada informacin y educacin de la poblacin de estos pases y por programas de cribaje sistemtico de la poblacin de riesgo.
En nuestro pas, se recomienda el diagnstico precoz a todas aquellas
personas que provengan de pases y reas endmicas y hayan habitado
en viviendas de adobe o con tejado de palma y a los nios que hayan
nacido en el estado acogedor, pero de madres que procedan de la zona
endmica y presenten serologa a Chagas positiva o desconocida.
Tratamiento: existen dos tipos de tratamiento, ambos bastante txicos:
benznidazol y nifurtimox. Para los menores de 15 aos, la OMS recomienda el diagnstico sistemtico y el tratamiento tanto en los sintomticos como en los asintomticos (en adultos slo en fase aguda o en
determinadas situaciones). Cuanto ms precoz es la edad de inicio del
tratamiento, incluso durante las primeras semanas de vida, mejores son
los resultados y con menos efectos secundarios. El diagnstico de curacin slo se puede hacer 10 aos despus de acabado el tratamiento.
El benznidazol se administra a 7,5 mg/Kg/da, durante 60 das, cada 12
horas con las comidas. Los efectos secundarios ms graves son cutneos, digestivos y neuromusculares y en ocasiones obligan a suspender el

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tratamiento. El nifurtimox se usa poco en nios (15 mg/Kg/da en 4


dosis durante 60 das).
Filariasis linftica
Las filarias son nematodos tisulares. La filariasis linftica puede estar
causada por Wuchereia bancrofti (por todas las zonas tropicales), Brugia malayi (Sudeste Asitico) y Brugia timori (en la isla de Timor).
Vector: se transmite por diferentes mosquitos.
Clnica: se producen adenopatas generalizadas de predominio inguinal
y brotes de linfangitis en la extremidad inferior. La filariasis crnica u
obstructiva puede provocar hidrocele, ascitis siendo excepcional la presencia de elefantiasis.
Diagnstico: visualizacin de microfilarias en sangre perifrica.
Profilaxis: lucha contra los mosquitos y proteccin frente a su picadura.
Tratamiento: dietilcarbamacina durante 14 das.
Leishmaniasis(5,9)
Es una enfermedad infecciosa producida por protozoos parsitos intracelulares del gnero Leishmania. Existen dos formas de leishmaniasis:
leishmaniasis cutnea o botn de Oriente y la leishmaniasis visceral o
Kala-Azar producida por L. chagasi, L. donovani y L. infantum, es la ms
frecuente en nuestro medio y en nios.
Prevalencia mundial: superior a 12 millones de casos. Se trata de una
enfermedad emergente por el desplazamiento de inmigrantes y turistas a
zonas endmicas. Es endmica en 88 pases de los 4 continentes. El 90%
de los casos cutneos se declaran en Irn, Afganistn, Siria, Arabia Saud,
Brasil y Per. El 90% de los casos viscerales se declaran en Bangladesh,
Arabia Saud, India y Sudn. Es importante su coinfeccin con el VIH.
El reservorio son los roedores y cnidos.

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Transmisin: por mosquitos flebotomos. La transmisin directa, sin vector, es excepcional.


Clnica: la forma cutnea (botn de Oriente) presenta lcera con bordes elevados y se suele localizar en zonas expuestas del cuerpo. La
visceral presenta fiebre, prdida de peso, hepatoesplenomegalia y
anemia.
Diagnstico: observacin del parsito en muestras cut-neas, o en
tomas de bazo, mdula sea o ganglios. De forma indirecta, por pruebas serolgicas.
Tratamiento: N-metilglucamina, pentamidina, anfotericina B, mitefosina.

ENFERMEDADES NO PARASITARIAS
Hepatitis vricas
Son enfermedades importadas que hay que valorar en el periodo inmediatamente posterior a la llegada del inmigrante y que, en muchas ocasiones, pueden ser reflejo del estado de salud de su pas de origen.
Ante la sospecha clnica de la presencia de una hepatitis viral, habra
que buscar la va de transmisin, intentar detectar un posible brote epidmico, prevenir la propagacin, confirmar el diagnstico sintomtico
y etiolgico y evaluar la necesidad de ingreso hospitalario.
Para hacer la primera evaluacin de valoracin factores de riego para
hepatitis B y C(11), habra que solicitar una analtica: bioqumica heptica: AST, ALT, fosfatasa alcalina, LDH, GGT. Adems, en los inmigrantes procedentes de frica, Asia y Europa del Este, la serologa VHB y
VHC (AgHBs, AcHBs, AcHBc, Anti-VHC), mientras que en los inmigrantes latinoamericanos se debe incluir la serologa VHB y VHC en grupos
de riesgo, embarazadas y nios por la posibilidad de vacunacin antiVHB.

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La hepatitis A(5,11) es muy prevalente en pases tropicales. Su transmisin es


orofecal, preferentemente de persona a persona. Los menores de 5 aos
suelen presentar poca clnica (ictericia, vmitos, nuseas, anorexia) pero,
en cambio, excretan muchos virus convirtindose en grandes transmisores de la enfermedad. El diagnstico se realiza con el estudio de la IgM
contra el virus, mientras que la elevacin especfica de IgG indica infeccin
pasada o antecedente de vacunacin. La hepatitis A no se cronifica y la
verdadera prevencin duradera pasa por la vacunacin especfica.
En cuanto a la hepatitis B(5,8,11) su prevalencia en inmigrantes africanos
en Espaa es superior al 30%, considerndose hiperendmica en frica
del Sur y en la zona subsahariana. La edad de adquisicin es ms temprana (etapa perinatal e infancia) que en los pases occidentales, considerndose que el 8-15% de la poblacin va a ser portadora crnica del
virus.
Su transmisin ocurre por contacto con sangre o hemoderivados, por
contacto sexual o por transmisin vertical, siendo muy importante esta
va en madres positivas para AgHBs y AgHBe.
Clnica: no hay diferencia entre sta y otras hepatitis virales, y se inicia
con una fase preictrica (malestar general, anorexia, fiebre, nuseas,
vmitos, dolor en hipocondrio derecho, artralgias...) que termina con
coluria en los das previos a fase ictrica (ictericia, hepatomegalia, hipocolia). Luego se entra en la fase de fatiga y malestar general que puede
durar semanas o meses.
Diagnstico: se confirma con estudio serolgico: en fase aguda se
detecta AcHBs, y ms adelante AcHBc de tipo IgM. La presencia de
AgHBs positivo junto con AcHBc de tipo IgG positivo indica infeccin
crnica.
En la infeccin aguda gran elevacin de transaminasas.
En un 1-2% de los casos puede ocurrir una hepatitis fulminante con
insuficiencia heptica grave y mortalidad superior al 50%.

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El 25% de los portadores crnicos desarrolla hepatitis crnica activa,


que con frecuencia desemboca en cirrosis heptica. Tambin estos portadores tienen de 12-300 veces ms posibilidades de desarrollar en
hepatocarcinoma.
La prevencin fundamental es la vacunacin, amn de las medidas de
seguridad con el manejo con los fluidos corporales, sangre y hemoderivados.
Hay que tener en cuenta que, genticamente, la vacuna puede ser
menos efectiva en algunas razas como la negra.
El virus de la hepatitis C(5,11) tiene una distribucin universal afectando al
3% de la poblacin mundial, siendo el sudeste asitico y el frica subsahariana las zonas de mayor prevalencia.
En la actualidad, se considera como el agente etiolgico ms importante de hepatitis crnica, cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular.
Su transmisin sucede, principalmente, por inoculacin parenteral y de
la sangre procedente de los portadores crnicos. La va sexual es rara y
la transmisin madre-hijo ocurre de manera espordica en el caso de
portadoras inmunodeficientes o con alta viremia.
En los nios, generalmente, es asintomtica, y si tiene sntomas son
similares a la hepatitis B, aunque tiene una alta tendencia a cronificarse
(70%).
Tuberculosis
Es una de las enfermedades que se pueden presentar en el inmigrante
durante el periodo de establecimiento en el pas de destino, igual que
el SIDA.
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida
por agentes del grupo Mycobacterium tuberculosis complex, especialmente por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch (BK)(1,10). Es

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la infeccin crnica ms importante del mundo en cuanto a morbilidad


y mortalidad, y relacionada con las condiciones socioeconmicas de los
pases de renta baja y esas mismas condiciones en las que se encuentran los inmigrantes en los pases desarrollados, que convierten a esta
poblacin en la de mayor riesgo. Los sntomas se suelen desarrollar en
los cinco primeros aos de estancia en nuestro medio, pero pueden
aparecer aos despus.
Contagio: en ms del 98% de los casos, la infeccin es causada por la
inhalacin de las secreciones respiratorias emitidas por un adulto con
enfermedad tuberculosa pulmonar con esputo positivo a BK.
Clnica: periodo de incubacin: entre 2 y 12 semanas. Sintomatologa
inicial un tanto inespecfica: astenia, anorexia, alteracin curva de peso,
cambio de carcter, fiebre. Las manifestaciones clnicas pueden ser
endotorcicas (pulmonar, miliar, derrame pleural, miocrdica o linfohematgena) o extratorcica (SNC, cutnea, esqueltica, ganglionar,
abdominal, gastrointestinal).
Hay que destacar la mayor incidencia de localizaciones extrapulmonares
en los inmigrantes y los mayores porcentajes de cepas resistentes a los
frmacos antituberculosos de primera lnea, lo que modificar tanto el
tratamiento como la profilaxis.
Diagnstico: se puede hacer en base a una sospecha o a un diagnstico de certeza.
1. Diagnstico de certeza: aislado el BK en estudios de lquidos orgnicos o material de biopsia (Ziehl-Neelsen, Lwenstein, PCR...). En diagnstico de TBC pulmonar, se emplean secreciones pulmonares obtenidas por aspirado, y en los lactantes con aspirado gstrico. No
obstante se obtiene el BK en menos del 50% de los nios y del 75%
de los lactantes con TBC pulmonar.
2. El diagnstico de sospecha se basa en (Tabla VIII):
a. Clnica compatible (mxime si hay contacto con un adulto con
TBC).
b. Radiologa sugestiva.
c. Mantoux positivo.

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Enfermedades infecciosas importadas

TABLA VIII. ESTADIOS DE LA TBC

Exposicin

Infeccin
TBC
Enfermedad
TBC

Contacto

Mantoux

Sntomas

Rx trax

Reciente y
sustancial
con adulto
sospechoso
Con o sin
contacto
reciente con
bacilfero
Con o sin
contacto
reciente con
bacilfero

Negativo

Ausencia

Normal

Positivo

Ausencia

Normal o
calcificaciones
residuales

Positivo

Sugestivo
TBC

Siempre
sugestiva
de TBC

Analtica sangunea de poco valor diagnstico (discreta anemia, leucocitosis...).


Diagnstico por la imagen: la radiografa de trax es muy sensible aunque poco especfica, pudiendo observarse la presencia de adenopatas
mediastnicas con o sin lesin parenquimatosa. La tomografa axial
computarizada es la tcnica de eleccin para el estudio del mediastino,
especialmente en nios pequeos que aparentemente slo son tuberculn-positivos. A veces, debe ser complementada con la resonancia nuclear magntica. La ecografa mediastnica tambin puede estar indicada
cuando existen dudas en la interpretacin de la radiografa de trax.
Prueba de tuberculina o Mantoux
La dosis recomendada es de 2 UT de PPD RT 23 con Tween 80 por 0,1
mL, administrada con inyeccin intradrmica.
Lectura a las 72 horas y se valora la zona de induracin(8).
Interpretacin de PPD en nios inmigrantes segn indicaciones del Protocolo de Tuberculosis del Departamento de Sanidad, Grupo de trabajo
TBC de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica, Asociacin
Americana de Pediatra y CDC.

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En PPD rutinario, considerar (+) si la induracin es mayor o igual a 10


mm (con o sin BCG). La profilaxis se iniciar slo a partir de 10 mm,
una vez descartada enfermedad tuberculosa activa, pero a partir de 5
mm se realizar radiografa de trax.
Si tiene un contacto sospechoso, clnica o radiologa sugestivas, o es
inmunocomprometido, considerar positiva una induracin mayor o
igual a 5 mm (obviando BCG).
Hay falsos negativos por malnutricin, inmunosupresin, infecciones
virales, bacterianas y parasitarias: hasta el 25% de los Mantoux son
falsamente negativos en tuberculosis activas en la primera evaluacin.
En estos casos es necesario esperar hasta su recuperacin o repetir
PPD -si fue negativa- tras normalizar el cuadro.
Esta anergia tambin puede aparecer al simultanear la prueba con
vacunas de virus vivos, por lo que el PPD se aplicar el mismo da que
la vacuna o 4- 6 semanas despus.
Los inmigrantes de pases de baja renta son pacientes de riesgo elevado para TBC y este riesgo permanece aumentado al menos 2 aos
y posiblemente 5 aos despus de la inmigracin. Habitualmente, el
foco suele ser otro inmigrante adulto. Es por ello que la interpretacin del Mantoux es diferente, vindonos obligados a aumentar su
sensibilidad reduciendo los milmetros de induracin necesarios para
considerarlo positivo.
El efecto de la vacuna sobre el Mantoux va disminuyendo a medida
que pasa el tiempo siendo casi nulo despus de 5-10 aos.
Tratamiento: ser muy til conocer la resistencia a frmacos en el
pas de origen. Los frmacos tuberculostticos de 1 lnea y sus dosis
se incluyen en la Tabla IX. Los frmacos de segunda lnea seran:
cicloserina, capreomicina, etionamida, PAS, ciprofloxacina, ofloxacina, etc.
Los distintos tipos de tratamiento, en funcin del diagnstico concreto,
se pueden consultar en la Tabla X.
En el caso que haya que valorar a un recin nacido hijo de madre tuberculosa, consultar la Tabla XI.

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TABLA IX. FRMACOS TUBERCULOSTTICOS DE 1 LNEA(10)


De Juan F. Tuberculosis pulmonar. Protocolos AEP.

Frmacos
Isoniazida

INH

Rifampicina

RFM

Pirazinamida

PZ

Estreptomicina

SM

Etambutol

ETB

Rgimen
diario

Rgimen
bisemanal

5 mg/Kg
(mx. 300 mg)
10 mg/Kg
(mx. 600 mg)
30 mg/Kg
(mx. 2.500 mg)
20 mg/Kg
(mx. 1.000 mg)
25 mg/Kg (2 meses),
15 mg/Kg (resto)

15 mg/Kg
(mx. 900 mg)
10 mg/Kg
(mx. 900 mg)
60 mg/Kg
(mx. 3.500 mg)
25-30 mg/Kg
(mx. 1.000 mg)
50 mg/Kg

TABLA X. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (A)


Enfermedad TBC
Pauta diaria:
INH + RFM + PZ durante 2 meses, seguida de INH + RFM durante 4
meses.
La medicacin se administrar en ayunas por la maana y en una sola
toma al da.
Si un frmaco no puede ser utilizado por intolerancia, se sustituir por
ETB, ampliando la duracin del tratamiento a 9-12 meses
(2 meses + 7 o 9 meses).
Pauta intermitente: est indicada si existe sospecha de incumplimiento teraputico y debe ser supervisada por un sanitario o asistente social en rgimen
de observacin directa.
Opcin 1. INH + RFM + PZ en toma diaria durante 2 meses, seguida
de INH + RFM, dos das a la semana durante 4 meses.
Opcin 2. INH + RFM + PZ en toma diaria durante 1 mes, seguida de INH
+ RFM, dos das a la semana durante 5 meses.
Opcin 3. INH + RFM + PZ + SM en toma diaria durante 15 das, seguida
de INH + RFM + PZ + SM, dos das a la semana durante un mes y medio y
continuado con INH + RFM durante 4 meses.

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TABLA X. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (B)


Infeccin tuberculosa o viraje tuberculnico
(quimioprofilaxis secundaria)
Nios tuberculn-positivos sin factores de riesgo: INH durante 6 meses.
Nios tuberculn-positivos con factores de riesgo (familiares con enfermedad
bacilfera, conversores recientes, inmunodeprimidos): INH durante 9 o 12
meses.
Nios con infeccin VIH: INH durante 1 ao.
Contacto de nios tuberculn-positivos con adulto con TBC pulmonar
(quimioprofilaxis primaria)

El contacto ha de ser ntimo o con convivientes.


INH durante 3 meses y repetir tuberculina.
Si la tuberculina persiste negativa, se suspender el frmaco.
Si se ha hecho positiva, se realizar radiografa de trax y, segn resultado,
se catalogar como infeccin o enfermedad y se proceder al respecto.

Tuberculosis miliar
INH + RFM + PZ + ETB o SM, durante 2 meses, seguido de INH + RFM,
durante 7 y 10 meses
Tuberculosis en nios con infeccin VIH
INH + RFM + PZ + ETB o SM, seguido de 7 meses de INH + RFM.
Tuberculosis multirresistente
M. tuberculosis resistente a dos o ms frmacos antituberculosos.
Algunos autores requieren que el BK sea resistente a INH y RFM para catalogarlo de esta manera. El tratamiento debe incluir como mnimo dos agentes
bactericidas a los cuales sea susceptible el BK y durar 12-18 meses.

Seguimiento del tratamiento:


Control radiolgico. A las 3 semanas, a los 3 meses y al final del tratamiento.
Control bacteriolgico. Ante bacteriologa positiva al diagnstico, se
realizar control a los 2 meses del inicio del tratamiento. Si persiste
positiva, se repetir cada mes hasta que sea negativa.
Control de la medicacin. Se informar a los padres de las posibles
reacciones adversas de los diferentes frmacos. Luego se le pregunta-

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TABLA XI. ACTITUD ANTE RECIN NACIDO HIJO DE


MADRE TUBERCULOSA
Riesgo: madre con TBC pulmonar no tratada o con bacteriologa positiva en
el momento del parto.
La conducta a tener con el recin nacido es:
Separar al nio de la madre hasta que sta haya cumplido un mes con
una pauta teraputica de tratamiento que incluya INH + RMP o hasta
que se negativice el esputo si no se han utilizado estos dos frmacos.
Evaluar al nio por si tiene una TBC congnita: radiografa de trax,
tuberculina, ecografa heptica, bacteriologa de las secreciones respiratorias y del aspirado gstrico y puncin lumbar ante la menor sospecha.
Si el nio est enfermo, recibir tratamiento.
Si no est enfermo, recibir INH y se repetir la tuberculina a los 3 meses;
si es negativa y la madre ha recibido un tratamiento correcto, se suprimir
INH y se practicar una nueva prueba de tuberculina a los 6 meses; si
sigue siendo negativa, se suspender el seguimiento del nio.

r cada mes sobre el cumplimiento de la medicacin y la aparicin de


efectos secundarios.
Slo se realizarn pruebas de laboratorio para descartar toxicidad cuando existan sntomas sugerentes. La reaccin adversa ms frecuente es la
hepatotoxicidad. Se sospechar cuando haya sntomas clnicos y alteraciones analticas: GOT y GPT por encima de cinco veces sus valores y las
fosfatasas alcalinas tres veces. En estos casos se suspendern todos los
frmacos durante una semana y se repetirn exmenes enzimticos. Si
son normales, se reiniciar el tratamiento y se volvern a realizar controles a la semana. En caso de persistencia o reaparicin de la sintomatologa clnica o de las alteraciones analticas se suspender INH y PZ si el
cuadro es sugestivo de citlisis heptica, y RFM si lo es de colostasis.
Prevencin: se deben detectar las posibles fuentes de contagio, aplicando el sistema de crculos concntricos:
1. Contacto ntimo diario > 6 horas.
2. Contacto frecuente diario < 6 horas.
3. Contacto espordico, no diario.

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De esta forma habr que realizar sistemticamente el Mantoux, la radiografa de trax a los positivos, estudios bacteriolgicos y exploraciones
complementarias a los que presenten alteraciones radiolgicas y un
estudio completo a los pacientes inmunocomprometidos.
Vacunacin: no existe una vacuna eficaz. La BCG aporta escasa proteccin, no evita la infeccin ni impide que aparezca la enfermedad. La
proteccin que confiere para posteriores infecciones es similar a la que
se obtiene despus de haber padecido una primoinfeccin tuberculosa.
Su principal inconveniente es la dificultad en la interpretacin de la
prueba de la tuberculina en los vacunados. En el momento actual,
desde el punto de vista preventivo, es ms eficaz el control de los contactos y la quimioprofilaxis secundaria.

INFECCIN POR EL VIH


frica subsahariana es una regin en donde se concentra slo el 10%
de la poblacin mundial, pero alberga a ms del 60% de todas las personas que viven con VIH, unos 25,8 millones. A finales de 2005, mundialmente, casi 42 millones de personas vivan con el VIH (17,5 millones
son mujeres en edad frtil y 2,3 millones menores de 15 aos), se han
producido casi 5 millones de nuevas infecciones (700.000, en menores
de 15 aos) y han fallecido ms de 3 millones de personas (570.000
menores de 15 aos).
En los pases desarrollados hay muy pocos casos nuevos gracias a la
reduccin de la transmisin vertical con el tratamiento sistemtico de las
gestantes y al uso de la cesrea electiva. En los pases en vas de desarrollo la tasa de la transmisin vertical es muy elevada, al igual que la mortalidad infantil, debido sobre todo al elevado coste de los medicamentos, a los problemas de adherencia al tratamiento y a las barreras
culturales.
Con el aumento de la inmigracin y de las adopciones internacionales
habr que incluir el cribado de infeccin por VIH en esta poblacin
peditrica(12,13).

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Vas de transmisin: la vertical puede ser: intratero (que presenta clnica en primeros meses), intraparto (con clnica ms tarda) y postparto
(por ingestin de leche materna contaminada por el VIH). La transmisin horizontal incluye la va sexual (homo o heterosexuales, abuso
sexual, adolescencia), el uso de drogas por va parenteral, por transfusiones o de forma accidental. Actualmente, la gran mayora de los nios
infectados por el VIH ha adquirido la infeccin verticalmente a travs de
sus madres; de aqu que la epidemiologa de la infeccin VIH en los
nios est estrechamente relacionada con la de las mujeres frtiles
infectadas.
Clnica: el riesgo de desarrollar SIDA en la infeccin por VIH sin tratamiento es muy elevado durante el 1er ao de vida (20%). De manera
natural, sin ningn tipo de intervencin mdica, la tasa de transmisin vertical (TV) del VIH se aproxima al 25%, con rangos que oscilan
entre el 13-43% segn los distintos pases. Esta tasa de TV, aunque
multifactorial, parece depender fundamentalmente de la carga viral
materna.
Clsicamente se describen dos formas clnicas de presentacin y evolucin:
1. La forma de comienzo lentamente progresivo es la forma ms frecuente de presentacin del VIH transmitido verticalmente, y afecta a
un 80% aproximado de los enfermos peditricos infectados. En estos
casos la infeccin suele haber sido adquirida por va intraparto o
mediante la ingestin de leche materna contaminada con VIH. El sistema inmunolgico de estos pacientes puede desarrollar una respuesta inmune eficaz contra el VIH que les protege durante varios
aos. Los nios suelen presentar signos inespecficos de infeccin en
los primeros 12 meses de vida; tras este periodo, quedan asintomticos durante 2-5 aos. A partir de entonces, se produce un deterioro
inmunolgico progresivo que les predispone a neumona intersticial
linfoidea crnica, infiltracin parotdea, retraso ponderoestatural,
dermatitis o infecciones bacterianas menos graves, entre otras. Sin
tratamiento, el tiempo medio en el que desarrollan SIDA es de 5 aos
y fallecen entre los 6-9 aos.

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TABLA XII. CUIDADOS PARA LOS NIOS NACIDOS DE MADRES CON


INFECCIN VIH(13)
Len JA, et al. SIDA en Pediatra.
1. Primeras 8-1
12 horas de vida: iniciar profilaxis con zidovudina (ZDV), y
continuar hasta las seis semanas.
2. 24-4
48 horas de vida, 1-2
2 meses y 4-5
5 meses:
extraccin de sangre para determinar PCR de ADN, PCR de ARN, cultivo
viral y subpoblaciones linfocitarias.
3. A partir de 6 semana y en espera de determinar el estado de infeccin,
iniciar profilaxis para el pneumocistis. Si las pruebas virolgicas anteriores son negativas, interrumpir profilaxis para el pneumocistis.
4. A los 18 meses, pruebas serolgicas para comprobar seroreversin.

2. La forma evolutiva de comienzo precoz afecta a un 26-38% de los


nios infectados por el VIH debutan con sintomatologa grave durante los primeros meses de vida, falleciendo un 80% de ellos antes de
los dos aos de vida. Presentan infecciones oportunistas e infecciones
bacterianas graves recurrentes, encefalopata, neumona por Pneumocystis jirovecci, retraso del desarrollo psicomotor y microcefalia. Se
piensa que el contagio ha sido intratero.
Al recin nacido de una madre con infeccin VIH debe considerrsele
infectado mientras no se demuestre lo contrario, y por ello adems de
contraindicar la lactancia materna se debe tener en cuenta la atencin
especial para los nios nacidos de madres con infeccin VIH (Tabla XII).
El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC),
ha propuesto una clasificacin clnica, que se incluye en la Tabla XIII.
Prevencin: las estrategias ms eficaces para prevenir la transmisin vertical del VIH son las dirigidas a disminuir la carga viral materna durante
el embarazo y el parto (frmacos antirretrovirales), y aquellas que evitan
el contacto del nio con las secreciones maternas potencialmente transmisoras del virus durante el parto (cesrea electiva) y postparto (lactancia materna).

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TABLA XIII. CATEGORAS CLNICAS DE LA INFECCIN


VIH PEDITRICA (CDC 1994)
Categora N: asintomticos
Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o
aquellos que manifiestan tan slo una de las condiciones descritas en la
categora A.
Categora A: sntomas leves
Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a
continuacin, pero ninguna de las que se describen en las categoras B y
C.
Linfadenopatas ( 0,5 cm en ms de dos localizaciones;
bilateral = 1 localizacin)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Parotiditis
Infecciones de vas respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u
otitis media
Categora B: sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por el
VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo, se
describen algunas de las condiciones clnicas de esta categora:
Anemia (< 8 g/dL), neutropenia (< 1.000/mm3) o trombopenia
(< 100.000/mm3) persistiendo ms de 30 das
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio aislado)
Candidiasis orofarngea (muguet), persistiendo > 2 meses en nios
mayores de 6 meses
Cardiomiopata
Infeccin por citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de
vida
Diarrea recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios
en un ao)
Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se
presenta precozmente en el primer mes de vida
Herpes zster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma
Leiomiosarcoma
Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja
Neuropata
Nocardiosis

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Fiebre persistente (> 1 mes)


Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad
Varicela diseminada
Categora C: sntomas graves
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de
caso de SIDA de 1997, a excepcin de la neumona intersticial linfoide.
Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH:
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier
combinacin de al menos dos infecciones con cultivos confirmados en un
periodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacteriemia, neumona,
meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad
corporal (excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de
mucosas e infecciones relacionadas con catteres)
Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en
pulmn o cervical o ganglionar)
Criptococosis extrapulmonar
Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del primer mes
de vida (en ms de un lugar, adems de en hgado, bazo o ganglios)
Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente
durante al menos dos meses en ausencia de otra enfermedad que podra
explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida de capacidades o de
habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de
desarrollo);
b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado
por una medida del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por
TAC o RMN (imgenes seriadas se necesitan en nios mayores de 2 aos); c)
dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha
Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que
persiste ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin afectando a un nio de ms de un mes de edad
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en
pulmn y ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario del SNC
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo
inmunolgico desconocido
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas,
diseminadas (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y
ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii
diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y
ganglios linfticos cervicales o hiliares)

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Neumona por Pneumocystis carinii


Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida
Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la
infeccin VIH que pudiera explicar los siguientes hallazgos:
a) prdida de peso persistente > 10% de la lnea basal; b) prdida de
peso durante el seguimiento de al menos dos percentiles de las tablas en
los nios de edad superior a 1 ao;
c) peso por debajo del percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos
controles consecutivos separados al menos 30 das; adems de: a) diarrea
crnica (dos o ms deposiciones por da durante al menos 30 das); o b)
fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o
constante)

Tratamiento: el tratamiento de la infeccin por VIH en el nio, considerada como una infeccin crnica con mejor en los ltimos aos, se basa
en cinco puntos:
1. Tratamiento antirretroviral.
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas.
3. Inmunizaciones activas y pasivas.
4. Soporte nutricional precoz y adecuado.
5. Apoyo psicosocial eficaz.
1. Tratamiento antirretroviral
En la actualidad, se considera el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) como la herramienta ms eficaz para la prevencin de las
infecciones oportunistas. Combina tres o ms frmacos antirretrovirales
que actan en distintas dianas del ciclo biolgico del VIH. Desde su
introduccin provoc un notable descenso de la tasa de progresin a
SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes, as como en la
resolucin de infecciones oportunistas. El problema ms importante
que presenta la TARGA son la toxicidad y los efectos secundarios, y para
poder reducir stos y su elevado coste se han ido desarrollando dos
estrategias: retrasar el momento de iniciar el tratamiento y disminuir el
tiempo de exposicin a los antirretrovirales mediante interrupciones
protocolizadas. Para conocer todos los detalles del tratamiento antirre-

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troviral en la edad infantil se deben consultar las guas actualizadas


(http://aid- sinfo.nih.gov/).
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena
adherencia a los antiretrovirales, son muy escasas. Los nios infectados
con VIH adquieren determinados grmenes oportunistas verticalmente
desde sus madres (hepatitis C e infeccin por CMV). Los adultos con VIH
y coinfectados por determinados grmenes oportunistas pueden transmitirlos a sus hijos, infectados o no por el VIH (como tuberculosis).
Como todo es muy cambiante, es conveniente consultar las guas actualizadas en vigor para la profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas en nios con VIH (http://aidsinfo.nih.gov/).
3. Las vacunas en los nios con infeccin VIH
Se recomienda vacuna inactivada contra la polio. Adems deben ser
vacunados con la vacuna heptavalente contra el neumococo y a partir de
los 2 aos, con la 23-valente. La triple vrica no se debe administrar a los
nios severamente inmunosuprimidos y la de la varicela se administrar
slo a los asintomticos no inmunosuprimidos. Adems cada ao, a partir de los seis meses de vida, deben ser vacunados contra la influenza.
4-5. Soporte nutricional precoz y adecuado. Apoyo psicosocial
eficaz
Los nios infectados por el VIH precisan la intervencin de un equipo
multidisciplinar formado por pediatra de Atencin Primaria, infectlogo, nutricionista, psiclogo, trabajador social, etc., ya que suelen vivir
en un ncleo familiar con frecuencia desestructurado, con mltiples
carencias que los hace ms vulnerables.

ESQUEMA OPERATIVO PARA LA ATENCIN A UN NIO


PROCEDENTE DE UN PAS EN VAS DE DESARROLLO
Para concluir, vale la pena consultar en la Tabla XIV el esquema operativo, publicado por Oriol Vall y Garca Algar.

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TABLA XIV. ESQUEMA OPERATIVO PARA LA ATENCIN A UN NIO


PROCEDENTE DE UN PAS EN VAS DE DESARROLLO(6)
Vall O, Garca Algar O. Atencin al nio inmigrante.
1. Nio NO viajero:
1.1. Nio SANO, nacido aqu o no, vive aqu:
Control habitual de salud, segn la edad y el protocolo de atencin al
nio sano de cada centro (cribados, inmunizaciones, consejos y tcnicas).
1.2. Nio ENFERMO, nacido aqu o no, vive aqu:
Protocolo de actuacin estndar de diagnstico y tratamiento en Pediatra.
2. Nio S viajero:
2.1. Nio SANO, nacido aqu o no, vive aqu, va de viaje:
Normas de higiene y profilaxis antes del viaje segn el pas de destino.
Por ejemplo: vacunas (meningitis C, fiebre amarilla, hepatitis A, adelantar sarampin, BCG); quimioprofilaxis (paludismo, diarrea del viajero,
etc.); higiene (agua); repelentes (lindano, permetrina, etc.); alimentacin
(carne bien cocida).
2.2. Nio SANO, nacido aqu o no, vive aqu, vuelve de viaje:
Incidencias sobre la salud durante el viaje.
Control por si aparece cualquier clnica dentro de las 2 semanas siguientes a la vuelta del viaje.
2.3. Nio ENFERMO, nacido aqu o no, vive aqu, vuelve de viaje:
Registrar rea geogrfica de procedencia.
Hay paludismo?
Hizo quimioprofilaxis?
Hay otras enfermedades prevalentes?
Se puso alguna vacuna?
Registrar incidencias sobre la salud durante el viaje.
Recomendar control si aparece cualquier clnica dentro de los 2 o 3
meses siguientes a la vuelta del viaje.
Tratamiento segn diagnstico.
Seleccionar tcnicas y exploraciones segn el pas de origen.
3. Nio inmigrante o adoptado:
3.1. Nio SANO, nacido aqu o no, no vive aqu, viene de fuera:
Registrar rea geogrfica de procedencia.
Hay paludismo?
Hizo quimioprofilaxis?
Hay otras enfermedades prevalentes?

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Se puso alguna vacuna?


Registrar incidencias sobre la salud durante el viaje
Recomendar control si aparece cualquier clnica dentro de los 2 o 3
meses siguientes a la vuelta del viaje.
Seleccionar tcnicas y exploraciones segn el pas de origen.
3.2. Nio ENFERMO, nacido aqu o no, no vive aqu, viene
de fuera:
Registrar rea geogrfica de procedencia.
Hay paludismo?
Hizo quimioprofilaxis?
Hay otras enfermedades prevalentes?
Se puso alguna vacuna?
Registrar incidencias sobre la salud durante el viaje.
Exploraciones complementarias en funcin de la clnica.
Tratamiento segn diagnstico.
Seleccionar tcnicas y exploraciones segn el pas de origen.
Recomendar control si aparece cualquier clnica dentro de los 2 o 3
meses siguientes a la vuelta del viaje.

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ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
IMPORTADAS

Dra. M Carmen Gancedo Garca


Pediatra del Centro de Salud Infanta Mercedes, Madrid
Vocal Nacional de la SEPEAP

Dr. Julio Pearrocha Teres


ORL Infantil del Hospital Universitario de la Paz, Madrid

HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es una baja produccin de las hormonas tiroideas.
La incidencia de hipotiroidismo congnito (HC) est entre 1 de cada
3.000 y 1 de cada 4.000(1) nios nacidos vivos, sobrepasando todas las
dems patologas endocrinas y metablicas, excepto la diabetes mellitus tipo 1 y la hiperplasia suprarrenal congnita. Aproximadamente, el
90% de los casos de HC son hipotiroidismos permanentes y el resto
transitorios.
Distribucin geogrfica
Universal. Hacer screening a nios procedentes de reas geogrficas
como Pakistn, India, Bangladesh o Sri Lanka. En China y Asia central
son frecuentes las disfunciones tiroideas por dficit de yodo.
Clasificacin
Dependiendo de donde radique la disfuncin lo podemos clasificar en:
Hipotiroidismos primarios (tiroideo). El defecto puede deberse a una
alteracin embriolgica o a alteraciones en la hormonognesis, se
eleva la TSH y descienden la T3 y T4. Son las formas ms frecuentes.
Hipotiroidismos secundarios (hipofisario). Hay una falta de estmulos
hipofisiarios y como resultado la TSH estara disminuida y las T3 y T4
bajas.
Hipotiroidismos terciarios (hipotalmico). La anomala es hipotalmica, al haber una deficiencia de TRH que no estimulara la hipfisis,
esta a su vez no producira TSH por lo que tampoco habra estimulo
tiroideo.

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Etiologa del hipotiroidismo congnito


Primario (tiroideo)
Permanente:
Anomalas en la embriognesis: hipoplasia tiroidea, ectopia como el
tiroides sublingual o agenesia tiroidea. Genticas: genes TSH-R, Pax-8,
NKX2.1, TTF2.
Espordicas:
Dishormonognesis: hereditarias (AR): insensibilidad a la TSH, defectos captacin transporte de yodo, defectos sistema generador, defectos tiroperoxidasa, defectos sntesis tiroglobulina, Sndrome de Pendred, defectos de desyodacin.
Transitorio:
Gentico: gen THOX2.
Inmunolgico: c. antitiroideos. AcTBII.
Dficit de yodo. Cretinismo endmico.
Yatrgeno: drogas antitiroideas.
Secundario-terciario (hipotlamo-hipofisiario)
Permanente:
Deficiencia aislada de TSH: gentica y espordica. Panhipopituitarismo.
Dficit de TRH: espordico.
Panhipopituitarismo: espordico o gentico.
Transitorio:
Recin nacido hijo de madre hipertiroidea. Con E. Graves.
Recin nacido prematuro.
HC perifrico
Sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas: gen TR(2). Alteracin
del transporte celular de hormonas tiroideas: gen MCT8(3), de reciente
descubrimiento, se asocia a alteraciones neurolgicas.

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Diagnstico
El diagnstico precoz del HC es de gran importancia. Las hormonas
tiroideas son imprescindibles para un correcto desarrollo cerebral.
Durante la primera parte de la gestacin se produce una transferencia
placentaria de hormonas de la madre al feto. A partir de la semana 22,
el tiroides fetal comienza a sintetizar hormonas tiroideas desde entonces la procedencia de estas hormonas es tanto materna como fetal.
Si el feto tiene un hipotiroidismo, las hormonas maternas protegen su
desarrollo cerebral hasta el nacimiento. Al nacer, estas hormonas tiroideas maternas desaparecen y la proteccin tambin desaparece.
En Espaa, durante los aos 70, se implanta un programa actualmente
vigente para la deteccin precoz de enfermedades metablicas una de
ellas es el HC. Son las pruebas conocidas como del taln.
Este cribaje precoz se hace con objeto de detectar de forma rpida, tras
el nacimiento, aquellos nios con HC y as poder instaurar un tratamiento precoz y evitar un desarrollo cerebral patolgico con un coeficiente
intelectual disminuido.
Este cribado consiste en la determinacin del nivel de TSH en sangre
obtenida del taln de los recin nacidos.
El nivel de TSH est siempre elevado en el hipotiroidismo primario.
La confirmacin de los casos positivos o dudosos se realiza
mediante la determinacin de los niveles sricos de T4 que habitualmente estn bajos, si bien en algn caso se pueden encontrar
normales.
TSH elevada y T4 bajo confirma el diagnstico de hipotiroidismo.
La radiografa de rodillas y la medida de la superficie de la epfisis distal
del fmur en mm2 aproximan a una valoracin de la antigedad prenatal del hipotiroidismo.

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Actualmente, con este cribado neonatal se persigue, no solamente evitar el retraso mental, sino tambin que estos nios lleguen a alcanzar
un potencial intelectual mximo con una escolaridad normal.
Debido al gran aflujo de inmigrantes que han entrado en Espaa en los
ltimos aos, ~4 millones, algunos nios estn sin diagnosticar; por
ello, en el cribado del protocolo de acogida a los nios de los pases
anteriormente mencionados se les debe solicitar tambin TSH y T4.
Clnica
La clnica al nacimiento no existe, posteriormente nos podemos encontrar:
Signos: hipotona, piel spera, palidez, bradiquinesia, deficiencia mental, hipotermia, cara abotargada, fontanelas grandes, macroglosia.
Sntomas: astenia, intolerancia al fro, voz ronca, estreimiento,
aumento de peso, hipoacusia, parestesias, piel seca...
Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo consiste la administracin de L-tiroxina sdica sinttica, por va oral.
Las dosis deben individualizarse sobre la base de la monitorizacin de
los niveles de T4 libre y TSH.
La administracin en el recin nacido de una dosis de 10-15 mg/Kg/da
suele normalizar el nivel de T4 libre en 1-2 semanas y el nivel de TSH en
aproximadamente un mes.
El hipotiroidismo congnito primario suele precisar dosis ms elevadas
que el central.
Pronstico
No relacionados con el tratamiento: prenatales en su mayora, dependen de nivel de T4 al diagnstico, de la maduracin sea y de la etiologa.
Relacionados con el tratamiento: son postnatales y hay que valorar
la dosis inicial de L-tiroxina, la edad de comienzo del tratamiento y el
nivel srico de T4 durante el primer ao de tratamiento.

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El factor predictivo ms negativo son los niveles bajos de T4 al diagnstico.

OTROS TIPOS DE HIPOTIROIDISMO


Hipotiroidismo central
Se manifiesta por detencin precoz del crecimiento y de la maduracin
sea y analticamente nos encontramos con unos niveles bajos de T4
libre y unos niveles bajos o normales de TSH.
Este tipo de hipotiroidismo, si no se detecta de forma precoz, tambin
puede producir retraso mental. En la actualidad, no est incluido en el
programa de cribado neonatal.
Hipotiroidismo perifrico
Sndrome de resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Tampoco est incluido en los programas de cribado neonatal, su diagnstico tambin est basado en la sospecha clnica.
En las manifestaciones clnicas pueden coexistir tanto signos de hipo
como de hipertiroidismo, los ms frecuentes son bocio, hiperactividad y
dficit de atencin, taquicardia, sordera y retraso de la maduracin
sea.
En la analtica encontramos niveles sricos elevados de T4 y niveles no
suprimidos de TSH.
Alteracin del transporte celular de T4
Consiste en una disminucin del transporte de T4 en las clulas diana.
Las mutaciones genticas se localizan en el cromosoma X, los varones
presentan alteraciones neurolgicas, alteraciones en la audicin y en
la vista, cuadripleja espstica, hipotona, distona y alteraciones del
desarrollo.

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El nivel srico de T3 est elevado, el de T4 libre normal o descendido y


el de TSH algo descendido o incluso normal.

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES O DREPANOCITOSIS


Es una anemia hemoltica crnica que se produce en sujetos homocigotos para el gen drepanoctico. Aunque se manifiesta ms frecuentemente en personas de origen africano, puede aparecer en cualquier raza. El
problema radica en la sustitucin de un aminocido en la cadena de
globina-valina por cido glutmico en posicin 6.
Existen cuatro haplotipos africanos denominados Senegal, Bant, Benin
y Camern.
Distribucin geogrfica
La distribucin geogrfica de la drepanocitosis se halla relacionada con
zonas endmicas de malaria: Norte de frica, frica subsahariana,
Pennsula arbiga, India central y Grecia. Existe una clara proteccin
frente a la malaria y el gen falciforme.
Debido a los movimientos migratorios tambin se encuentra en Amrica, en Espaa est aumentando a expensas de la inmigracin africana y
latinoamericana.
Diagnstico
Actualmente el diagnstico se puede realizar durante el periodo prenatal.
Analtica complementaria
Electroforesis de hemoglobinas. 35%-45% de hemoglobina S.
Test de falciformacin positivo.
Anemia de clulas falciformes-homocigotos
Inicio al sexto mes de vida. Anemia hemoltica crnica grave. Retraso del
desarrollo y del crecimiento. Mayor predisposicin a infecciones por
neumococo; la sepsis por neumococo es la causa principal de muerte en
los nios con drepanocitosis.

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Clnica
La evolucin es hacia complicaciones como:
Insuficiencia renal crnica.
Colelitiasis.
Retinopata proliferativa, ocurre sobre todo a partir de los 10 aos de
vida.
Insuficiencia cardiaca.
Abscesos hepticos.
Necrosis seas spticas producen dolor e impotencia funcional. En los
menores de dos aos produce afectacin de manos y pies.
Las crisis ms dolorosas suelen afectar a huesos largos, columna y pelvis. Aparecen en nios mayores.
En pulmn, el Sndrome Torcico Agudo se caracteriza por un cuadro de
fiebre y sintomatologa respiratoria. En los nios, la etiologa ms frecuente es la infecciosa: los grmenes habitualmente implicados son el micoplasma y el neumococo. En la radiografa de trax aparece un infiltrado.
Los episodios agudos se manifiestan de tres formas. a) Crisis vaso-oclusivas. b) Crisis de secuestro. c) Crisis de aplasia (asociadas a infecciones
con frecuencia por Parvovirus).
Los fenmenos vaso-oclusivos son muy dolorosos, producen crisis de
isquemia tisular y necrosis.
Una de las complicaciones ms graves es el accidente cerebral vascular
(ACV). El pico de mxima incidencia de ACV se sita entre los 2 y 5 aos
de vida, estando la probabilidad de padecer un segundo ACV alrededor
del 60%(4).
Las transfusiones repetidas hacen que este riesgo disminuya. El secuestro esplnico produce anemizacin brusca y aumento del tamao del
bazo, suele aparecer en los nios entre los 6 meses y los 5 aos, la esplenectoma est recomendada para evitar la recidiva en los mayores de
dos aos.

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Exploraciones complementarias
En el frotis sanguneo aparecen hemates con forma de hoz o media
luna, as como hemates nucleados o cuerpos de Howell-Jolly. Hay
anemia marcada y en la electroforesis de la hemoglobina se encuentra la banda de hemoglobina S en un 75-95%. Existe un dficit de
cido flico.
Tratamiento
En el de las complicaciones, anemia e infecciones, la gran expectativa es
la terapia gnica, el trasplante de clulas hematopoyticas de los progenitores.
Es importante la vacunacin antineumoccica. sta y la penicilina,
administrada profilcticamente hasta los 5 aos de edad, han disminuido la mortalidad de estos pacientes.
En la actualidad, se recomienda la vacuna conjugada heptavalente
administrada segn calendario vacunal a partir de los 2 meses de edad
y la de polisacridos de 23 serotipos a partir de los 2 aos.
Otra vacuna tambin recomendable es la de la gripe. Se debe realizar
asesoramiento gentico y diagnstico prenatal.
No existe tratamiento preventivo.
En caso de crisis falciforme el tratamiento es de soporte.
Otras hemoglobinopatas, ms raras pero que debemos tener presentes,
son la hemoglobina C, que se da en frica y en afroamericanos; la
hemoglobina D, frecuente en India; y la hemoglobina E frecuente en
Sudeste asitico y tambin en India.

TALASEMIAS
Las talasemias son anemias microcticas hereditarias debidas a mutaciones que reducen la sntesis de globina.

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En la -talasemia hay una disminucin o ausencia de la sntesis de la globina. En la -talasemia hay una disminucin o ausencia de la sntesis de -globina. La disminucin de la sntesis de la - o de -globina
causa un descenso de la hemoglobina intracelular y microcitosis, como
consecuencia de la hemlisis la vida del glbulo rojo se acorta.
La -talasemia(6) predomina en frica, Malasia, Indochina y China subcontinental y poblacin afroamericana.
La -talasemia(6) en pases del Mediterrneo, Pakistn, frica, India,
Oriente Medio y China.
Tanto una como otra, en su forma grave, pueden manifestarse ya
durante el primer ao de vida.
En la exploracin fsica puede aparecer como consecuencia de la anemia palidez, soplos y, en el caso de anemia grande, insuficiencia cardiaca congestiva, tambin un retardo del crecimiento.
Puesto que la hemlisis es parte de la talasemia la ictericia est presente en grado variable.
La cara presenta un ensanchamiento facial, es una facies tpica orientaloide.
La esplenomegalia est presente, si bien en grados variables.
Diagnstico
Analtica
Hay disminucin del volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (HCM), tanto en la - como en la -talasemia.
El frotis de sangre perifrica puede presentar clulas en diana glbulos rojos nucleados, anisocitosis, microcitosis, poiquilocitosis e tipocroma.

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La hemoglobina suele ser inferior a los 5 g/dL en la talasemia mayor,


tambin en la talasemia mayor se encuentra aumentado el recuento de
reticulocitos. Los estudios de hierro y ferritina srica son tiles para distinguir la ferropenia de la talasemia.
La bilirrubina indirecta puede estar aumentada cuando la destruccin
de glbulos rojos es grande.
En la electroforesis de las hemoglobinas hay un aumento de HbA2, distinguir el rasgo -talasmico del -talasmico.
Complicaciones
La mayora afecta a pacientes con -talasemia homocigtica. Los
pacientes con transfusiones frecuentes presentan sobrecarga de hierro
y, si no reciben un tratamiento quelante apropiado, pueden presentar
anomalas mltiples como cirrosis, insuficiencia heptica, retraso puberal, hipotiroidismo o diabetes mellitus.
Entre las anomalas cardiacas pericarditis, arritmia e insuficiencia cardiaca.
Tratamiento
Los portadores asintomticos de rasgos - o -talasemia tan slo precisan que se les asesore genticamente.
Enfermedad por hemoglobina H (tres genes defectuosos) 5-30% de
HbH (4 cadenas ) el resto, HbA: transfusin siempre que fuera necesario, cido flico diario, colecistetoma si precisa y hay evidencia de hiperesplenismo.
-talasemia homocigota: cido flico diario, transfusiones regulares de
eritrocitos cada 4 semanas para mantener la hemoglobina entre 9-10
g/dL, esplenectoma si precisa transfusiones de volmenes superiores a.
200 mL/Kg/ao, profilaxis con penicilina diaria en dos dosis diarias de
125-250 mg, a los pacientes esplenectomizados. Antes de la esplenectoma se les debe vacunar de la antineumoccica y de la vacuna contra

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el Haemophilus influenzae. Se debe realizar tratamiento quelante de


hierro con deferoxamina para evitar la sobrecarga de hierro. No se
deben administrar suplementos y hierro.
Es muy importante el asesoramiento gentico. El trasplante de mdula
de un hermano histocompatible puede curar la enfermedad.

DFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA


El dficit enzimtico del eritrocito puede presentarse en forma de hemlisis.
Se transmite ligado al cromosoma X, se expresa clnicamente en los
hombres homocigticos y en las mujeres heterocigticas (portadoras).
Se han descrito ms de 100 mutaciones diferentes. Es la enzimopata
ms frecuente.
La enzima G6PD pertenece a la va de las pentosas-fosfato, en esta va
se produce el NADPH necesario para el glutation reducido (GSH). ste
es necesario para la neutralizacin del dao oxidativo causado por los
radicales libres de O2 y H2O2. Si disminuye el GSH eritrocitario, los radicales libres de O2 y H2O2 pueden hacer precipitar la hemoglobina y alterar las protenas de la membrana de los hemates disminuyendo su
supervivencia.
Clasificacin
La Organizacin Mundial de la Salud hace la siguiente clasificacin(5):
Clase 1: Anemia hemoltica no esferoctica congnita, se manifiesta por hemlisis crnica sin exposicin a factores de agresin oxidativa. Las personas afectadas suelen ser varones blancos del Norte de
Europa. Se puede manifestar como ictericia neonatal, anemia
hemoltica neonatal o como una manifestacin secundaria de la
hemlisis crnica. La esplenomegalia est presente en el 40% de los
casos.
Clase 2: Deficiencia grave, la hemlisis puede ser grave y persistente,
el prototipo es la G-6-PD mediterrnea.

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Clase 3: Deficiencia leve, la hemlisis slo ocurre con factores de


agresin oxidativa. Es el tipo ms frecuente de deficiencia de G-6-PD.
El prototipo es la G-6-PD A, africana o de descendencia africana.
Clase 4: Variante no deficiente, asintomtico incluso durante la agresin oxidativa; del 20 al 40% en africanos.
Epidemiologa(5)
Afecta a casi 400 millones de personas en todo el mundo, se han identificado ms de 300 variantes.
Distribucin geogrfica
La distribucin es muy amplia. frica: del 20-40% de los genes X tienen
deficiencia de G-6-PD A. Afroamericanos: del 10-15% tienen deficiencia
de G-6-PD A. Arabia Saud: el 13%. Cerdea: el 30% presenta G-6-PDmediterrnea.
Clnica
Los nios que presentan hemlisis pueden presentar dolor lumbar o
abdominal, fiebre, ictericia, esplenomegalia, cefalea, coluria, taquicardia, palidez y soplo.
Exploraciones complementarias
Sangre
Reticulocitosis, frotis de sangre perifrica con cuerpos de Heinz, marcada anisocitosis y poiquilocitosis, elevacin de la LDH, disminucin de Hb
plasmtica y de la haptoglobina.
Orina
La hemoglobinuria puede ser detectada como hematuria macro o
microscpica.
Tratamiento
Soporte hemodinmico. Hidratacin mxima. Tratamiento precoz de
infecciones. Evitar txicos y frmacos que se sabe que producen hemlisis. Asesoramiento gentico.

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Frmacos que pueden producir hemlisis en personas con dficit de


G-6-PD: primaquina, pamaquina, dapsona, sulfametoxazol, cido nalidxico, furazolidina, fenazopirina, doxorrubicina, vitamina K y azul de
metileno.

DFICIT DE LACTASA
La lactasa es una enzima responsable de la digestin de los disacridos.
Est compuesta por una cadena polipeptdica, su cometido es el de
hidrolizar la lactosa a sus dos monosacridos la glucosa y la galactosa.
Este dficit puede ser de dos tipos:
Congnito: China, Filipinas, Vietnam.
Secundario a una alteracin intestinal.
Comienza su actividad en el tercer mes de gestacin y sus niveles son
bajos hasta el sexto mes, durante el 3er trimestre de embarazo aumenta de forma progresiva y alcanza sus valores mximos al final del
embarazo.
Est codificada en un gen localizado en el brazo largo del cromosoma
2. La deficiencia adquirida de lactasa se puede describir en dos subtipos,
uno de ellos secundario a una lesin de la mucosa del intestino delgado y el otro secundario a la prdida madurativa de la actividad de la
enzima, bien por predisposicin gentica o bien por envejecimiento.
Tras el periodo de la lactancia se produce una disminucin gradual de
la actividad enzimtica y se observa que en los aborgenes americanos,
australianos, asiticos del Este y Sudeste, as como en africanos de
regiones tropicales y norteamericanos de raza negra, esta disminucin
de lactasa es muy frecuente(7).
En los caucsicos los cuadros clnicos suelen hacer su aparicin en la
segunda dcada de la vida.
La intolerancia a la lactosa puede ser secundaria a una disfuncin generalizada de la mucosa del intestino delgado.

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Diagnstico diferencial
En la forma congnita debe hacerse con las deficiencias de otras enzimas, que tengan actividad sobre hidratos de carbono, como la mala
absorcin de isocarosa, isomaltosa o la de glucosa-galactosa.
El Sndrome de Swachman, la fibrosis qustica o la enfermedad de
Crohn tambin se pueden asociar con intolerancia a la lactosa.
Infecciones de tipo vrico o bacteriano tambin pueden ocasionar intolerancia secundaria a la lactosa, el patgeno ms frecuentemente implicado es el rotavirus.
Entre las infecciones parasitarias es la Giardia.
Otro componente es el alrgico-inmunitario. En la enfermedad celaca,
al igual que la alergia a las protenas de la leche de vaca, se asocia con
intolerancia a la lactosa de forma secundaria.
Habitualmente, la relacin de la gravedad de la intolerancia se relaciona con los gramos de ingestin de la misma.
Clnica
Casi siempre se manifiesta por una diarrea acuosa y heces cidas que
producen en contacto con la piel irritacin alrededor de la zona anal, en
ocasiones esta irritacin es tan importante que en los nios la lesin es
de tipo escaldadura.
Estudios complementarios
Sustancias reductoras en heces(8) y acidez de las mismas en presencia de
diarrea es una prueba bastante fiable pero no lo es para estudio de la
deficiencia de lactosa de forma aislada.
La prueba del hidrgeno en aire espirado(8) tras la administracin de lactosa
es altamente sensible, un aumento de la concentracin de H2 espirado
superior o igual a 20 ppm respecto al valor basal se correlaciona mejor con
la aparicin posterior de sntomas con una concentracin igual a 10 ppm.

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Pude presentarse falsos positivos que se relacionan con el trnsito


intestinal acelerado, al ayuno inadecuado al exceso de proliferacin bacteriana, a la pasta dental y en adolescentes y adultos al
tabaco.
Tratamiento
La erradicacin de la lactosa interfiere en la absorcin de calcio fsforo
y hierro su eliminacin provoca sntomas clnicos y puede causar problemas importantes de salud.
La alimentacin se realizar aadiendo suplementos enzimticos que
permiten digerir la lactosa.
Es importante determinar si la intolerancia es secundaria a un proceso
patolgico por si, por su etiologa, fuese posible instaurar tratamiento y
solucionar la intolerancia.
En Espaa, se estima que este proceso afecta aproximadamente al 14%
de la poblacin.
Alimentos que se deben excluir de la dieta
Leche lo mismo leche entera que la semidesnatada o la desnatada, helados, pasteles, dulces, galletas, flanes, quesos, chocolates, embutidos
tipo mortadela y jamn de York, alimentos enlatados, zumos embotellados o enlatados, mantequillas y margarinas, legumbres y pastas alimenticias.
Es importante tener en cuenta que algunos medicamentos tienen un
alto contenido en lactosa entre sus excipientes.

SNDROME ALCOHLICO FETAL


En Espaa, el fenmeno social de la adopcin internacional se ha incrementado de forma espectacular en los ltimos aos, siendo nuestro pas
el segundo tras los EE.UU. de Amrica en nmero de adopciones realizadas en el extranjero.

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

Dependiendo del pas de adopcin, se deben tener en cuenta unas


cuantas enfermedades que nos podemos encontrar.
La Federacin Rusa y los pases de Europa del Este se encuentran a la
cabeza de las reas geogrficas en frecuencia de nios adoptados en el
extranjero por familias espaolas. Le sigue la Repblica China.
Segn datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales(9), el total de
nios adoptados en Rusia entre 1997 y el 2004 fue de 1.034, en Ucrania de 1.859, en Rumania de 1.491 y en Bulgaria de 865.
Se calcula que 7 de cada 10 recin nacidos nacen con problemas de
salud y que el nmero de nios con enfermedades crnicas durante la
edad escolar se ha incrementado de manera importante en los ltimos
10 aos duplicndose el nmero de nios discapacitados.
Los informes sanitarios son incompletos, omitindose detalles de la
salud de los nios de forma intencionada. Es frecuente encontrarse
con la omisin de datos sobre retrasos psicomotores, no aportando
datos evolutivos longitudinales, antropomtricos o del desarrollo
madurativo.
Entre los diferentes problemas sanitarios detectados uno importante es
el alcoholismo.
Se estima que un 41% de la poblacin rusa y de las antiguas repblicas
soviticas presenta problemas de alcoholismo(10). Durante la ltima dcada, el porcentaje entre las mujeres se ha incrementado en un 48%(10).
La incidencia del sndrome alcohlico fetal oscila entre el 0,3 y el
5/1.000 de recin nacidos vivos.
Clnica
El alcohol es embriotxico y teratgeno disminuye el crecimiento fetal y
provoca malformaciones durante periodos crticos del desarrollo del
feto, la exposicin al alcohol es especialmente grave durante el primer

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trimestre en el cual afecta la organognesis y el desarrollo craneofacial


determinando los rasgos faciales caractersticos de las anomalas congnitas. Como la maduracin neuronal y la formacin del encfalo tienen
lugar a lo largo de todo el embarazo, la exposicin en diferentes
momentos puede afectar al desarrollo del sistema nervioso central. Esta
exposicin al alcohol tambin provoca retraso en el crecimiento pre y
postnatal.
Entre las alteraciones faciales tenemos ptosis palpebral, nariz corta y
respingona, hendiduras palpebrales tambin cortas, labio superior delgado, surco nasolabial y macizos faciales planos.
Retraso del crecimiento con bajo peso para la edad gestacional al nacimiento, microcefalia, signos neurolgicos como hipoacusia de transmisin y neurosensorial, mala coordinacin ojo-mano, alteracin de la
motricidad fina y malformaciones enceflicas, como agenesia de cuerpo calloso o hipoplasia cerebelosa, malformaciones renales con hidronefrosis, agenesia o hipoplasia renal; malformaciones oculares como
curvatura corneal anmala, estrabismo o tortuosidad vascular retiniana;
cardiacos tipo comunicacin interauricular o interventricular entre los
ms frecuentes, tambin se presentan trasposicin de los grandes vasos
y tetraloga de Fallot; entre los esquelticos: clinodactilia, sinostosis
radiocubital y displasia ungueal; trastornos cognitivos con escaso rendimiento escolar, retraso del aprendizaje, escaso razonamiento abstracto,
alteracin de la memoria y la atencin, mala compresin de las matemticas.
La concordancia del sndrome alcohlico fetal es ms alta en gemelos
monocigticos que en dicigticos.
Pronstico
El pronstico es sombro puesto que el 50% tiene retraso mental con un
coeficiente intelectual inferior a 70, el coeficiente medio de estos nios
est alrededor de 60; sin embargo, se observa un amplio espectro de
coeficiente intelectual de 16 al 115; el 66% tiene problemas de conducta graves y ello aunque su coeficiente intelectual sea normal.

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Los problemas de salud mental acompaan a este sndrome.


Diagnstico diferencial
Debe hacerse con:
Sndromes de Williams, Noonam, Bloom, Dubowitz, Sndrome fetal
por anfetaminas.
Sndrome de Turner, del Cromosoma X frgil, de Opitz, y de deleccin
del 22q11.

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Enfermedades no infecciosas importadas

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Screening for congenital hypothiroidism: Results of screening one
million North American infants. J Pediatr 1979; 94: 700-5.
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1.

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ENFERMEDADES CARENCIALES
Retraso ponderoestatural, malnutricin, deficiencia
vitamnica, anemia ferrropnica

Dr. Fernando Malmierca Snchez


Pediatra del Centro de Salud Universidad Centro, Salamanca
Ex-presidente de la SEPEAP

Dr. Javier Pellegrini Belinchn


Pediatra del Centro de Salud Pizarrales, Salamanca

APROXIMACIN AL NIO INMIGRANTE


En este captulo sobre carencias nutricionales, hablaremos del nio
inmigrante como un ente nico, pero hay que tener en cuenta que son
muy diversos los pases de procedencia de esos nios, con claras diferencias entre s, e incluso diferencias entre regiones de un mismo pas;
las caractersticas tnicas, los problemas de salud, incluidos los debidos
a carencias especficas, pueden ser igualmente diversos, por lo que al
pensar en enfermedades carenciales en los nios inmigrantes, en su
diagnstico y tratamiento habr que tener en cuenta su lugar de procedencia y para optimizar recursos interesa conocer los pases con mayor
nmero de nios inmigrantes y las patologas ms frecuentes en ellos.
Para conocer datos sobre el nmero y origen de nios inmigrantes en
Espaa, las fuentes a consultar son diversas y siempre incompletas: Instituto Nacional de Estadstica (INE), Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales (MTAS), diversas ONG; el MTAS nos indica las procedencias ms
frecuentes de los inmigrantes que tienen tarjeta de residencia, aunque
debemos conocer las patologas ms frecuentes en cualquier zona, pues
basta un solo nio en consulta, para tener que recabar informacin
sobre el nivel de salud publica existente en su pas de origen y los problemas ms frecuentes en el mismo.
Segn estadsticas de la Secretara de Estado de Inmigracin y Emigracin del MTAS(1), a fecha de 31 de marzo de 2007, en lo que se refiere

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TABLA I. PASES DE ORIGEN. MENORES DE 15 AOS


(MTAS 31-III-2007)
CONTINENTES
frica
Iberoamrica
Europa Comunitaria
Resto de Europa
Otros
TOTAL

DE 0 A 15 AOS
156.652
133.402
70.698
11.831
34.940
407.523

a menores de 15 aos, las procedencias ms numerosas son: Marruecos con 129.809, seguida de Ecuador con 58.510, Colombia 31.842 y
Rumana 22.478 y a distancia proceden de Repblica Dominicana, Per,
Ghana, Bulgaria, Gambia y Ucrania (Tabla I).
Estos datos se refieren a extranjeros con tarjeta o autorizacin de residencia, por lo que debemos tener en cuenta las cifras de los que carecen de ella, con los que aumenta y vara la asistencia a las consultas
peditricas; se estima que hay tres inmigrantes no registrados por cada
inmigrante oficial(2). Por otra parte, estn los nios adoptados por familias espaolas cuyo nmero por origen es diferente de los llegados especficamente como inmigrantes.
Por lo tanto al hablar del nio inmigrante, podemos decir que se dan
las siguientes posibilidades:
Nios nacidos en su pas, llegados solos o con su familia, con la que
va a vivir en nuestro pas.
Nios de familias inmigrantes nacidos en nuestro pas.
Nios procedentes de pases extranjeros adoptados por una familia espaola con la que va a vivir y desarrollarse.

INTRODUCCIN A LOS PROBLEMAS CARENCIALES


DEL NIO INMIGRANTE
Aunque las cifras sean estimativas y basadas en modelos matemticos,
est admitido que la malnutricin en los pases en vas de desarrollo

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afecta a unos 800 millones de personas. Dentro de ellas, son los nios
los que ms la padecen, sobre todo en lo referente a carencias protenicas y vitamnicas, dndose los problemas nutricionales importantes en
casi todos los pases de Asia, Amrica Latina, frica y cercano Oriente(3).
La malnutricin no es slo importante per se, tambin es una de las
causas ms frecuentes de mortalidad infantil, como factor coadyuvante de las enfermedades infecciosas de mayor frecuencia: diarrea,
neumona y malaria. Segn datos de la OMS(4) en todo el mundo
hay 170 millones de nios con insuficiencia ponderal, de los que
tres millones morirn cada ao como consecuencia de su escaso
peso.
Bien es cierto que los nios que suelen llegar a Espaa no presentan las
mismas tasas de malnutricin que los porcentajes establecidos en sus
pases pero, sin duda, y puesto que, en general, proceden de pases de
baja renta, es una de las circunstancias a tener en cuenta y valorar en
las consultas de Pediatra de Atencin Primaria(5).
En la prctica y con la experiencia acumulada, se est comprobando que
la prevalencia de los sndromes malnutritivos clsicos (retrasos de crecimiento y de desarrollo graves, malnutricin calrico-proteica) no es tan
alta, pero s lo son determinados signos de carencias nutricionales especficas, como hierro, vitamina D o vitamina A(6).
Hay algunas circunstancias que debemos tener en cuenta y que pueden
influir, entre otras:
Las mujeres inmigrantes tienen mayor tasa de natalidad y de hijos de
bajo peso al parto.
La dieta de los inmigrantes, incluidos los nios, est influida por las
costumbres de los pases de origen, lo que generalmente puede dar
lugar a trastornos nutritivos bien por dficit nutricional o por exceso
de hidratos de carbono.
Los nios procedentes de adopcin sufren con ms frecuencia dficit
vitamnico o dficit proteico-calrico crnico, que tienen por consecuencia bajo peso y talla.

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Otras de las circunstancias que solemos encontrar y que pueden ocasionar ese bajo desarrollo son: mayor dilucin en las frmulas lcteas,
variabilidad en la introduccin de alimentos no lcteos, a veces de
manera precoz lo que facilita las alergias e intolerancias; prolongacin
del uso del bibern en el caso de nios adoptados para facilitar la administracin de los alimentos y una calidad alimenticia no acorde con los
patrones establecidos en nuestro medio como ideales para la buena
salud del nio(7).
Por ello, cuando un nio inmigrante acude por primera vez a la consulta, debemos plantearnos unos objetivos ms amplios que la sola atencin del motivo de consulta, evitando siempre que esa mayor atencin
sea sentida por la familia como un trato discriminatorio, y ayudndonos
de protocolos o guas de prctica clnica para detectar problemas de
salud, no percibidos como tales por la familia.
Los hijos de inmigrantes nacidos en Espaa sern incluidos sin ms en
los programas del nio sano existentes en nuestra zona, aunque prestando especial atencin a los programas preventivos y psicosociales.
Con la experiencia acumulada se conocen las patologas ms frecuentes
en el nio inmigrante segn el pas de procedencia, aunque estos datos
son variables y cambiantes dependiendo de los estudios realizados y de la
propia evolucin sociosanitaria de esos pases; al pensar en posibles diagnsticos relacionados con los problemas carenciales deberemos tener en
cuenta esas prevalencias para orientar las pruebas complementarias.
Sin el nimo de realizar una recopilacin de las patologas ms frecuentes, aportamos algunos datos en relacin con los pases que, a menudo, tienen trastornos carenciales en sus nios, relacionando las patologas infecciosas frecuentes que pueden repercutir en la desnutricin, as
como algunas hemoglobinopatas que son frecuentes para tenerlas en
cuenta al hacer diagnsticos diferenciales(6,7) (Tabla II). Dado lo cambiantes que pueden ser estos datos, se pueden actualizar en diversas pginas web como la del Ministerio de Sanidad y Consumo
www.msc.es/salud/exterior/.

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TABLA II. ENFERMEDADES FRECUENTES EN LOS PASES DE ORIGEN


PASES
Asia:
India
Pakistn
Bangladesh
Sri Lanka

PROBLEMAS
INFECCIOSOS
Hepatitis B, A y C,
tuberculosis,
paludismo,
parasitosis,
infecciones
intestinales

China
Filipinas

Hepatitis B, A y C,
tuberculosis
parasitosis

Magreb

Hepatitis B,
tuberculosis,
parasitosis
Hepatitis B,
tuberculosis,
VIH, paludismo,
anquilostomiasis,
esquistosomiasis
Parasitosis,
paludismo,
hepatitis B y A,
Hepatitis B, A y C,
tuberculosis,
parasitosis
VIH

frica

Amrica
central-sur
Europa
del Este
Incluida
antigua URSS

PROBLEMAS
NO INFECCIOSOS
Malnutricin,
anemia ferropnica,
raquitismo carencial,
hipotiroidismo,
drepanocitosis,
-talasemia,
dficit G-6-PDH
Malnutricin, ferropenia,
raquitismo, dficit de
yodo, dficit de lactasa,
intoxicacin por plomo,
-talasemia, dficit G-6PDH, hemoglobina H.
Hb de Barts
Anemia ferropnica,
-talasemia,
raquitismo carencial
Malnutricin, ferropenia,
raquitismo carencial,
drepanocitosis,
dficit G-6-PDH
Anemia ferropnica,
drepanocitosis
Malnutricin,
anemia ferropnica,
raquitismo carencial,
intoxicacin por plomo

Por todo lo expuesto, y por otra serie de problemas de salud prevalentes en los nios inmigrantes, que se tratan en otros captulos de esta
obra, la llegada de uno de estos nios a la consulta peditrica va necesitar una amplia atencin, por lo que, junto con otras medidas, para
mejorar su asistencia en la Atencin Primaria ser imprescindible:
Dedicarle ms tiempo del habitual, por las diferencias culturales e
idiomticas y por los problemas de salud que interesa descartar o
confirmar.

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Utilizar los protocolos y guas clnicas existentes, con bsqueda sindrmica segn lugar de origen.
Sera recomendable la existencia de mediadores, hasta conseguir una
buena comunicacin con la familia.
Formacin continuada de los sanitarios en estos problemas.
Implicar a los inmigrantes en la planificacin sanitaria y priorizacin
de problemas.
DOBLE CARGA DE LA MALNUTRICIN(4)
Habitualmente, se utiliza el trmino malnutricin como equivalente a
carencia nutricional y, sin embargo, tiene una doble vertiente.
El trmino malnutricin comprende las carencias, excesos o desequilibrios
en la ingesta de energa, protenas y/u otros nutrientes; por lo que, aunque
en la prctica diaria e incluso en las publicaciones cientficas se identifica
malnutricin con desnutricin, debemos tener en cuenta que cuando
hablamos de malnutricin se habla tanto de desnutricin como de sobrealimentacin. Es lo que llamamos doble carga de la malnutricin (Tabla III).
Desnutricin: es el resultado de una ingesta de alimentos insuficiente
para satisfacer las necesidades de energa alimentaria, o de su absorcin
o del uso de los nutrientes, que si ocurre de forma continuada, generalmente ocasiona una prdida de peso corporal o de algn nutriente
especfico.

TABLA III. DEFINICIONES


MALNUTRICIN
Carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energa, protenas y/u
otros nutrientes.
DESNUTRICIN
Ingesta de alimentos insuficiente para las necesidades o con absorcin o uso
biolgico deficiente, que genera prdida de peso.
SOBREALIMENTACIN
Ingesta crnica de alimentos superior a las necesidades, que genera sobrepeso u obesidad.

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Sobrealimentacin: se refiere a un estado crnico en el que la ingesta de alimentos es superior a las necesidades de energa alimentaria
dando lugar a sobrepeso u obesidad.
Por lo tanto, al hablar de malnutricin, nos referimos tanto a los problemas carenciales como a la obesidad, teniendo en cuenta que, segn
datos de la OMS, en el mundo hay al menos 20 millones de nios
menores de 5 aos que son clnicamente obesos y que, aunque parece
que esto no se asocia a la pobreza, cada vez se ve con ms frecuencia
ligado a ella, bien por costumbres sociales, como tambin por la disponibilidad del tipo de alimentos, formados casi exclusivamente por productos farinceos(8).
En todo caso, y en este captulo, vamos a incidir en los problemas carenciales generales o especficos del algn nutriente, sealando que los
nios obesos, independientemente de su origen, deben ser incluidos en
las mismas guas clnicas de uso cotidiano en la consulta, aunque en el
caso de los nios inmigrantes precisarn especial dedicacin a las cuestiones sociosanitarias, pues si no se solucionan stas, haciendo posible
que dispongan de alimentos y hbitos saludables, difcil ser solucionar
la obesidad.
Tampoco es infrecuente que en nios desnutridos, al realimentarlos,
aparezca cierta voracidad que lleva al consumo excesivo de nutrientes,
hecho que se une a las caractersticas de la alimentacin que ya hemos
descrito y consecuentemente facilitan el sobrepeso o a la obesidad.

DETECCIN DE LA DESNUTRICIN Y DE LAS CARENCIAS


Valoracin del estado nutricional
El control de los datos somatomtricos ha sido una de las principales
intervenciones del pediatra a lo largo de su historia y permite la monitorizacin tanto de las situaciones de normalidad como las de deficiencia o excesos nutricionales, y es una herramienta fundamental para
valorar los estados carenciales en los nios inmigrantes.

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La deteccin de la desnutricin en el nio inmigrante, como siempre en


Pediatra, precisa de una buena historia clnica que comience con una
correcta anamnesis, que incluya una valoracin de la ingesta de nutrientes en cuanto a cantidad, calidad y variedad; seguida de una exploracin
fsica general con los datos somatomtricos, que nos indicarn el estado
nutricional en el momento de la exploracin, pudiendo ser necesario
completarlo con la realizacin de algunas pruebas complementarias,
como hemograma, metabolismo del hierro, proteinograma, niveles de
vitaminas, minerales, hormonas y factores de crecimiento y, en casos
necesarios, medios ms sofisticados para valorar la composicin corporal.
La anamnesis nos debe dar informacin sobre la familia, medio social,
datos personales, gestacionales y perinatales (difciles de obtener en los
nios procedentes de adopcin) estando ya atentos a los signos y sntomas que sugieran alguna patologa.
Valorar la ingesta de alimentos, para comprobar que se aportan al nio
las necesidades bsicas en lo que se refiere a macro y micronutrientes,
resulta difcil en la consulta diaria, pues requiere mucho tiempo y una
informatizacin no siempre disponible, pero puede ser imprescindible
para descubrir las causas de la desnutricin. Puede realizarse con las tcnicas de recuerdo de alimentos de 24 horas, cuestionario de frecuencias
y, si es preciso, registro de ingesta que incluya la pesada de alimentos
durante varios das, en ltimo caso puede hacerse una aproximacin
realizando una historia diettica que recoja lo que consume habitualmente en las comidas, cantidad aproximada, textura y tipo de alimentos, tomas entre horas, completndolo con la frecuencia semanal de los
principales grupos de alimentos, con ello descubriremos hbitos dominantes, lo que nos ayudar a pautar las recomendaciones dietticas
necesarias(9).
Aun conociendo las metodologas ms sofisticadas y exactas, de las que
se disponen hoy da, en el mbito de la Atencin Primaria sigue siendo
vlida y suficiente la medida peridica del peso, talla, permetro ceflico en los menores de 2 aos, permetro braquial y pliegues subescapular y tricipital en los mayores de 2 aos (Tabla IV).

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TABLA IV. DATOS SOMATOMTRICOS BSICOS


Peso
Longitud/talla
Permetro ceflico
Permetro braquial
Pliegues cutneos
ndice de Quetelet
ndice de Waterlow

Son importantes algunos ndices obtenidos con los datos anteriores


pero, sobre todo, ms que una medida esttica, importa ver cmo es la
curva de incremento de peso y talla.
Vamos a recordar la metodologa prctica de estas herramientas y su
uso en la valoracin de la desnutricin.
Peso
Es un indicador sencillo y muy vlido para evaluar el estado nutricional
del nio, sobre todo del menor de 5 aos.
Muestra el aumento o la disminucin de tejido graso o magro, as como
de la masa sea o del agua; debemos tener en cuenta que sobre l influyen cuestiones como el grado de hidratacin, existencia de lquido
extracelular como edemas o incluso relacin con el tiempo pasado
desde la ingestin de alimento o las deposiciones.
Histricamente se acepta que las variaciones de peso estn relacionadas
con la raza, sexo, cultura, hbitos sociales, talla del nio, de lo cual no
hay duda, pero debemos tener en cuenta que hay trabajos, como los de
la OMS, que han comprobado que nios nacidos en regiones diferentes
del mundo, a los que se ofrecen unas condiciones de vida ptimas, cuentan con el potencial de crecer y desarrollarse hasta estatura y peso para
la edad similares entre ellos(4). En consecuencia, ms importante que una
medida esttica y valorar los datos de ese momento, es hacer un seguimiento correctamente monitorizado y evaluar la curva de peso a travs
del tiempo, as como usar el peso en relacin con otros parmetros.

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En cuanto al modo de realizar la medida es importante hacerlo con el


nio siempre desnudo, en las mismas condiciones, en pesabebs con
intervalos de 10 g en los menores de 2 aos, y de 50-100 g en los mayores, y comprobando en cada pesada que est adecuadamente nivelado.
El peso es el parmetro que primero se altera en los estados de desnutricin y con el que podremos realizar diversos ndices valorativos(10).
Talla/longitud
No nos sirve para evaluar la desnutricin aguda, pero s en los casos de
desnutricin crnica, habindose comprobado que el parn en la talla
se produce 4 meses despus de que se halla detenido la ganancia ponderal; no debe utilizarse como patrn nico para saber si hay desnutricin, pues puede tratarse de un nio de talla baja, lo importante es
combinarlo con otras medidas.
Se debe tomar horizontalmente hasta los 2 aos, y verticalmente a partir de esa edad, existiendo una diferencia entre ambos mtodos de
medida de 0,7 cm como queda reflejado en las tablas de la OMS(4). Se
deben extremar las formas para obtener resultados correctos.
Como lo que mide es el crecimiento del esqueleto, interesa sobre todo
para el seguimiento a largo plazo.
La afectacin de la talla indica una situacin desfavorable mantenida
durante largo tiempo debida a causas nutritivas, infecciosas o de otro
tipo; por ello, a corto plazo es mucho mejor valorar la velocidad de crecimiento.
Tanto la medida horizontal como la vertical deben hacerse entre dos
personas, logrando un estiramiento correcto, y en el caso de la medida
vertical apoyando bien la espalda sobre un plano rgido y ancho.
Permetro ceflico
Aunque inespecfico, su disminucin es un indicador de la malnutricin
fetal, por ello es importante su control durante los primeros cuatro aos

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de vida, sobre todo los dos primeros, referencindolo a las tablas correspondientes; igualmente se considera indicador del desarrollo cerebral.
La medicin se har con el nio adecuadamente sentado, mejor que de
pie, colocando la cinta mtrica flexible que cubra la frente y la parte
posterior del occipital, buscando la circunferencia mxima.
Permetro braquial
Dada la composicin del brazo a la altura de donde se mide, su variacin
va a depender de la composicin muscular y grasa a ese nivel, por lo que
es til para medir posible malnutricin, del mismo modo que la obesidad.
Medir, con una cinta mtrica inextensible, la circunferencia a nivel del
punto medio entre el olcranon y el acromion del brazo no dominante,
con el brazo relajado y sin comprimir.
Si bien aumenta rpidamente en los primeros 12 meses, luego permanece prcticamente estable hasta los 5 aos, disminuyendo si se produce una desnutricin, por lo que en ese periodo es un buen parmetro
para ver que se est produciendo la misma(10).
Los nios bien nutridos tienen un permetro braquial casi constante de
unos 16 cm; se considera que unas medidas entre 12,5 y 13,5 cm constata una desnutricin moderada y si baja de 12,5 cm indica una desnutricin severa(3); es ms evidente si se refleja en tablas, considerando desnutricin leve si est entre el 80 y el 85% de la media; moderada entre
el 75 y el 80% y si es inferior al 75% de la media se considera desnutricin grave(10).
Pliegues cutneos
Es una forma de medir el tejido graso en la regin subcutnea, donde
se considera est la mitad de la reserva grasa.
La dificultad es que precisa de una tcnica muy cuidadosa, y para evitar
apreciaciones personales, se recomienda sea hecha siempre por la
misma persona; esa variabilidad viene determinada por la localizacin

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del pliegue, la forma como se coge el mismo, la manera de colocar el


comps e incluso su lectura.
Las zonas ms habituales de medicin son el trceps y la zona subescapular, utilizando el comps Skinfold Kaliper de Holtain, con una precisin de 0,2 mm.
Generalmente, este parmetro nos sirve ms para determinar la obesidad que
la malnutricin, aunque puede ser til en ambos casos. Hay tablas de percentiles para reflejarlo y se admite que si el percentil es inferior a 5 es una desnutricin grave, entre el 5 y 10 moderada y entre 10 y 15 desnutricin leve(11).
Clculo de ndices
ndice de Quetelet o ndice de Masa Corporal
Basndonos en los parmetros bsicos podemos obtener algunos ndices de uso prctico que son especialmente tiles para evaluar la evolucin del estado nutricional; estn definidos muchos ndices y aunque no
hay consenso sobre cul es el ms adecuado, quizs el ms usado sea
el ndice de Quetelet o ndice de Masa Corporal.
Se obtiene dividiendo el peso en Kg por la longitud o talla en metros
elevada al cuadrado; el resultado debe ser referenciada en tablas existentes que, como veremos ms adelante, lo ms til es usar las de percentiles que tenemos en los programas de salud manejados en Espaa,
o las de desviaciones estndar de las tablas de la OMS (Tabla V).
Aunque este ndice es importante para valorar la sobrenutricin, tambin
lo es para la desnutricin aguda; refleja la disminucin del tejido graso y/o
magro en relacin con la talla del nio y, por lo tanto, se puede relacionar con las prdidas rpidas por algunas patologas como las infecciones.
ndice Nutricional de Waterlow(5,9,11)
Consta de dos partes y, con ellos, desde los aos 70, Waterlow implant la clasificacin de los grados de desnutricin diferenciando las desnutriciones agudas de las crnicas.

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TABLA V. CLCULO DE NDICES


ndice de masa corporal de Quetelec
Peso (Kg)
Talla al cuadrado (m)
ndice Nutricional de Waterlow
W1:

Peso real (Kg) x 100


Peso para la talla (Kg) en P 50

W2:

Talla real (cm) x 100


Talla para la edad en P 50 (cm)

La primera W1: relaciona la proporcin del peso que tiene el nio, con
el que debera tener en el percentil 50 de su talla y si baja del 90%
expresara el grado de desnutricin aguda (Tabla V).
La segunda W2: refleja la desnutricin crnica; se obtiene hallando la
relacin entre la talla actual del nio y la talla que debera tener en un
percentil 50 (Tabla V).
Valoracin de las carencias de micronutrientes
Las carencias de determinados micronutrientes, bien por falta de aporte o por malabsorcin debida a determinadas patologas, aparte de ser
frecuentes en algunos pases de origen, las podemos detectar por signos clnicos tpicos, de ah la importancia de una anamnesis y una exploracin fsica exhaustivas, seguidas de pruebas complementarias que nos
confirmen el diagnstico.
Las carencias ms frecuentes constatadas en los nios inmigrantes son
dficit de vitaminas A, D y B12, hierro, yodo y cido flico, que veremos
ms adelante.
Ante un nio claramente desnutrido o con signos de carencias especficas se realizarn hemograma, metabolismo del hierro, calcio, fsforo,
fosfatasas alcalinas, glucosa, colesterol, creatinina, transaminasas, siste-

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TABLA VI. DATOS DE LABORATORIO BSICOS


Hemograma
Metabolismo del hierro
Calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas
Glucosa
Colesterol
Creatinina
Transaminasas
Sistemtico de orina
Parsitos en heces

mticos de orina, y despistaje de parsitos en heces (Giardia lamblia,


Cryptosporidium sp)(5,9) (Tabla VI).
Si hay signos especficos de desnutricin proteico-calrica, se pedir
prealbmina (mejor que albmina que tiene una vida media ms larga
y por lo tanto necesitamos ms tiempo para constatar su descenso)
(Tabla VII).
Si hay sospechas de patologas responsables de las carencias de
micronutrientes, se realizarn las pruebas que sugieran la exploracin, la edad, y el pas de origen; fibrosis qustica (test del sudor),
celiaqua (anticuerpos antigliadina...), parsitos en heces (Giardia
lamblia, Cryptosporidium sp) sin olvidar la intolerancia a la lactosa,
tan frecuente en las realimentaciones rpidas y en los nios procedentes de China, donde toman habitualmente leche de soja, tambin

TABLA VII. DATOS DE LABORATORIO SEGN SINTOMATOLOGA


Nivel srico de vitamina B12
Nivel srico de folatos
Nivel srico de vitamina D
Nivel srico de vitamina A
Excrecin urinaria de vitamina C
Prealbmina
Hormonas tiroideas

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tendremos en cuenta en estos nios la posible intoxicacin crnica


por plomo.
Los valores de referencia que aportamos en este captulo, son los reconocidos y documentados en la literatura cientfica, aunque como siempre habr que tener en cuenta los dados por el laboratorio que hace las
pruebas, responsable ltimo de las tcnicas realizadas.

PATRONES DE REFERENCIA (GRFICAS)


Para valorar adecuadamente los datos somatomtricos se pueden referenciar en las correspondientes grficas que recogen los patrones considerados normales para cada poblacin.
Hasta muy recientemente, diversos autores aconsejaban disponer de las
tablas del pas de origen de cada nio, basadas en estudios longitudinales, ampliamente validados por la experiencia clnica, siempre con la
condicin de que existan, estn actualizadas y sean cientficamente fiables.
Aunque las tablas se pueden encontrar en diversas pginas web, lo cierto es que los pases de procedencia de los nios son muy diversos, en
algunos de estos pases los datos varan incluso por regiones, no siempre est comprobado que la tcnica de obtencin de las tablas sea
correcta, algunas son realmente antiguas y poco tiles en la actualidad;
adems, tener recogidas las medidas de todos los parmetros y en los
diferentes tramos de edad y sexos de todos los pases, dara lugar a un
material tan amplio, que en la prctica diaria ha resultado poco til, por
lo que hoy da no se creen imprescindibles las tablas del pas de origen,
existiendo alternativas ms eficaces.
Como ejemplo, que pone de manifiesto lo que decimos y por ser muy
referenciadas dado el gran nmero de nios adoptados de esa nacionalidad, citaremos las grficas de crecimiento de nios chinos, recogidas
de la pgina web http://www.fwcc.org/growthchart.html, de Jim Weaver. Los datos originales proceden de mediciones realizadas en Hong

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Kong a primeros de los aos 60, sobre nios y nias de padres inmigrantes de la provincia de Guangdong, al sur de China (ltima revisin:
13/06/98). Los datos de permetro craneal de nias son de origen desconocido. Estas tablas son las nicas conocidas de poblacin infantil de
origen chino por lo que slo serviran a ttulo orientativo.
Igualmente significativas son las diferencias que puede haber en un
mismo pas, as en India cada estado equivale prcticamente a un pas,
con nivel socioeconmico especfico, con grupos tnicos, hbitos alimentarios diferentes(8) y adems en los ltimos 20 aos ha habido una
mejora en el estado nutricional, con lo cual los datos han variado. Lo
mismo podemos decir de China, con diversas provincias muy diferentes
por su extensin y caractersticas.
De hecho, en los trabajos internacionales de los ltimos 20 aos se usaban las tablas de la OMS de 1977 y 1986 y la misma OMS recordaba
que no eran adecuadas para pases asiticos o africanos y si se usaban
las norteamericanas del National Center for Health Statistics (NCHS)
ocurra lo mismo.
De tal forma, que los expertos en nutricin al recomendar las posibilidades de tablas a utilizar, hablaban de grficas del pas de origen, grficas de la OMS, grficas sintticas y grficas del pas adoptante, dependiendo las recomendaciones que hacan de quien crea ms en los
factores genticos o en los ambientales.
Pero, en los ltimos aos, trabajos como el de De Onis(12) y sobre todo
los ms recientes realizados por la OMS para obtener sus ltimas grficas, comprueban cmo los nios que crecen en un ambiente ptimo,
en cuanto a salud mental, fsica y nutricin, tienen similar crecimiento
con independencia de sus antecedentes geogrficos y/o genticos.
Lo realmente importante es la correcta tcnica de medicin y sobre
todo la monitorizacin de datos; no es suficiente una sola medida esttica, si no que lo correcto es valorar las ganancias de peso y talla a lo
largo del tiempo, y referenciarlo en las tablas de nuestro entorno con

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las que trabajamos en los programas de salud al uso o bien en las de


la OMS.
Las tablas publicadas por la OMS, quizs sean el patrn universal de
referencia en un futuro prximo, disponibles en la direccin web
http://www.who.int/childgrowth/en/ desde abril de 2006 con la denominacin Patrones de crecimiento infantil de la OMS, si bien limitadas
hasta los 5 aos, para talla/longitud, peso y masa corporal y periodo de
edad que, como es conocido, es cuando se producen el mayor nmero
de trastornos nutritivos.
Estos patrones son el resultado de un estudio intensivo realizado por
la OMS desde 1987 durante ms de 15 aos en Brasil, Estados Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y Omn, con nios criados
en condiciones favorables para el crecimiento, buena alimentacin,
prevencin y control de infecciones, con el aadido de que las
madres de estos nios estaban comprometidas con el concepto de
vida saludable.
Con este trabajo se ha comprobado que nios nacidos en regiones diferentes del mundo a los que se ofrecen unas condiciones de vida ptimas cuentan con el potencial de crecer y desarrollarse hasta estatura y
peso similares para la edad; es decir, que los nios de las principales
regiones del mundo pueden alcanzar estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les proporciona una alimentacin adecuada, una
buena atencin de salud y un entorno saludable, hecho que debera
ocurrir una vez que los nios inmigrantes reciban todos esos cuidados
en nuestro medio.
Segn afirma el propio Departamento de Nutricin para la Salud y el
Desarrollo de la OMS, los patrones de crecimiento que han elaborado
constituyen una herramienta tcnicamente robusta, que reflejan el crecimiento normal en la primera infancia, bajo condiciones ambientales
ptimas y pueden utilizarse para estudiar a los nios en cualquier lugar
independientemente de la etnia, la situacin socioeconmica y el tipo
de alimentacin. Por lo tanto son las que deberemos utilizar en nuestra

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consulta o en su defecto las establecidas en los programas de salud


habituales con los nios de nuestro entorno.

TRASTORNOS NUTRITIVOS CARENCIALES. MALNUTRICIN


Desnutricin infantil
Aun aceptando que en condiciones ptimas los nios de cualquier raza
o lugar alcanzan un desarrollo igual, en la prctica y en los nios inmigrantes no se dan esas condiciones ptimas, por el contrario se da con
ms frecuencia una serie de circunstancias que favorecen la desnutricin, en las que, adems de las caractersticas raciales y la talla familiar,
influyen tambin la alimentacin, factores intrauterinos, infecciones de
repeticin, intoxicaciones crnicas, factores afectivos y psicosociales, e
incluso existen regiones dentro de algunos pases con otros factores
especficos que se suman a los generales.
Contribuyen tambin hechos como la falta de alimentos durante el
proceso de emigracin, malos hbitos alimenticios muy implantados
(exceso de hidratos de carbono y escasez de aporte proteico), falta de
conocimientos adecuados sobre las necesidades nutricionales, sobre
todo en el nio pequeo, dieta no variada, ms evidente al llegar el
destete y patologas como parasitosis, e infecciones de repeticin sobre
todo diarreas, infecciones respiratorias(13), e infecciones crnicas con
elevada incidencia, como la infeccin por citomegalovirus asociada a
malnutricin que se ha puesto de manifiesto en estudios sobre nios
inmigrantes(14).
Algunos de estos factores son tambin frecuentes en los nios procedentes de adopcin, sobre todo cuando vienen de orfanatos, se calcula que cada 3 meses en orfanato se produce un retraso de un mes en
su edad-talla(15) y otros autores lo cifran en un mes de retraso por cada
5 meses en orfanato(16). En nuestra zona se ha comprobado un alto porcentaje de estos trastornos en los nios procedentes de China, Rusia y
Europa del Este, algunos datos aportados son: China 9-24%, Rusia 4050%, Europa del Este 12-24%.

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Con todo, no hay estudios suficientes que comparen las caractersticas


de la alimentacin de los nios inmigrantes con la de los autctonos en
idnticas circunstancias; las diferencias encontradas en la seleccin de
sus alimentos no tienen en cuenta las caractersticas socioeconmicas,
hecho que determinar la seleccin de alimentos(17).
En la prctica se ha comprobado que entre los nios inmigrantes en
Espaa no hay alta prevalencia de sndromes malnutritivos clsicos graves (malnutriciones graves, marasmo, Kwashiorkor) pero s signos aislados de dficits nutricionales.
Los signos fsicos que acompaan a la desnutricin son, sobre todo,
dficit de peso y talla para su edad, pero puede haber tambin atrofia
muscular, e hipotona debida a falta de estimulacin, sobre todo en
nios procedentes de orfanatos y en nios mayores se puede encontrar
retraso en la pubertad.
Si la desnutricin es grave, adems de los datos somatomtricos que la
indican, se constata edema en los miembros inferiores, lo que nos
puede inducir a error en la valoracin del peso, por lo que deber tenerse en cuenta el peso que supone la retencin de lquidos del edema.
La desnutricin es ms frecuente en los menores de 5 aos(18) por lo que
puede dar lugar no slo a retraso del crecimiento sino tambin alteracin del aprendizaje, disminucin de la actividad fsica, disminucin de
la resistencia a infecciones y aumento de la morbimortalidad de diversas patologas, as como la aparicin de sntomas de las carencias especficas de vitaminas, hierro, etc.
Actuacin en la consulta: una vez descartadas las causas orgnicas,
que podramos denominar patolgicas, y que precisarn tratamiento
especfico, si slo existen causas alimentarias y una vez establecida para
el nio una alimentacin que consideramos adecuada en nuestro entorno, se produce un crecimiento recuperador o catch-up, consistente en
una recuperacin de los percentiles normales en unos 6 meses, concretamente en 3-4 meses del peso y de 4-6 meses en la talla. Si no se pro-

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duce la recuperacin ponderal a los 12 meses, habr que insistir en buscar alguna patologa(5,18,19).
Aunque los nios y las familias suelen aceptar bien las pautas del pas
de acogida, no se trata de recriminar ni prohibir, hay que preguntar y
escuchar, se trata de aconsejar y elegir los alimentos de comn acuerdo, respetando las costumbres propias, tratando de evitar aquellos que
obviamente perjudiquen al nio.
Si se comprueban dficits en la tcnica y cualidades de la alimentacin
habr que mostrar especial cuidado con el paso a lo que consideramos
alimentacin normal, aconsejando a los padres especial paciencia, que
tambin tendremos nosotros pues, como siempre, la estimulacin positiva es fundamental para conseguir xito en los cambios alimenticios(20).
Al realimentarle se tendr en cuenta la pauta alimenticia anterior en
cuanto a su composicin, forma de preparacin, cantidad, forma de
administrarla e incluso horarios, respetando al principio estas pautas
para luego realizar los cambios de forma lenta y progresiva, teniendo
en cuenta que si es un lactante mayor que tomaba exclusivamente
bibern, hay que ensearle a masticar con paciencia, acostumbrndole a las nuevas texturas y sabores, aumentando las cantidades despacio y si es necesario, parando en la cantidad que se considere lgica y
educando en buenos hbitos alimentarios para evitar caer en la obesidad, pues en pases con ms experiencia en inmigracin, como Estados Unidos(19) ya se vio hace muchos aos como, a largo plazo, las
poblaciones de inmigrantes en pases industrializados y sus descendientes presentaban una alta incidencia de obesidad y sus complicaciones.
En este punto queremos destacar el inters que tiene conocer las caractersticas, tipos, nombres propios de los diferentes alimentos, costumbres
alimentarias de los pases ms frecuentes recogidos en trabajos de campo
como el realizado por Cecilia Cruz (2003) o por la FAO que se pueden
consultar en la pgina: www.aepap.org/inmigrante/alim_enf.pdf (5 febrero 2007).

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Obviamente, en todo este proceso debemos contar con la colaboracin


y responsabilidad de la familia, por lo que otras herramientas importantes son la educacin sanitaria y los controles peditricos peridicos,
alcanzando un equilibrio positivo con las costumbres propias.

DFICITS MS FRECUENTES DE VITAMINAS Y MINERALES


Dficit de hierro
Aunque hay anemias de origen hereditario caractersticas de los nios
inmigrantes procedentes de determinados pases (esferocitosis, eliptocitosis, dficit de G-6-PD, clulas falciformes, talasemias...), es preciso
tener en cuenta que en este captulo nos vamos a referir a las anemias
carenciales debidas a dficit de hierro, que son las ms frecuentes, y
tambin las debidas a carencia de vitamina B12 y cido flico.
La posibilidad de existencia de anemia en los nios emigrantes es algo
generalmente aceptado, hay estudios que dan cifras variables, as en el trabajo de Jos Manuel Ramos et al, sobre un total de 488 inmigrantes a los
que se hace un examen de salud, se constata que entre los menores de
15 aos hay un 15,8% con anemia leve o moderada, generalmente microctica y cuando los separa por procedencias encuentran para Amrica Latina un 11,3%, Norte de frica un 6,9% y Europa del Este un 4,2%(21).
En trminos generales, se dan datos de existencia de anemia en el
30-40% de los nios inmigrantes y, por ejemplo, en los procedentes
de China en un 35%(7).
Definimos la anemia como una disminucin en cualquiera de los parmetros directamente relacionados con la masa globular: hemoglobina,
hematocrito o nmero de hemates por unidad de volumen.
Anemia no es en s un diagnstico, sino la manifestacin de una enfermedad, lo que debemos intentar es el diagnstico de la causa que ha
originado la anemia y, consecuentemente, tratar esa causa o problema
de salud.

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Para su diagnstico, determinar la hemoglobina y el hematocrito ha


demostrado especificidad y sensibilidad suficientes, considerndose
anormales cifras de hemoglobina por debajo de 10,7-11 mg/dL desde
los 6 meses a los 4 aos y medio de edad, y por debajo de 11,5 mg/dL,
desde los 5 a los 12 aos de edad.
Cuando se produce una carencia de hierro, en primer lugar hay una
deplecin de los depsitos, en segundo lugar aparece la ferropenia y en
tercer lugar disminuye la hemoglobina.
La repercusin clnica de la ferropenia est muy debatida, pues habitualmente pasa desapercibida con un curso subclnico, aunque diversos
autores asocian la ferropenia a puntuaciones inferiores en los test de
desarrollo psicomotor del lactante, que cuesta recuperar pese a la normalizacin de los niveles de hierro, tambin se le atribuye dificultades
de aprendizaje y trastornos de comportamiento al igual que se ha ligado a alteraciones de la inmunidad en datos de laboratorio, aunque no
se evidencia la repercusin clnica de esas alteraciones.
La determinacin de ferritina srica est aceptada como la medicin de
laboratorio ms importante para evaluar las reservas de hierro; sin
embargo, hay que tener en cuenta que, cuando hay determinados procesos inflamatorios o infecciosos, se eleva la ferritina y puede inducir a
confusin(22).
Para orientar el diagnstico se puede realizar un perfil frrico que mida
Fe, transferrina y ferritina, siendo caracterstico de las anemias ferropnicas: Fe bajo, transferrina elevada y ferritina baja; en los casos de ferropenia con procesos de inflamacin, el perfil suele ser Fe bajo, transferrina normal o disminuida, y ferritina normal o elevada.
Puesto que estamos hablando de causas carenciales, debemos recordar
que la cantidad de hierro que entra y sale del organismo a diario es
escasa, slo de 1-2 mg/da, pero su absorcin en duodeno est muy
bien regulada, por lo que es suficiente con una dieta normal, pero cuando la dieta es inadecuada, como ocurre en los nios inmigrantes, lleva

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a la deplecin de los depsitos de hierro y consecuentemente una anemia ferropnica.


La OMS recomienda para los nios a partir de un ao de edad, ingerir
10-20 mg/da de hierro que, teniendo en cuenta la absorcin real, equivale a 1 mg/da, esta cantidad se logra con una dieta equilibrada que
suele tener unos 6 mg/1.000 caloras(23). Si se constatan problemas de
aporte se pueden aadir cereales enriquecidos o carnes rojas y si la posible causa es un exceso de alimentos con taninos, fitatos, oxalatos y fibra
vegetal, se debe disminuir este tipo de alimentos.
Se har profilaxis de anemia ferropnica a todos los lactantes que
siguen o han seguido con lactancia materna exclusiva ms all de los 6
meses.
A la hora de instaurar el tratamiento, lo primero es eliminar las causas
de la carencia y una vez corregidas stas, est demostrado que el aporte de hierro por va oral corrige la anemia ferropnica.
Las sales ferrosas no slo se absorben mejor, adems tienen menor
coste; se aconseja usar sulfato ferroso, succinato o gluconato, repartido
en 2-3 tomas al da, mejor antes de las comidas y aportando vitamina
C, que favorece la absorcin.
La dosis considerada fisiolgica en nios es de 10-18 mg/da. Cuando
hay una ferropenia severa se aconsejan 4-6 mg/Kg/da; si es leve, dar 3
mg/Kg/da, y en caso de profilaxis 1-2 mg/Kg/da, sin pasar de los 18
mg/da.
Cuando la ferropenia no mejore tras la administracin de hierro, hay
que pensar en determinadas patologas frecuentes en estos nios, adems de talasemia, o enfermedad celaca, o parasitosis, pensar en una
posible intoxicacin por plomo, relativamente frecuente en los nios
procedentes de la Europa del Este o de China (hasta el 14% de los nios
adoptados de China) debido generalmente a falta de medidas de salud
pblica, como el bajo control del plomo de la gasolina, pinturas o latas

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de conserva. Debemos recordar que la alimentacin de los nios chinos


es fundamentalmente a base de arroz y los arrozales se encuentran
situados al lado de carreteras y autopistas por donde circulan los coches
que usan gasolina con plomo(19).
Dficit de cido flico y de vitamina B12
As como las anemias ferropnicas son microcticas, cuando constatemos una anemia macroctica, debemos pensar en un dficit de vitamina B12 o de cido flico bien por malnutricin exagerada o parasitosis (Diphilobotrium latum)(23) o en una alteracin de la funcin
tiroidea.
Clnicamente, podemos encontrar palidez, anorexia, irritabilidad, diarrea y fiebre frecuentes, a veces se asocian signos de malnutricin y alteraciones del metabolismo proteico, signos neurolgicos y trastornos
digestivos como glositis atrfica; la anemia y las manifestaciones eritropoyticas son relativamente tardas.
Si persiste la anemia o se precisan ms estudios, se repetir el hemograma pidiendo revisin de la morfologa as como nmero de reticulocitos
si se sospechan anemias hemolticas o congnitas, en cuyo caso se derivarn a los Servicios de Hematologa.
En el diagnstico adems de la clnica y la macrocitosis indicaremos la
realizacin del nivel srico de vitamina B12, que oscila entre 140 a 800
pg/mL o 100-590 pmol/L.
Los niveles normales de folato en suero son de 5-20 nmol/L y en el concentrado de hemates entre 150 y 600 ng/mL, usando este ltimo para
valorar el estado de los depsitos y si la carencia es antigua(23).
Hay que recordar que, con cierta frecuencia, son ms de una las causas
del sndrome anmico, lo que dificulta tanto el diagnstico como el tratamiento, por lo que, como dijimos, es fundamental la realizacin de
una buena historia clnica con una amplia anamnesis y exhaustiva exploracin fsica previa al estudio hematolgico.

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El tratamiento del dficit de vitamina B12 cuando es debido a carencias


nutritivas o a parasitosis empieza con el tratamiento de las causas, si se
precisa administrar vitamina B12 ser a dosis de 500-1.000 ng por va
intramuscular durante uno o dos meses, constatndose la reticulocitosis en los primeros das.
El tratamiento con cido flico es a dosis de 1 a 5 mg/da, durante 3-4 semanas, apareciendo la respuesta de reticulocitos en 2-3
das.
Dficit de vitamina D
El raquitismo carencial ha disminuido de manera importante en los
pases desarrollados con niveles socioeconmicos adecuados,
como Espaa, aunque en la mayora de los programas del nio
sano se sigue recomendando la administracin preventiva de vitamina D durante los primeros meses, sin que haya trabajos que evidencien la necesidad o no de seguir con ella, siempre que la radiacin solar sea la adecuada; tampoco debemos olvidar la
importancia que se est dando en estos momentos a la vitamina D
como hormona (24).
En los nios inmigrantes, sobre todo africanos y asiticos, pueden darse
algunas caractersticas como la poca exposicin al sol, el color oscuro de
la piel, la lactancia materna prolongada, que predisponen al dficit de
vitamina D.
Aparte de sospechar la carencia por el pas de procedencia o por
las caractersticas de la alimentacin del lactante, debemos valorar
los datos clnicos al realizar la exploracin fsica en la que venimos
insistiendo y podemos encontrar caractersticos signos como el
aumento de las epfisis de muecas y tobillos, aumento de las
uniones costo-condrales, abombamiento de las tibias, comprobndose en el estudio radiolgico el engrosamiento de las epfisis y
una osteopenia. Adems de los sntomas seos, constataremos
otros msculo-ligamentosos, como hipotona y algunos sntomas
generales.

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El diagnstico biolgico, que tambin nos puede servir como cribado


preventivo, se har determinando calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas(26). El calcio plasmtico que tiene poco valor diagnstico por las fluctuaciones que sufre, suele estar bajo; la disminucin del fsforo es ms
caracterstica, pero es el aumento de las fosfatasas alcalinas lo que tiene
mayor valor diagnstico, elevndose por encima de 500 UI/dL, encontrndose cifras de hasta 2.000 UI/dL.
Debe realizarse profilaxis de raquitismo administrando vitamina D a
todos los lactantes, pero especialmente a los de piel oscura o muy abrigados con escasa exposicin al sol.
El tratamiento preventivo ser la administracin de vitamina D por va
oral, 400 UI/da durante los 10-12 primeros meses de vida.
El tratamiento curativo en los casos confirmados adems de corregir
las posibles causas higinico-dietticas, ser con dosis altas de vitamina D que se puede hacer de mltiples formas dependiendo de la
colaboracin que esperemos de la familia. Se deben dar 2.000
UI/da durante 6 meses; si no esperamos buena colaboracin, administrar dosis ms altas y durante menos tiempo: 5.000 UI/da durante dos meses; en ltimo caso, una aportacin concentrada de
200.000-600.000 UI en una sola dosis que se repetir a los 2
meses(24).
Dficit de vitamina A
La clnica de sospecha ser la disminucin de la visin nocturna (hemeralopa), que si se deja evolucionar, sigue con xerosis o sequedad conjuntival y puede llegar a afectacin corneal; una vez ms la anamnesis
nos debe hacer sospechar este dficit, por lo que deberemos tenerlo
siempre en cuenta.
Pueden encontrarse otros datos clnicos como anemia o predisposicin
a infecciones, ltimamente se ha descrito el dficit de vitamina A asociado a muerte por diarreas o enfermedades como el sarampin o la tos
ferina(3,25).

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La fuente de vitamina A la encontramos en alimentos como el hgado,


el aceite de pescado, la leche, los huevos as como en los carotenos de
frutas, verduras y hortalizas, siendo necesario el aporte de 500 ng/da
en el lactante y 1.500 ng/da en el nio mayor.
El diagnstico podemos realizarlo comprobando la adaptacin del nio
a la oscuridad y si es necesario realizando determinaciones plasmticas.
Valores en sangre inferiores a 20 mcg/100 mL se pueden interpretar
como dficit de retinol.
La prevencin se hace con la lactancia materna, y luego una dieta variada con los alimentos antes citados. En los pases en desarrollo la administracin de 30.000 ng cuatro veces al ao es una buena prevencin.
El tratamiento, cuando est establecida la carencia con patologa ocular, ser 1.500-2.000 ng/Kg/da por va oral durante una semana, seguido de 8.000 ng/da hasta la remisin de los sntomas(25) o bien 200.000
UI/da por va oral, durante dos das.
Recordar que una hiperdosificacin de vitamina A puede dar lugar a un
cuadro de intoxicacin aguda.
Dficit de vitamina C
Durante la lactancia materna se produce un aporte suficiente de vitamina C, por eso el dficit ocurre cuando, tras introducir la alimentacin
artificial, no se aportan frutas y vegetales. Su carencia es rara en nuestro medio, salvo cuando, por malos hbitos alimenticios, no se introducen esos productos o cuando hay cuadros malabsortivos.
Si no se aporta vitamina C con la alimentacin, los sntomas aparecen a
los 3-6 meses, cuando los depsitos son inferiores a 300 mg.
Clnicamente, se aprecia fatigabilidad, anorexia, dificultad para caminar,
con dolor en miembros inferiores y sangrado de las encas.
En el estudio radiolgico se comprueban hemorragias subperisticas
calcificadas y epfisis muy marcadas.

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Adems de la clnica y la radiologa, podemos realizar el diagnstico por


la excrecin urinaria de la vitamina C, cifras inferiores a 15 mg/24 h indicaran carencia(25).
La prevencin est asegurada con el aporte de frutas y verduras en la
alimentacin diaria, debiendo estar asegurada la administracin de 30
mg/da de vitamina C.
El tratamiento es el aporte de 100-200 mg/da de vitamina C durante
dos semanas y alimentacin adecuada(25).
Dficit de yodo
Es un problema especfico de algunas zonas donde hay carencias alimentarias y no se ha generalizado el suplemento con yodo en el agua
o en la sal, lo que da origen en esas zonas a casos de cretinismo endmico y de bocio, con el consiguiente retraso del desarrollo fsico y del
intelectual.
Por ello, debemos estar atentos ante los nios procedentes de frica
(Guinea, Kenia, Tanzania, Ruanda, Burundi, Gambia, Camern), de Centroamrica y Sudamrica (Ecuador, Per, Bolivia) o Asia (China, India,
Indonesia, Nepal, Bangladesh)(3).
El dficit de aporte de yodo determina la escasa produccin de hormonas tiroideas, lo que desencadena un incremento de la produccin de
TSH, que acta sobre la glndula tiroides, aumentando su tamao por
hiperplasia de la misma; clnicamente, se manifiesta como bocio: se
considera bocio endmico cuando se afecta el 10% de la poblacin o
cuando anatmicamente es visible en el 1% de la misma.
Al escaso aporte natural existente en esas zonas se une el excesivo y a
veces exclusivo aporte de algn alimento como la tapioca, el mijo, las
coles o el brcoli, que actan como efecto sumativo a la carencia de yodo.
El problema es que adems de las caractersticas fsicas del hipotiroidismo se produce un retraso mental, que es irreversible, por ello es impres-

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cindible el diagnstico lo ms temprano posible, as como realizar el


diagnstico diferencial sobre todo con el hipotiroidismo congnito.
Cuando la causa sea la falta de yodo, y si slo es el bocio, la adicin de
yodo suele producir la reduccin del tamao en 4-6 semanas; si hay sntomas de compresin se recurrir a la ciruga.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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17. Necesidades en salud y utilizacin de los servicios sanitarios en la poblacin


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COBERTURA VACUNAL

Dra. M Ins Hidalgo Vicario


Pediatra del Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid

Dra. Mara Gemes Hidalgo


Mdico general. Asistente al Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid

INTRODUCCIN
En nuestro pas se est produciendo, durante los ltimos aos, un
aumento muy importante de la poblacin inmigrante de diferente procedencia, lo que conlleva un fuerte cambio multicultural en la sociedad
espaola.
Segn la Academia Americana de Pediatra(1), se entiende por nio inmigrante todo nio procedente de otro pas, con situacin legalizada o
no, refugiado y/o procedente de la adopcin internacional; as como a
los que se desplazan por cortos periodos de tiempo, de paso por el pas
o en programas de vacaciones.
Los nios inmigrantes, en general, no representan un riesgo de salud
para la poblacin autctona; muy al contrario, suelen estar en situacin
de desproteccin por los precarios sistemas sanitarios de los pases de
donde proceden, por su situacin sociocultural y marginalidad as como
por sus escasas coberturas vacunales.
Se entiende por cobertura vacunal al resultado de dividir el nmero de
nios (numerador) a los que se les ha administrado una determinada
vacuna, entre los nios (denominador) a los que se les debera haber
administrado. En nuestro pas, las coberturas vacunales son satisfactorias, aunque en determinadas poblaciones, como la inmigrante, son
ms bajas y conviene establecer distintas estrategias para mejorarla.
En Espaa, todos los extranjeros sea cual sea su situacin, legal o ilegal,

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tienen derecho a las prestaciones sociales bsicas incluida la asistencia


sanitaria (Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en Espaa)(2). Este derecho, a veces, no se cumple por varias razones como son: el desconocimiento del derecho y del
funcionamiento del sistema, diferente idioma, trabas burocrticas,
miedo a la situacin irregular, inadecuacin del sistema a sus condiciones sociales (horarios, falta de redes de apoyo) o cambios frecuentes de
domicilio, entre otras. Ello condiciona que, en la mayor parte de los
casos, el primer contacto con el sistema sanitario sea el Servicio de
Urgencias. La desaparicin de todas estas trabas convertira a la Atencin Primaria en la verdadera puerta de entrada al sistema sanitario para
esta poblacin.

SITUACIN ACTUAL DE LA INMIGRACIN EN ESPAA


Segn datos provisionales del padrn municipal a 1 de enero del 2006
(INE)(3) la poblacin inmigrante ascenda a 3.884.573, lo que supone el
8,7% del total, con un incremento del 4,13% respecto al ao 2005. A
estas cifras habra que aadir los extranjeros en situacin ilegal difcilmente cuantificables. Poseen permiso de residencia 3.236.743 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, MTAS, a 31 de marzo de 2007)(4).
En cuanto a la procedencia, el 34,97% es de origen iberoamericano, el
23,2% africano, el 31,50% de origen europeo comunitario, el 3,22%
europeo no comunitario y el 6,47% asitico.
Por pases, domina Marruecos (575.460) seguidos por Ecuador
(394.040), Rumana (264.928) y Colombia (237.468). Tambin cabe
destacar los 179.202 inscritos del Reino Unido, los 104.852 chinos,
101.279 italianos y 100.763 peruanos.
En cuanto a su distribucin por comunidades autnomas, destacan
Catalua (673.269 extranjeros), Madrid (628.850), Comunidad Valenciana (425.196) y Andaluca (401.632), que congregan a ms de 2/3 del
total de inmigrantes.

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Cobertura vacunal

FIGURA 1. EVOLUCIN DE LA POBLACIN EXTRANJERA EN ESPAA


4.000.000

Emigracin 2005
3.730.610

3.500.000

Poblacin

3.000.000

3.034.326

2.000.000
1.500.000
1.000.000

2.738.932

2.664.168

2.500.000

1.977.291

1.977.946
1.647.011
1.370.657

1.324.001
1.109.060

895.720
528.713

500.000

312.415

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Aos
Permiso de residencia

Empadronados 1.370.657

<15 aos permiso residencia

<15 aos empadronados

Instituto Nacional de Estadstica. Secretara de Estado de Inmigracin y Emigracin 2005

En lo relativo a las edades, el 12,59% de los extranjeros son menores de


16 aos segn el MTAS(4) y el 15,2% segn el INE(3). En total hay
407.523 nios extranjeros menores de 16 aos (cerca del 9% de la
poblacin infantil global).
En la Figura 1 se puede observar la evolucin de la poblacin extranjera en Espaa entre los aos 2000 y 2005. Ntense las diferencias
entre los valores de poblacin extranjera empadronada y fornea con
tarjeta de residencia.
Segn datos del MTAS a fecha de marzo de 2007, el nmero de extranjeros nacidos en Espaa ascenda a 156.787, lo que representa el 4,85%
del resto, ms de 3 millones de personas, que habran nacido fuera de
nuestro pas. El incremento constatado desde 1996 se debi, casi en su
totalidad, al continuo aumento de la fertilidad de las madres extranjeras.

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Por otro lado, en los ltimos aos ha aumentado en Espaa el nmero


de adopciones internacionales llegando a constituir el segundo pas del
mundo por detrs de Estados Unidos de Amrica. Segn el MTAS(5) el
nmero total de adopciones en el periodo 1997-2004 ha sido de
24.042 que procedan de 49 pases y seis de ellos (China, Federacin
Rusa, Colombia, Ucrania, Rumana e India) suponen el 78% del total. El
crecimiento progresivo de adopciones ha pasado de 942 en 1997 a
5.541 en 2004.

EVALUACIN DEL ESTADO VACUNAL DEL NIO INMIGRANTE


El pediatra tiene la obligacin de atender la salud global del nio
inmigrante abarcando los diferentes aspectos fsicos, psicolgicos,
socioculturales y religiosos, y comprobando, por supuesto, el estado
de vacunacin. Es esencial actualizar el calendario vacunal de forma
individualizada, segn la edad, el pas de origen y la situacin en la
que se encuentre. Los problemas vacunales de la poblacin infantil
inmigrante en general, no son idnticos a los de los nios adoptados; estos ltimos viven en familias de clase media y acuden a los
servicios sanitarios, mientras que los primeros viven en situacin irregular y slo acuden a los Servicios de Urgencias de forma puntual,
debido a ello la Atencin Primaria no puede garantizar una adecuada vacunacin(6,7).
El pediatra, en esta poblacin, se suele encontrar con varios problemas
y hay una serie de aspectos que debe tener en cuenta.
A. Problemas
Calendario vacunal incompleto, bien por ausencia de dosis de recuerdo, o retrasos en los periodos cronolgicamente recomendados.
Calendario vacunal diferente en el pas de origen: sarampin monovalente en lugar de la triple vrica, ausencia de vacunas que no estn
incluidas en su pas de origen, como meningococo, Haemophilus
influenzae o neumococo.
Carencia de cartilla vacunal (la comunicacin oral no es vlida).
Cartilla vacunal dudosa, como suele ser el caso de los nios de adop-

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Cobertura vacunal

cin internacional procedentes de determinados pases como China,


Rusia, Europa del Este o frica subsahariana (excepto Marruecos).
Hasta en el 5% de los casos se certifica la administracin de una o
ms vacunas antes de la fecha en que naci el menor. Se consideran
ms fiables los certificados vacunales procedentes de Corea, India y
Amrica.
Certificados vacunales donde figuran las vacunas anotadas por su nombre
comercial desconocidos para el pediatra espaol, y no por el genrico. Es
de gran ayuda utilizar la tabla realizada por el Dr. Gonzlez Aledo(8) que se
puede obtener en http://www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm.
Adems, en la actualidad debido al aumento de los viajes internacionales, es necesario realizar en los nios sanos inmunizacin y profilaxis de enfermedades evitables que no estn incluidas en el calendario
habitual y que inciden epidmicamente en la zona a la que se va a
viajar.
B. Algunos aspectos de la vacunacin en los pases de origen de esta
poblacin(6,9,10):
En muchos pases las campaas de vacunacin no dan cobertura a
toda la poblacin (en muchas zonas de frica la cobertura vacunal no
llega la 50%).
En otras ocasiones se suele romper la cadena del fro, se administran dosis caducadas, o por vas distintas a las habituales por lo
que los nios quedan desprotegidos.
Tambin hay que tener presente que muchos nios pueden no haber
desarrollado una respuesta adecuada a todas o algunas de las vacunas administradas como consecuencia de la malnutricin, que est
presente en cerca del 20% de los casos(11).
Los nios procedentes de pases en vas de desarrollo no estn inmunizados frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, ni
neumococo. Por ello, los nios y adolescentes inmigrantes debern
recibir las dosis adecuadas para su edad.
La vacuna antisarampionosa que se administra suele ser la
monovalente, no es la triple vrica por lo que no se protege frente a la rubola y parotiditis. Adems, se suele administrar precozmente, a los 9-12 meses, y puede haber sido inactivada por

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los anticuerpos maternos transplacentarios, lo cual obliga a una


segunda dosis de recuerdo. Desde enero de 2000, la Organizacin Panamericana de la Salud recomend la utilizacin de la triple vrica para la vacunacin rutinaria de los nios de un ao de
edad (12).
En los pases en los que hay vacunacin de hepatitis B, la vacunacin
neonatal en los hijos de madres portadoras de HbsAg se administra
a veces pasada la primera semana de vida y no se utiliza gammaglobulina especfica, por lo que no se asegura la prevencin de la transmisin vertical. Debido a ello, en estos nios se debera descartar el
estado de portador crnico del virus de hepatitis B. Es necesario tener
presente que la infeccin por VHB es ms frecuente en los inmigrantes de frica subsahariana y no tanto en los inmigrantes de Amrica
del Sur. Por todo ello, en los inmigrantes procedentes de Amrica
resultara ms efectiva la vacunacin masiva, mientras que en los procedentes de frica subsahariana resultara ms eficiente un cribado
previo.
Los inmigrantes magrebes y los procedentes de Amrica Latina pueden haber sido vacunados al nacer con la vacuna BCG. Esto se puede
comprobar aunque no tengan calendario vacunal, por la cicatriz que
suele dejar en el deltoides. Es necesario tener esto en cuenta para
valorar la necesidad de realizar un Mantoux y su posterior interpretacin.
En diferentes estudios de la poblacin peditrica americana se ha
visto que las tasas de PPD + ( 10 mm) son del 13-35% (13). En la
Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramn y Cajal, de
Madrid, en el ao 2001, las tasas del PPD + en nios fue del
12,5% (14).
Es importante identificar a madres (sobre todo procedentes de Amrica latina) en riesgo de sufrir rubola por falta de inmunizacin, ya
que estn apareciendo casos de rubola congnita en hijos de mujeres jvenes procedentes de Per y Ecuador.
C. Por ltimo, el pediatra preguntar a los padres y/o cuidadores posibles problemas que pueda presentar el paciente:

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Cobertura vacunal

Se encuentra enfermo en el momento actual?


Tiene alergia a medicamentos, alimentos o vacunas?
Ha presentado previamente alguna reaccin importante a alguna
vacuna?
Ha tenido convulsiones o algn problema cerebral?
Tiene el nio cncer, leucemia, SIDA u otro problema del sistema
inmune?
Ha tomado corticoides, medicamentos anticancerosos o tratamiento con radioterapia en los ltimos 3 meses?
En el ltimo ao ha recibido alguna transfusin o inmunoglobulinas?
Ha recibido el nio alguna vacuna en las ltimas 4 semanas?
Cuando se va a vacunar a una adolescente, preguntarle si est embarazada o si existe la posibilidad de que se pueda embarazar en las
prximas 4 semanas.

ACTUACIN A SEGUIR TRAS LA EVALUACIN DE


LA SITUACIN VACUNAL
El acceso de los inmigrantes a nuestro sistema de salud debe incluir una
vacunacin adecuada siguiendo las directrices del Comit Asesor de
Vacunas de la AEP(15) (Tabla I). En nuestro pas se dispone de 19 calendarios diferentes segn la Comunidad Autnoma de que se trate y se
puede consultar en http://www.infodoctor.org/gipi.
Tras la valoracin del estado vacunal, se completar o se iniciar la
vacunacin segn la situacin especfica del nio/adolescente para
que quede completamente vacunado(15,16).
Para ello, se seguirn las pautas recomendadas para nios mal vacunados (Tabla II). En la Tabla III se exponen las dosis mnimas recomendadas para considerar una vacunacin completa. Las pautas son orientadoras, siempre ser el profesional sanitario el que valore cada caso
particular.
En el caso de interrupciones o un retraso en la administracin de
vacunas que requieren varias dosis, como sucede en el caso de vacuna de hepatitis, DTP, Hib o polio, no es necesario reiniciar la pauta
vacunal, se considera, en general, vacuna administrada, vacuna con-

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TABLA I. ESQUEMA CALENDARIO VACUNAL 2007.


Asociacin Espaola de Pediatra. Comit Asesor de Vacunas.
Fuente www.aeped.es
Vacunas

Edad
0
mes

Hepatitis B(1)
[madres
HB(2)
HBsAg(-)]
Difteria,
ttanos
tos ferina(5)
Polio(6)
H. influenzae B(7)
Meningococo C(8)
Sarampin,
rubola,
parotiditis(9)
Varicela(10)
Neumococo(11)

2
m

4
m

6
m

12-1
15 15-1
18
m
m

3-4
4 6
aos a

HB(2,3) HB(3) HB(2,3)

HB(4)

DTPa DTPa DTPa

DTPa

VPI VPI VPI


Hib Hib Hib
MC MC(8)

VPI
Hib

DTPa

DTPa(12)

MC(8)
TV

TV

Var
Pn7v Pn7v Pn7v

11-1
12 13-1
16
a
a

Var(10)
Pn7v

Comentarios al esquema
1. Se pueden emplear dos pautas de vacunacin: a) con inicio al nacimiento y continuacin a los 2 y 6
meses de edad; b) con inicio a los 2 meses y continuacin, a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg
positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 mL de gammaglobulina antihepatitis B en
sitios anatmicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se administrar al
mes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, deber administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda
administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
4. Vacunacin a los 11-12 aos pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer ao de vida. Se
emplear la pauta 0-1-6 meses.
5. Difteria, ttanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 aos.
6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis.
7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo B.
8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los ltimos datos epidemiolgicos y de efectividad de la vacuna aconsejan administrar una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida, adems de
las 2 dosis recibidas en la primovacunacin con cualquiera de los tres preparados vacunales disponibles.
Se aconseja extender la vacunacin a adolescentes y adultos jvenes.
9. Sarampin, rubola y parotiditis: triple vrica (TV). La segunda dosis se administrar a los 3-4 aos.
En aquellos casos en que no se haya recibido la segunda dosis se completar el esquema en la visita de
los 11-12 aos.
10. Varicela: el CAV recomienda la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 12-15 meses. A
partir de esa edad, vacunacin selectiva de nios susceptibles. Se administrar una sola dosis, salvo en
los nios a partir de los 13 aos, en los que se administrarn 2 dosis separadas por 4-8 semanas.
11. Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el
segundo ao de vida.
12. Vacunacin a los 13 aos con vacuna difteria, ttanos y pertussis de adultos (baja carga antignica) (dTpa) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antgenos; administrar una dosis cada 10
aos en la edad adulta.

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Cobertura vacunal

TABLA II. PAUTA DE VACUNACIN EN CASO DE NO APORTAR


LA DOCUMENTACIN DE VACUNACIN PREVIA
Meses contados a partir de la primera visita
EDAD
<12
meses

1-6
aos

7-18
aos

0
DTPa
VPI
Hib(1)
Mc(2)
VHB(2)
Neumoc.(3)
DTPa
VPI
Hib
Mc(2)
VHB
Neumoc.(3)
SPR
Td/dTpa
VPI
VHB
SRP
Varicela

1-2
2
2-4
4
DTPa
DTPa
VPI
VPI
Hib(1)
Hib(1)
Mc(2)
Mc(2)
VHB(2)
Neumoc.(3) Neumoc.(3)
DTPa
VPI
Hib
DTPa
VHB
VPI
SPR(4)
Varicela
Td/dTpa
VPI
VHB
SRP(9)
Varicela(10)

12

24

DTPa
VPI(5)

DTPa(6)
VPI

VHB

VHB

VHB

Td/dTpa(8)
VPI(7)

DTP (difteria, ttanos, pertussis), DTPa (difteria, ttanos, pertussis acelular), Hib (Haemophilus influenzae B), Mc (meningococo C), SRP triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis), VPO (vacuna de la polio oral), VPI (vacuna de la polio inactivada), VHB (vacuna de
la hepatitis B), Td (ttanos, difteria adulto)
1. Recomendada para menores de 5 aos. Segn la edad de recepcin: < 12 meses, 3
dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. 2. Nmero de dosis segn la edad de
vacunacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses, 2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.
3. Siguiendo recomendaciones del Comit asesor de vacunas, en todos los menores de
2 aos. N de dosis segn la edad de acuacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses,
2 dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis. 4. Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de
vacuna monovalente antisarampionosa, no se contabilizan. La 2 dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1 dosis y los 6 aos de edad. 5. La 4 dosis
de polio no estar indicada en los casos en que la 3 dosis se haya administrado con 4 o
ms aos. 6. La 5 dosis de DTRP (a los 4-6 aos) no es necesaria si la 4 se administr
con 4 o ms aos. 7. Indicada en los provenientes de pases donde la polio no ha sido
erradicada y en sus contactos. Si no ha habido contacto previo con la vacuna oral, se
recomienda la vacuna inactivada (VPI). 8. La tercera dosis se puede administrar a los 612 meses de la segunda. Recuerdo cada 10 aos. 9. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepcin de la primera
dosis. 10. Vacunar a los 11 aos de edad si no ha pasado la enfermedad ni est vacunado con una sola dosis. A los mayores de 13 aos se administrarn dos dosis separadas
por 6-8 meses.

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TABLA III. NMERO DE DOSIS MNIMAS RECOMENDADAS PARA


CONSIDERAR CORRECTA LA VACUNACIN
Edad

SRP
-

DTP
*
3

Td
**
-

< 12
meses
1-6
aos
7-18
aos
> 18
aos

1-2(d)

2
1

Hib
1-3(a)

Polio
***
3

VHB
****
3

Men C Neumo Varicela


***** ******
(b)
2-3
2-3(c)
-

1-3(a)

1-3(b)

1-2(c)

1(f)

1-2(g)

3(e)

2(g)

*En caso de estar disponible, es preferible una vacuna acelular (DTPa), sobre todo en aquellos nios con desconocimiento de inmunizacin previa.
**Una vez completada la pauta, administrar un recuerdo cada 10 aos.
*** En caso de estar disponible, es preferible una vacuna de tipo inactivada (VPI).
**** De acuerdo con la pauta del Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP.
***** Vacuna antineumoccica 7-valente. Pauta: 2, 4, 6 meses con una dosis de recuerdo
entre los 12 y 24 meses de edad.
****** El CAV recomienda la vacunacin universal a los nios sanos de 12-15 meses de
edad. A los 11-12 aos, vacunacin de los no previamente vacunados que no hayan pasado la enfermedad con una sola dosis, salvo a los mayores de 13 aos en los que se administrarn dos dosis separadas por 6-8 meses.
(a) Recomendada para menores de 5 aos. Segn la edad de recepcin: < 12 meses, 3
dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis.
(b) Nmero de dosis segn la edad de vacunacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses,
2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis.
(c) Siguiendo recomendaciones del Comit asesor de vacunas, en todos los menores de 2
aos. N de dosis segn la edad de acuacin: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses, 2
dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis.
(d) Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de vacuna monovalente antisarampionosa,
no se contabilizan. La 2 dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1
dosis y los 6 aos de edad.
(e) La 4 dosis de polio no estar indicada en los casos en que la 3 dosis se haya administrado con 4 o ms aos.
(f) Nios sanos una dosis; nios con enfermedades crnicas e inmunosupresin VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis.
(g) Nios sanos y nios con enfermedades crnicas e inmunosupresin VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis.

tada y se continuar vacunando a partir de la ltima dosis administrada.


En casos excepcionales, segn el tipo de vacuna, el nmero de dosis

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Pgina 119

Cobertura vacunal

previas y si el tiempo de interrupcin ha sido muy prolongado, podra


plantearse reiniciar la pauta vacunal ya que los potenciales efectos
adversos de una posible sobrevacunacin son muy inferiores a los
potenciales riesgos de una vacunacin incompleta.
Las dosis vacunales administradas 4 o ms das antes de las edades o
intervalos mnimos recomendados no deben considerarse vlidas porque pueden conllevar una respuesta inmune insuficiente; deben readministrarse en los plazos adecuados
En las situaciones de ausencia de certificado vacunal o nios de adopcin
internacional de dudosa fiabilidad, se valorar realizar un estudio serolgico para ver su estado inmunitario, y si ste no es adecuado o no se
puede realizar el citado estudio, se administrarn las vacunas adecuadas
para su edad. Es de gran utilidad consultar los calendarios vacunales de
los diferentes pases de origen (Tabla IV). Igualmente pueden consultarse
en las siguientes direcciones.
Cualquier pas
http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileselect.cfm
http://www.aepap.org/inmigrante/calendario.htm
http://www.aev.es/aev/html/ (Asociacin Espaola de Vacunologa)
De los pases de Amrica latina, EE.UU. y Canad
http://www.guiadevacunacion.com.ar/
http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule-color-print.pdf
(EE.UU., 2006)
De las Comunidades Autnomas del Estado Espaol y Europa
http://www.vacunasaep.org
http://www.infodoctor.org/gipi/
http://www.vacunas.org
En aquellas situaciones en que en el certificado vacunal, las vacunas
no estn anotadas por su nombre genrico, sino por el nombre
comercial, es complicado y difcil saber realmente de qu est vacunado el nio. Es de gran utilidad consultar, como hemos dicho, la

119

120

Nacimiento

Contina

Per

Rumana

Nacimiento

Nacimiento

Nacimiento
Nacimiento

Repblica
Dominicana
Ecuador
Guinea
Ecuatorial
Marruecos

Portugal

Nacimiento,
6 semanas y 9 meses
Nacimiento, 1, 2
y 6-7 meses

Nacimiento

Cuba

Nacimiento, 2,
4 y 6 meses
Nacimiento, 2 y 4 meses

Nacimiento, 2 y 4 meses

2, 4 y 6 meses.
5-6 aos
2, 4, 6 y 12 meses.
9 aos

2, 3 y 4 meses

2, 4 y 6 meses. 1 ao
Nacimiento, 6, 10
y 14 semanas y 15 meses
Nacimiento, 6, 10 y
14 semanas y 18 meses
6-8 sem, 3-4, 5,
16-18 meses. 6 aos

2, 4 y 6 meses

DTP

2, 4, 6 y 18 meses.
5-6 aos
2, 4, 6, 12
y 30-35 meses

2, 3 y 4 meses

6-8 sem, 3-4, 5,


16-18 meses. 6 aos

3, 4, 5 meses
2, 4, 6 y 18 meses.
5 aos
2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
2, 4, 6 y 18 meses.
4 aos
2, 4 y 6 meses
6, 10 y 14 semanas
y 15 meses
6, 10 y 14 semanas

2, 3, 4 y 24 meses

2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
2, 4 y 6 meses

Hib

2, 3 y 4 meses
(en reas endmicas)
2, 4, 6 y 18 meses

2, 4 y 12-15 meses

2, 4 y 6 meses

2, 4, 6 y 18 meses

2, 4, 6 y 18 meses

2, 4 y 6 meses

2, 4 y 6 meses

2, 4, 6 y 18 meses

12:39

Nacimiento,
12 m (si no escara).
7 y 12 aos (si PPD-)
Nacimiento

2, 4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses

Nacimiento

China
Colombia

Polio oral
2, 4, 6 y 18 meses.
6 aos
Nacimiento, 2, 4
y 6 meses
2, 3, 4, 14
y 22 meses. 7 aos
2, 3, 4, meses
Nacimiento, 2, 4, 6
y 18 meses. 5 aos
1-2 meses. 9 aos

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Polonia

Nacimiento,
1 y 6 meses
Nacimiento, 1 y 6 meses
Nacimiento,
2, 4 y 6 meses
Nacimiento,
2,4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses

Nacimiento,
7, 11 y 17 aos
Nacimiento
Nacimiento

Bulgaria

2, 4 y 6 meses

Nacimiento

Hepatitis B
Nacimiento, 2 y 6 meses

Bolivia

BCG

Nacimiento, 6 aos

Argentina

Pas

Vacunas en calendario

TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIN DE PASES CON ALTA INMIGRACIN A ESPAA. 2006

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

Sarampin

7 y 14 aos

12-15 meses. 7 aos

12-15 meses. 7 aos

12-15 meses. 7 aos

13-14 meses. 12 aos


12 meses
15 meses. 5-6 aos

10-13 aos y cada


10 aos
Cada 10 aos

14 y 19 aos

1, 2 y 6 meses. 1
y 2 aos (slo ttanos)

De 10-49 aos x 5 (en


riesgo y embarazadas)
15 aos (slo ttanos)

Referencia. WHO Inmunization, vaccines and biologicals. World Health Organization. Who vaccine-preventible diseases: monitoring system. WHO/IVT
/ 2006. Disponible en www.who.int/vaccines-documents/GlobalSummary/Global Summary.pdf
ltima consulta 9/2/07

Rumana

13-14 meses. 12 aos


12 meses
15 meses. 5-6 aos

9 meses
13-14 meses. 12 aos
12 meses
15 meses. 5-6 aos

12-23 meses

1 y 11 aos
12 meses

1 y 5 aos

12-23 meses
13 meses. 12 aos

Td
16 aos y cada 10 aos y
mujeres embarazadas
15-49 aos
12, 17, 25, 35, 45,
55 aos (desde julio 05)

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6 aos

12-23 meses
6 aos

12-23 meses
9 meses. 6 aos

5 y 9 aos escuela

Paperas
12 meses. 6 aos

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1 y 11 aos
12 meses

1 y 11 aos
12 meses

6 aos

1 y 5 aos

12-23 meses
13 meses. 12 aos

Cuba
Repblica
Dominicana
Ecuador
Guinea
Ecuatorial
Marruecos
Polonia
Per
Portugal

8,18 y 24 meses
1 y 5 aos

Rubola
12 meses. 6 aos

6 aos

12-23 meses
12, 13 meses. 12 aos

12 meses. 6 aos

China
Colombia

7 aos

Bolivia
Bulgaria

DT

12 meses

Argentina

Pas

Vacunas en calendario

TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIN DE PASES CON ALTA INMIGRACIN A ESPAA. 2006. (CONTINUACIN)

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Cobertura vacunal

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

tabla realizada por el Dr. Gonzlez Aledo(8) donde se exponen 235


vacunas comercializadas en diferentes pases, ordenadas por el nombre comercial, con su composicin genrica y el laboratorio fabricante. Se puede obtener en www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm.
Algunas de ellas ya no estn comercializadas, pero es muy til conocerlas para completar los calendarios vacunales.

NIOS VIAJEROS
Actualmente, es frecuente que los nios, hijos de inmigrantes, vuelvan
durante cortos periodos de tiempo a su pas de origen. En general,
sufren ms enfermedades infecciosas ya que sus sistema inmunitario no
est lo suficientemente preparado para afrontar las enfermedades
endmicas de la zona, y estn ms expuestos ya que participan de las
mismas actividades que sus familiares y amigos locales. Adems, la percepcin del riesgo de contraer una enfermedad por sus padres es inferior a la de los occidentales. Se les debe considerar viajeros internacionales y valorar su estado de inmunizacin tanto en las vacunas
rutinarias como de las necesarias para el pas que vayan a visitar(15,16).
El carcter epidmico y cambiante de las enfermedades importadas exige
que el personal sanitario est puntualmente informado. La OMS (International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel)
editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones peridicas
semanales (Weekly Epidemiological Record, de la OMS, y el denominado
Blue Sheet, del CDC), a los cuales es fcil acceder.
Vacunas rutinarias
Es importante tener presente que enfermedades como el sarampin, la
polio, la tos ferina, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b o la
hepatitis son de muy alta prevalencia en muchas parte del mundo, de
modo que su inmunizacin es ms prioritaria que la inmunizacin con
las vacunas del viaje.
Cuando se notifica el viaje con poco margen de tiempo, se debe realizar una pauta acelerada de vacunacin que se expone en la Tabla V.

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Cobertura vacunal

TABLA V. PAUTAS ACELERADAS DE VACUNACIN


EDAD
1 visita

< 7 aos
DTPa/VPI/HB/SRP
Hib < 5 aos
M CC

1 mes tras
la 1 visita

DTPa/VPI/HB

2 meses tras
la 1 visita
6-1
12 meses
tras la 1 visita

DTPa/VPI

3-6
6 aos de edad

DTPa/VPI/HB

> 7 aos
DTpa
VPI
HB
SRP
MCC
DTpa
VPI
HB
SRP
MCC

DTpa
VPI
HB

DTPa/VPI(*)/SRP

DTPa (vacuna difteria, ttanos y tos ferina acelular); Hib (vacuna Haemophylus
influenzae) HB (hepatitis B); MCC (vacuna meningococo C conjugada); SRP
(vacuna triple vrica sarampin, rubola, paperas); Td (vacuna ttanos, difteria
tipo adulto); VPI (vacuna polio inactivada)
(*) Esta 5 dosis no sera necesaria si la 4 dosis la recibi despus de los 4 aos
de edad.

En lactantes de 6-12 meses se pondr una dosis de triple vrica, y a la vuelta se realizar pauta habitual de triple vrica tras los 12 meses de edad, ya
que en los menores de un ao, puede no inducir inmunidad duradera.
Vacunas recomendadas para inmunizacin de nios viajeros(15,16)
Se les debe derivar a un centro para viajeros internacionales, donde se
les indicar, segn prevalencia de las enfermedades de la zona, la necesidad de administrar determinadas vacunas especiales como antitifoidea, hepatitis A, entre otras, y las profilaxis precisas como, por ejemplo,
el paludismo. Ante esta posibilidad se debe administrar:
Vacuna de la hepatitis A. A los nios mayores de un ao, ya que
la prevalencia de esta enfermedad es mucho ms elevada en los pa-

123

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

124

ses de baja renta (PBR). Valoracin individual segn edad y riesgo.


Dos dosis de 720 UI separadas entre 6-12 meses.
Vacuna de la hepatitis B. Si ha recibido las dosis apropiadas para
su edad continuar con el calendario. En caso contrario, pautas de 3
dosis con un mes de intervalo entre la 1 y la 2; 2 meses entre la
2 y la 3; y 4 meses entre la 1 y la 3.
Vacuna antimeningoccica. A+C o tetravalente (A+C+Y+W135)
a los mayores de 3 meses (la proteccin para el serotipo A es a partir
de esta edad) si se desplazan a pases del frica subsahariana, la
Meca o Sudamrica (Brasil). Entre 3 meses y 2 aos, 2 dosis separadas 3 meses; < 3 aos una dosis. El intervalo adecuado entre la administracin de la vacuna antimeningoccica C conjugada y la A+C es
de dos semanas; pero si se ha administrado primero la vacuna A+C
se debe esperar 6 semanas antes de administar la vacuna C conjugada. El inconveniente que presenta la tetravalente es su baja eficacia
por debajo de los 18-24 meses de edad por tratarse de una vacuna
polisacrida.
Vacuna triple vrica. Si el nio tiene ms de 6 meses y menos de 15
y se desplaza a un PBR. Nio mayor no vacunado dos dosis con un
espacio de 4 semanas por lo menos.
Vacuna BCG. Aunque la proteccin es baja y variable, reduce la incidencia de meningitis tuberculosa. Si no es un lactante habr que realizar una prueba de tuberculina antes de su administracin.
Vacuna de la fiebre amarilla. Si proceden de un pas endmico o
van a viajar all y el nio tiene ms de 9 meses (antes de esa edad
hay riesgo de encefalitis post-vacunal). No se debe administrar a
nios con inmunodeficiencias, menores de 6 meses o alrgicos al
huevo. La validez del certificado internacional de vacunacin es de
10 aos, por lo que deber vacunarse de nuevo transcurrido ese
tiempo.
Vacuna antitifoidea. La prevalencia de fiebre tifoidea en los
PBR es mucho ms alta que en nuestro pas, y aunque la eficacia
es baja, slo de un 70%, es aconsejable la vacunacin sobre todo
si se viaja al continente indio, frica y ciertas reas de Sudamrica. La vacuna oral de microorganismos vivos no debe administrarse a nios menores de 6 aos y en inmunocomprometidos, a

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Cobertura vacunal

estos se les administrar la vacuna de polisacridos por va intramuscular. Para mayores de 6 aos se darn 3 dosis cada 2 das
con el estmago vaco, y sin masticar. Posible interaccin con los
antipaldicos.
Vacuna contra la rabia. Se recomienda a nios que vayan a vivir en
reas rurales en PBR, o cuando el viaje por esos pases se vaya a prolongar ms de 30 das. La vacuna est contraindicada en menores de
un ao y deben administrarse 3 dosis (da 0, 7 y 21 o 28). Es importante saber que los antimalricos pueden interferir con la respuesta
de la vacuna; separarlos un mes.
Vacuna contra la encefalitis japonesa. Se recomienda en nios
que van a vivir en reas endmicas o epidmicas por un tiempo considerable. Se requieren 3 dosis. Debido a la posibilidad de reacciones
alrgicas, los nios deben ser observados durante al menos media
hora tras la vacunacin. La vacuna est contraindicada en menores de
4 meses, alergias a roedores, insectos o huevo.
Vacuna contra la encefalitis centroeuropea. La vacuna contra la encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garrapatas debe administrarse a nios que van a viajar a zonas rurales
del centro y este de Europa (Austria, antigua Unin Sovitica, Alemania, Escandinavia) especialmente en poca estival (primaveraverano) y con exposicin a intemperie (por ejemplo, cmping,
acampada).
Vacuna contra el clera. Habitualmente no se recomienda; puede
ser requerida en algunas ocasiones para la entrada en zonas de epidemia en algunas pocas.
La vacuna antigripal debe ser administrada en nios pertenecientes a grupos de riesgo que van a viajar al hemisferio sur entre los
meses de abril y septiembre.
Paralelamente se debe aconsejar sobre la quimioprofilaxis y otras
medidas de control de la malaria, a todo nio inmigrante que se
desplace a una zona endmica.

Si el paciente procede de zonas de alta endemicidad paldica, habr


desarrollado inmunidad adquirida frente a la malaria y no desarrollar
formas muy graves de enfermedad al volver. Pero, si lleva fuera de su

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

pas ms de dos aos esta inmunidad se habr perdido y, a su regreso,


ser fcil que contraiga la malaria de curso ms agresivo.
La profilaxis paldica est indicada en todos los individuos que proceden de zonas de alta endemicidad y regresan a su pas de origen por un
corto periodo. Igualmente, en los nios nacidos en nuestro pas y que
vayan a viajar a esas zonas.
Si el retorno es definitivo no est indicado ningn tipo de profilaxis, es
preferible que vuelva a desarrollar inmunidad frente al plasmodium.
Se puede obtener informacin en las siguientes pginas web:
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/home.htm
Informacin facilitada por el Ministerio de Sanidad y Consumo
sobre consejos para el viajero internacional, La salud tambin
viaja y la situacin sanitaria por pases.
http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybBrowseO.asp
Informacin y consejos para viajeros internacionales dados por el
departamento de salud y servicios humanos americano. Centres for
Disease Control and Prevention (CDC) 2005-2006.
http://www.fisterra.com/vacunas/viajes.asp
Ofrece un completo manual sobre vacunas para los viajes internacionales. Posibilidad de conexin a otras direcciones.
http://www.who.int/ith/en/
Completa informacin sobre los viajes internacionales y la salud dada
por la OMS. 2007.

COBERTURA VACUNAL EN NIOS INMIGRANTES


Existen pocos trabajos sobre coberturas vacunales en nios de familias
inmigrantes, pero los artculos revisados confirman unos niveles inferiores en esta poblacin infantil en relacin con la poblacin autctona
tanto en estudios espaoles como americanos(17-20). En la Tabla VI se pueden ver las coberturas vacunales en la poblacin infantil espaola. Es
importante conseguir aumentar las coberturas vacunales de la poblacin inmigrante para que la inmunizacin sea efectiva en Espaa.

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Cobertura vacunal

TABLA VI. PORCENTAJE DE COBERTURA VACUNAL ESPAOLA


EN NIOS 0-1 AOS
1998
Polio
95
DTP
94,6
Hib
86,6
Meningococo C
Hepatitis
SRP

1999

2000

2001

2002

2003

2003(a)

95,2
95,1
92,1

95
95
92

96,2
96,3
96
86,7

98,23
98,02
97,91
97,78

98,5
98,2
98,1
97,6

95,8
96
94,9

97,6
*1
dosis
97,6
(1-2 aos)
*2
dosis
91,2
(3-6 aos)

Fuente: Pgina web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Direccin General de


Salud Pblica 2005. ltima consulta el 9 de febrero 2007 a travs de
www.aeped.es
Dosis de refuerzo a los 1-2 aos.
DTP (vacuna difteria, tetanos y tos ferina); Hib (vacuna Haemophylus influenzae);
SRP (vacuna triple vrica sarampin, rubola, paperas).

(a)

Recientemente, se ha publicado en nuestro pas un estudio sobre 557


nios con edad media de 2,58 aos 2,24 procedentes de adopcin
internacional que fueron atendidos a su llegada a Espaa en la Unidad de Pediatra Social del Hospital Infantil Universitario Nio Jess,
de Madrid, entre los aos 2000 y 2005, para conocer su situacin
vacunal(21).
Los resultados serolgicos demostraron anticuerpos protectores frente
a difteria en el 53% de los casos, ttanos: 54%, polio 1: 79%, polio 2:
87%, polio 3: 82%, sarampin: 62%, rubola: 35%, parotiditis: 28%. La
distribucin por reas geogrficas y pases ms frecuentes puede verse
en la Tabla VII.

127

128
59,3
65,6
69,6
84,6

57,5
53,1
65,2
84,6
57,9
18,2
90,9
44,3
43,6
80,0
46,2
57,1

AMRICA LATINA
Bolivia
Colombia

ASIA
China
India

FRICA
Marruecos

76,9
85,7

75,3
75,9
70,0
100,0
100,0

86,7
87,1
60,0
76,9
85,7

80,4
80,9
60,0

76,3
63,6
90,9

92,9
78,1
69,6
76,9

85,7

Polio 3

15,4
14,3

13,3
11,2
50,0

78,9
81,8
81,8

55,8
65,6
56,5
23,1

54,9

Rubola

69,2
85,7

58,0
58,5
50,0

63,2
45,5
81,8

69,0
62,5
69,6
53,8

66,5

Sarampin

15,4
14,3

9,0
7,1
40,0

68,4
45,5
81,8

42,5
34,4
39,1
38,5

40,1

Parotiditis

Fuente: Garca Prez, et al. Situacin vacunal de nios procedentes de adopcin internacional a su llegada a Espaa. Rev Esp
Ped 2007(21)

69,2
71,4

45,5
44,4
80,0

84,2
90,9
90,9

97,3
84,4
69,6
76,9

89,6

Polio 2

12:39

78,9
72,7
90,9

92,0
84,4
69,6
69,2

85,7

Polio 1

22/05/2008

57,9
54,5
72,7

63,7

59,9

Ttanos

EUROPA
ORIENTAL
Rusia
Ucrania
Bulgaria
Rumana

Difteria

TABLA VII. COBERTURA VACUNAL EN POBLACIN INMIGRANTE (%)

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Manual de Atencin al Paciente Inmigrante

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Cobertura vacunal

TABLA VIII. FALSAS CONTRAINDICACIONES PARA


ADMINISTRAR VACUNAS

Infeccin febril menor, o diarrea moderada en un nio sano.


Tratamiento antimicrobiano en la actualidad.
Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no.
Reaccin (no anafilctica) a una dosis previa de vacuna.
Prematuridad.
Madre o contacto ntimo con embarazada.
Lactancia materna.
Antecedentes familiares de convulsiones.
Antecedentes familiares de acontecimientos adversos
postvacunacin.
Malnutricin.
Tratamiento de desensibilizacin alrgica(*).
(*) No se ha demostrado que la administracin parenteral de los antgenos
presentes en la inmunoterapia modifique la respuesta inmunitaria a una vacuna,
por tanto se pueden administrar con relativo poco espacio de tiempo. En caso
de coincidencia en el mismo acto mdico, se recomienda retrasar la
inmunoterapia, ya que si se administran conjuntamente se puede imputar a la
vacuna una reaccin alrgica que es ms frecuente tras la inmunoterapia(16).

A la vista de estos datos, los autores consideran recomendable repetir


la inmunizacin a todos estos nios ya que, en general, se considera
una prctica segura. No obstante, atendiendo las orientaciones del
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(22) que recomienda no administrar ms de 6 dosis de toxoide diftrico y tetnico antes
de los 7 aos, se considera una estrategia razonable realizar estudios
serolgicos en aquellos nios mayores de 18 meses a su llegada y/o con
ms de 4 dosis de vacuna DTP anotadas en los informes mdicos.
Para mejorar la cobertura vacunal en inmigrantes se aconseja administrar el mximo nmero de vacunas a la vez con el menor nmero de
pinchazos, evitar las falsas contraindicaciones (Tabla VIII), aprovechar
cualquier oportunidad para vacunar, recaptacin telefnica de todo
nio que falte a la vacunacin, disponibilidad de los profesionales y de
vacunas en el Centro de Salud, reducir los trmites administrativos y

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OTRAS ENFERMEDADES DEL NIO


INMIGRANTE

Dra. Isabel Padrones Prieto


Pediatra del Centro de Salud Espronceda, Madrid

INTRODUCCIN
Hay que tener en cuenta que el concepto de infancia depende del contexto histrico y cultural en el que se analice. El reconocimiento formal
de los derechos de la infancia se produce muy recientemente, mediante la Declaracin Universal de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas de 1959. En el momento actual, los pases que la suscribieron transgreden el contenido de la Declaracin, como por ejemplo Suecia, que
siendo este pas el primero en ratificar la Convencin de Naciones Unidas, niega asistencia a nios sin papeles, como ha denunciado la organizacin Mdicos sin Fronteras, o Francia que deporta masivamente a
los nios refugiados.
La emigracin est motivada fundamentalmente por dos tipos de factores: los macroestructurales, es decir econmicos, polticos, conflictos
blicos, globalizacin, etc.; y los microestructurales como la presin de
la familia (economa familiar precaria) y la existencia de redes sociofamiliares en el pas de destino de la emigracin, que acta como un
efecto llamada. Al emigrar se busca, en general, mejorar las condiciones y la calidad de vida.
La poblacin inmigrante que recibe Espaa tiene escasos recursos econmicos o situaciones socio-polticas conflictivas. Las razones de elegir
Espaa como sociedad de acogida, adems del cambio poltico y econmico que se ha producido en nuestro pas en los ltimos aos, se
aaden razones lingsticas, geogrficas y, muy importantes a tener en
cuenta, las caractersticas socio-sanitarias de nuestro pas. La atencin
sanitaria al nio inmigrante est determinada por las caractersticas
socio-sanitarias del pas receptor. La actuacin del profesional sanitario

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ser distinta segn los fines determinados por las polticas anteriores.
Un mismo caso de enfermedad detectado en el sistema sanitario de
EE.UU. implicara una orden de expulsin del pas y en nuestro sistema
sanitario se tratara buscando su integracin como un individuo sano,
paliando en lo posible su dficit de salud.
Se considera nio inmigrante a todo nio procedente de otro pas, con
situacin legalizada o no, refugiado o procedente de la adopcin internacional, sin olvidar a los inmigrantes espordicos que se desplazan
por cortos periodos de tiempo para tratamiento mdico de paso por
Espaa o en programas estatales.
En este captulo vamos a tratar otras patologas nada despreciables y en
aumento, sobre todo en la poblacin inmigrante.

CARIES DENTAL
Caries: palabra de origen latino que significa degradacin o ruptura de los dientes. Segn la OMS, se define como un proceso patolgico localizado, posteruptivo de origen externo, que produce un
reblandecimiento del tejido dentario duro y que conduce a la formacin de una cavidad. El 75% de los nios inmigrantes tiene
caries en la primera denticin. En ella influyen factores como un
bajo nivel socio-econmico, cultural, aislamiento, desestructuracin
y desintegracin familiar, escasa educacin sanitaria y malos hbitos dietticos.
Segn un informe de la OMS la caries dental afecta entre el 60-90% de
la poblacin escolar y a la gran mayora de los adultos(1). Investigaciones
previas han confirmado que la caries dental es una enfermedad asociada al dficit social(2). El origen de la caries es multifactorial, pero hay
varios factores que contribuyen de forma fundamental a su aparicin:
Falta de higiene dental.
Dieta rica en azcar.
Ausencia de suplementos fluorados.
Alta susceptibilidad individual.

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Otras enfermedades del nio inmigrante

Por lo tanto, son muy importantes las medidas preventivas que se realizan
en Atencin Primaria. Segn algunos estudios la salud dental de los nios
inmigrantes es mucho peor que la de los nios espaoles en el momento
que llegan a nuestro pas y en aos sucesivos(3). Es frecuente encontrar gran
nmero de caries en denticin temporal y permanente, abscesos bucales
debido a caries recurrentes sin tratar o mal tratadas y varios espacios edntulos con molares temporales extrados mucho antes de su exfoliacin normal dificultando la masticacin y la pronunciacin de estos nios.
Diagnstico
Anamnesis
Aporta pocos datos en estados iniciales, slo cuando hay cavitacin sensibilidad a estmulos no dolorosos (fro, calor) o dolor intenso por afectacin pulpar.
Exploracin clnica
Vara segn localizacin y grado de afectacin del tejido dental. Examen
visual: irregularidades, cambios de coloracin (mancha blanca en el
esmalte, mancha marrn) cavidades.
Examen radiolgico
Es el principal mtodo diagnstico y valoracin del grado de afectacin
de la caries. El signo radiolgico fundamental para el diagnstico es la
radiolucidez debido a desmineralizacin y/o prdida de tejidos duros del
diente.
Tratamiento mdico
Control local de la infeccin
Tratar nichos o cavidades eliminando mecnicamente la placa bacteriana mediante cepillado frecuente y correcto. La utilizacin de pasta
dental no ser hasta los 2-3 aos para evitar ingestin de flor. Cuando los espacios interdentales se van cerrando, est indicada la utilizacin de seda dental o, como es tan comn en frica, un palillo tradicional de limpieza.

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Disminuir las fuentes nutritivas de la placa dental: reducir hidratos de


carbono de la dieta sobre todo la sacarosa. Evitar golosinas pegajosas, chupetes impregnados en azcar o miel, biberones azucarados
(caries del bibern). Recomendar alimentos slidos ricos en fibra,
frescos y horarios de comidas estables. En reas urbanas de frica,
Asia y Amrica Latina han aumentado las caries por el consumo de
carbohidratos fermentables a diferencia de zonas rurales donde la
dieta tradicional es relativamente protectora contra las caries.
Tratamiento antimicrobiano: eliminar las bacterias cariognicas de la
placa. La clorhexidina reduce los niveles de Streptococcus mutans. Se
aplica en colutorios geles o barnices.
Remineralizacin de los tejidos dentales
La remineralizacin debe ser el tratamiento de eleccin en las lesiones
cariosas previas a la cavitacin con flor.
Tratamientos con flor
- Flor sistmico: de forma oral en tabletas agua fluorada. Efecto
en la fase preeruptiva hasta los 13 aos. Se incorpora al esmalte
en formacin aumentando la formacin de cristales de fluorapatita y se incrementa su resistencia frente a los cidos. Actualmente, la fluoracin del agua es muy controvertida por sus efectos
adversos como la fluorosis y su relacin con cncer seo en
menores de 20 aos. En nios saharauis se aprecia importante
fluorosis por escaso control de las aguas, igualmente en agua de
aljibes en Colombia.
- Flor tpico: administrado en dentfricos, colutorios, geles y barnices. Efecto principal en la fase posteruptiva. Acta sobre el esmalte favoreciendo la remineralizacin y con efecto bactericida.
Selladores de fisuras
Es un mtodo excelente para evitar la aparicin de caries. Consiste
en rellenar las fisuras que de forma fisiolgica aparecen en la superficie del esmalte de la cara oclusal con una delgada capa de resina.
As se crea una barrera protectora contra las bacterias en zonas de
difcil cepillado. Slo se realiza en diente sano, precozmente tras la
erupcin.

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Otras enfermedades del nio inmigrante

Las necesidades odontolgicas en Espaa continan siendo elevadas,


contribuyendo a sto la peor salud bucodental de la poblacin inmigrante. La cobertura odontolgica pblica es muy limitada. El programa de prevencin para la poblacin infantil es diferente segn comunidades. En Madrid se realiza en los centros de salud bucodental, a partir
de los 6 aos con seguimiento hasta los 14 aos. En poblacin sin
recursos, y a travs de servicios sociales o asistente social, se puede derivar a una ONG, Odontologa Solidaria, sita en C/ Cea Bermdez n 36,
1 C, 28003 Madrid; telfono: 91 533 33 25.

RETRASO PSICOMOTOR
En la valoracin del desarrollo psicomotor es importante emplear escalas como la de DENVER (de 0-6 aos) o el test de HAIZEA-LLEVANT (05 aos) que es un test validado obtenido del estudio realizado en nios
espaoles en las CC.AA. de Catalua y Pas Vasco. Estas pruebas valoran
el grado de desarrollo de las reas manipulativa (motricidad fina), postural (motricidad gruesa), del lenguaje y psicosocial. Debe hacerse una
primera evaluacin en la primera consulta, repitindolo a los 6 meses,
teniendo en cuenta la posible influencia de factores socio-culturales, el
estado de salud, la privacin emocional previa, durante y postmigratoria. Si al realizar esta segunda evaluacin nos encontramos con un retraso mayor al esperado o no se produce una mejora en el rea o reas
retrasadas (lo primero en resolverse son los problemas motores) y especialmente si tiene ms de un ao o existe ansiedad parental, debe remitirse a estimulacin precoz. Tras una estimulacin adecuada, la recuperacin en la mayora de los casos es en un ao.
En los pases en desarrollo la escasa afectividad materna, depresin
materna, exposicin a txicos ambientales (pesticidas...), condiciona un
peor desarrollo psicomotor y aplicando diferentes tcnicas de estimulacin se produce una mejora en los distintos marcadores, tanto motores
como de desarrollo mental cognitivo en nios menores de 5 aos(4). En
nios procedentes de adopcin internacional se estima que por cada 35 meses de estancia en un orfanato se produce un retraso del desarrollo psicomotor de 1 mes. Existe una alta correlacin entre el retraso del

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desarrollo psicomotor (especialmente el motor grueso y fino) asociado


a la presencia de problemas mdicos serios, con el retraso de peso, talla
y permetro craneal (cuanto ms severo es el retraso psicomotor y los
problemas mdicos, ms bajos son el peso, la talla y el permetro craneal). Los nios actualmente adoptados en Espaa procedentes de China,
a diferencia de los adoptados en EE.UU. en el periodo 1991-98, presentan un retraso psicomotor significativamente inferior, por predominar
malnutricin aguda frente a la malnutricin crnica de los nios adoptados en EE.UU. y repercutiendo de forma ms negativa en la presencia
e intensidad del retraso psicomotor(5).
Al evaluar el desarrollo psicomotor, hay que tener en cuenta la sospecha o confirmacin de prematuridad. Para nios en edades superiores a
5-6 aos existen test como Batelle, test de Gessel, Bruner-Lerine, pero
tambin se puede realizar una valoracin del desarrollo preguntando la
adquisicin de habilidades como vestirse, anudarse los zapatos, y sobre
el rendimiento escolar.

DFICIT SENSORIAL
ntimamente relacionado con el apartado anterior, pues los dficit sensoriales favorecen el retraso psicomotor. En algunas ocasiones, a pesar
de la importancia que tiene el realizar la historia clnica, resulta difcil
obtener informacin de los antecedentes tanto familiares como personales, bien por desconocimiento, falta de visitas mdicas, ocultar informacin, barrera idiomtica, etc.
Dficit visual
Conlleva desde ausencia total de visin (ceguera, amaurosis) hasta alteraciones que no son totales pero que suponen una dificultad para ciertas actividades. Aunque la ceguera, como la baja visin (por disminucin en la agudeza o por recorte en el campo), sea discapacitante,
implica problemticas diferentes. Igualmente al considerar que la discapacidad puede ser congnita o adquirida y sta a su vez puede adquirirse de forma repentina (accidente) o de forma gradual (retinosis pigmentaria).

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Otras enfermedades del nio inmigrante

La evaluacin y la terapia sern diferentes segn la edad y la patologa que presente, en cualquier caso al faltarle informacin visual,
el desarrollo en algunas reas ser ms lento que el nio que ve.
Pero si l y sus padres reciben apoyo de profesionales especializados
capaces de potenciar al mximo las habilidades del nio y proporcionar estrategias alternativas y/o compensadoras de la prdida parcial o total de la visin, se posibilitar que las desviaciones del desarrollo se minimicen al mximo, cuando no sea posible su
erradicacin.
La prdida de informacin visual tiene que suplirse potenciando otros
canales, sobre todo el auditivo y el tctil. El desarrollo intelectual no
tiene que verse disminuido, aunque puedan manifestarse retrasos en la
adquisicin del lenguaje. Es necesario evitar la sobreproteccin y la no
aceptacin de la discapacidad del nio ya que le convertir en un ser
pasivo, inseguro y con dificultades para el aprendizaje. Los nios ciegos
sobreprotegidos suelen presentar problemas en el reconocimiento de su
esquema corporal y del espacio.
En consulta se realiza de forma sistemtica una exploracin ocular y una
valoracin general para detectar patologas asociadas a esta discapacidad. Cuando se observa o sospecha alteracin ocular o defectos de
visin significativos, igualmente que los nios con alto riesgo de problemas oftalmolgicos tanto por enfermedades genticas o hereditarias
deben remitirse al oftalmlogo.
Causas de deficiencia visual
Congnitas: anoftalmia, atrofia del nervio ptico, rubola.
Hereditarias: glaucoma, retinitis pigmentaria, miopa degenerativa.
Adquiridas: postraumatismo, retinopata del prematuro, tumores,
txicos, infecciones, oncocercosis, tracoma, avitaminosis A.
Exploracin fsica
Debe incluir la valoracin de agudeza visual y de los campos visuales,
estudio de pupilas, motilidad, alineamiento ocular, examen externo
general y oftalmoscopia de los medios transparentes (fondo de ojo).

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Agudeza visual: valora la capacidad para fijar y seguir un objeto,


generalmente un juguete de colores vivos. El beb debe girar los ojos
hacia el objeto y seguir su movimiento. Est presente hacia las 6
semanas de vida. Los nios con mala visin son capaces de seguir un
objeto grande sin dificultad aparente, sobre todo si slo est afectado un ojo. A los 2 -3 aos se realiza la exploracin mediante escalas de dibujos esquemticos debe explorarse cada ojo por separado.
Las barreras idiomticas pueden dificultar la colaboracin. A los 3-4
aos: se puede intentar la valoracin de la agudeza visual orientando
la letra E mediante giros. A los 5-6 aos: escala de Snellen (si conoce
el abecedario).
- Valoracin de la agudeza visual
Normal: a los 3 aos: 20/40, 4 aos: 20/30, 5-6 aos: 20/20.
Ceguera: es una persona con visin cero o que tiene una mnima percepcin de luz. En la ceguera total no se distingue luz de oscuridad.
Baja visin: se define como aquella persona que aun despus de un
tratamiento y/o refraccin convencional tiene en su mejor ojo una
agudeza visual 3/10 hasta visin luz y/o un campo visual menor o
igual a 20 grados, pero que usa o es potencialmente capaz de usar
su visin para la planificacin o ejecucin de una tarea (OMS).
Campo visual: mide la percepcin del cono proyectivo visual respecto
de un punto central al que enfoca el ojo. Debe adaptarse a la edad y
capacidad del nio. Puede realizarse observando las reacciones frente a objetos familiares que se presentan en cada cuadrante del campo
para cada ojo. Resultan tiles objetos como el bibern del nio, piruletas, su juguete preferido.
Visin cromtica: no suele ser necesaria su valoracin. La acromaptosia asociada con agudeza visual reducida, nistagmus y fotofobia es
poco habitual. Las alteraciones en la discriminacin cromtica pueden indicar enfermedad del nervio ptico o de la retina.
Examen de las pupilas: incluye el estudio de reacciones directas y consensuadas a la luz, reaccin de proximidad y respuesta con iluminacin tenue. Comprobar tamao, simetras en todas estas condiciones.
Motilidad ocular: se estudia haciendo que el nio siga con la vista un
objeto en las diversas posiciones de la mirada. El alineamiento se

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valora observando la simetra de los reflejos luminosos corneales y por


la respuesta a la oclusin alternante de cada ojo.
Examen externo: inspeccin general de tamao, forma, simetra de
las rbitas posicin y movimiento de los prpados, posicin y simetra
de los globos oculares.
- Palpacin ocular, para detectar masas orbitarias o palpebrales. Se
observa el aparato lagrimal (epfora).
- Prpados y conjuntiva, para detectar lesiones focales.
Programas de estimulacin visual
El objetivo de cualquier programa de estimulacin visual es alcanzar el
mayor grado de autonoma personal posible a travs del uso de la visin
aunque haya que ayudarse de otros sentidos para conseguirlo. Cuando
se produce un dao en alguna de las partes del ojo o en sus funciones,
hay una alteracin perceptiva visual pero no existe interrupcin salvo en
la ceguera total. La percepcin de estmulos contina, aunque en
menor cantidad y con interpretacin distorsionada de lo que aparece
ante los ojos. Esta situacin puede compensarse ofreciendo a los nios
con baja visin gran variedad de estmulos, de manera que aprendan a
interpretarlos, interactuando con el medio y adquiriendo paulatinamente mayor consciencia visual. Estos nios con baja visin suelen tener
actitudes de inseguridad, aislamiento y degradacin del autoconcepto.
Programas especficos de rehabilitacin de las personas ciegas
- Tcnica de Hoover: es la tcnica que le permite a la persona ciega
desplazarse de forma autnoma y segura. Consiste en el uso apropiado del bastn de caractersticas especiales. Su utilizacin requiere de un entrenamiento adecuado por parte de un instructor en
orientacin y movilidad.
- Sistema Braille: es el sistema de lecto-escritura de las personas ciegas. Existen mquinas de escribir e impresoras que se conectan a
una computadora estndar.
Programas especficos de rehabilitacin de las personas con baja
visin
- Estimulacin visual: su objetivo es promover el uso eficiente del
resto visual de bebs y nios. Son tcnicas que difieren segn la

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edad, el remanente visual y el desarrollo global del nio. Debe llevarse a cabo por un estimulador visual.
- Rehabilitacin visual: conjunto de tcnicas que tiende a que la persona adulta o joven con baja visin utilice a nivel ptimo su resto
visual.
Los pacientes deben evaluarse lo ms precozmente posible para que
puedan beneficiarse de los programas de intervencin temprana y hacer
uso de las nuevas tecnologas, computadoras, materiales de vdeo...
Dficit auditivo
El dficit auditivo conlleva un retraso en la adquisicin del lenguaje, fundamental para comunicarse y relacionarse en un pas distinto al de origen que, de entrada, resulta hostil. Los primeros aos del desarrollo
infantil se caracterizan por la progresiva adquisicin de funciones, como
el control postural, la autonoma del desplazamiento la comunicacin y
el lenguaje e interaccin social. En la primera infancia el sistema nervioso se encuentra en una etapa de maduracin y de importante plasticidad, por lo que es ms vulnerable a las condiciones adversas del entorno y a la vez posee mayor capacidad de recuperacin y reorganizacin
orgnica y funcional. En pases desarrollados se ha sealado la importancia de la deteccin precoz de la sordera durante los 3 primeros
meses de vida. Los test audiomtricos convencionales (test de conducta) slo son tiles a partir de los 6 meses. Debe hacerse una historia clnica con los antecedentes familiares y los personales valorando factores
de riesgo de hipoacusia: malformaciones congnitas craneofaciales,
antecedentes familiares de hipoacusia, infecciones prenatales TORCH,
sarampin, VIH, les, CMV, exposicin a radiaciones ionizantes en
periodo prenatal, meningitis bacteriana, traumatismo craneoenceflico,
hallazgos clnicos asociados a sndromes que cursen con hipoacusia
neurosensorial o de transmisin.
Las principales causas de sordera infantil severa y profunda son: genticas (50%), adquiridas y malformaciones. Un 17% de los nios con apndices preauriculares o fositas aisladas presenta dficits auditivos de conduccin o neurosensoriales, por lo que los nios con estas anomalas

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menores deben ser incluidos en el cribado audiolgico(6). La mayora de


las hipoacusias conductivas son adquiridas siendo la presencia de lquido en el odo medio la causa ms comn. En nios de 1-3 aos debe
prestarse especial atencin a las otitis serosas persistentes que pueden
interferir la audicin y por tanto dificultar la adquisicin del lenguaje y el
aprendizaje. Dentro de las formas de TBG extrapulmonar, la mastoiditis
es infrecuente en poblacin autctona, no as en poblacin inmigrante
en la que la enfermedad es endmica. Se sospecha con otorrea indolora
refractaria al tratamiento convencional, perforacin timpnica mltiple y
parlisis facial perifrica. Una otorrea crnica que no responde al tratamiento debe hacernos sospechar una patologa micobacteriana, aunque
la radiografa de trax sea normal(7).
Las hipoacusias deben derivarse a:
Otorrinolaringlogo: que se encarga de realizar el diagnstico, tipo y
grado de prdida auditiva, as como su tratamiento mdico o quirrgico.
Logopeda: tratan las alteraciones de la audicin y el lenguaje. Valoran el desarrollo comunicativo y del lenguaje. Lleva a cabo el programa de rehabilitacin auditiva y del lenguaje en atencin temprana,
intervencin logopdica, apoyo pedaggico y escolar. Evaluacin psicopedaggica del nio. Orientacin con respecto a la escolarizacin.
Audioprotesista: selecciona y adapta las prtesis auditivas. Orienta
sobre el manejo, limpieza y mantenimiento de las prtesis. Orienta
sobre las ayudas tcnicas disponibles que puedan ser de utilidad en
cada caso.
Servicios sociales: gestionan la obtencin de la calificacin de minusvala, as como las prestaciones econmicas y tcnicas.
Asociaciones de padres: prestan asistencia al propio discapacitado
auditivo y a su familia proporcionando, informacin, orientacin, formacin y apoyo. A travs de ellas las familias se unen en defensa de
sus intereses y de sus derechos. Son el punto de encuentro e intercambio de experiencias, se comparten dificultades y soluciones desde
la propia vivencia.
Los padres constituyen el mayor estmulo y ayuda al nio discapacitado
pero en ocasiones, un entorno desfavorable de alcoholismo o la desestruc-

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turacin, hacen que la evolucin y el seguimiento sean inadecuados y difciles. A lo que contribuye la ausencia de screening neonatal y la tardanza
en el diagnstico. Hay una gran diferencia entre los nios sordos estimulados precozmente y los que se inician a los 4-5 aos. Esta estimulacin
permite y favorece el desarrollo intelectual y global. El programa de estimulacin debe tratar todas las reas: cognitiva, motriz, sensorial y verbal.

SALUD MENTAL
Los Centros de Salud y los Servicios de Urgencias son los primeros puntos
de acceso de la poblacin inmigrante al sistema sanitario, es importante
considerar el concepto de salud segn el tipo de cultura. Son las puertas
de entrada para realizar un seguimiento de los nios y sus familias, aunque en ocasiones es dificultoso por la irregularidad de las visitas, cambios
de domicilio, etc. Todo cambia cuando se emigra: el clima, los amigos, los
alimentos, las costumbres, la vivienda, el estatus social, las relaciones familiares y esta nueva situacin supone un esfuerzo para adaptarse y ms si
las condiciones no son las esperadas, sufriendo gran frustracin. Hay que
tener en cuenta diferentes factores que influyen entre migracin-salud
mental: edad del nio al emigrar, duracin del periodo migratorio, motivos para emigrar circunstancias migratorias pre-durante-post-migratorias,
similitud o diferencias entre el pas receptor y el de origen (religin, idioma, rural/urbano), actitud del nio-familia en el pas receptor, actitud del
pas receptor con el emigrante, personalidad de la familia-nio que determina la actitud ante el cambio, estado de salud del nio, prevalencia de
trastornos psiquitricos en el pas de origen y situacin socio-cultural.
Muchos factores determinan la salud del inmigrante, sobre todo la
vivienda y el trabajo, que conllevan malas condiciones de salubridad,
trabajos con importantes riesgos, muchos con exposicin a pesticidas
que provocan trastornos depresivos, neurolgicos o abortos. Una de las
patologas que se ve con frecuencia es la falta de adaptacin al medio
con sntomas vagos y somatizaciones que expresan problemas de falta
de integracin, desarraigo y problemas de convivencia. La integracin
social de la familia inmigrante es fundamental para que estos pacientes
se aborden correctamente en Atencin Primaria. La migracin, en s

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misma, no incrementa el riesgo de presentar enfermedades mentales,


sino que stas se vincularan, sobre todo, a experiencias de adaptacin
en el proceso migratorio. Hay que intentar que el proceso migratorio
cumpla una etapa de asentamiento, adaptacin e integracin(8). La
forma en que las familias realizan estos procesos o etapas determinar
el sufrir problemas sociales, alteraciones psiquitricas y del comportamiento, y en los hijos dificultades en el desarrollo psicosocial de su personalidad y diversos problemas de salud mental.
Los problemas de salud mental en los nios inmigrantes no difieren en
gran medida de los nios de la poblacin autctona. Es frecuente que
se consulte por problemas de adaptacin y duelo migratorio, como sntomas de dificultad respiratoria, rabietas, etc. Es importante explicarles,
tanto a los padres como al nio, el proceso de reorganizacin de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo muy importante para
l, e intentar ver los aspectos positivos de este nuevo cambio. Cuando
la migracin se hace en malas condiciones (experiencias traumticas,
nios en patera, nios de la guerra...), la situacin de irregularidad y el
temor a ser repatriado hace que presenten con ms frecuencia cuadros
depresivos ansiedad trastorno por estrs postraumtico, sndrome del
inmigrante con estrs crnico y mltiple o sndrome de Ulises.
Trastornos de ansiedad
Se define como una emocin desagradable que aparece como respuesta adaptativa cuando el sujeto se siente amenazado. Esta emocin va
desde la incomodidad leve hasta ataques de pnico que son estados
desorganizados e incontrolados de malestar. Conocer el grado de ansiedad y hacer un diagnstico precoz puede ayudarnos a detectar otras
alteraciones psiquitricas y prevenir una enfermedad crnica de difcil
solucin. Se asocian con baja autoestima, problemas de adaptacin y
mltiples sntomas somticos.
Trastorno por angustia de separacin
Es el trastorno de ansiedad ms habitual en la infancia, es un fenmeno evolutivo del ser humano y probablemente surja como una respuesta humana
de supervivencia. Es normal cierto grado de ansiedad ante situaciones nue-

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vas pero el diagnstico se establece cuando aparece una ansiedad evolutivamente inapropiada y excesiva asociada a la separacin de la figura ms apegada al nio. El nio se preocupa por daos imaginarios que podran suceder a sus padres, cuidadores o por la figura de vnculo, por lo que se resisten
a ir al colegio o a cualquier otra situacin que suponga temor de separacin.
Temor persistente, exagerado a estar o dormir solos, y quejas repetidas de
sntomas fsicos (cefalea, abdominalgia) cuando prevn separacin. Al realizar la anamnesis, el nio pone de manifiesto episodios importantes de separacin en su vida (padres en distintos pases, no agrupacin familiar, prdida
de uno de los padres, cambios frecuentes de domicilio). La caracterstica bsica del trastorno por separacin es la ansiedad extrema desencadenada por
la separacin de los padres del hogar o de un entorno familiar. La ansiedad
del nio puede aproximarse al terror o al pnico. La ansiedad o inseguridad
familiar y la sobreproteccin provocan este trastorno. Se ha visto la relacin
de niveles ms altos de ansiedad en adolescentes inmigrantes(9), igualmente
entre los nios y adolescentes en acogimiento transitorio(10).
Fobia
Es un temor persistente irracional que se desencadena por una situacin
especfica (precipicios, animales). La fobia escolar es una negativa
ansiosa a acudir al colegio con sntomas somticos y cambios de humor
que mejoran los fines de semana. Est provocada por la angustia de
separacin y cuadros de ansiedad y/o depresin latente. La fobia social
es un temor persistente a situaciones sociales. Es preciso conocer si su
capacidad de relacin es normal y determinar si esta situacin no slo
aparece cuando hay que relacionarse con adultos.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Pensamientos o movimientos reiterados que perturban la actividad
escolar o social. La mayora de los pensamientos obsesivos se centran en
el miedo. La derivacin al psiquiatra infantil depende, por una parte, de
la gravedad de los cuadros anteriormente descritos, del tiempo de evolucin y el trastorno personal y social que le ocasiona la sintomatologa,
as como el conocimiento y posibilidades teraputicas de cada pediatra
teniendo en cuenta su presin asistencial. Si no hay mejora en 6 semanas o hay alguna duda siempre hay que derivar.

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Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)


Se define como aquel sndrome que sobreviene despus que una persona
presencia o experimenta un acontecimiento traumtico extremo, o escucha
sobre ste. La persona reacciona a esta experiencia con miedo, indefensin,
revive persistentemente el suceso e intenta evitar que se lo recuerden. Estos
sntomas deben persistir un mes despus del suceso, o aparecer dentro de
los seis primeros meses y deben afectar significativamente a reas importantes de la vida (familia, escuela). La exposicin a sucesos como violencia
domstica, secuestro, abusos sexuales, terremotos, guerras, orfanatos, torturas, etc. La reaccin del nio debe incluir: miedo intenso, horror o conducta
desorganizada o agitada, agrupndose los sntomas en tres categoras:
El acontecimiento traumtico reexperimentado persistentemente. Lo
expresa en forma de juegos repetitivos, donde aparecen aspectos
caractersticos del trauma, sueos terrorficos.
Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma. La evitacin se
manifiesta como esfuerzos para evitar conversaciones sentimientos,
recuerdos del trauma, sensacin de desapego, restriccin en la vida
afectiva y sensacin de un futuro desolador.
Sntomas persistentes de aumento de actividad. Se manifiesta como irritabilidad, ataques de ira, dificultades para concentrarse, vigilancia extrema y respuestas exageradas de sobresalto y sntomas psicosomticos.
Factores de riesgo en nios expuestos a traumas:
El sexo femenino es ms prevalente.
La edad, que al ser menor presenta mayor clnica.
Sociales, como la ausencia de sistemas de apoyo, disfuncin familiar
crnica, nivel socio-econmico.
Circunstancias vitales: hechos traumticos pasados, historia psiquitrica familiar, problemas fsicos (sensoriales), bajo rendimiento escolar.
Caractersticas del trauma: magnitud del trauma, tiempo de exposicin al mismo.
Nios expuestos a niveles elevados de violencia, desarrollan TEPT sin
diferencias entre pases en desarrollo o desarrollados (Israel)(4).
Los dos indicadores ms comunes de estrs en los nios son, los cambios conductuales y las conductas regresivas (Tabla I).

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TABLA I. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TEPT


Edad preescolar
(2-5
5 aos)
Edad escolar
(5-1
11 aos)

Preadolescentes
(11-1
14 aos)
Adolescente
(14-1
18 aos)

Temores a la separacin, se envuelven en


fantasas comportamientos regresivos.
Terrores nocturnos, miedo a la oscuridad
Ansiedad, miedo y somatizaciones.
Alteraciones del apetito, insomnio, labilidad
emocional, conducta agresiva,
demandantes de atencin, (rivalidad con
pares), absentismo escolar
Problemas en la escuela (peleas, aislamiento
social), alteraciones del sueo, prdida de
inters en las actividades sociales de su
grupo
Sentimientos tales como la venganza y el
temor a perder a la familia y amigos.
Apata y desilusin, desesperanza,
minusvaloracin e inutilidad. Algias
mltiples

La evaluacin de estos nios debe realizarse a travs de una correcta


interaccin, entre los distintos organismos sanitarios (Atencin Primaria
y Atencin Especializada), sociales (medios de comunicacin y asociaciones), gubernamentales y la escuela como fuente de screening de
posibles casos de TEPT.
Depresin
El trmino depresin no tiene en los nios el mismo significado que en
el adulto. La gran variabilidad clnica segn el momento evolutivo del
nio, la validacin de los criterios que se utilizan para diagnosticar una
depresin, los escasos estudios realizados en nuestro pas, la escasa
derivacin a Salud Mental en alteraciones poco severas, hace que la prevalencia tenga una alta variabilidad, con mayor frecuencia entre nios
extracomunitarios en situacin irregular. La frecuencia es distinta, segn
sexo con un ligero predominio de los varones hasta la adolescencia, y
del sexo femenino (2:1) posteriormente como en la edad adulta. La
depresin es la primera causa de suicidio y ste es la tercera causa de
mortalidad en la poblacin infantil a partir de los 10 aos. La Encuesta
de Salud de la ciudad de Madrid realizada por el Ayuntamiento de

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Madrid, en el ao 2005, comparando poblacin autctona con inmigrante, detecta ms factores de riesgo psicosocial en nios y jvenes
que en sus pares espaoles, menor nivel educativo de sus madres,
mayor incidencia de hogares monoparentales, pasan ms tiempo solos,
ven ms la televisin, tienen peor rendimiento escolar, se sienten menos
felices. Los inmigrantes adolescentes y jvenes tienen peor percepcin
de su nivel de salud y de su calidad de vida, a diferencia de los adultos(11).
Factores predisponentes
Son aquellos acontecimientos previos al cuadro depresivo como:
Situacin de prdida: ruptura afectiva (prdida de relacin con amigos, abuelos, padres. Ausencia del grupo familiar extenso).
Hijos de madres deprimidas.
Situacin de rechazo, fracaso escolar.
Dificultad de adaptacin a la nueva situacin, mayor vulnerabilidad,
nios que pasan mucho tiempo solos y con la responsabilidad del cuidado de hermanos.
Acontecimientos vitales de los primeros aos, que dificultan el establecimiento de un vnculo afectivo slido (privacin afectiva, abandonos, cambio de ambiente familiar).
Clnica
Depende de la edad y grado de desarrollo. Debemos investigar el entorno familiar, la relacin escolar, condiciones de la vivienda del barrio,
abuso de drogas, etc. Puede aparecer en das, semanas o sbitamente
ante un factor desencadenante grave (Tabla II). Las manifestaciones clnicas segn edad se pueden consultar en la Tabla III.
TABLA II. TIPOS DE CUADROS DEPRESIVOS
Depresin manifiesta
Depresin enmascarada
Duelo

Humor disfrico y baja autoestima


Alteraciones somticas, trastornos del
comportamiento, dificultades escolares
Tristeza en tiempo limitado, tiene capacidad
de disfrutar de situaciones agradables.
No hay prdida de autoestima

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TABLA III. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN


SEGN EDAD
Menor a 2 aos

3-6
6 aos
7-1
11 aos

12-1
18 aos

Llanto, apata, escaso contacto visual,


hipotona, inactividad. Movimientos de
balanceo de cabeza o de tronco, ritmias
solitarias a la hora de dormir, golpes sobre
el suelo o la pared. Retraso en
adquisiciones madurativas propias para su
edad y del lenguaje. Problemas de
alimentacin, de sueo.
Aislamiento irritabilidad, conductas
agresivas y actividades de
autoestimulacin, encopresis, enuresis.
Sntomas psicosomticos, cefalea,
abdominalgia, dolor torcico. Sentimientos
de inutilidad de culpa, falta de
concentracin.
Conducta destructiva, desafiante, mentiras,
fugas, ideas de suicidio.

Sndrome del inmigrante con estrs crnico mltiple y extremo


(Sndrome de Ulises)
Hablamos de este sndrome cuando el nio inmigrante y/o su familia
presentan un proceso migratorio con unos niveles de estrs tan intensos que llegan a superar su capacidad de adaptacin. Es un problema
emergente de salud en el pas de acogida, debido a las malas condiciones de llegada. Existe una relacin inequvoca entre el grado de estrs
lmite que viven estos inmigrantes y la aparicin de sntomas psicopatolgicos. Este sndrome hace referencia al hroe griego Ulises que padeci innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres queridos.
Malos tiempos son los que para sobrevivir hay que comportarse como
un hroe. Se da en inmigrantes extracomunitarios. Este sndrome se
caracteriza porque la persona padece unos estresores o duelos, y por
unos sntomas psiquitricos. Se entiende por estresor: el desequilibrio
entre las capacidades de adaptacin del sujeto y las demandas del
medio (Buenda, 1993), y duelo: el proceso de reorganizacin de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo significativo para el

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sujeto(12). Se manifiesta por tristeza, llanto, ansiedad, pensamientos


recurrentes sobre sus obsesiones, insomnio e irritabilidad. Pero no existe apata pensamientos de muerte o baja autoestima, a diferencia de lo
habitual en una depresin. Son frecuentes las molestias fsicas, fatiga o
cefalea. A veces se interpreta lo que ocurre segn las propias creencias
sosteniendo ser vctimas del mal de ojo o brujera, en lo que se denominan Sndromes Vinculados a la Cultura.
Delimitacin de los estresores y duelos de los inmigrantes en
situacin extrema
La soledad: nios que hacen un viaje sin nadie, que necesitan
conseguir dinero para enviar a sus familiares que lo han dado
todo por ellos y no pueden regresar, pues significara el fracaso
de su emigracin. Padres o madres solas en busca de trabajo que
dejan a sus hijos y que, transcurrido el tiempo previsto, no pueden realizar su promesa de traerles. Pendientes continuamente
de poder ser deportados. Es la separacin de la familia y los seres
queridos.
Duelo por el fracaso migratorio: no se consiguen las mnimas oportunidades para salir adelante. Sin poder regresar, al ser considerados
unos fracasados y poseedores, en algunas culturas, de algn maleficio y se le mira con temor y peligro.
Lucha por la supervivencia: alimentacin escasa y de baja calidad,
subalimentacin, fatiga, cansancio. Vivienda: al no estar regularizados, no hay posibilidad de contratar una vivienda, hace que dependan de otras personas con el consiguiente hacinamiento, abusos, o
vivir en la calle.
El miedo: a la integridad fsica y psquica, a caer en redes de prostitucin. A nivel biolgico se produce una atrofia del hipocampo (25%)
y prdidas neuronales.
Factores que potencian el efecto de los estresores del Sndrome de Ulises
La multiplicidad: no hay un slo estresor sino varios que se potencian.
La cronicidad: situacin de estrs mantenido no tiene un mal da
sino una mala vida.

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Intensidad y la relevancia de los estresores: no es lo mismo el estrs


acadmico de unos exmenes, que presenciar vivencias de terror o
soledad afectiva.
Ausencia de una red de apoyo social.
Ausencia de la sensacin de control: no ve salida a su situacin.
Estresores propios de la inmigracin: cambio de cultura, lengua.
Comienza a perder su salud y a aparecer sntomas de este sndrome.
Clnica
Sintomatologa del rea depresiva
Tristeza: es un sntoma fundamental que expresa el sentimiento de
fracaso. Difcil de ver en cultura japonesa (oculta mucho la expresin
de la cara). En la cultura musulmana se considera que la vida es una
prueba y que la tristeza por la prdida de un ser querido es incluso
un bien para la reflexin y el significado de la vida.
Llanto: en la cultura rabe, est mal visto entre los varones. En estas situaciones lmite, estas barreras de tipo cultural quedan en segundo lugar.
Culpa: es raro que se presente en culturas no occidentales (orientales) por su concepto del ser humano. Ligado al temor al castigo. Es
ms frecuente en culturas latinoamericanas asociada a la hechicera y
pensamiento mgico.
Baja autoestima: es un sntoma difcil de explorar en culturas no occidentales ya que van asociado a la idea del yo occidental. Es un sntoma cultural.
Ideas de muerte: no son frecuentes. Poseen una gran capacidad de
lucha, y a pesar de la adversidad desean seguir viviendo. En adolescentes, dada su mayor impulsividad, en momentos de desesperacin se
dan con mayor frecuencia las ideas de muerte e intentos autolticos.
Sintomatologa del rea de la ansiedad
Es uno de los sntomas ms importantes de este cuadro clnico.
Tensin, nerviosismo, ligado a la lucha o a la huda.
Preocupaciones excesivas y recurrentes, asociadas a situaciones de
enormes dificultades. Preocupaciones a nivel emotivo y cognitivo acmulo de sentimientos contrapuestos y a la toma de decisiones con
escasos medios. Todo esto hace que duerman mal.

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Insomnio, asociado a lo previamente expuesto y malas condiciones en


las que viven. Manifiestan tener muchas pesadillas. Afecta por igual
a todas las etnias y culturas.
Irritabilidad, es frecuente en bandas juveniles y en mujeres con poca
autonoma personal, menor poder adquisitivo, jornadas laborales y
cuidado de hijos.
Sintomatologa del rea de la somatizacin
Cefalea tensional, mareos y fatiga (se da ms en asiticos y marroques).
Sntomas del rea disociativa
En los inmigrantes la sintomatologa ms frecuente es de tipo confusional: falta de atencin y desorientacin.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse con trastorno por estrs agudo, trastorno adaptativo y
trastorno por estrs postraumtico. Las caractersticas que lo distinguen
son: muchos estresores, duracin del cuadro incluso de aos, la intensidad de los estresores es tan alta que le aproxima al TEPT, la asociacin
de forma relevante con sntomas de tipo somatomorfo y disociativo, as
como la interpretacin de sus sntomas segn pautas culturales, rituales o mgicas que modifican la propia percepcin del trastorno.

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