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Guia e destudio
Resumen:
El objetivo de este trabajo es entregar una gua que sirva para tener una secuencia de actividades
que permitan arribar a un correcto diagnstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades
teraputicas.
Introduccin:
Sin lugar a dudas el xito del tratamiento ortodncico es la sumatoria de mltiples factores, pero
es innegable que un correcto diagnstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la
teraputica y es ah donde queremos hacer hincapi.
En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cules son las
expectativas del paciente y/o de los padres. Tambin se debe destacar el sexo y la edad en la
historia clnica, dado que estos valores indican cul es el crecimiento remanente (las nias
completan su desarrollo ms temprano que los varones); para ello es de utilidad la informacin
que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduracin esqueletal. Luego se proceder a realizar el
anlisis:
1.
2.
3.
4.
clnico extraoral
clnico intraoral
de la teleradiografa lateral de crneo
estudios complementarios (radiogrficos, resonancia magntica,VTO, rinomanometras,
etc.)
5. de los modelos: oclusin esttica
6. gnatolgico: oclusin funcional
7. funcional
1.- Anlisis clnico extraoral:
Al menos treinta aos atrs, el ortodoncista deba estudiar detenidamente la cara del paciente para
saber cmo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los
anlisis cefalomtricos, poco a poco sucedi algo lamentable: el profesional se enfrasc tanto en
las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluacin
clnica del rostro del paciente.
Es cierto que la cefalometra entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al
patrn de crecimiento del paciente y en como reaccionar frente a la mecnica de tratamiento;
pero es tambin indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara
intencin, revalorar el anlisis facial para elaborar un correcto diagnstico en el cual los
resultados estticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la correccin de las
maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalomtricas para planear el tratamiento
ortodncico, en ocasiones puede ser decepcionante y errneo. Es observando la cara, donde
surgen con claridad las respuestas aqu quiero hacer? y qu quiero evitar?, en el
tratamiento.
Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnstico est en un completo anlisis de
los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluacin facial del paciente en el sentido
frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posicin
natural de la cabeza (PNC), inoclusin y con labios en reposo. El plano de referencia ms
confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una
perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que adems es muy fcil de obtener
mediante el uso de registros fotogrficos y radiogrficos que incluyan el uso de una plomada de
referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetra facial. Cada vez que se
presenta una asimetra facial severa, la correccin del problema esqueletal escapa a las
posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solucin quirrgica. Esto ltimo, debe estar
bien destacado en la historia clnica porque es una limitacin importante en el tratamiento. Tanto
el paciente como sus padres deben ser informados de la anomala y se les debe explicar que la
asimetra tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones,
evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la
familia y tambin al clnico.
Al hacer el anlisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio
e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de
Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se
encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la correccin de la misma deber incluir un
adelantamiento del maxilar superior.
Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una lnea paralela a la vertical
verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta lnea denominada vertical
Subnasal (VSn), evaluamos la posicin antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a
+5 mm, dependiendo del tamao nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentn. (-0 a -4
mm en adultos, mientras en nios se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial)
(Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clnico o teraputico, siempre
que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio
en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y ste ltimo delante del
mentn en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior
(Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg), dicha lnea presente una suave inclinacin
hacia atrs de aproximadamente 10 con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar
es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posicin del mentn en los hombres es ms
protruida que en las mujeres.
Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cncava en casi toda su
extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a irse
ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante
hasta el punto labial superior (Fig.3).
En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que ste sea bien definido.(Fig. 4)
Para su evaluacin, se observa el largo efectivo de la mandbula (Fig. 4), que se mide desde el
punto Gnation blando (Gn) al punto cervical (C). La distancia C- Gn, no debe ser menor a un
80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn Me) y estar contraindicada
cualquier ciruga de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandbula se
encuentre disminuido.
En el plano vertical se evala el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios
medio (fig
5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65
mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me), de 63 a 66 mm; Como
podemos ver, ambos tercios mantienen una relacin cercana a 1:1, sin embargo, nuestra
preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre
ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relacin de 1:0.8).
Es importante resaltar la importancia del anlisis detallado del tercio inferior, dado que es ah
donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se
estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion
superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. Tambin se
analiza la separacin o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms Stm inferior o
Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me) cuya norma es de 42 a 44
mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relacin entre el labio superior
y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm ,
espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio
inferior ser de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto
deber medir el tercio inferior, y si necesito o no una reduccin del mismo y en que medida.
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos
hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando
que stos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, adems el cierre labial sin
esfuerzo, evita la presin sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
El labio superior debe permitir una exposicin incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a
borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una
exposicin incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los aos el labio se alarga, y
esto provoca una disminucin de la exposicin incisiva), siempre y cuando adems sea
competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,
debe haber una exposicin de toda la corona clnica, y hasta de 2mm de enca adherida, si esto
est aumentado habr sonrisa gingival.
Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una
profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicacin de control
vertical y de auto-rotacin mandibular, acciones teraputicas que acortan el tercio inferior y
marcan el surco.
En el examen intraoral se evala el tamao de las piezas dentarias y el ndice de Bolton, Si ste
estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeos que
no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante
diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamao adecuado. A manera de referencia, se
afirma de que cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamao o menor a su
homlogo inferior, habr microdoncia de los mismos.
Luego se observa si existen guas funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o
abrasiones, si la mandbula es fcil de manipular, cul es el estado periodontal, si existe recesin
gingival y si las races de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicara
cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandbula difcil de manipular y/o de cualquier signo o sntoma de
Disfuncin temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto ltimo,
nos debe hacer pensar en la alternativa teraputica del uso de un plano deprogramador con el
objetivo de lograr una posicin mandibular ms prxima a Relacin Cntrica (RC).
Lo primero, es explicar que esta radiografa debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo
labial. Adems, se agregar en la parte posterior del chasis radiogrfico una cadeneta o plomada
la cual representara una lnea vertical verdadera. Como es lgico suponer, esta plomada
aparecer en la imagen radiogrfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y
verticales verdaderas que nos servirn para nuestras mediciones. As, para evaluar la relacin
sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la discrepancia sagital verdadera
(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 lneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera
lnea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal
entre estas dos lneas, obtendremos la verdadera discrepancia sagital entre las bases seas
superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II
esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cmo
estn relacionados los maxilares, pero de existir una anomala, no me informan dnde est el
problema. Para ello ser necesario recurrir al anlisis facial sagital del tercio inferior, con la
vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el
mentn se encuentra por detrs de la norma con respecto a la vertical subnasal, ser pues una
clase II debida a la mandbula, y mi teraputica ser tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el anlisis
sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posicin retruda de la maxila , con un
labio superior por detrs de la norma, analizo tambin la curva de Arnett y la encuentro aplanada,
miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la
nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad
teraputica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusin de la maxila. Si el
paciente est creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el
tratamiento ortodncicoortopdico que corresponda, pero si la retrusin es muy severa o el
paciente es un adulto, la solucin ser quirrgica o bien se podr pactar con el paciente camuflar
el caso ortodncicamente (lo que no siempre es posible).
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.
Tambin podra pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandbula,
porque el mentn se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No
existen medidas teraputicas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la
mandbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deber optar por acompaar ese
crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la ciruga. Cada vez que el
anlisis, indique que es necesaria una ciruga de retroceso mandibular, se debe chequear el largo
efectivo de la mandbula, que es un dato surgido del anlisis del perfil, donde se mide la distancia
entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me,
aproximadamente 50 mm).
Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de
utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el
plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces,
por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion,
ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clnicamente.
Una vez terminado el anlisis sagital entre maxila y mandbula, el siguiente paso ser estudiar la
relacin intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a
mentoniano (tercio inferior) cuya norma habamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que
este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las
causas pueden ser mltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa
gingival, o tambin puede originarse por un exceso vertical de la snfisis. Para verificar esto
ltimo, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La
norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior est
aumentado por una mordida abierta que podr ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se
caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el
estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta,
presenta caractersticas cefalomtricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
En el anlisis de la maloclusin en sentido sagital, evalo en el sector anterior, el overjet o resalte
incisivo que podr estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica slo cul
es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cul est alterado; para
ello se evalan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ngulo entre el eje del incisivo
superior al plano biespinal (110) y el ngulo entre el eje del incisivo inferior al plano
mandibular (90) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y
mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razn por la cual, para
nosotros (al igual que otros clnicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.
Terminado el anlisis sagital de la maloclusin en el sector anterior, se procede al estudio de la
misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relacin interincisiva en ese sentido es el
overbite o sobremordida, y se podr estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o
disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusin del incisivo inferior se mide con respecto al
plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difcil de trazar con exactitud, la
posicin vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposicin
incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior
debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una
exposicin incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deber
estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)
Quisiramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompaarse de un adecuado
overjet (2.5 mm). De no ser as, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora
una interferencia incisiva y un factor causante de disfuncin temporo mandibular (DTM). Por
esta razn, es que la filosofa del Dr. Roth no se refiere a overbite normal, sino que ms bien
nos habla de relacin overbite overjet normal.
Figura 7:
Angulacin de los incisivos
basales.
Figura 8 :
Relacin Sms/borde respecto de sus
incisal del incisivo inferior.
Lo prximo a definir es cmo crecer el paciente; para ello es de gran utilidad el anlisis del
cefalograma de Ricketts, para saber cul es el biotipo (dlico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak
para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas
medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la
direccin de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Gonaco del
cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyeccin sagital y vertical del crecimiento
de la mandbula. El Angulo Articular es clave para conocer qu tipo de musculatura presenta el
paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por
el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones
dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se plantear el tratamiento con extracciones,
mesializacin de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es
otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La
relacin entre Base Craneal Posterior Rama, es la que indica cul es el desarrollo vertical de la
rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estar frente a un paciente con alto
riesgo de que se distraiga el cndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra
distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarn alambres pesados y la indicacin ser control vertical
estricto.
Terminado el anlisis cefalomtrico se contina con el estudio de la teleradiografa lateral de
crneo. Para ello se tendrn en cuenta, el tamao y forma de la snfisis, fundamentalmente en la
zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos
inferiores, corroborando esto con la palpacin clnica en la zona del vestbulo ( Fig. 9). Adems,
debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de
los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las races con las corticales alveolares,
contraindica cualquier movimiento de retrusin en cuerpo de dichas piezas.
4) Estudios complementarios:
Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio
presente en el arco y el necesario para la correcta alineacin de todas las piezas dentarias
permanentes. Al decir todas las piezas dentarias, incluimos tambin a los segundos molares, ya
que por lo general el clculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar
de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se
refiere al anlisis de la inclinacin de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto stas
ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar,
tambin, la concordancia de las lneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la
relacin molar, por vestibular y por palatino.
Tambin, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de
Wilson pronunciada se estar frente a cspides palatinas bajas de los molares superiores, los que
con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente debern
corregirse con la mecnica ortodncica. Una curva de Spee profunda, ser factor que
predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y tambin deber corregirse.
Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por
vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares
se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cspide palatina del 6 superior encaje en
la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolucin de la misma
ser la rotacin distal del molar superior, lo que adems va a proveer espacio en la arcada. Se
estudia tambin, la presencia de interferencias oclusales en cntrica, y se analiza el tipo de
contacto cntrico (A, B o C). Esto ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya
que dependiendo de la ubicacin del contacto prematuro (cspide a cspide o de cspide a plano
inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodncicamente. En algunos casos, la
correccin del torque y o la intrusin molar, sumado a la adecuada coordinacin de arcos
dentarios, permite el cierre la mordida.
El estudio gnatolgico, incluye adems la evaluacin de la posicin condilar estando las piezas
dentarias en mxima intercuspidacin. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position
Indicador), mide con exactitud el grado de distraccin condilar que se produce cuando las piezas
dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos
articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro
encontraremos la mayor distraccin condilar en el CPI.
Otra ventaja del estudio gnatolgico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden
realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen
vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la
mordida.
6) Estudio funcional:
Otro factor importante en el anlisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatologa dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en
su conjunto, como lo enseara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecnica de la
cabeza, cuello, mandbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vas areas, es una unidad
funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete
dramticamente el funcionamiento normal de los dems.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnstico a
pesar que las alteraciones biomecnicas crneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clnico (mapa del dolor) y una Rx lateral.
1)
2)
3)
4)
Reposo lingual.
5)
Vas areas.
Clnicamente se evala la condicin articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Dolor 8: Retrodiscitis.
De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia
de problemas relacionados con la funcin articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4,
5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias,
en ocasiones pueden provocar una luxacin cndilo discal posterior que puede derivar con el
tiempo en un dolor 7 u 8, situacin ya ms avanzada que se caracteriza por una luxacin disco
condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido
a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacin disfuncional de las
superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y
sntomas (dolor) y obviamente recuperar la funcin articular.
Si esto se pasa por alto, lo ms seguro es que nuestro diagnstico ortodncico no ser correcto y
difcilmente habr estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor an, no debemos olvidar
que la patologa articular puede agravarse durante el tratamiento ortodncico y afectar la
oclusin del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situacin es difcil
Conclusin
Una vez reunida toda esta informacin se estar preparado para elaborar una lista de problemas,
acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnstico teraputico.
En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un
diagnstico preciso de la situacin esttica, dental y funcional del paciente.
Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnstico; esta es la
base fundamental para lograr el xito teraputico y estabilidad de los resultados.
PLANIFICACION DE UN DIAGNSTICO
NOMBRE :
EDAD :
BIOTIPO FACIAL SEGN
Horario
Neutro
Antihorario
2mm a 5mm
0mm a 3mm
63 a 66 mm 3mm
20mm a 22mm
38mm a 44mm
Gap
0mm -3mm
1:1
4mm 2mm
63 a 66 mm
II PROBLEMA DENTARIO
VALOR NORMAL
Clase molar
Overjet
- 3 mm 3 mm
2.5 mm 2.5 mm
110
90
Overbite
4 mm
0 mm
143
44mm 5mm
61% 2
IV PROBLEMA POSTURAL
VALOR
NORMAL
Angulo craneocervical
101 5
Distancia Co C1
4 mm 9mm
Sistema hioideo
Vias aereas
19
ORTODONCIA INTERCEPTIVA
Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear
espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es
indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas
temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.Ayuda un tratamiento precoz en
el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen
tratamiento.
Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del
crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera
estudiar la denticin primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas
permanentes .
DENTICION TEMPORARIA
20
2_ Que haya una desarmona dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese crneo
con dientes grandes, ya que el tamao de los maxilares se hereda en forma independiente que
el tamao de las piezas dentarias.
Es posible aumentar el tamao del arco en la denticin primaria?
Si, pero nicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se
utilizan dos recursos:
A- Expansin de la maxila
B- Protusin incisiva o canina.
El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la correccin de la mordida cruzada.
En la mayora de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento
mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C.
Aparato removible para la correccin de la mordida cruzada anterior :
Recomienda McNamara que la expansin del maxilar superior este sobretratada y esto se hace
expandiendo hasta que la cspide palatina del molar superior enfrenta a la cspide vestibular
del molar inferior , para ello recomienda marcar con una lnea roja las cspides palatinas en la
placa para controlar la expansin. Una vez que e consigue la expansin se amarra el tornillo
con ligadura en ocho o con acrlico y se lo deja tres meses.
La compresin maxilar puede provocar una acomodacin mandibular con desvo del mentn
que tengo que diferenciar de una asimetra ya que a esta no la corrijo con la disyuncin. El
diagnstico diferencial se realiza pidindole al paciente que abra la boca y chequeando la
concordancia de lneas medias cuado no hay contacto dentario.
Las denticiones temporarias se evalan segn el plano terminal y este puede ser :
A. Recto (en el 76% de los casos).
Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiolgica que se corrige con el recambio de
premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.
21
Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular
aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho aos tengo que tener la base craneal
anterior seis o siete milmetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales
sospecho de una clase III esqueletal.
22
temprano.
Si tengo una paciente con 2 mm de apiamiento que tiene los laterales erupcionando , espero
un ao para su correccion espontnea a expensas del crecimiento, a excepcin de aquel caso,
que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las races del lateral.
Hay un momento de la vida del nio que para nosotros es crucial y que determina el momento
de evaluacin del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ah pido todos
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los registros y hago el diagnostico porque es ah cuando tengo que preveer los espacios para la
zona de sostn (distal del lateral alineado a mesial del 6 )
Extracciones seriadas
A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cmo influencia la
funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensin
mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.
El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con
mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos aos de ejercicio en el tratmiento durante la
denticin mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino,
guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por
discrepancia entre el tamao de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la
alineacin de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfticamente
que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen
significativamente en la defisil etata de la adolescencia.
En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y
nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles,
que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de
tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En
1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominacin de guia de
erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer
piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las
piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.
El objetivo es una alineacin espontanea. Si los dientes nunca han estado apiados, no se
podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formacin en un
lugar donde permanecera despus del tratmiento, sera mas estable.
Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 aos que se
basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un
aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores
no erupcionadas. Si existe apiamiento a los 8 aos , este no mejorar con el tiempo.
Con el propsito de eliminar el apiamiento , se planifica una teraputica que inicia con
las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo:
1_ Extraer a b y c segn sea necesario y pedir foto y panormica
2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. estn totalmente erupcionados y los caninos
se palpan por vestibular pido rcords completos
3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extraccin esta indicada
24
25
DIAGNOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
APARATO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los
6 y los 7s
Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando
llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ah pongo btp y consigo las otras
cosas
Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez
que haya que expandir un arco nuestra recomendacin es hacerlo por palatino o desde
lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo
incisivo mas que expandir.
27
5) Arcos utilitarios :
Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida
cubierta.
6) Arcos linguales
Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para
ayudar a coordinar los arcos
7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS
Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir
movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir
espacios, para correr la lnea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras
cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa
preparacin de una unidad de anclaje eficiente. Si la extraccin no esta indicada uso un
coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero.
Este coil va a producir :
. Protusin incisiva
. Desrrotacion molar
Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener
3mm por distal antes del doblez.
ELASTICOS
Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.
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FASES DE TRATAMIENTO
Fase I:
Es la que se realiza en denticin mixta temprana Esta fase termina cuando :
1.
2.
3.
4.
Fase II:
Es la que se realiza en denticin permanente
31
Resumiendo:
0.15 TR
0.14 Niti trmico, suave o Sentalloy azul
0.20 acero o Sentalloy rojo
SEGUNDA ETAPA :
En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslacin,
inclinacin, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo esto
sobre el arco de trabajo, que para tales efectos se comporta como un verdadero riel, el
acero de 19 x25.
Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posicin de todos
los brackets y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan
todos los cambios en la posicin de brackets y bandas, bajo a un arco
menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son rectangulares de
carga deflexion creciente .
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Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios segn sea necesario.
Los objetivos son, corregir primero el overbite y despus el overjet, de acuerdo a
lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el
torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical.
TERCERA ETAPA:
En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir ptimamente las piezas dentarias logrando
los detalles de finalizacin, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en
el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre
chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clnicamente y en el articulador.
Overbite y overjet
Clase I canina
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Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cspide del canino superior en la tronera
del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de
la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cspide del canino superior debe
estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto
interproximal). La vertiente distal de la cspide del canino inferior contacta con mesial del
canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del
lateral superior.
Contencin
En la mayora de los casos utilizo, placa Hawley superior y retencin fija inferior, en los casos
de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contencin fija con un Twist entre
el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer
molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la
mandbula.
Control vertical.
En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical
adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un
34
problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma
66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy
probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.
Denominamos as a una variedad de maniobras teraputicas destinadas a corregir las clases
II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.
Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estticos
importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.
Indicaciones clnicas de control vertical:
1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dlicos, con
rama corta, eje facial abierto)
2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo
overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusin de los incisivos superiores, porque
el labio superior esta al limite o por detrs de la norma con respecto a Sn.)
3) Mordidas abiertas esqueletales.
Caractersticas
a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores
de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante
de la posicin de los incisivos
b) Mentn retruido.
c) Tercio inferior aumentado
d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior)
e) Respiracin bucal.
Cuando estoy frente a una clase II, por dficit mandibular, puedo redireccionar el
crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud.
La mayora de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son
convenientes que se efecten cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las
nias es cuando erupcionan los premolares.
Cualquier medida teraputica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a
redireccionar el crecimiento mandibular.
Esta modificacin de la direccin de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto
mas posterior sea la detencin del crecimiento de la alveolar superior, por ello toman
importancia la teraputica que conocemos como control vertical. Por cada mm de
intrusin molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. El fenmeno
vertical que buscamos (control vertical) no es exclusivamente de intrusin, sino que
fundamentalmente, un fenmeno de restriccin de crecimiento al que se agrega un tercer
fenmeno que es el torque molar.
Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusin molar superior, cuando
tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia
comprometiendo el funcionamiento de la gua anterior en la desoclusin posterior.
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de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura
facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y
entonces lo que explica que el eje facial no vare es el crecimiento de la rama.
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1) El bite block centrico tiene un diseo simple , puede ser superior o inferior
Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo
que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el
anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la
intrusin.
Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion
rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que
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38
Anomalias de forma:
Microdoncia de incisivos laterales superiores.
Consideraremos como microdoncia a aquella situacin en la que el incisivo lateral sea menor
que el 70% del tamao del central, o bien cuando su tamao sea igual o menor que su
homonimo inferior.
Los laterales pequeos o conoideos retardan su formacin radicular y no sirven de guia para la
erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.
Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de
tres situaciones.
A )Dejar diastemas para la remodelacin del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable
dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar
la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla ,
de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio
entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen
adecuadamente las papilas
AGREGARDIBUJITO
b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar
stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.
c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.
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Tratamiento de clase II
La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la poblacin
norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion
de clase II.
Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase
II:
a) Debida a la mandibula
b) Debida a la maxila
c) Debida a ambas
d) Debida a problemas verticales
e) En pacientes dolicos
f) En pacientes braquifaciales
g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion
de los segmentos posteriores
h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este
representa un problema real.
Lo primero que tengo que plantearme es :
La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?
Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?
Hay que evaluar:
1) Potencial y direccion de crecimiento:
Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas
con tamao del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion
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inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me permita
redireccionar el crecimiento mandibular.
2) Momento oportuno:
Pick de crecimiento prepuberal.
3) Factores anatomicos limitantes:
Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que
tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es
muy pequea, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto
realmente puedo mover un incisivo.
4) Factores esteticos:
Evaluo la posicin del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier
retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la
norma.
En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite
block centrico, para producir la autorotacin mandibular, con la consiguiente
expresin mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento
mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet,
y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe
haber contacto incisivo.
En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo
el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo
asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se
armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro
alto.
En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del
primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es
importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la
mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el
antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el
tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0
grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero
tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere
anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando
consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial.
Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los
tejidos blandos,
1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw
114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos
duros,
2) El espesor del labio inferior
3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton,
4) Labio superior en buena posicin respecto de la vertical subnasal
41
42
4 ligamento temporomandibular
Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clnica diaria es muy compleja. Por una
parte, est el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los
pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores
predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que
desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo,
degluciones atpicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado,
dependiendo de la capacidad de adaptacin individual de cada persona) a que los discos
articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.
En opinin del Dr. Roth las dos causas ms frecuentes de fracasos en los tratamientos
oclusales son:
El no conseguir y mantener la posicin de relacin cntrica mandibular antes, durante y
despus del tratamiento ortodncico.
El no modificar la oclusin con un alto grado de precisin que proporcione unos correctos
contactos cntricos y unos movimientos excntricos libres de interferencias.
Para evitar estos fracasos, l aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir
una correcta oclusin funcional (oclusin mutuamente protegida con los cndilos en RC.
Consiste en comprimir o distender (segn sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo
en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatmicas en cada articulacin.
La correcta interpretacin del mapa del dolor requiere del dominio anatmico de la
articulacin y del conocimiento de su fisiologa e histologa.
Cada ATM es palpada en forma independiente a travs de una secuencia de pasos que no
demoran mas de tres minutos por lado.
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decompre ssor
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La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia
lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan
descomprimidas, en posicion de reposo para estas.
Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el
pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del
dolor.
Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe
instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede
hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara
elevando los dedos de la mano, asi segn levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de
dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.
Ventajas
Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.
Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.
Monitoreo de la evolucion del tratamiento.
Clnicamente se evala la condicin articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Dolor 8: Retrodiscitis.
Dolor tipo I
Membrana sinovial antero-inferior:
Hay que palpar el polo lateral del cndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco
cigomtico). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la
zona anterior cndilo-disco, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por
compresin. Est relacionado con:
-Hipermovilidad condilar anterior.
-Patrn mandibular protrusivo y repetitivo.
-Proceso de apertura bucal exagerado.
46
anterior. Esta situacin es difcil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue
subestimada al inicio del tratamiento.
Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente
vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento
infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por
este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.
Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad
glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la
sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se
extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el
borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior
del disco.
Funciones de las sinoviales.
Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.
Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminacin de catabolitos
Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto
nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no dao tisular , normalmente las
sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier
molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.
Las sinoviales duelen por compresin !!!
La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas
articulares anteriores o posteriores.
Si esta accin se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de
generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamacin denominada sinovitis en sus estados
iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clnico como por el paciente
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veces no son suficientes o bien no brindan toda la informacin que se necesita y hasta tal vez,
el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la informacin que nos
ofrecen dichos medios.
Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia fsica y la
odontologa, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relacin entre las regiones craneales,
cervicales, hioideas, por estar ntimamente ligadas biomecnicamente. Cada msculo, hueso,
articulacin que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada funcin y su diseo
est acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.
Los estudios ms avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se
debera descuidar al efectuar la sntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la funcin
general.
INTRODUCCIN
En la funcin del sistema crneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la
postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recporca
entre las estructuras del sistema estomatogntico ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La
tendencia actual es relacionar la disfunciones crneo mandibulares(DCM) con la postura de
cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).
Ya, Rocabado( 1984) consider que se le atribuye poca importancia a la evaluacin de la
estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y nios
disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecnica de cabeza y cuello cobran un
inters especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debera
considerarse cada manifestacin de alteracin de la salud desde un enfoque mas integral
teniendo en cuenta que las anomalas dentomaxilares estn dentro del sistema crneocervical.
Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulacin
tmporomandibular y todos los msculos asociados, estn relacionados directamente con la
columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)
El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticacin,
fonacin, deglucin y respiracin. As es que este sistema, que se compone principalmente de
la ATM, articulacin alvolo dentaria, ligamentos y msculos en relacin, regula y coordina
neurolgicamente todas esas estructuras.
Las articulaciones crneo mandibulares (ACM), tambin conocidas como articulaciones
tmporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies seas estn
separadas por un menisco interarticular ubicado en una cpsula de carcter ligamentoso que
rodea las partes seas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional;
estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema
estomatogntico. La ATM provee la principal conexin entre el crneo, los maxilares
superiores y la mandbula.
El hueso hioides es un hueso medio, impar y simtrico, ubicado en el adulto, a la altura de la
tercera y cuarta vrtebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-farngeo, y presta
insercin a estructuras provenientes de la faringe, la mandbula y el crneo.(Testut &Latarjet
1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cncavo por detrs, formado
esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado,
las astas mayores y menores.
Deriva de los cartlagos del 2 arco farngeo por mecanismos de osificacin endocondral,
formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3
arco farngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y
Montenegro et al.,1986)
Se insertan en el hueso hioides trece msculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El
primer grupo desciende la mandbula por contraccin debiendo estar fijado por el grupo
infrahioideo en una actividad isomtrica (Manns&Daz,1983).
Una de las caractersticas del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como
respuesta fisiolgica a los requerimientos funcionales de deglucin, respiracin y
56
CEFALOGRAMA DE ROCABADO
El procedimiento presentado por Rocabado para completar los estudios cefalomtricos
convencionales, utiliza lneas y planos en la regin del hioides comprendida desde la snfisis
mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea . Incluye por lo tanto la
relacin del tringulo hioideo y la determinacin de la curvatura normal y anormal de la
columna cervical. Ligeras variaciones de la posicin craneal, pueden inducir a errores en las
medidas en la posicin hioidea, lo que sera una contraindicacin para el uso del mtodo
triangular.
Preparacin Previa para el Estudio
Indicaciones para el Radilogo:
Se aconseja al que va a tomar la Rx ubicar el chasis verticalmente, que el paciente mire a lo
lejos en posicin habitual, no forzada, con los hombros y brazos colgando, en apnea, para
evitar la movilidad farngea, en los posible utilizar el pndulo auricular, con la finalidad de
visualizar en la teleradiografa la vertical terrestre. Adems usar un filtro en cua en el ngulo
inferior derecho a fin de visualizar mas claramente el hioides , epglotis dorso y base de la
lengua
Como tratar al paciente:
Como en los diferentes estados anmicos la posicin del hueso puede modificarse, debido a
las tensiones de los msculos , ligamentos y fascias anclados en el mismo, lo que darn una
imagen no real de su ubicacin; es necesario tomar precauciones, indicndole los pasos a
seguir.
Los puntos y planos que se tiene en cuenta para el trazado son:
Puntos:
C3: es el ngulo ms anteroinferior del cuerpo de la tercera vrtebra cervical. RGn: llamado
retrognation , es el punto ms posteroinferior de la snfisis mandibular. H: el hyoidale, es el
punto mas superior y anterior del cuerpo del hioides. H' : punto determinado por la proyeccin
perpendicular del punto H sobre la lnea RGn-C3. SNP PNS : punto del borde de la espina
nasal posterior.
AA: es el punto mas anterior del cuerpo del atlas ( C1). OA: es la distancia entre la base del
occipital al arco posterior del atlas (
C1).
Fig2-a.Interseccin de los planos de Mc Gregor y Odontoideo.b. Distancia C0-C1
Fig.3-c.Tringulo hioideo d. Relacin intervertebral Planos
MGP ( Plano de Mac Gregor): lnea que conecta la base del occipital con la espina nasal
posterior.
PH (Plano Hioideo): se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de la apfisis
mayores del hueso Hioideo.
OP: (es el plano Odontoideo): se forma con la lnea que pasa por el ngulo anteroinferior de la
odontoides a su pice.
Angulo:
Angulo del plano hioideo: ngulo ms superior y posterior formado por la interseccin del
plano hioideo con el plano que une C3-Rgn.
Fig4.Trazado cefalomtrico en posicin normal de cabeza y cuello.
TRAZADO CEFALOMTRICO DE LA REGIN CRNEO-CRVICO-MANDIBULAR
Este trazado emplea las lneas y planos antes descriptos . Ellos se ubican en la regin del
hueso hioides, comprendida desde la snfisis mentoniana, la columna cervical y articulacin
occipito atloidea.
El primer paso consiste en trazar un tringulo ,el tringulo Hioideo, este se forma por la
confluencia de los puntos cefalomtricos RGn. (Regtrognation), H ( Hioideo) y C3
( 3acervical) La posicin en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada por
la medidas del plano H- Rgn y H-C3.
La posicin en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una perpendicular al
59
expresados en cifras negativas (<1) y lordtica cuando los valores son mayores a 12 mm. Fig.
10.
Fig10.Medicin de la profundidad de la columna cervical, segn tcnica de Penning 1968.
POSTURAS
Se entiende por postura al equilibrio muscular esttico, ligado a la contraccin muscular
tnica.(Honrubia ,1986). Todo movimiento corporal , obedece y produce actividad msculo
esqueltica para lo cual debe existir un equilibrio muscular esttico , a partir el cual se genere
el desplazamiento de los elementos anatmicos, involucrados en el ya sea como respuesta a la
volicin o a la percepcin inconsciente al estmulo que lo demande, Barreto(1999).
En una postura normal, armoniosa de todo el cuerpo humano, debe existir equilibrio entre las
fuerzas, no interviniendo fuerzas asimtricas o contrarias. En relacin con el esquema postural
, la fuerza ms importante capaz de romper el equilibrio muscular es la fuerza de gravedad.
Para que ello no ocurra es necesario una armona en los tres planos del espacio sagital, frontal
y horizontal . Bricot (2001) En el plano sagital el eje vertical del cuerpo pasa por el vertex,
por la apfisis odontoides del Axis y el cuerpo de la tercera vrtebra lumbar. En el plano
frontal las cinturas escapular y plvica as como la lneas entra las pupilas, tragus y
deben
estar en el mismo plano horizontal. En el plano horizontal , no deber osbservarse rotaciones a
nivel de la cintura escapular y plvica. Un
desequilibrio de estos planos indica que existen perturbaciones posturales, por la incidencia de
fuerzas contrarias a la que generan las superficies articulares de las vrtebras y a sobrecargas
msculo- ligamentosas que generan disconfort y dolor. En el sistema tnico postural que es
extremadamente complejo se destacan el pie, los ojos y el sistema masticatorio.
La parte del cuerpo que se ubica por debajo del punto de aplicacin de la fuerza gravitacional
es la encargada de soportar la accin equilibrante; si cualquier parte del cuerpo se aleja
marcadamente del eje de alineacin vertical el peso que genera la parte desviada deber
contra balancearse mediante otra parte del cuerpo, la cual se desviar en sentido contrario y de
igual intensidad a la que la ocasion. Por lo tanto los defectos posturales se deben observar
como fenmenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a desviarlo en sentido contrario
a distintos niveles. Por lo tanto en el esquema postural y debe darse importancia al eje axial.
El eje axial postural, est constituido por los elementos que forman el raquis en general; es
decir, por los cuerpos vertebrales y los discos fibrocartilaginosos que los unen y separan
simultneamente, con la excepcin de las vrtebras sacrocoxgeas donde no existen discos y
de las articulaciones occpito-atlo y axoideas donde no existe disco propiamente dicho. A esto
se suman los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el ligamento amarillo, los
ligamentos interespinosos, los intertransversos y las cpsulas que rodean los procesos
(apfisis) articulares adyacentes de las vrtebras superior e inferior inmediatas.
El nombrado eje axial trabaja conjugando mecanismos antagonistas: la rigidez y la
flexibilidad. Se lo considera como el mstil que se eleva desde la pelvis para sostener el
crneo con el apoyo transversal, que a nivel de los hombros proporciona la cintura
toracoescapular. Los poderosos msculos y ligamentos que insertan en la espalda y en la nuca
actan como tensores que permiten tanto la flexibilidad, como a la rigidez necesaria para
mantener una postura determinada, la cual se origina en la contraccin msculo ligamentosa
que opera sobre las estructura seas para fijarlas momentneamente.
En la postura simtrica u ortosttica las tensiones msculo-ligamentosas estn equilibradas a
ambos lados , y el eje corporal axial visto desde atrs, debe ser vertical y rectilneo es decir no
debe presentar curvas en sentido lateral.
En esta posicin la cabeza se encuentra perfectamente equilibrada sobre las articulaciones
occipito-atlo-axoideas, con los planos bipupilar, oclusal y tico (determinado por los canales
semicirculares horizontales o externos del odo interno) perfectamente paralelos entre s y
paralelos a la horizontal que determina el plano bipupilar cuando la mirada se fija hacia
delante y al infinito; en esta posicin y exactamente cuando se termina la deglucin, los
cndilos de la mandbula deben ocupar la porcin media y superior de las cavidades
61
glenoideas de los huesos temporales, en la denominada "relacin cntrica", con todos los
componentes de las ATM en equilibrio esttico inestable, posicin a partir de la cual, cuando
estas articulaciones se encuentran en estado de salud, se deben generar todos los movimientos
estomatognticos sin produccin de interferencias o desviaciones mandibulares. La posicin
de los cndilos, se obtiene durante el reposo mandibular, cuando existe separacin
interscuspdea y el espacio de Donders, se configura atendiendo a la distensin de los
msculos elevadores de la mandbula, as como la relajacin de los msculos hioides o y el
vientre posterior del digstrico. Es indispensable el mantenimiento de la dimensin vertical
posterior, que se logra con la presencia de los molares en correcta. Pero el concepto de postura
corporal implica dinamismo, no estaticidad, pues rara vez el cuerpo se mantiene inmvil en la
posicin ortosttica; por el contrario, permanentemente realiza movimientos de direccin y
extensin muy variables los cuales, al romper la verticalidad que supone la posicin
ortosttica, generan posturas funcionales sanas o defectuosas.
En la postura corporal ortosttica el centro de gravedad del cuerpo se encuentra en la
perpendicular que contina el eje axial corporal hacia el piso, en un punto localizado en la
mitad de la distancia que separa la parte ms posterior de los huesos calcneos y las cabezas
de los primeros metatarsianos, cuando los talones estn unidos y los dedos pulgares se
separan ligeramente de manera que las plantas de los pies puedan soportar todo el peso del
cuerpo.
Cualquier lesin en uno de estos msculos o en los huesos en los que ellos se insertan,
producir alteraciones en la posicin de la cabeza sobre el eje axial vertebral y, por ende,
alteraciones en el sistema estomatogntico, alteraciones en el sentido del equilibrio y
alteraciones en el sentido de la orientacin.
La posicin de la cabeza es la condicin que tiene mayor efecto sobre la posicin postural de
la mandbula, y se ha podido determinar que un cambio en la posicin ceflica trae alteracin
en la senda de cierre habitual ( Mohl N., 1984)
Dependiendo de la gravedad de las alteraciones musculares y de la localizacin de las
mismas, las alteraciones del sistema estomatogntico, pueden pasar desapercibidas. Por
ejemplo, en un paciente que se considere normoclusal, un defecto podolgico, como el pie
plano, producir un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante con inclinacin
permanente de la cabeza, la cual se reflejar en una proyeccin anterior de la mandbula o
pseudopromandibulismo funcional con desplazamiento del cndilo mandibular hacia delante
y hacia abajo, lo cual producir un contacto precoz de los dientes anteriores inferiores sobre
un punto o una superficie ms baja y corta de la cara palatina de los dientes anteriores
superiores y, simultneamente, un desplazamiento de las cspides vestibulares de los dientes
inferiores posteriores (cspides estampadoras) por fuera de las fosetas oclusales de los dientes
posteriores superiores para buscar contacto en los rebordes triangulares mesiales, si la
oclusin es diente a diente, o en los rebordes triangulares distales, si la oclusin es diente a
dos dientes.
Para compensar esta posicin de la cabeza y de la mandbula y para que la lnea bipupilar
retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contraccin de los msculos
de la nuca y los laterales del cuello (entre otros del trapecio y del esternocleidomastoideo), lo
cual aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permite el regreso de los cndilos
de la mandbula a su posicin cntrica funcional y la normalizacin de la inclinacin de la
linfa tica en los canales semicirculares, el sculo y el utrculo. Pero, por llevar a una
contraccin permanente de los msculos de la nuca, de los laterales del
cuello y una hiperextensin de los msculos supra e infrahioideos, se pueden originar
sndromes dolorosos cervicognicos. En estas condiciones el tratamiento meramente
estomatogntico no resolver los problemas del individuo porque una de las causas, en este
caso la mas importante, es el problema de pie plano. Si por el contrario se considera un
paciente con clase III que conduce a mordida cruzada y con la misma podopatologa, el
asunto se complica an ms.
62
La posicin ceflica puede estar ya alterada porque, porque el paciente a veces trata de ocultar
su defecto agachando la cabeza, con lo cual se produce el mismo fenmeno que se analiz en
el caso de la persona con normoclusin, pero con el agravante de que al no existir el freno que
en el movimiento protrusivo de la mandbula establece la presencia de los dientes anteriores
superiores, el freno del movimiento protrusivo lo van a ejercer los premolares y molares
superiores cuya anatoma no permite que cumplan satisfactoriamente esta funcin y se
presentar una supraoclusin en los dientes posteriores (superiores e inferiores) con aparente
prdida de la dimensin vertical y una regresin de los dientes anteriores inferiores que
cubrirn la cara vestibular de los anteriores superiores.
A su vez los cndilos de la mandbula se desplazar hacia abajo y hacia atrs porque el punto
de fulcro de la palanca mandibular se ubicar en la zona premolar, mientras la zona de la
snfisis mentoniana bascular sobre este fulcro con direccin supero anterior arrastrando en su
movimiento a los incisivos inferiores que se ubicarn por delante de los superiores con una
sobremordida vertical inversa.
Y como se dijo anteriormente la mirada est dirigida hacia abajo para compensar la prdida de
la horizontal, la frente tambin deber rotar hacia arriba y hacia atrs por contraccin de los
msculos de la nuca y de los laterales del cuello. Esto altera el equilibrio, aumentando la
lordosis cervical, pero aqu el grado de curvatura es mayor, por lo cual los sndromes
dolorosos ceflico-cervicales pueden ser ms intensos. La situacin en la ATM , tambin es de
inters ya que el descenso de los cndilos y su rotacin posterior es permanente y traslada el
eje de rotacin a una posicin en la que los ligamentos capsulares y los ligamentos estilomaxilares estn en mxima distensin y, por lo tanto, son muy susceptibles a los
desgarramientos. Adicionalmente, como no hay limitacin funcional de los dientes anteriores
superiores, incluidos los caninos, en los movimientos protrusivos al menisco articular, que
est fijo a la cpsula articular, pueden suceder las siguientes : Atrapamiento entre el cndilo
de la mandbula y la eminencia del cndilo del temporal, perforacin continua por el
deslizamiento entre las dos superficies seas que no alcanzan la separacin necesaria para su
normal deslizamiento y por ltimo desgarramiento de uno o de los dos haces de insercin ,
que adems de ser doloroso, conduce a la aparicin de chasquidos. Si se en este tipo de
disfuncin de la ATM, los tratamientos se centran en la resolucin de las relaciones
interoclusales de los molares superiores e inferiores no surtirn el efecto deseado porque una
de las causas primarias de la disfuncin es el problema del pie plano.
CONCLUSIONES
En la funcin del sistema crneomandibular se reconoce como un factor importante la postura
de la cabeza sobre la columna cervical. La estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna
cervical permite un correcto funcionamiento de este sistema.
Esta estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical permite un correcto
funcionamiento del SCM (Sistema Craneo-Mandibular). Alteraciones de la columna, influyen
en la biomecnica del SCM. Esto reafirma la importancia de manejar ampliamente elementos
de juicio y exmenes objetivos que permitan una correcta evaluacin de la postura de la
cabeza, especialmente aplicables en el anlisis de pacientescon disfunciones
craneomandibulares (DCM), pues las alteraciones de la estabilidad ortosttica del crneo
sobre la columna cervical son factores asociados que con frecuencia se encuentran en
pacientes que presentan esta patologa.
Este planteamiento tiene su base en que estas alteraciones posturales del cuarto superior
afectan al SCM en su componente oclusal (estabilidad oclusal, espacio de inoclusin
fisiolgica), componente muscular (posiciones mandibulares, trayectoria de cierre muscular) y
en la articulacin temporomandibular (centricidad y dinmica), produciendo desplazamientos
biomecnicos. Cuando la cabeza adopta una posicin de rotacin posterior con
anteproyeccin, la mandbula es desplazada posterior a su posicin normal. Cuando la cabeza
adopta una posicin de rotacin anterior, la mandbula se desplaza anteriormente. En ambas
situaciones, los contactos dentarios entre maxila y mandbula se ven afectados seriamente
63
(24) 67-
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64
Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos
totalmente ajustables. Como es lgico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con
fidelidad absoluta la fisiologa del S.E., ya que obviamente, carecen de msculos y
ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por
supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central est ausente. Esta capacidad
adaptativa del SNC es la que permite la acomodacin mandibular fuera de cntrica cada vez
que se detecta un contacto dentario prematuro.
Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de sus
caractersticas ms importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posicin
mandibular y con ello la verdadera oclusin de nuestro paciente, antes que se produzca la
acomodacin a la oclusin habitual existente, y con ello el cambio de la posicin mandibular
y condlea. Muchas veces, quizs siempre, las interferencias dentarias, como tambin los
deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan difciles o a veces
imposibles de diagnosticar durante el examen clnico. Los articuladores, por el hecho de
carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo que la
neuromusculatura nos encumbre. Esto ltimo es probablemente uno de los aspectos ms
importantes en el uso del articulador, por lo que ser explicado con mayor profundidad a lo
largo del presente artculo.
65
El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos bsicos que permitan
entender mejor los fundamentos y el por qu de los articuladores, adems, determinar la
importancia de estos instrumentos y su aplicacin en las diferentes especialidades de la
Odontologa.
DESARROLLO
Se demostr que exista una relacin entre la oclusin dentaria y el patrn de movimiento
articular12. Deba existir una armona entre el patrn de movimiento dictado por las
articulaciones y la disposicin de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los
articuladores deban considerar y reproducir tambin este aspecto. Surgen as nuevos
conceptos basados en la morfologa y dinmica de las ATMs. Entre ellos el primero
cronolgicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro de
rotacin de ambos cndilos mandibulares. Conocido tambin como eje intercondileo, es una
referencia que puede ser registrada y reproducida.
El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotacin mandibular) surgi del siglo XIX con los
estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarroll el primer mtodo efectivo
para su localizacin, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y la naciente
escuela gnatolgica.
Desde antao, los dentistas reconocan que el cierre mandibular se efectuaba en un arco que
hoy conocemos como arco de cierre antomico y que las piezas dentarias no deban interferir
con ese recorrid012. El rehabilitador deba colocar prtesis o restauraciones de manera que
estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este arco de cierre es
funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la distancia o radio
desde este eje de rotacin a los arcos dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondleo,
no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitacin que considere una
alteracin de la dimensin vertical ser inexacta.
Precisamente para este fin, utilizamos hoy en da los arcos faciales los que nos permiten
ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relacin a un eje terminal de bisagra en
arbitrario o exacto (cinemtica), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente, y
gracias a los avances tecnolgicos que han acompaado el desarrollo de diferentes tipos de
articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisin las relaciones
intermaxilares, el eje de rotacin de la mandbula, el recorrido condleo (en las tres
dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes.
2. Conceptos Bsicos para entender los Fundamentos y el porque de los Articuladores
Aprender los conceptos y el uso clnico de instrumentos requiere de autodisciplina, tiempo y
esfuerzo. Es mucho ms fcil suponer que todo esto no es necesario y pensar que la boca
puede servir como articulador. "Nada podra estar ms lejos de la verdad". Segn Roth "La
boca es el peor de los articuladores que podramos utilizar para evaluar la armona o
desarmona de la oclusin en relacin con los dictados de las ATMs. La razn de esto es que
el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este eluda cerrar donde hay
obstculos, obligndolo a mover su mandbula de manera a evitar dichos obstculos o
66
1.- Oclusin Cntrica (OC): se define como aquella relacin interoclusal en que se establecen
la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posicin condilar. A diferencia
de la AC, que representa una relacin articular, la OC representa una relacin exclusivamente
dentaria. A la OC tambin se le conoce como Oclusin Habitual (OH), Mxima
Intercuspidacin (MIC) o Posicin Intercuspal (PI).
2.- Arco de cierre anatmico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre de la
mandbula, desde una posicin de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias, con los
67
cndilos ubicados en AC, es decir, una oclusin en que no existan interferencias dentarias o
deflexiones mandibulares (Figura 1).
3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un acomodo
mandibular. Se establece por la participacin del mecanismo propioceptivo neuromuscular,
generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cndilos de AC (Figura 2).
Fig.1
Fig.2
Este arco adaptativo no necesariamente ocurre en el plano sagital; concomitante mente puede
ocurrir en otros planos, determinando desviaciones de tipo lateral.
Al realizar un diagnstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayora de las
veces, la mandbula se encuentra en una posicin acomodada, ya que basta cualquier
interferencia cuspdea para que se produzca un cambio en el patrn de cierre mandibular, para
evitar as dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece as un arco de cierre
propioceptivo, diferente al arco anatmico que existe cuando no estn presentes estas
interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusin desarrolla un
patrn de proteccin neuromuscular para evitar las interferencias.
a) Aparatos arbitrarios o no adaptables: entre estos, tenemos los oclusores, que son
instrumentos de bisagra muy simples, que reproducen someramente la posicin
mandibular de cierre (Figura 4). Adems, algunos permiten realizar ciertos
movimientos de lateralidad en forma grosera y arbitraria. Entre los oclusores,
podemos mencionar al Gysi New Simplex.
Fig. 4
69
Fig.6
70
71
Los articuladores semiajustables tambin utilizan un arco facial, para determinar un eje
terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres referencias
bsicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondleo) y una anterior (nasion).
Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios),
tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y
los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatolgica de Stuart, TMJ y el
Gnatorelator de Granger.
Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisin algn aspecto
relacionado con la posicin mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes, es
indispensable que el paciente est desprogramado neuromuscularmente. Solo as obtendremos
una musculatura mandibular relajada y fcil de manipular, que permita obtener fidelidad en
nuestros registros.
4. Usos Generales de los Articuladores
Tanto en Odontologa General como en las diferentes especialidades odontolgicas, el
articulador es un complemento importante en diagnstico y tratamiento. Decimos esto ya que
todo estudio y anlisis de modelos articulados debe ir precedido de un completo examen esttico y funcional de nuestros pacientes, adems de otros exmenes complementarios como
radiografas, etc.
Los usos generales de los articuladores en Odontologa se resumen a continuacin :
72
Primera Fase: Diagnstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de informacin
acerca de la oclusin de nuestro paciente, mediante el anlisis de modelos articulados, tanto
en esttica como en dinmica.
Existen situaciones puntuales en las que se podra utilizar un articulador totalmente ajustable
(Oenar OSA, TNJ, etc.): por ejemplo, frente a pacientes en que se realizar una gran
rehabilitacin oral o desgastes selectivos. En estos casos, el eje de bisagra registrado ya no
ser arbitrario, sino cinemtico, para lo cual es importante reiterar que el paciente debe estar
desprogramado neuromuscularmente.
Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyeccin" de lo que ser el
tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a partir
de un encerado diagnstico, los que el paciente har funcionar por algunos meses, dndonos
una visin "pronstica" del tratamiento definitivo.
73
Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el anlisis
de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y Mxima
Intercuspidacin (MIC) u Oclusin Cntrica (OC). Esta discrepancia puede deberse a
interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud, se pueden
traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto ltimo puede llevar, a su vez,
a una distraccin condilar y disfuncin de ATM, sobretodo en pacientes con hiperlaxitud
ligamentaria y patrn muscular dbil, del tipo dlicofaciaI.
Debido a lo anterior, es que hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sorpresa al
observar las diferencias entre oclusin habitual del paciente y la oclusin en relacin cntrica,
que es la que transferimos al articulador.
Fig.10
Fig.11
En la Figura 12 se observa esta relacin (RC) transferida al articulador, donde es posible
apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cspide
mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clnicamente conlleva a
un deslizamiento o acomodo de la mandbula hacia una oclusin habitual (arco de cierre
propioceptivo).
74
Fig.12
2.- Permiten evaluar la oclusin esttica y dinmica del paciente, entre lo que destaca:
grado de paralelismo o divergencia entre la inclinacin del plano oclusal y el ngulo de la
eminencia articular.
-nmero y tipo de contactos dentarios existentes.
-caractersticas de las guas funcionales, etc.
3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"), las
que facilitan la obtencin de un diagnstico diferencial frente a una determinada situacin
clnica.
4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de ambos
maxilares, desde todos los ngulos, incluso desde palatino); lo que sera imposible de ver
directamente en el paciente.
5.- Ayudan a la explicacin o comunicacin verbal de un plan de tratamiento a nuestros
pacientes, familiares, colegas, etc., facilitndoles de este modo, la comprensin de sus
eventuales problemas funcionales.
6. Algunas situaciones Clnicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable
Para darle un enfoque ms clnico al presente trabajo, procederemos a dar algunos ejemplos
de situaciones en que consideramos que estara indicado el uso de un articulador. Esto es
vlido para la mayora de las especialidades odontolgicas, con la excepcin de
Odontopediatra, Endodoncia, Radiologa y patologa, donde por lo general, consideramos
que la articulacin de modelos no es una accin de rutina.
A) Ortodonca: Las terapias ortodncicas son procedimientos normalmente largos, por lo que
cualquier equivocacin en el diagnstico conllevar no slo a una oclusin inestable, sino que
tambin a la prdida de aos de tratamiento, con consecuencias a veces irreversibles desde el
punto de vista del crecimiento y esttica facial. Al igual que en cualquier tratamiento oclusal
slo un diagnstico que parta de la posicin de Relacin Cntrica nos entregar la verdadera
naturaleza de la anomala a tratar. La gran mayora de las anomalas dentomaxilares
analizadas en OC no tienen nada que ver con la que observamos una vez obtenemos y
registramos la verdadera posicin mandibular en Relacin Cntrica.
Un ejemplo de las tantas ventajas que otorga el uso de un articulador semiajustable en
ortodoncia es por ejemplo el diagnstico diferencial entre una Mordida Abierta Anterior de
tipo esqueletal o dentario (MAA). Para ello, lo primero es evaluar las caractersticas de los
contactos dentarios entre la mesa oclusal posterior. Las ms de las veces el problema de
mordida abierta es producida ms por la naturaleza de estos contactos posteriores que a un
problema de intrusin o falta de desarrollo vertical dentoalveolar anterior. La sola correccin
de contactos de cspide a cspide o de cspide a planos a relaciones de cspide a fosa podra
producir una dramtica resolucin al problema de MAA descartndose as la naturaleza de la
anomala. Previo a cualquier tratamiento en el paciente, y mediante un desgaste se lectivo de
los modelos montados en un articulador semiajustable podremos ver la factibilidad y
pronstico de esta accin teraputica. En estos casos y dado que estaremos modificando la
75
dimensin vertical de nuestro paciente, un registro de eje cinemtico de bisagra es recomendable, como nica manera de reproducir el exacto arco de cierre que efectuar la mandbula.
Con ello podremos analizar tambin, el efecto que provoca la autorotacin mandibular
resultante de esta disminucin de la dimensin vertical, en las relaciones oclusales iniciales.
En efecto, en algunos casos, esta autorotacin mandibular se realizar con un arco de cierre
que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta corrigiendo una
relacin de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos casos frente a una clase
II de tipo vertical: la correcin vertical reducir el problema sagital. En otros casos, el arco de
cierre mandibular se har sin una proyeccin anterior del arco dentario inferior sino que ms
que nada vertical. La correccin vertical lograda al coordinar adecuadamente los arco
dentarios superior e inferior en este ltimo ejemplo no soluciona la Clase II ni el overjet
aumentado: se tratar de una Clase II sagital que necesitar un tratamiento como tal.
En relacin a esto ltimo, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano
oclusal e inclinacin de la vertiente anterior de la cavidad glenodea,
menor ser la desoclusin posterior, alejndonos as del objetivo de obtener una oclusin
mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos planos, mayor
ser la desoclusin posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de lateralidad
(Figura 13).
Fig.13
Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras ms paralelo estn los planos
anteriormente mencionados, menores sern las posibilidades de obtener una adecuada gua
anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar procedimientos teraputicos
76
En estos pacientes, ser necesario utilizar un articulador que permita incorporar un axigrafo
o pantgrafo, ya que mediante ellos ser posible determinar las caractersticas de esta
rotacin, y as prever la posicin final que adoptar la mandbula y obviamente, la oclusin
resultante con el cambio de dimensin vertical (Figura 14).
C) Periodoncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la prdida sea y re-cesin
gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al tratamiento
periodontal, ya sea convencional o quirrgico, nos parece recomendable identificar y eliminar
todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal.
Pensamos que el pronstico del caso mejorar si se logran eliminar los puntos de rotacin
(fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente.
CONCLUSIONES
1.- El uso de articuladores es una prctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y
sistemticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difciles de manipular, con
hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sorpresa al comparar la oclusin del paciente con la de los modelos articulados.
2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso
complemento en el examen de la oclusin del paciente. Su valor debe entenderse como el de
un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clnico, vale decir, que en ningn caso
reemplaza el valor de un riguroso examen clnico (anamsis, examen extra o intraoral,
funcional, etc.).
78
3.- Adems de su valor diagnstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los
casos, lo cual se puede verificar con tcnicas tales como encerado diagnstico, tcnica de los
modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc.
4.- La eleccin del articulador ms adecuado depender del procedimiento Odontolgico que
se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clnico y funcional
del paciente. As, no siempre el mejor articulador ser el ms sofisticado y costoso, sino el que
se adece a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto, en los criterios de
seleccin debe primar el conocimiento y el sentido comn: no tendr razn, por ejemplo,
enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente ajustable si es que el
tcnico no est preparado para sacarle partido al instrumento, o no posee las condiciones de
infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es deseable como objetivo desde el punto
de vista de la reconstruccin oclusal.
5.- Los articuladores sern una herramienta til en el desarrollo del trabajo odontolgico,
siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento terico y claridad
concientemente, y no en forma mecnica y repetitiva.
6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la
tecnologa, y no la tecnologa la que nos use a nosotros.
RESUMEN
Los articuladores son una til herramienta para la prctica Odontolgica diaria, y son un
importante complemento al realizar el examen clnico- funcional de la oclusin.
Presentan varias ventajas, siendo la principal, facilitar la identificacin de discrepancias entre
RC y MIC, ya que carecen de la respuesta adaptativa del as Sistema Nervioso Central.
En el presente trabajo se describen los fundamentos y las caractersticas principales de los
articuladores, y se presentan algunos ejemplos de la utilidad clnica que prestan en Ortodoncia
y en las diferentes especialidades Odontolgicas.
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82
Este tema de que la profundidad facial aumenta 1 cada 3 aos y el consecuente avance del
mentn blando hacia adelante, lo acabo de verificar analizando
los composites
cefalomtricos anuales del Bolton .y realmente es as.
6.-en el nio el ngulo de 10 es mayor, hay algo estandarizado?
Si analizamos los composites cefalomtricos anuales del Bolton, en nios este valor es de 14
y en adultos (17 aos) es de 12. pero no olvides que anteriormente te comentaba que
estos perfiles tienen un tercio inferior que se ve retrudode hecho a mi no me gustan
como se ven estos perfiles. Tambin es importante considerar la poca en que se hizo este
estudioya que por la dcada del 50 y 60 nadie en Estados Unidos quera parecerse a los
negros .que eran biprotrudos. En la actualidad sucede lo contrario, ms an, la gente se
agrega labio.
A mi modo de ver, la medida o ngulo ideal sera:
9 a 10 para una nia de 8 a 9 aos mesofacial con tendencia braqui
8 a 10 para un nio de 8 a 9 aos mesofacial con tendencia braqui.
Obviamente, el valor angular debera disminuir con el crecimiento y en el adulto llegar a (en
mi opinin personal):
Mujeres. 6 , 5, quizs 4 .o menos..dependiendo del tamao nasal, de la longitud
mento cervical, etc.
Hombres4 o un poco menos dependiendo tambin del tamao nasal y de la longitud
mento cervical, etc.
A manera de sntesis, creo que el error ms frecuente es olvidar de que los valores de
norma se dan pensando en pacientes mesofaciales.y uno siempre debe preguntarse de
que nio estamos hablando..dolico , braqui ?,..con respiracin nasal o bucal?, labio
corto o norma?, etc., en donde el crecimiento es en una direccin muy distinta.
Finalmente, no debemos olvidar que en estos estudios cefalomtricos (Bolton,
McNamara, Harvold, Ricketts, etc.,)
los valores de norma han sido tomados en base a una amplia muestra y luego se toman los
promedios de las medidas entre cientos o miles de pacientes. Como tu bien sabes, el resultado
no necesariamente es sinnimo de esttica facial..es slo el promedio de mltiples valores.
.FUNCIONES O ESQUEMAS OCLUSALES
Forma en que se relacionan los dientes antagonistas cuando son puestos en contacto,
fundamentalmente durante la funcin, aunque tambin se aplican a parafunciones. Los dientes
contactan para deglucin y masticacin; se puede dar en condiciones estticas y dinmicas.
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Trascendencia morfofuncional
Longitud de trabajo ptima de los msculos masticadores, por tanto, ganancia
biomecnica.
Armona estructural articular. Estabilidad articular.
Mxima congruencia de los arcos dentarios. Estabilidad oclusal. La fuerza desarrollada es
bien soportada por las piezas dentarias.
Durante el desarrollo, esta condicin se va perdiendo. Ya sea por mano del dentista,
presencia de hbitos, accidentes.
As aparecen en la mayora de las personas adaptaciones. El cierre termina en una
relacin dentaria posterior denominada posicin retruida de contacto, la que se da en el 90%
de las personas y no tiene una connotacin patolgica en s.
Deslizamiento en cntrica
Existe un rea de deslizamiento de la mandbula desde la posicin retruda de contacto
hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.
Posicin de PMI
Posicin donde se da el mximo nmero de puntos de contactos. Permite
estabilizacin de la mandbula contra el crneo.
El maxilar rebalsa el arco mandibular en los 3 planos del espacio. Esto hace que los
dientes absorban las fuerzas musculares y las lleven hacia las bases seas.
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Objetivos especficos
Normo oclusin.
Relacin oclusal en que se toma como referencia la posicin de los primeros molares.
El primer molar maxilar tiene una posicin bastante estable (por apfisis piramidal palatino).
El inferior se ubica en posicin levemente adelantada. La cspide mesiovestibular maxilar se
relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar mandibular. Tambin el canino
mandibular est adelantado respecto al canino maxilar.
Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.
Topes de cierre.
Contactos estabilizadores
Dan estabilidad mesiodistal y vestbulopalatino.
Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los
declives, ms hacia la profundidad.
a: topes o estabilizadores.
b: estabilizadores
c: topes o estabilizadores.
Si solamente hay contactos a y c el maxilar se va hacia vestibular y la mandbula
hacia palatino.
La idea es que la resultante sea una fuerza que tenga una direccin axial, de tal manera
que sea absorbida por el periodonto y disipada a nivel del hueso alveolar. No interesa mucho
si el contacto es cspidefosa o cspidereborde.
Dientes anteriores
Deben contactar, pero el contacto debe ser suave o leve, que va a depender de la
intensidad del cierre.
Los dientes anteriores cumplen una funcin de gua. Las superficies que constituyen la
gua son las palatinas de los anterosuperiores (caninos e incisivos).
Guia anterior
Concepto funcional.
Influencia que ejercen los dientes anteriores durante las excursiones mandibulares y que
determinan la desoclusin de los dientes posteriores.
Funcin canina
Relaciones
oclusales
en
movimientos
de
lateralidad.
Partimos
de
PMI.
Ventajas anatmicas:
- Ubicacin estratgica.
- Refuerzo seo funcional.
- Mayor rea de soporte periodontal individual.
- Palanca biomacnica, por estar delante de los elevadores tiene siempre palanca clase
3.
Ventajas fisiolgicas:
- Cuando contactan los caninos la actividad electromiogrfica elevadora disminuye.
- El contacto de los caninos evoca actividad de propioceptores articulares, lo que
tambin disminuye la actividad muscular.
Por tanto, en cualquier relacin de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de
trabajo, y todas las piezas restantes estn en desoclusin. Esta es la condicin ideal en
denticiones naturales. Slo cspides de caninos ipsilaterales.
Tambin se puede producir contacto de caninos y todos los dientes posteriores
(cspides vestibulares) del mismo lado, lo que se denomina funcin de grupo (es normal si
est
acoplada
a
un
canino
sano).
Contacta la vertiente mesial del superior con la distal del inferior, de tal manera que la
mandbula no puede ir hacia atrs, lo que protege a las articulaciones.
Al reconstruir los caninos, hay que dejar una relacin como esta.
Funcin incisiva
En PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto,
tiende a desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18
aos se comienza a producir un apiamiento en los superiores o inferiores, atribuido
normalmente a las muelas del juicio. Pero el problema se produce igual en quienes no tiene
terceros molares. El problema es producido por falta de espacio, crecimiento tardo de la
mandbula y un fenmeno de desarmona oclusal: contacto prematuro en las piezas
posteriores.
Independiente de la situacin de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.
Descoclusin
Ausencia de contacto, porque el contacto est en otras piezas. Es muy importante en
las reas de no trabajo.
MALOCLUSIN
Oclusin optima:
-
Morfolgica
Las piezas dentarias histricamente estaban bien alineadas. En la evolucin hemos ido
perdiendo piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El rgano o instrumento
de alimentacin deja de ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias
comienzan a involucionar. Algunas han desaparecido y otras han disminuido de tamao. La
mandbula ha disminuido de tamao y las piezas dentarias no caben en la arcada.
En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena
oclusin y no hay que sacar piezas, sin importar la esttica. En 1930 se acepta sacar piezas. Se
hace inicialmente una gran clasificacin que l simplifica.
Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la lnea de la oclusin:
Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a travs
del cngulo de los caninos e incisivos superiores.
En la mandbula, por las cspides vestibulares y bordes incisales.
Oclusin normal
Los primeros molares superiores son fundamentales en la oclusin y deben relacionarse
con los inferiores, de forma que la cspide mesiobucal del molar superior ocluya con el
surco mesiobucal del molar inferior. Adems los dientes deben estar en una lnea de
oclusin uniformemente curvada.
Manifestaciones adaptativas:
Hiperemia pulpar.
Movilidad de las piezas
Engramas neuromusculares.
Remodelado articular.
Oclusion patolgica
La adaptacin del organismo es inadecuada. Se producen signos y sntomas de
patologa y disfuncin.
Manifestaciones patolgicas
Inestabilidad oclusal.
Contactos prematuros unilaterales.
Deslizamiento en cntrica mayor a 1 mm o con componente lateral.
Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo.
Mordida abierta anterior.
Causas
Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepcin de
movimientos fisiolgicos que compensen la atrisin fisiolgica.
Factores de inestabilidad oclusal
- Prdida de soporte oclusal posterior.
- Perdida no compensada de piezas dentarias
- Contactos prematuros.
Contacto prematuro: impide PMI homogneos, bilaterales y simultneos.
Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales.
Se encuentran tanto en el rea de trabajo como en el rea de balance (hiperbalance).
Manifestaciones patolgicas de interferencias
Desgaste dentario
Migracin dentaria.
Alteraciones periodontales.
Alteraciones musculares y/o articulares.
0-8%
72-75%
20-25%
Importancia clnica
Diagnstico y plan de tratamiento. Determinar los factores
desencadenantes.
Evitar perpetuacin de patologas.
Mantener la armona morfofuncional al ms largo plazo posible.
perpetuantes
Teoras etiopatognicas
1. Estructural o del desplazamiento mecnico.
Prdida de piezas dentarias posteriores. Por consiguiente, desplazamiento condilar
distal, alteracin disco. Impacto sobre el nervio auriculotemporal. Presin directa sobre
estructuras ticas y la trompa de Eustaquio.
Errores: el impacto no es sobre el nervio auriculotemporal, sino ramas de l. No hay
presin sobre estructuras ticas.
Cuando hay hiperactividad de los pterigoideos laterales, se tensa la cpsula, el
ligamento mandbulo maleolar, la membrana timpnica, se cierra la trompa de Eustaquio y se
da la sensacin de odo tapado. Al abrir la boca, se destapa la trompa, lo mismo que cuando
protruye la mandbula.
Los dolores ubicados por detrs del pabelln corresponden a estructuras ticas; por
delante DCM.
Las alteraciones oclusales provocan un desplazamiento mandibular en cierre.
El consiguiente desplazamiento condilar, y el trastorno del complejo disco-condilar
concomitante, seran la causa de la disfuncin craneomandibular.
2. Funcional o mio-oclusal.
Las desarmonas oclusales (contactos prematuros, interferencias, deslizamiento en
cntrica) desencadenan hiperactividad muscular mandibular, fatiga y cambios en la posicin
oclusal de la mandbula. Alteran la programacin neuromusclar y generan incoordinacin y
espasmo muscular.
Sustento cientfico
Se ha encontrado correlacin entre contactos unilaterales y deslizamiento mandibular
asimtrico en cntrica con sntomas disfuncionales.
Los contactos prematuros producen desarmona y desincronizacin muscular y
disminucin leve de su actividad EMG.
La actividad muscular es mayor en el lado del contacto prematuro.
3. Sicolgica o sicofisiolgica
Factores centrales, como la tensin emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y
provocar hiperactividad muscular y mioespasmo.
Los factores sicolgicos seran los agentes etiolgicos de la sintomatologa mioarticular.
Las desarmonas oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.
Sustento cientfico
El estrs puede producir fatiga y dolor muscular.
Los pacientes con DCM presentan tensin muscular masticatoria aumentada y prolongada
cuando son sometidos a situaciones estresantes.
Tambin registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duracin, e
incluso apriete dentario.
Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de
tiempo, desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrs es positivo, el exceso o distrs es
daino.
4. De la neurognesis Central
Propone un mecanismo fisiopatolgico que incorpora a las desarmonas oclusales y al
estrs. El estrs genera alteracin de la sensopercepcin, somos capaces de detectar partcula
de 8 micrones, en estrs, de 5 micrones. Esto genera hiperactividad.
La hiperactividad es un trastorno idiopatico leve del SNC, caracterizado por un
desequilibrio de neurotransmisores en los ganglios basales.
La disfuncin presenta una variacin dinmica: clnica y subclnica.
Habitualmente estara inactiva (subclnica), excepto en perodos estresantes.
Bases
Los neurolpticos generan cuadros clnicos de diskinesia orofacial con hiperactividad
muscular mandibular.
Estudio farmacolgico sugiere que se debe a un desbalance funcional de
neurotransmisores en los ganglios basales.
Mecanismo bioqumico
Preponderancia dopaminrgica (aumento tono muscular).
Hipofuncin colinrgica y gabanrgica.
Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios:
sndrome de roer, signo de lamer. La inyeccin de dopamina en cobayos produce apriete
dentario.
5. Multifactorial.
No hay factor etiolgico claro de la DCM
Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM.
Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la
disfuncin o producto de ella.
Es imprescindible establecer un modelo predictivo. (qu pacientes tendrn qu funcin)
Sustento cientfico
Factores predisponentes:
Procesos estructurales, sicolgicos o fisiopatolgicos que alteran el sistema
estomatogntico lo suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.
Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama ms grande que la otra. Relaciones
biomecnicas del individuo y pueden ser genticas, del desarrollo o iatrognicas.
Desbalances ortopdicos:
- Alteracin postural: crneo, columna cervical, componente hiolarngeo.
- Inestabilidad oclusal: prdida de piezas posteriores, desarmonas oclusales, falta gua
anterior.
- Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotacin, laxitud ligamentosa.
- Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteracin dentaria.
Factores conductuales.
Actitudes caractersticas: individuos tipo A.
Condiciones sistmicas: trastornos endocrinos, neurolgicas (neurotransmisores),
vasculares y nutricionales y/o metablicas.
Factores desencadenantes
Condiciones que producen el inicio de los sntomas, y estn relacionadas a traumas o
cargas adversas al sistema estomatogntico.
Traumas:
Macrotraumatismos: golpe directo, lesin de latigazo, sobre extensin: procedimientos
odontolgicos prolongados, extracciones de terceros molares.
Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las
uas, morder el lpiz.
Distrs
Factores idiopticos
Factores perpetuantes
Mantienen la disfuncin y de este modo complican su manejo. Su identificacin y
tratamiento son parte del manejo de la DCM.
Aumento del estrs: las funciones musculares estn reguladas por el SNC.
Efecto MNMC.
Mecanismos Gama.
Funcin muscular
Actividad funcional: masticacin, deglucin, fonoarticularcin. La actividad de los
msculos est totalmente controlada, mnima energa, mximo rendimiento, mnimo dao,
porque actan los mecanismos de regulacin refleja.
Actividad parafuncional: como rechinar los dientes, hbitos bucales (utilizar dientes como
herramientas, interpretacin de instrumentos de viento). Actividades originadas en el
SNC. Manifestacin de un colapso tensional.
Actividad parafuncional: conducta motora o actividad muscular del SE que parece no
tener un propsito fucional.
Hbito: conducta adquirida por repeticin de actos iguales u originada por tendencias
instintivas (Pavlov).
Mal hbito bucal: actividades repetitivas que se hacen automticas e inconscientes y
adquieren el carcter de hbito porque su desarrollo es habitual sin la influencias de la
voluntad o la conciencia.
Caractersticas fisiolgicas de las parafunciones
Enfermedades ocupacionales.
Factores: desencadenantes, predisponentes y perpetuantes.
Se han clasificado en:
Actividades diurnas:
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hbitos bucales: morderse uas, mejillas, etc.
- Hbitos posturales.
- Actividades ocupacionales.
Son actividades inconscientes e involuntarias. A menudo los individuos no se dan cuenta de
sus hbitos, lo que dificulta obtener una respuesta confiable.
Nocturnas
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hbitos posturales durante el sueo.
Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueo (rem), lo que
dificulta aun ms la respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello,
imposibilidad de abrir la boca.
Contactos oclusales
Duracin
Funcionales
Parafuncionales
Intensidad
17-26 min/dia
7-36 Kg
240 min/dia
60-443Kg
Engramas neuromusculares.
compensaciones periodontales.
Remodelado articular
Hiperemia pulpar.
Respuesta patolgica
Estrs.
La condicin de estrs debe ser tratada por un terapueta.
Definiciones de estrs hay muchas. Tiene significados distintos para individuos
distintos. Es algo natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.
Etimolgicamente proviene del francs estresse: poner en estrechez u opresin. En
ingls es distrs.
Estresor
Cualquier tipo de estmulo que origina estrs.
Estresores fsicos: contaminacin, congestin (del organismo o va publica), desarrollo
tecnolgico, alimentacin inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina
hasta cocana).
Estresores sicosociales: separacin conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.
Mecanismos de descarga del estrs:
Externos: gritar, golpear, maldecir, tirar objetos. Todos estos mecanismos son mal vistos.
La actividad fsica es mejor tolerada.
Internos: ocio, no hacer nada, gastritis, lceras, colitis, alteraciones cardacas.
Parafunciones.
El estrs es muchas veces necesario, porque constituye un impulso.
Distrs
Condicin de exceso de estrs, producido por un estresor muy repetido o prolongado
que se torna incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera
hiperactividad muscular, ansiedad, etc.
El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.
Bruxismo.
Es una de las manifestaciones del estrs. Es el hbito de apretar o frotar los dientes, diurno o
nocturno, con distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de
los movimientos funcionales.
Clasificacin
Segn la posicin mandibular:
Cntrico
Excntrico
Segn el horario:
Diurno.
Nocturno.
Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.
Bruxismo cntrico.
Cierre de los arcos dentro del rea de cntrica, principalmente en PMI. El paciente
presenta un dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que
citarlo cuando est con dolor.
- Desarrollo de fuerzas verticales.
- Preferentemente diurno
- Menor desgaste dentario
- Mayor afeccin muscular, por contraccin constante.
- Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cspide invertida, hay
problemas a nivel del cuello del diente.
Bruxismo excntrico
Apretamiento en posiciones mandibulares excntricas, de lateralidad o anterior. Esto
principalmente es nocturno.
-
Diagnstico.
Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le
duelen los dientes.
Autoobservacin: que el paciente ponga seales que le recuerden pensar si est apretando
o no, porque muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea
si en la maana tiene su musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les
pide que anoten en una libreta como se siente.
Examen clnico.
Exmentes complementarios: electromiografa, laboratorio de sueo.
Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrs que no podemos manejar.
Sntomas
Fatiga, rigidez o dolor muscular.
Sensibilidad articular.
Hipersensibilidad dentaria (transitoria).
Conciencia de apretamiento o rechinamiento.
Signos
- Facetas de desgaste.
- Fracturas coronarias o radiculares.
- Abfracciones.
- Hipertrofia muscular
- Reabsrcin
- Hipermia.
Bruxofaceta
Es lo principal que indica bruxismo. Es un rea de desgaste de aspecto liso y brillante
que coincide con una homloga en el arco contrario.
Diagnstico diferencial
- Abrasin por cepillado energtico.
- Atrisin: desgaste funcional.
- Erosin: por sustancias qumicas como el limn.
Grado de severidad
1. Facetas en esmalte.
2. Facetas en esmalte con islotes en dentina.
3. Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.
4. Facetas en dentina de ms de un tercio de la altura coronaria.
Manifestaciones seas
Zonas de reabsorcin sea.
En bruxismo cntrico hay mayor concentracin sea.
Daos a nivel periapical, porque el sistema de compensacin dentario frente al desgaste
fue sobrepasado y se produce necrosis.
Prdida de la dimensin vertical.
Fracturas verticales.
Tratamiento.
Autocuidado.
Psicoterapia.
Explicarle qu tiene y orientarlo sobre qu tiene que hacer. Indicarle que durante el da
tenga aire entre sus dientes y vea la separacin que se produzca.
Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteracin del sueo, un
frmaco ordenador del sueo. El relajante muscular no sirve, porque los bruxmanos y los
que no lo son, frente a situaciones de estrs desarrollan la misma actividad EMG.
Aparatos interoclusales. En casos nocturnos.
Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete.
Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador
bucal.
Frulas
Acrlico que cubre los dientes. Sirve para el bruxmano nocturno. Hay que pedirle que
lo use de a poco, adems que anote cuanto tiempo lo ocup.
Esquemas:
En
nuestro montaje encontramos un contacto B.
Cul es el problema ms importante, al tener este tipo de contacto?.
Es un problema de torque que corrigindolo se producir el encaje de la posicin mandibular.
Tres puntos de contactos obtenidos por cada cspide de soporte cuando descansa sobre su fosa
correspondiente.
Podemos tener una altura cuspdea mucho mayor, porque el diente al estar en relacin cspide
a rodete marginal,tiene sta tronera que le permite escapar de los movimientos de O.C y
lateralidades mucho ms fcilmente.