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Cojera en la infancia
R. Garrido y C. Luaces

Introduccin

4. Inflamatoria. Sinovitis transitoria de

cadera, artritis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico.
5. Congnita. Luxacin congnita de cadera, acortamiento congnito del fmur,
anemia de clulas falciformes.
6. Neuromuscular. Parlisis cerebral, neuropatas sensitivo-motoras hereditarias.
7. Ortopdica. Enfermedad de Legg-CalvPerthes, osteocondrosis.

La cojera y el dolor en las extremidades inferiores son unos de los sntomas y motivos de
consulta ms frecuentes en Pediatra. La
mayora de estos episodios son autolimitados
y estn mayoritariamente relacionados con
pequeos traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Debido a la
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de
los cuales requiere un tratamiento urgente, se
requiere una evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, junto
con el uso de las radiografas, orientan el diagnstico en la mayor parte de casos.

Debido a que ciertas entidades son ms frecuentes en determinados grupos de edad,

segn la edad debemos descartar por su frecuencia:
A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis, celulitis, fractura de estrs, neoplasias (incluida leucemia), enfermedades
neuromusculares.
Menores de 3 aos: artritis sptica de
cadera, luxacin o subluxacin de cadera.
4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera,
enfermedad de Perthes, artritis crnica
juvenil.
Mayor de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisilisis de la cabeza femoral, osteocondrosis tarsales, artritis sptica gonoccica.

Etiologa
En el estudio de la cojera aguda se debe
incluir la valoracin clnica de la columna
vertebral, pelvis y extremidades inferiores y se
deben considerar diferentes categoras:
1. Traumtica. El traumatismo, incluyendo
problemas de calzado, es la causa ms frecuente: fracturas, contusin de tejidos
blandos, esguince de tobillo.
2. Infecciosa. Osteomielitis, artritis sptica,
celulitis, tuberculosis sea, gonorrea, artritis reactiva postinfecciosa.

Son mltiples las patologas que pueden provocar cojera en la infancia y estn resumidas
en la tabla I.

3. Neoplsica. Tumores espinales, tumores

seos benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma), tumores seos malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing), linfoma,
leucemia.

1. Traumatismos
Las causas ms frecuentes de cojera en la
infancia estn relacionadas con traumatismos. Los sndromes "por exceso de uso" se

131

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Diagnstico diferencial

1. Traumatismos:
contusin sea o muscular
fracturas, subluxaciones, esguinces
sndromes por exceso de uso: tendinitis
inyecciones intramusculares
malos tratos
2. Infecciones:
osteomielitis, artritis sptica, celulitis
miositis aguda
sacroiletis y/o discitis
enfermedad de Lyme
infeccin retroperitoneal o plvica
3. Txicos:
hipervitaminosis A
acrodinia
4. Inflamatorias/inmunolgicas:
sinovitis transitoria de cadera
artritis postinfecciosa: fiebre reumtica,
artritis reactiva
vasculitis: prpura de Schnlein-Henoch,
enfermedad del suero
artritis crnica juvenil
lupus eritematoso sistmico
dermatomiositis o polimiositis
enfermedad inflamatoria intestinal
enfermedad de Kawasaki
5. Endocrino/metablicas:
anemia de clulas falciformes
raquitismo por dficit de vitamina D
osteodistrofia renal
hipotiroidismo
hiperlipidemias
enfermedad de Fabry, de Gaucher

6. Tumores:
leucemia, linfoma
tumores seos malignos: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing
tumores seos benignos: osteoma osteoide,
osteoblastoma benigno
7. Ortopdicas locales:
Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Pierson (snfisis pbica)
Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
osteocondritis disecante (cndilo femoral)
condromalacia rotuliana
8. Etiologa mltiple:
"dolores de crecimiento"
distrofia neurovascular refleja
luxacin congnita de cadera
anisomelia (asimetra de extremidades
inferiores)
epifisilisis de la cabeza femoral
necrosis avascular (osteocondrosis):
Blount (metfisis tibial)
Caffey (espinas intercondleas)
Daz (astrgalo)
Freiberg (II metatarsiano)
Iselin (V metatarsiano)
Koehler (escafoides tarsiano)

observan cada vez con ms frecuencia en

nios en edad escolar que practican actividades deportivas.

musculares (por ejemplo en la administracin

de vacunas).
Debe sospecharse la existencia de malos tratos si el grado de lesin parece desproporcionado con respecto a la causa referida en la historia clnica o si es recidivante.

Otras consideraciones a tener en cuenta a travs de una detallada historia clnica son las
lesiones provocadas por inyecciones intra-

132

Urgencias

Las enfermedades reumticas que se manifiestan habitualmente con artropata inflamatoria son la artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso sistmico.

2. Infecciones
Las infecciones osteoarticulares de etiologa
bacteriana se manifiestan de manera aguda
con un dolor localizado, acompaado de fiebre. La radiografa simple y/o la gammagrafa
sea son tiles en el diagnstico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse con dolor
insidioso en la espalda, que puede irradiarse a
la cadera.

La enfermedad inflamatoria intestinal puede

ir precedida de artralgia y artritis durante
meses o aos, previo al inicio de la sintomatologa digestiva. Ocasionalmente, la enfermedad de Kawasaki puede aparecer con alteraciones de las extremidades (como edema
indurado y dolor en la extremidad) como sintomatologa predominante.

La infeccin retroperitoneal o plvica puede

tambin manifestarse con dolor en la cadera.

3. Txicos

5. Endocrino / metablicas

La ingesta crnica excesiva de vitamina A

puede provocar hiperostosis cortical y dolor
en las extremidades.

El dolor de una extremidad en un paciente de

raza negra puede ser el signo de presentacin
de una crisis en un caso no diagnosticado previamente de anemia de clulas falciformes.

Los nios con intoxicacin crnica por mercurio sufren acrodinia que se caracteriza por
dolor en manos y pies, con manifestaciones
cutneas no habituales.

Las anomalas seas que surgen en el raquitismo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia renal pueden provocar dolor seo.
Los xantomas tendinosos acompaantes de
las hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del aquleo y de otros tendones.

4. Inflamatorias / inmunolgicas
Las infecciones vricas o bacterianas, las vacunaciones y otros estmulos antignicos (como
el contacto con frmacos) pueden ir seguidos
de artralgias y artritis. La sinovitis transitoria
de cadera es probablemente la causa ms frecuente de coxalgia en la infancia. Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de afectacin del estado general.

6. Tumores
El dolor seo es una frecuente manifestacin
precoz de entidades malignas como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuencia el dolor es muy intenso,
aumenta por las noches y puede llegar a despertar al nio. Los signos sitmicos pueden no
ser patentes al inicio de la enfermedad; un
dolor especficamente nocturno debe hacer
pensar en un proceso maligno.

Otros sndromes postinfecciosos conocidos

son la fiebre reumtica y la artritis reactiva
asociada a infecciones entricas y por parvovirus.

Los tumores propios del hueso se manifiestan

con dolor persistente y en aumento. El sarcoma osteognico y el de Ewing se dan con frecuencia en adolescentes y se diagnostican
radiolgicamente. Los tumores seos benig-

Las vasculitis por hipersensibilidad (como la

prpura de Schnlein-Henoch o la enfermedad del suero) pueden presentar mialgias,
artralgias o artritis.

133

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

10% y el 20% de los nios en edad escolar. El

dolor no es consecuencia del crecimiento sino
del uso muscular excesivo en nios activos. El
dolor es intermitente y la mayora de las veces
afecta las extremidades inferiores, casi siempre localizado profundamente en los muslos o
las pantorrillas. El dolor en las articulaciones
es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la
noche y pueden despertar al nio. Los dolores
de crecimiento duran entre 30 minutos y
varias horas y generalmente responden a los
analgsicos, masaje y calor local. No se acompaan de anomalas en la exploracin fsica
ni en las exploraciones complementarias. El
diagnstico de "dolores de crecimiento"
requiere la presencia de 3 criterios :

nos que pueden producir dolor son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, que debe sospecharse cuando el dolor nocturno se calma
con la administracin de cido acetilsaliclico.
7. Causas ortopdicas locales
El desplazamiento epifisiario de la cabeza del
fmur o epifisilisis de la cabeza femoral aparece en adolescentes entre 10 y 17 aos de
edad y produce dolor en la pierna con dificultad para la abduccin y para la rotacin interna.
Como en la patologa de la cadera el dolor
puede ser referido a la rodilla, se debe realizar
radiografa de cadera a todos los pacientes con
dolor en la rodilla.

1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral.

Las necrosis avasculares de los huesos (osteocondrosis) producen sensibilidad a la palpacin y dolor espontneo y se conocen por sus
epnimos. La ms importante por su localizacin es la enfermedad de Legg-Calv-Perthes,
que afecta la cabeza femoral.

2. El dolor aparece slo por la noche.

3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros
sntomas durante el resto del da.
El hecho de diagnosticar errneamente una
cojera de "dolores de crecimiento" puede ser
peligroso. Sin embargo, si un nio cumple los
criterios de "dolores de crecimiento" se debe
tranquilizar a la familia por tratarse de un proceso autolimitado.

La condromalacia rotuliana es ms frecuente

en nias adolescentes y es consecuencia del
reblandecimiento y formacin de asperezas en
la cara interna del cartlago rotuliano. Esto
produce un dolor mal definido a nivel de la
rodilla. El proceso empeora al bajar escaleras
y con flexin prolongada. A la exploracin
puede observarse crepitacin entre el fmur y
la rtula; ocasionalmente puede aparecer un
pequeo derrame. Generalmente se reproduce el dolor al comprimir la rtula contra el
fmur distal, con la rodilla en extensin,
mientras el paciente contrae el cudriceps.
Esta entidad tiene que ser diferenciada de las
lesiones internas de la rodilla.

La distrofia neurovascular refleja es un trastorno que se caracteriza por intenso dolor en

las extremidades tras un traumatismo aparentemente banal. El nio evita el movimiento
de la extremidad afectada, iniciando un ciclo
de dolor-inmovilidad, ya que la inmovilidad
conduce a ms dolor ante cualquier intento
de movimiento. Con el tiempo se pueden
observar alteraciones vasomotoras con moderada acrocianosis, frialdad a la palpacin e
hiperhidrosis. La falta de movilidad puede
provocar una prdida de masa muscular.
Muchos de estos nios tienen problemas psicolgicos que contribuyen al proceso. Los

8. Etiologa mltiple
Los "dolores de crecimiento" son un complejo sintomtico idioptico que afecta entre el

134

Urgencias

4. Localizacin del dolor: los nios mayores

pueden localizar una articulacin dolorosa
o una rea local de dolor, lo que es de gran
utilidad para establecer el diagnstico
diferencial. Sin embargo, el dolor referido
debe ser tambin considerado; por ejemplo la patologa de cadera puede causar
dolor de rodilla. Los nios ms pequeos
pocas veces explican la localizacin del
dolor, y en el caso de los lactantes, es til
preguntar si el nio prefiere desplazarse
arrastrndose o a gatas sobre sus rodillas,
lo que hace ms probable la patologa del
pie.

estudios de laboratorio no muestran signo

alguno de inflamacin y en la radiografa simple se puede observar una moderada osteopenia. El tratamiento eficaz consiste en fisioterapia gradual y uso de la estimulacin nerviosa transcutnea por medios electrnicos, con
una llamativa mejora del dolor y recuperacin de la funcin en la mayora de los casos.

Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es de vital importancia en la evaluacin de
un nio con cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio, si tiene edad suficiente. Se
debe interrogar sobre:

5. Sntomas acompaantes: fiebre (sugiere

un proceso inflamatorio o infeccioso, pero
su ausencia no lo excluye), exantema,
anorexia, alteraciones gastrointestinales,
alteraciones urinarias. Una reciente infeccin respiratoria de vas altas aumenta la
posibilidad de artritis reactiva postestreptoccica.

1. Duracin de la cojera.
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin, y
lento, neoplasia, inflamacin o mecnico.
Las articulaciones de carga (caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
la marcha son ms intensos cuando sta se
inicia, tras el reposo y despus mejora o
cede, es una dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica juvenil). Una
historia de cojera que se agrava durante la
maana es sugestiva de proceso reumatolgico. Un dolor nocturno, especialmente
si despierta al nio del sueo, es un indicador de proceso maligno. El dolor nocturno de ambas extremidades inferiores,
poco localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de "dolores de crecimiento".

6. Episodios similares previos.

7. Historia familiar: enfermedades reumticas o neuromusculares, psoriasis.

Exploracin fsica
1. Exploracin fsica general: en primer lugar
se ha de observar el comportamiento
general del nio, la posicin o actitud
espontnea y la movilidad activa. Un
paciente que no permite en absoluto que
se le toque o se le mueva la extremidad
puede padecer una artritis sptica o una
osteomielitis. Un nio con artritis sptica
de cadera mantiene sta en una posicin
de flexin, abduccin y rotacin externa.
Otros datos a tener en cuenta son la afectacin del estado general, presencia de
exantemas, prpura, soplos, linfadenopat-

3. Antecedentes personales: infecciones previas, vacunacin (inyecciones intramusculares), actividad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapatos nuevos, episodios
previos de cojera, hemofilia, psoriasis.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

paciente cuya patologa no se haya localizado,

debido a que la patologa de la cadera muchas
veces provoca un dolor impreciso y puede
necesitar un tratamiento urgente. Mientras
que la afectacin de la rodilla o tobillo muestra fcilmente tumefaccin, aumento de la
sensibilidad, calor y eritema, la patologa de la
cadera no es de tan fcil visualizacin.

as, hepato y/o esplenomegalia, longitud de

las extremidades inferiores presencia de
signos inflamatorios
2. Inspeccin de la marcha:
Antilgica: reduce el tiempo de apoyo
del miembro afecto.
De circunduccin: prdida de flexin
de la articulacin afecta, el nio
balancea la pierna hacia fuera.

La articulacin sacroilaca puede estar afectada por procesos inflamatorios o infecciosos.

En la exploracin fsica, el test de FABERE
(consistente en: Flexin de la cadera, ABduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la
articulacin sacroilaca.

Atxica: de amplia base (debilidad

muscular o ataxia).
De Trendelemburg: debilidad msculoglteo medio, movimiento excesivo
del cuerpo superior hacia el lado que
soporta el peso.

El test de Galeazzi se realiza con el paciente

en decbito supino y colocando los tobillos
juntos en contacto con las nalgas, con las
caderas y las rodillas flexionadas. El test es
positivo cuando las rodillas tienen diferente
altura y sugiere una asimetra de la longitud
de las extremidades inferiores o una displasia
de caderas.

Cojera del psoas: cadera flexionada

con abduccin y rotacin externa.
De tijera: las rodillas se mantienen
juntas por tirantez o espasticidad de
aductores.
De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.

Es importante diferenciar entre dos patologas que se presentan con disminucin de la

movilidad de la cadera, como son la sinovitis
transitoria y la artritis sptica. Existe un test
exploratorio que ayuda a diferenciarlas. Se
coloca el paciente en decbito supino y sujetando el primer dedo del pie se realiza un
movimiento rotatorio de la extremidad inferior. El diagnstico de sinovitis transitoria de
cadera es ms probable si se puede realizar un
arco de 30 o ms de rotacin de la cadera sin
desencadenar dolor.

3. Exploracin del rea dolorosa, comparando siempre con la contralateral. Observar

la existencia de signos inflamatorios,
como dolor, tumefaccin y limitacin a la
movilizacin. Se ha de tener en cuenta la
posibilidad de un dolor referido, que es la
presencia de dolor en un lugar que no
corresponde con la localizacin de la patologa:
Patologa de la cadera: dolor referido
en ingle, muslo y rodilla.
Patologa de la columna vertebral y
articulacin sacroilaca: dolor referido
en nalgas y parte posterior de muslo.

Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la
anamnesis y exploracin fsica:

La exploracin de la cadera es la parte ms

importante de la exploracin fsica en un

136

Urgencias

2. Radiografa de caderas.

1. Radiografa de la zona afectada y contralateral (comparativas): con la intencin

de detectar posibles fracturas, luxaciones,
tumores seos, osteonecrosis o epifisilisis.

3. Analtica de sangre: hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG),

Traumatismo

Fractura

Rx

Fiebre

Esguince

Rx/analtica

Estudio de hemoglobinas

Causa mecnica

Drepanocitosis

Artritis sptica

Sintomatologa

Osteomielitis

general

Rx
+

Crisis drepanoctica
Sarcoma Ewing

Sinovitis transitoria

Osteosarcoma

"Dolores de

Osteocondrosis

crecimiento"

Raquitismo

Artritis crnica juvenil

Sinovitis transitoria

Epifisilisis de

Lupus eritematoso sistmico

de cadera

cabeza femoral

Neoplasia
Fiebre reumtica
Figura 1.

137

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT): en caso de fiebre y/o afectacin

del estado general o en ausencia de traumatismo claro. El recuento hemtico es de
utilidad para revelar una anemia (sugestiva de enfermedad maligna, enfermedad
crnica o hemoglobinopata), una leucocitosis (infeccin o inflamacin agudas) o
una trombocitopenia (enfermedad maligna o infeccin grave).

Bibliografa
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En: Schwartz MB, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. Manual de Atencin Primaria en Pediatra. Madrid, Mosby, 1994, pgs. 286-292.
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anamnesis y exploracin fsica compatible
con artritis de cadera, la ecografa es capaz
de identificar la presencia de lquido en el
interior de la articulacin.

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nio. En : Gonzlez Pascual E. Manual prctico
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Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N,
Jimenez J et al. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Madrid, Publires, 1996,
pgs. 61-64

5. Otras exploraciones segn orientacin

diagnstica: serologas, gammagrafa sea,
tomografa computarizada, resonancia
nuclear magntica, etc.
En la figura 1 se presenta un algoritmo para el
diagnstico diferencial de cojera y dolor en
las extremidades inferiores. Como el traumatismo es la causa principal, esta posibilidad es
la primera a descartar. A continuacin, se
debe considerar la posibilidad de infeccin
sea o articular, as como los procesos malignos y las enfermedades reumticas.

6. Morales L, Rovira J, Sancho MA. Ortopedia

peditrica. En: Cruz M. Tratado de Pediatra.
Barcelona, Espaxs Publicaciones Mdicas,1994,
pgs. 1941-1961.
7. Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely
limping child. Am Fam Physician 2000, 61:
1011-1018.

NOTAS

138