Normas Tecnicas Profilaxia Raiva

MINISTRIO DA SADE
Braslia-DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Normas Tcnicas de
Profilaxia da Raiva Humana

1a edio revisada
Braslia-DF
2014
2011 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio revisada 2014 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 2 andar
CEP: 70304-000, Braslia DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Organizadores:
Eduardo Pacheco Caldas, Ivanete Kotait, Lcia Regina
Montebello Pereira, Marcelo Yoshito Wada, Neide Yumie
Takaoka, Rosely Cerqueira de Oliveira, Rosngela Rosa
Machado, Silene Manrique Rocha, Wagner Augusto da Costa
Colaboradores:
Albino Jose Belloto, Alvaro Antnio Melo Machado, Ana
Nilce Silveira Maia Elkhoury, Celso Bittencourt dos Anjos,
Esther Luiza Bocato Chamelet, Ernesto Isaac Montenegro
Renoiner, Jose Henrique da Veiga Jardim, Jose Ricardo
Pio Marins, Lucia Maria Branco F. Maia, Maria Cristina
Schneider, Maria da Gloria Teixeira, Maria de Lourdes
Aguiar Bonadia Reichmann, Mariza de Azevedo Marques,
Mauro da Rosa Elkhoury, Moiss Nathan Honigman,
Natal Jata de Camargo, Nlio Batista de Moraes, Pericles
Norimitsu Teixeira Massunaga, Yasuyoshi Hayashi
Reviso de contedo:
Eduardo Pacheco de Caldas, Lcia Regina Montebello
Pereira, Silene Manrique Rocha
Produo:
Ncleo de Comunicao/SVS
Produo editorial:
Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni)
Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis)
Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e
Fernanda Gomes)
Normalizao: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela
e Fernanda Gomes) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz
de Aquino)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Normas tcnicas de profilaxia da raiva humana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
60 p. : il.
ISBN 978-85-334-1785-4
1. Raiva humana. 2. Raiva animal. 3. Profilaxia. I. Ttulo.
CDU 616.988.21
_________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0077
Ttulos para indexao:
Em ingls: Technical standards of human rabies prophylaxis.
Em espanhol: Normas tcnicas de la profilaxis de la rabia humana.
Sumrio
Sumrio 3
Apresentao 5
Definio 6
Raiva humana
9
Situao Epidemiolgica
9
da Raiva no Brasil
9
Pessoas expostas
10
Raiva animal
11
Profilaxia Pr-Exposio 12
Esquema pr-exposio 13
Titulao de Anticorpos
Antirrbicos Humanos 16
Conduta em Caso de Possvel
Exposio ao Vrus da Raiva
18
Caractersticas do ferimento
18
Caractersticas do animal envolvido no acidente 20
Reexposio ao Vrus da Raiva
25
Conduta emRaiva
Caso dehumana | 9
Adentramento de Morcegos
27
Imunobiolgicos
Pessoas expostas | 10
Utilizados no Brasil
28
Vacina humana
28
Raiva animal
| 11
Vacina de cultivo celular
28
Soros para uso humano 31
Soro heterlogo
31
APRESENTAO | 5
DEFINIO | 6
SITUAO EPIDEMIOLGICA DA RAIVA NO BRASIL | 9
PROFILAXIA
PR-EXPOSIO
| homlogo
12
Imunoglobulina humana
hiperimune antirrbica soro
38
Conduta em Caso de Abandono
do Esquema Profiltico 40
Bases Gerais da Profilaxia
Esquema41
pr-exposio | 13
da Raiva Humana
Sobre o ferimento
42
Sobre o animal
43
Diagnstico laboratorial em humano 45
Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virolgicos, Sorolgicos e Anatomopatolgicos
Acondicionamento, conservao e transporte
48
Avaliao sorolgica para raiva
49
Referncias 50
59
Anexo
(FICHA DE ATENDIMENTO
ANTIRRBICO HUMANO Sinan)
59
TITULAO DE ANTICORPOS ANTIRRBICOS HUMANOS | 16
45
CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA

RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE
PR-EXPOSIO | 17
CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO
VRUS DA RAIVA | 18
Caractersticas do ferimento | 18
Caractersticas do animal envolvido no acidente | 20
CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO

VRUS DA RAIVA | 25
CONDUTA EM CASO DE ADENTRAMENTO DE MORCEGOS | 27
IMUNOBIOLGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28

Vacina humana | 28
Vacina de cultivo celular | 28
Soros para uso humano | 31

Soro heterlogo | 31
Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro
homlogo | 38
CONDUTA EM CASO DE ABANDONO DO ESQUEMA

PROFILTICO | 40
BASES GERAIS DA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA | 41
Sobre o ferimento | 42
Sobre o animal | 43
COLETA DE AMOSTRAS DE TECIDOS DE ORIGEM HUMANA

E ANIMAL PARA EXAMES VIROLGICOS, SOROLGICOS E
ANATOMOPATOLGICOS | 45
Diagnstico laboratorial em humano | 45
Diagnstico laboratorial em animal | 46
Acondicionamento, conservao e transporte | 48
Avaliao sorolgica para raiva | 49
REFERNCIAS | 50
Anexo | 59
(FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan) | 59
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade MS,

apresenta as normas tcnicas de profilaxia da raiva humana.
Apesar da reduo na sua ocorrncia observada nos ltimos anos, a raiva
humana continua sendo um problema de sade pblica pela altssima gravidade do
seu acometimento, alm do alto custo na assistncia, profilaxia e controle da doena.
Este manual Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana, substitui o
anterior, de 2002, atualizando os conhecimentos na profilaxia humana.
O termo tratamento profiltico antirrbico humano foi substitudo por
profilaxia da raiva humana, devido ao conceito original da palavra profilaxia:
aplicao de meios tendentes a evitar as doenas ou a sua propagao.
Constituindo um marco para o Pas, este manual trata dos esquemas atualmente
recomendados para vacinas de cultivo celular, que apresentam menos eventos
adversos neurolgicos, maior antigenicidade e maior facilidade operacional quando
comparadas com a vacina Fuenzalida & Palacios utilizada anteriormente.
Esperamos que se constitua em uma obra de referncia para os profissionais
que exercem atividades nos servios de profilaxia da raiva humana, como um
instrumento bsico, porm fundamental, tanto de orientao de prtica individual
quanto de sustentao dos processos de capacitao.
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Definio
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus

presente na saliva e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura.
Apresenta letalidade de aproximadamente 100% e alto custo na assistncia preventiva
s pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de ser conhecida desde a
antiguidade, continua sendo um problema de sade pblica.
O vrus da raiva neurotrpico e sua ao no sistema nervoso central SNC
causa quadro clnico caracterstico de encefalomielite aguda, decorrente da
sua replicao viral nos neurnios. Pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia
Rhabdoviridae, possui a forma de projtil e seu genoma constitudo por cido
ribonuclico RNA envolvido por duas capas de natureza lipdica. Apresenta
dois antgenos principais, um de superfcie, composto por uma glicoprotena
responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e outro interno, que
formado por uma nucleoprotena.
Apenas os mamferos transmitem e adoecem pelo vrus da raiva. No Brasil, o
morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre, enquanto
o co, em alguns municpios, continua sendo fonte de infeco importante. Outros
reservatrios silvestres so: macaco, cachorro-do-mato, raposa, gato-do-mato,
mo-pelada, guaxinim, entre outros.
Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana
Figura 1 - Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva no Brasil

Ciclo Areo
Ciclo
Silvestre
Ciclo
Rural
Ciclo
Urbano
Fonte: (INSTITUTO PASTEUR SES/SP)
A transmisso ocorre quando o vrus contido na saliva e secrees do animal

infectado penetra no tecido, principalmente atravs de mordedura e, mais
raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em
seguida, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico
e migra para o SNC protegido pela camada de mielina. No h viremia. A partir do
SNC, dissemina-se para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica
e eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.
Quanto suscetibilidade, a infeco geral para todos os mamferos. No se tm
relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade adquirida
pelo uso da vacina e a imunidade passiva, pelo uso do soro.
Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmisso interhumana que ocorreram por meio de transplante de crnea. Em 2004 e 2005,
nos Estados Unidos e na Alemanha, respectivamente, foram registrados casos de

raiva humana devido a transplantes de rgos. Nos Estados Unidos, morreram
quatro pessoas que receberam fgado, dois rins e artria ilaca de um doador
infectado pelo vrus e, na Alemanha, trs que receberam pulmo, rim e pncreas de
um mesmo doador infectado.
Outras vias de transmisso (respiratria, sexual, vertical) tambm so relatadas,
mas tm probabilidades muito remotas de ocorrncia em seres humanos. Existe
relato de transmisso por via digestiva somente em animais.
No h tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes
sobrevivem doena, a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, existe o
histrico de cinco sobreviventes, sendo que em trs o vrus foi transmitido pelo co;
um, pelo morcego; e um, por aerossol. Destes, todos iniciaram o esquema profiltico
com vacina, porm no receberam o soro. Em 2004, h o relato de uma paciente
que foi exposta a um morcego nos Estados Unidos e contraiu raiva. A paciente foi
submetida a um tratamento base de antivirais e induo ao coma, denominado
Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber vacina ou soro. Em 2008, outros
dois pacientes foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso
na terapia, sendo um da Colmbia e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de
tratamento de raiva humana no Brasil Protocolo de Recife.
Situao Epidemiolgica
da Raiva no Brasil
Raiva humana
No perodo de 1990 a 2009, foram registrados no Brasil 574 casos de raiva
humana, nos quais, at 2003, a principal espcie agressora foi o co. A partir de
2004, o morcego passou a ser o principal transmissor no Brasil. O nmero de casos
humanos em que o co fonte de infeco diminuiu significativamente de 50, em
1990, para nenhum, em 2008, e dois no Maranho, em 2009.
Figura 2 - Raiva humana, segundo ciclo epidemiolgico de transmisso,
Brasil, 1990 a 2009
60
50
N Casos
40
30
20
10
09
20
20
0
07
20
05
20
0
20
20
0
03
20
20
0
01
20
20
0
99
19
19
9
6
19
9
19
97
94
93
19
95
19
19
92
19
19
9
19
90
Anos
Urbano
Areo
S. terrestre
Rural
Ignorado
(Fonte: Sinan/SVS/MS)
As regies Norte e Nordeste, no perodo de 1990 a 2009, foram responsveis

por 82% dos casos de raiva humana no Brasil, destacando-se Par e Rondnia
na regio Norte; Maranho, Bahia, Pernambuco, Cear e Alagoas no Nordeste; e
Minas Gerais no Sudeste.
Na distribuio dos casos de raiva quanto aos animais transmissores no perodo

de 1990 a 1995, o co foi o responsvel por 71% dos casos, seguido pelo morcego
(14%) e pelo gato (5%). J no perodo de 1996 a 2001, o co participou de 81%,
enquanto o morcego, o gato e animais silvestres terrestres (sagui e mo-pelada)
contriburam com 5% cada um. Entre 2002 e 2009, o morcego foi responsvel por
63,8% dos casos e o co por 30,2%.
Pessoas expostas
No Brasil, no perodo de 2000 a 2009, anualmente uma mdia de 425.400 pessoas
procuraram atendimento mdico, por terem sido expostas ou por se julgarem
expostas ao vrus da raiva. Destas, mais de 64% receberam esquema de profilaxia
de ps-exposio.
Figura 3 - Atendimentos e profilaxia da raiva humana no Brasil, 2000 a 2009
500.000
450.000
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2000
2001
2002
Ignorado/ branco
2003
Pr exposio
2004
2005
Exposio
2006
Reexposio
2007
2008
2009
Dispensa de esquema
Fonte: (Sinan/SVS/MS)
De 1998 a 2009, foram notificados 218 casos de raiva humana; 144 pacientes
(66,0%) no receberam nenhum tipo de esquema profiltico, seja por desconhecer
a necessidade de profilaxia, seja pela falta de acesso ao servio; 23 pacientes (10,5%)
que tiveram acesso profilaxia foram a bito por terem sido inadequadamente
vacinados e/ou porque abandonaram o esquema profiltico.
10
A vacina utilizada no Brasil at 2001 era produzida em tecido nervoso de

camundongos lactentes (Fuenzalida & Palcios modificada). A partir de 2002,
houve a substituio gradativa pelas vacinas produzidas em cultura de clulas,
consideradas mais seguras e potentes, que passaram a ser disponibilizadas em toda
a rede pblica desde 2003.
Raiva animal
O nmero de casos de raiva em ces vem reduzindo no Brasil, sendo que, nos
ltimos anos, tem apresentado maior concentrao no Nordeste. Na dcada de 1990,
havia uma mdia de 875 casos de raiva canina ao ano, passando para uma mdia de
465, no perodo de 2000 a 2004, e para 64, entre 2005 e 2009.
O ciclo rural, ou seja, que envolve os animais de produo o que apresenta o
maior nmero de casos positivos, devendo usar esses animais como sentinelas para
o monitoramento de circulao do vrus da raiva e outras zoonoses. Observa-se
um aumento na deteco de casos de raiva tanto em morcegos quanto em animais
de produo, demonstrando a importncia desses como fonte de infeco para
transmisso de raiva aos humanos.
Figura 4 - Casos de raiva animal por ciclo de transmisso no Brasil, 2002 a 2009
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Anos
Urbano
Rural
Areo
Silvestre terrestre
Fonte: (UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS)
11
Profilaxia Pr-Exposio
A profilaxia pr-exposio deve ser indicada para pessoas com risco de exposio
permanente ao vrus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por
profissionais como:

mdicos veterinrios;
bilogos;
profissionais de laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva;
estudantes de medicina veterinria, zootecnia, biologia, agronomia,
agrotcnica e reas afins;
pessoas que atuam na captura, conteno, manejo, coleta de amostras,
vacinao, pesquisas, investigaes ecopidemiolgicas, identificao e
classificao de mamferos:

os domsticos (co e gato) e/ou de produo (bovdeos, equdeos,

caprinos, ovinos e sunos);
animais silvestres de vida livre ou de cativeiro, inclusive funcionrio de
zoolgicos;
espelelogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que
trabalham em reas de risco.
Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam
para reas de raiva no controlada, devem ser avaliados individualmente,
podendo receber a profilaxia pr-exposio dependendo do risco a que estaro
expostos durante a viagem.
A profilaxia pr-exposio apresenta as seguintes vantagens:
simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao
12
passiva, e diminui o nmero de doses da vacina; e

desencadeia resposta imune secundria mais rpida (booster), quando
iniciada a ps-exposio.
Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir
do 14o dia aps o reforo.
Esquema pr-exposio
1. Esquema: 3 (trs) doses.
2. Dias de aplicao: 0, 7, 28.
3. Via de administrao, dose e local de aplicao:
a) intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou
vasto lateral da coxa. No aplicar no glteo; e
b) intradrmica, 0,1ml na insero do msculo deltoide, utilizando-se seringas
de 1ml e agulhas hipodrmicas curtas.
4. Controle sorolgico: a partir do 14o dia aps a ltima dose do esquema.
Observaes a respeito do controle sorolgico:
a) interpretao do resultado: so considerados satisfatrios ttulos de
anticorpos > 0,5UI/ml.
Em caso de ttulo insatisfatrio, isto , <0,5 UI/ml, aplicar uma dose completa
de reforo, pela via intramuscular, e reavaliar novamente a partir do 14o dia
aps a aplicao.
Quadro 1 - Interpretao dos resultados da titulao de anticorpos:
Interpretao
<0,5UI/ml
Satisfatrio
Insatisfatrio*
>0,5UI/ml
X
13
b) profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de

anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos.
Os que trabalham em situao de alto risco, como os que atuam em
laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva e os que trabalham
com a captura de morcegos, devem realizar a titulao a cada seis meses.
Caso o resultado seja <0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina deve ser
indicada e a avaliao sorolgica repetida aps 14 dias. No est indicada
a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em situao de
baixo risco como funcionrios de pet shops e veterinrios que trabalham
em rea de raiva controlada, entre outros.
c) o controle sorolgico (titulao de anticorpos) exigncia indispensvel
para a correta avaliao da pessoa vacinada.
Observaes a respeito do uso da via intradrmica:
d) A via intradrmica recomendada pala Organizao Mundial de Sade
porque reduz o custo do programa, uma vez que so utilizados volumes
menores da vacina. No entanto, essa via ser melhor utilizada quando:

houver pessoal capacitado;

houver condies adequadas de armazenamento, porque, aps a
reconstituio, a vacina tem que ser mantida em temperaturas entre
4C e 8C; e
for possvel agendar um grupo de pessoas para um horrio e local
predeterminado, porque, aps a reconstituio, a vacina tem que ser
desprezada em, no mximo, 8 horas.
Importante: essa via no est indicada para pessoas em tratamento
com drogas que possam diminuir a resposta imunolgica, tais como
a cloroquinina.
14
Para certificar-se de que a vacina por via intradrmica foi aplicada

corretamente, observar a formao da ppula na pele. Se, eventualmente,
a vacina for aplicada por via subcutnea ou intramuscular, realizar uma
outra dose por via intradrmica.
Importante: deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais
que se expem, permanentemente, ao risco de infeco do vrus da
raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos
forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14o dia aps
dose de reforo.
Em caso de esquema pr-exposio, completar as doses, mantendo os
intervalos, conforme esquema recomendado e no reiniciar nova srie.
15
Titulao de Anticorpos
Antirrbicos Humanos
Para titulao de anticorpos antirrbicos humanos, recomenda-se que sejam

coletados 5 ml de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que deve ser
centrifugado preferencialmente no mesmo dia, com o objetivo de separar o soro.
Enviar, no mnimo, 1 ml de soro para o laboratrio. Em caso de amostra hemolisada,
coletar nova amostra. Caso no seja possvel obter o soro, pode ser enviado o sangue
total. Nesse caso, deve ser mantido refrigerado a 4C por, no mximo, dois dias e
nunca deve ser congelado. O soro pode ser conservado a 4C (em geladeira) por, no
mximo, cinco dias. Aps esse perodo, o soro deve ser congelado a -20C, evitando
congelamento e descongelamento.
Importante identificar o frasco com letra legvel, contendo nome completo do
paciente, e anexar ficha de requisio com informaes a respeito dos dias das
vacinas tomadas e esquemas de profilaxia da raiva humana anteriores, alm do
motivo da solicitao da titulao.
O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, em caixa
isotrmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4C e 8C. Proteger o frasco,
de maneira que se evite o contato direto com o gelo, para que no haja perda da
identificao da amostra.
16
Conduta em Caso de Possvel Exposio

ao Vrus da Raiva em Pacientes que
Receberam Esquema de Pr-Exposio
No Quadro 2 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes

que receberam esquema de pr-exposio anteriormente e que, acidentalmente, se
expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e tenham a indicao de esquema
profiltico de ps-exposio.
Quadro 2 - Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes
que receberam esquema de pr-exposio
Sorologia comprovada (titulao)
Esquema
Com comprovao sorolgica

maior ou igual a 0,5 UI/ml)
2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no

dia 3
No indicar soro
Sem comprovao sorolgica
(ttulo
Verificar o Quadro 3, considerar como

esquema anterior incompleto
17

Exposio ao Vrus da Raiva
Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva, imprescindvel a limpeza

do ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois
essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. preciso que seja
realizada o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na unidade de sade,
independentemente do tempo transcorrido.
A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar
o ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antisspticos como o
polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou lcool-iodado.
Essas substncias devero ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas
seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de sade,
de acordo com a avaliao da leso.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento
Antirrbico Humano (Anexo 1), visando indicao correta da profilaxia da
raiva humana.
As exposies (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos)
devem ser avaliadas de acordo com as caractersticas do ferimento e do animal
envolvido para fins de conduta de esquema profiltico.
Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os ferimentos causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
1. Local: ferimentos que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central
(cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais
18
e planta dos ps) so graves, porque facilitam a exposio do sistema nervoso

ao vrus. A lambedura de mucosas considerada grave, porque as mucosas
so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente
abrangem reas mais extensas. A lambedura da pele ntegra no oferece risco.
2. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem
presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja,
ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de
exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo, vale
ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos,
ainda que algumas vezes no apresentem sangramento.
3. Extenso e nmero de leses: deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu
apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias.
Por exemplo, uma mordedura pode ter vrias portas de entrada. Considerar
cada perfurao como uma porta de entrada.
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser
assim classificadas:
Acidentes leves
1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e
membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em
decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente.
2. Lambedura de pele com leses superficiais.
Acidentes graves
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p.

Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo.
Lambedura de mucosas.
Lambedura de pele onde j existe leso grave.
Ferimento profundo causado por unha de animais.
Qualquer ferimento por morcego.
19
Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios

potencialmente contaminados, a lambedura da pele ntegra e acidentes
com agulhas durante aplicao de vacina animal no so considerados
acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.
Caractersticas do animal envolvido no acidente

1. Co e gato
As caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao,
transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses
animais so analisados em conjunto.
Em caso de acidente com estes animais necessrio avaliar:
a) O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal
estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como
ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade.
O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria,
a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica reao
normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente)
pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar
acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido
sua ndole ou adestramento.
b) A possibilidade de observao do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio
no momento do acidente, importante que ele seja mantido em observao
por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar
de alguns dias a anos, mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto,
a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode
transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao,
variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos,
persistindo at sua morte, que ocorre em at cinco dias aps o incio dos
20
sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em
todo esse perodo (dez dias) permanecer vivo e saudvel, no h riscos de
transmisso do vrus.
c) A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do
animal rea de raiva controlada ou no controlada.
d) Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado
ou no domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro
do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai
rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser
classificados como de baixo risco em relao transmisso da raiva. Ao
contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio,
sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que
tenham proprietrio e tenham recebido vacinas, o que geralmente s ocorre
nas campanhas de vacinao.
2. Animais silvestres
Animais silvestres como morcego de qualquer espcie, micos (sagui ou soim,
como mais conhecido em algumas regies), macaco, raposa, guaxinim, quati,
gamb, roedores silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco,
mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva
no bem conhecida.
Muitos relatos na literatura mdica mostram que o risco de transmisso
do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie
e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve
ser classificado como grave.
3. Animais domsticos de interesse econmico ou de produo

Animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos,
bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de
risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio
21
que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais e a incidncia de

raiva na regio para avaliar tambm a indicao de esquema de pr-exposio ou
de ps-exposio.
4. Animais de baixo risco
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados
como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar
esquema profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);

rato de telhado (Rattus rattus);
camundongo (Mus musculus);
cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
hamster (Mesocricetus auratus); e
coelho (Oryetolagus cuniculus).
5. Observao vlida para todos os animais de risco

Sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio
de referncia. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta
em relao ao paciente quanto para conhecer o risco de transmisso da doena na
rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profiltico
no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a
indicao ou no da profilaxia de raiva humana, de acordo com os
esquemas descritos no Quadro 3.
22
Quadro 3 - Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
Condies do
Animal Agressor
Co ou Gato sem
Suspeita de Raiva no
Momento da Agresso
Tipo de Exposio
Co ou Gato
Clinicamente
Suspeito de Raiva
no Momento da
Agresso
Co ou Gato Raivoso,
Desaparecido ou
Morto;
Animais Silvestres5
(Inclusive os Domiciliados)
Animais Domsticos de
Interesse Econmico
ou de Produo
Contato Indireto
lavar com gua e sabo

no tratar

no tratar

no tratar
Acidentes Leves
ferimentos
superficiais, pouco
extensos, geralmente
nicos, em tronco
e membros (exceto
mos e polpas digitais
e planta dos ps);
podem acontecer
em decorrncia
de mordeduras
ou arranhaduras
causadas por unha
ou dente
lambedura de pele
com leses superficiais

observar o animal durante
10 dias aps a exposio1
se o animal permanecer
sadio no perodo de
observao, encerrar o caso
se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, administrar cinco
doses de vacina (dias 0, 3, 7,
14 e 28)

iniciar esquema com
duas doses, uma no dia 0
e outra no dia 3
observar o animal durante
10 dias aps a exposio1
se a suspeita de raiva for
descartada aps o 10o dia
de observao, suspender
o esquema e encerrar o
caso
se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o
esquema at cinco doses.
Aplicar uma dose entre o
7o e o 10o dia e uma dose
nos dias 14 e 28

iniciar imediatamente o
esquema com cinco doses
de vacina administradas
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
Acidentes Graves
ferimentos na cabea,
face, pescoo, mo,
polpa digital e/ou
planta do p
ferimentos profundos,
mltiplos ou extensos,
em qualquer regio
do corpo
lambedura de
mucosas
lambedura de pele
onde j existe leso
grave
ferimento profundo
causado por unha de
animal

observar o animal durante 10
dias aps exposio1,2
iniciar esquema com duas
doses, uma no dia 0 e outra
no dia 3
se o animal permanecer sadio
no perodo de observao,
encerrar o caso
se o animal morrer, desaparecer
ou se tornar raivoso, dar
continuidade ao esquema,
administrando o soro 3,4 e
completando o esquema at
cinco doses. Aplicar uma dose
entre o 7o e o 10o dia e uma
dose nos dias 14 e 28

iniciar o esquema com
soro3 e cinco doses de
vacina nos dias 0, 3, 7,
14 e 28
observar o animal
durante 10 dias aps a
exposio
se a suspeita de raiva
for descartada aps o
10o dia de observao,
suspender o esquema e
encerrar o caso

iniciar imediatamente
o esquema com soro3
e cinco doses de vacina
administradas nos dias 0,
3, 7, 14 e 28
1. necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade
se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias
novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do
esquema de vacinao.
23
2. preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem

ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas agredidas pelo co, ou gato, que, com
certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro
do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos;
que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com
a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se
o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema.
Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal
morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar
toda a dose, aplicar o mximo possvel e a quantidade restante, a menor possvel, aplicar
pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local
anatmico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as leses forem muito extensas
ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas
as leses sejam infiltradas.
4. Nos casos em que s se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico, ou
quando no h soro disponvel no momento, aplicar a dose recomendada de soro limitado ao
mximo em 7 dias da aplicao da primeira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o
soro no mais necessrio.
5. Nas agresses por morcegos ou qualquer outra espcie de animal silvestre, deve-se indicar a soro
vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.
24

Reexposio ao Vrus da Raiva
Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido

esquema de ps-exposio, devem ser tratadas novamente de acordo com as
indicaes do Quadro 4.
Quadro 4 - Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular
Tipo de esquema
anterior
Esquema de Reexposio Cultivo Celular
Completo
a) at 90 dias: no realizar esquema profiltico

b) aps 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Incompleto*
a) at 90 dias: completar o nmero de doses

b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme
o caso)
*No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do

referido nas notas acima
Observaes:
1. Em caso de reexposio, com histria de esquema anterior completo, no
necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto,
o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso,
exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber, sistematicamente, soro
e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao final do esquema, seja realizada
a avaliao sorolgica aps o 14o dia da aplicao da ltima dose.
2. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas
doses de vacina, como os que receberam o esquema completo de psvacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s
25
vacinas aumenta com o nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel,

deve-se solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos
neutralizantes AcN for igual ou maior a 0,5 UI/ml no necessrio indicar
profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
26
Conduta em Caso de
Adentramento de Morcegos
Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes.

Nessa situao de adentramento, preciso avaliar o risco de exposio do paciente.
A profilaxia da raiva humana, com uso de soro e vacina, deve ser indicada nos casos
de contato com o morcego e, tambm, nos casos duvidosos em que no possvel
descartar com certeza o contato, por exemplo, quando o informante acorda e se
depara com um morcego no interior de sua casa.
Importante: orientar as pessoas para nunca matar ou manipular diretamente o
morcego. Se possvel, captur-lo, isolando-o com panos, caixas de papel ou balde, ou
mant-lo em ambiente fechado para posterior captura por pessoas capacitadas. Se
possvel, enviar o morcego para diagnstico laboratorial da raiva. Para isso, entrar
em contato com a secretaria municipal ou estadual de Sade.
27
Imunobiolgicos
Utilizados no Brasil
Vacina humana
Vacina de cultivo celular
So vacinas potentes e seguras, produzidas em cultura de clulas (diploides
humanas, clulas vero, clulas de embrio de galinha etc.) e apresentadas sob a forma
liofilizada, acompanhadas de diluente. Devem ser conservadas em geladeira, fora do
congelador, na temperatura entre + 2C e + 8C, at o momento de sua aplicao,
observando-se o prazo de validade do fabricante.
Quando utilizada pela via intradrmica, a vacina, depois de reconstituda, tem
que ser mantida na temperatura entre + 2C e + 8C e desprezada em, no mximo,
8 horas aps sua reconstituio.
A potncia mnima das vacinas 2,5 UI/dose.
1. Dose e via de aplicao
a) Via intramuscular: so apresentadas na dose 0,5 ml e 1 ml, dependendo do
fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante
no depende da idade ou do peso do paciente. A aplicao intramuscular deve
ser profunda, na regio do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at
2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa.
b) Via intradrmica: a dose da via intradrmica de 0,1 ml. Deve ser aplicada
em locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na insero do
msculo deltoide.
A vacina no deve ser aplicada na regio gltea.
28
2. Contraindicao
A vacina no tem contraindicao (gravidez, em lactao, doena intercorrente
ou outros tratamentos), devido gravidade da doena, que apresenta letalidade
de aproximadamente 100%. Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do
tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de
vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida.
3. Precaues
Em situao de eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade grave,
aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina
deve ser substituda por outra que no contenha albumina humana (disponvel nos
centros de referncia de imunobiolgicos). Na impossibilidade de troca da vacina,
administr-la sob tratamento especfico prvio. Diferenciar os eventos neurolgicos
dos de hipersensibilidade.
4. Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras. De acordo
com os trabalhos publicados na literatura, causam poucos eventos adversos, os quais,
na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto, como qualquer
imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade,
principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade.
a) Manifestaes locais: caracterizadas por dor, prurido, edema, endurao e
ppulas urticariformes. A incidncia relatada na literatura varia entre 3% e
25% dos vacinados. Outras manifestaes locais relatadas so: abscesso no
local da injeo e linfadenopatia regional.
Essas reaes so consequncia da introduo da agulha e do contedo vacinal
no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos
locais. O eritema se deve vasodilatao reativa, que favorece a absoro.
A liberao de histamina, serotoninas e de outras substncias vasoativas provoca
o prurido e as ppulas urticariformes.
29
O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas reticuloendoteliais e

dos macrfagos para eliminar os restos da vacina.
Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto
normalmente relacionados a erro de tcnica.
Esses eventos no devem ser notificados. Investigar somente os casos graves
de manifestaes locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros
para sua verificao.
Conduta clnica:

avaliao clnica;
tratamento com analgsico, se necessrio;
compressas frias, se necessrio (vide anexo); e
no h contraindicao para doses subsequentes.
b) Manifestaes gerais: febre, mal-estar, cefaleia, nuseas, dor abdominal,

dores musculares e tonturas so manifestaes referidas na literatura com
incidncia, variando entre 10% e 30% das pessoas vacinadas, e podem
ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal.
Esses eventos no devem ser notificados. necessrio investigar somente os casos
graves de manifestaes locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros
para sua verificao.
Conduta clnica:
tratamento sintomtico;
no h contraindicao para doses subsequentes; e
afastar outros diagnsticos diferenciais.
c) Manifestaes de hipersensibilidade: as reaes de hipersensibilidade
relatadasna literatura mdica so associadas vacina produzida em clulas
diploides humanas (Human Diploid Cells Vaccine HDCV), que atualmente
no encontra-se disponvel no Brasil.
30
A incidncia dessas reaes com a HDCV de 11 casos para cada 10.000 vacinados.
As manifestaes alrgicas so mais frequentes em indivduos que recebem dose de
reforo para profilaxia da pr-exposio e reexposio, aumentando para 6% dos
vacinados. As manifestaes alrgicas tm sido associadas presena de albumina
humana (conservante), alterada pela -propiolactona, substncia utilizada para a
inativao do vrus.
As manifestaes alrgicas mais frequentes so: exantema pruriginoso
generalizado, urticria, artralgia, artrites, angioedema e, raramente, anafilaxia.
Todos os casos de manifestaes de hipersensibilidade devem ser notificados.
Conduta clnica: a maioria dos casos revertida com o uso de anti-histamnicos.
Somente em casos espordicos h a necessidade de uso de corticoides ou adrenalina.
Em caso de reao grave, o tratamento deve ter continuidade em locais preparados
para atender a intercorrncias e, se necessrio, deve-se internar o paciente e mantlo em observao.
Soros para uso humano

Soro heterlogo
O soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada de anticorpos,
preparada em equdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro deve ser
conservado em geladeira, entre +2C e +8C, observando-se o prazo de validade do
fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es)
a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando as leses forem muito extensas
ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que
todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao
de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via
intramuscular, na regio gltea.
31
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar a parte disponvel.

Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante do soro recomendado
antes da aplicao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no
mais necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico
completo. No entanto, em situaes especiais, como no caso de pacientes
imunodeprimidos ou de dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se
houver indicao, o soro deve ser recomendado.
1. Eventos adversos
Os soros produzidos atualmente so seguros, mas podem causar eventos adversos,
como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas,
fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas
reaes nunca contraindica a prescrio do soro.
Os eventos adversos que podem ocorrer aps administrao do soro heterlogo
so os seguintes:
a) Manifestaes locais: dor, edema, hiperemia e, mais raramente, abscesso. So
as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno.
b) Manifestaes gerais: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal,
prurido e rubor facial.
c) Manifestaes imediatas: choque anafiltico. uma manifestao rara que
pode ocorrer nas primeiras 2 horas aps a aplicao. Os sintomas mais
comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas,
hipotenso e perda de conscincia.
d) Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana
aps a aplicao do soro. Doena do Soro caracterizada por edema e
eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite
serosa), astenia, cefaleia, sudorese, desidratao, exantema com mculas
e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionares e, mais
32
raramente, vasculite e nefrite. Reao de Arthus caracterizada por

vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor, necrose e
lceras profundas. Tambm um quadro muito raro.
Com o conhecimento existente na literatura disponvel, e pela experincia
acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo
tem valor preditivo baixo e, por isso, no indicado. A conduta mais
importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso
sobre os antecedentes do paciente, avaliando:
ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea; e
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com
equdeos, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados, classificar o paciente como

de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro
homlogo (imunoglobina humana hiperimune antirrbica), se disponvel. Caso no
haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao do paciente
antes da aplicao do soro heterlogo.
Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte
rotina, para qualquer paciente:
1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9%
(gotejamento lento).
2. Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado:
a) laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade;
b) frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado; e
c) soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de
aminofilina (10 ml = 240 mg).
Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo de 2 horas.
33
Pr-medicao
Na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em
pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria:
1. Opo I: via parenteral
a) Antagonistas dos receptores H1 da histamina:
(dose mxima)
Maleato de dextroclorfeniramina
Crianas
Adultos
0,08mg/kg
5mg
0,5mg/kg
50mg
ou
Prometazina
b) Antagonistas dos receptores H2 da histamina:

Cimetidina
10mg/kg
300mg
1,5mg/kg
50mg
10mg/kg
500mg
ou
Ranitidina
c) Corticosteroide
Hidrocortisona
Ateno: a aplicao do soro antirrbico heterlogo dever ser realizada 20 a

30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
2. Opo II: via oral

a) Antagonistas dos receptores H1:
maleato de dextroclorfeniramina soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml
(genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5mg.
34
b) Antagonista dos receptores H2:

Cimetidina comprimido revestido, contendo 200mg ou 400mg (genrico).
Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo, no mximo, 400mg
ou
Ranitidina - comprimido revestido contendo 150mg ou 300mg (genrico).
Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg, atingindo, no mximo, 300mg.
c) Corticosteroide:
Hidrocortisona na dose de 10mg/kg, com dose mxima de 1000mg. Ser
sempre administrada por via venosa
ou
Dexametasona (fosfato), na dose 2mg ou 4mg. Pode ser administrada por
via intramuscular.
Ateno: a aplicao do soro antirrbico heterlogo dever ser realizada
aproximadamente 2 horas aps a aplicao da pr-medicao (esquema oral).
3. Opo III: esquema misto

a) Por via oral
Antagonista dos receptores H1: maleato de dextroclorfeniramina, soluo
oral (xarope), contm 0,4mg/ml (genrico). Administrar 0,2mg/kg,
atingindo, no mximo, 5mg.
A medicao pela via oral dever ser administrada 60 minutos antes da soroterapia.
b) Por via parenteral
Antagonistas dos receptores H2: cimetidina, na dose de 10mg/kg, dose
mxima de 300mg
ou
anitidina, na dose de 3mg/kg, dose mxima de 100mg, pela via
R
venosa, lentamente.
35
Hidrocortisona, na dose de 10mg/kg por via venosa, dose mxima

de 1000mg
ou
Dexametasona, na dose de 2mg ou 4mg, por via intramuscular.
Ateno: as medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas
20 a 30 minutos antes do soro heterlogo.
Observao: o esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e

acumula experincia clnica positiva e j publicada.
4. Eventos adversos
a) Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno, como dor,
edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abscesso.
b) Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Raro, mas pode ocorrer na
administrao do soro antirrbico heterlogo. Nas primeiras 2 horas aps
a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispneia,
edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia.
c) Manifestaes tardias: Reao de Arthus vasculite local acompanhada
de necrose-dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas; Doena do
Soro febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese,
desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e
inflamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite.
36
Quadro 5 - Eventos adversos associados ao soro heterlogo antirrbico humano

Evento
Adverso
Local
Imediato
Tardio
Descrio
Dor, edema,
hiperemia, abscesso
Tempo
Decorrente
Aplicao /
Evento
Poucos
minutos a
horas
Choque anafiltico
Formigamento nos
lbios, palidez,
Nos primeiros
dispneia, edemas,
minutos at 2
exantemas, hipotenso
horas aps a
e perda da conscincia
aplicao
Dificuldade
respiratria, edema de
glote
Reao de Arthus:
vasculite local
acompanhada
de necrose-dor,
tumefao, rubor,
necrose, lceras
profundas
Doena do Soro:
febre, mioartralgia
(poliartrite
serosa), astenia,
cefaleia, sudorese,
desidratao,
exantema com
mculas e ppulas
pruriginosas,
infartamento
e inflamaes
ganglionares,
vasculite, nefrite
6 a 12 dias
(na maioria
dos casos,
mas h
grande
variao)
Frequncia
Frequente
Muito raro
Conduta
Exame
Tratamento local,
com o objetivo
de diminuir a dor,
a tumefao e a
vermelhido (ex.:
compressas frias)
No necessrio
notificar
Notificar e
investigar
Substituir o soro
heterlogo por
Imunoglobulina
Antirrbica
Cuidado intensivo
Servio de
urgncia
Raro (mais
frequente em
Notificar e
pessoas tratadas
investigar
Servio
anteriormente
Acompanhamento especializado
com outros soros
clnico
heterlogos)
37
Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo

A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica, uma soluo concentrada
e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivduos
imunizados com antgeno rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico,
porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve
ser conservada entre + 2C e + 8C, protegida da luz, observando-se o prazo de
validade do fabricante.
A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram
em um dos itens abaixo:
ocorrncia de quadros anteriores de hipersensibilidade;
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea; e
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos,
por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
A dose indicada de 20UI/kg. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s)
leso(es). Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose indicada
pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses
sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose,
a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular,
na regio gltea.
1. Eventos adversos
a) Manifestaes locais: podem provocar reaes de carter benigno como dor,
edema, eritema e, mais raramente, abscesso.
b) Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactoide. Raramente
pode ocorrer reao de hipersensibilidade.
38
Notas:
A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica (soro homlogo) est
disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Cries do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e
do Distrito Federal.
Os eventos adversos ao soro antirrbico humano (heterlogo ou homlogo)
devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos
adversos do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos
Estados ou do Distrito Federal.
39
Conduta em Caso de Abandono

do Esquema Profiltico
O esquema profiltico da raiva humana deve ser garantido todos os dias, inclusive
nos finais de semana e nos feriados.
de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que no comparecerem nas datas agendadas, para a aplicao de
cada dose da vacina.
A interrupo de esquema, quando indicada pela unidade de sade, no
caracterizada como abandono de profilaxia da raiva humana.
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser
administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema profiltico.
As condutas indicadas para pacientes que no comparecerem na data agendada
so as seguintes:
1. Quando o paciente faltar segunda dose: aplic-la no dia em que ele comparecer
e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias.
2. Quando o paciente faltar terceira dose: aplic-la no dia em que ele comparecer
e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias.
3. Quando o paciente faltar quarta dose: aplic-la no dia em que ele comparecer
e agendar a quinta dose para 14 dias aps.
4. Quando o paciente faltar quinta dose: aplicar no dia em que ele comparecer.
Em caso de esquema pr-exposio, completar as doses, mantendo os
intervalos, conforme o recomendado, e no reiniciar nova srie.
40
Bases Gerais da Profilaxia

da Raiva Humana
1. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel.

2. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento,
independentemente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso
unidade de sade.
3. A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicao do esquema profiltico da raiva humana.
4. Havendo abandono do esquema profiltico, completar as doses da vacina
prescritas anteriormente e no iniciar nova srie.
5. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas
durante e logo aps a profilaxia da raiva humana.
6. Embora no se tenha, no Brasil, vacina antirrrbica de vrus vivo, em caso de
acidente por esse tipo de vacina, o paciente deve receber esquema profiltico
completo (soro + vacina).
7. Em caso de acidente por vacina antirrbica animal de vrus inativado, no h
recomendao de esquema profiltico da raiva humana.
8. No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados
imunizados por esquema profiltico anterior, exceto nos casos de pacientes
imunodeprimidos ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior.
9. Nos casos de pacientes imunodeprimidos, usar, obrigatoriamente, o esquema
de sorovacinao, independentemente do tipo de acidente, mesmo se o
paciente tiver histrico de esquema profiltico anterior.
41
10. Nos casos em que s se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro

antirrbico, ou quando no ha soro disponvel no momento, aplicar a dose
recomendada de soro limitado ao mximo em 7 dias da aplicao da primeira
dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
11. No se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de
raiva. Se ocorrer, no h indicao de esquema profiltico para raiva humana.
No h relatos de caso de raiva humana transmitida por essa via.
Sobre o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente.
A seguir, devem ser utilizados antisspticos (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo,
povidine ou digluconato de clorexidina ou lcool-iodado). Essas substncias devero
ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio
com soluo fisiolgica.
2. Havendo contaminao da mucosa com saliva, outras secrees ou tecidos
internos de animal suspeito de ter raiva, seguir o esquema profiltico indicado
para lambedura da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo
fisiolgica ou gua corrente.
3. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios
contaminados com secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se
apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo.
4. Em casos de lambedura da pele ntegra por animal suspeito, recomenda-se lavar
o local com gua e sabo.
5. No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente
necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de
aproximar as bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora
antes da sutura.
42
6. Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso o

paciente no seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal incompleto) e usar
antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica.
Sobre o animal
1. O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos.
2. Considera-se suspeito todo co e gato que apresentar mudana brusca de
comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva, tais como
salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares
e paralisia.
3. Sempre que possvel, o animal agressor co e gato dever ser observado. Se
durante o perodo de observao o animal morrer ou desenvolver sintomatologia
compatvel com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central devero ser
enviadas para o laboratrio de diagnstico.
4. A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, equdeos
e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, recomendado o esquema
profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o
objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser humano. Se o animal
morrer, sempre que possvel, deve-se coletar amostra de tecido do sistema
nervoso central e enviar ao laboratrio de diagnstico.
5. Cuidados devero ser observados no manuseio e coleta de material biolgico
de animais, para evitar acidentes. Utilizar equipamentos de proteo individual,
tais como mscara, culos, luva e macaco.
6. Est indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos
de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
7. No indicada a profilaxia da raiva humana nas agresses causadas pelos
seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao):
43
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);

rato de telhado (Rattus rattus);
camundongo (Mus musculus);
cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
hamster (Mesocricetus auratus); e
coelho (Oryetolagus cuniculus).
8. Nas agresses por morcegos ou qualquer outra espcie de animal silvestre, devese proceder sorovacinao, independentemente do tipo de morcego agressor,
do tempo decorrido e da gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir as
orientaes especficas, conforme cada caso.
Importante: a imunofluorescncia para raiva um exame importante, de
alta sensibilidade e especificidade. Em caso de agresso em que o co ou gato
tenha evoludo para morte por causa natural e o diagnstico laboratorial do
animal agressor for negativo pela tcnica de imunofluorescncia, o esquema
profiltico da raiva humana do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da prova biolgica. Essa regra no se aplica a
agresses por outras espcies animais.
44
Coleta de Amostras de Tecidos de

Origem Humana e Animal para
Exames Virolgicos, Sorolgicos
e Anatomopatolgicos
Diagnstico laboratorial em humano

O diagnstico de raiva deve ser considerado em pacientes que apresentam
encefalopatia de causa desconhecida. O diagnstico laboratorial in vivo dos casos
de raiva humana pode ser realizado pelo mtodo de imunofluorescncia direta
IFD, aplicado em amostras de saliva (esfregao), impresso de crnea (Cornea-test)
ou raspado de mucosa lingual, e isolamento viral em camundongo IVC ou cultivo
celular IVCC de amostra de saliva.
A sensibilidade dessas provas limitada quando aplicada in vivo e, sendo negativas,
no se pode excluir a possibilidade de infeco pelo vrus da raiva. Atualmente, os
testes moleculares fornecem importante contribuio para o diagnstico in vivo,
por meio da transcrio reversa da reao em cadeia da polimerase RT-PCR de
saliva e da bipsia de pele da base do folculo piloso, da regio da nuca, seguida de
sequenciamento gentico.
A pesquisa de anticorpos em soro e liquor de pacientes suspeitos, que no
receberam esquema profiltico (soro e/ou vacina), tambm deve ser utilizada para
diagnstico in vivo. Evidentemente, a sensibilidade dos testes depende da qualidade
da amostra e do momento em que foi coletada.
No caso de bito do paciente, a necropsia indispensvel para a confirmao
diagnstica. Diferentes fragmentos do sistema nervoso central devero ser
encaminhados ao laboratrio, conservados, preferencialmente, sob refrigerao, ou
em glicerina misturada em partes iguais com salina tamponada. No utilizar formol
como conservante, uma vez que inativante viral.
45
A exumao do cadver no deve ser descartada, nos casos de suspeita tardia.

Nos casos de recebimento de fragmentos do sistema nervoso central
SNC, os testes preconizados pela Organizao Mundial da Sade OMS so a
imunofluorescncia direta e o isolamento viral em camundongos ou cultivo celular,
tornando-se obrigatria a identificao da fonte de infeco de todos os casos
de raiva humana por meio da tipificao antignica, com o painel de anticorpos
monoclonais cedido pelo CDC/Atlanta, a tipificao gentica, pela RT-PCR, e
sequenciamento gentico.
Quadro 6 Tcnica laboratorial e material biolgico
Tcnica Laboratorial
Tecido
Imunofluorescncia direta
Decalque de crnea
Saliva
Isolamento viral
cultivo celular)
(camundongos
ou
Saliva
Folculo piloso
RT-PCR
Saliva
Folculo piloso
LCR*
Soroneutralizao
Soro
LCR*
*
LCR lquido cefalorraquidiano
Diagnstico laboratorial em animal

O diagnstico da raiva animal necessrio para o conhecimento do risco da
doena em uma regio e para a adoo de medidas especficas de controle, na
dependncia da espcie animal. Devem ser encaminhados fragmentos do sistema
nervoso central, em condies adequadas e, em se tratando de equdeos, deve ser
garantida a remessa de medula e tronco enceflico. Nos casos de impossibilidade de
coleta dos fragmentos de SNC, encaminhar a cabea ou o animal inteiro, se este for
de pequeno porte (apenas no caso de laboratrios que tenham sala de necropsia).
46
importante, em ces e carnvoros silvestres, a realizao do diagnstico

diferencial da raiva e da cinomose. Entre bovinos, necessrio estabelecer um
sistema de vigilncia epidemiolgica da encefalopatia espongiforme bovina EEB,
pois este possibilita que as amostras negativas para raiva, em especial o tronco
enceflico, sejam encaminhadas para os laboratrios credenciados pelo Ministrio
da Agricultura, Pecuria e Abastecimento.
semelhana do que ocorre com a espcie bovina, um diagnstico negativo para
raiva em equinos que apresentaram sintomas de encefalite, de igual forma, exige o
direcionamento das amostras para o diagnstico diferencial da encefalomielite equina
tipo leste, oeste e venezuelana e, mais recentemente, para a febre do Nilo Ocidental.
O necropsista, do prprio laboratrio ou do municpio solicitante, dever ser
imunizado e devidamente treinado para a perfeita coleta do sistema nervoso central,
ou de seus fragmentos. Para enviar as amostras, dever embalar corretamente o
material, a fim de que este chegue ao laboratrio em condies de ser processado e
no apresente, durante o transporte, risco s pessoas.
Quadro 7 - Espcie animal e fragmento de eleio do SNC a ser coletado para
diagnstico laboratorial da raiva
Espcie Animal
Parte(s) do SNC a ser(em) coletada(s)

(preferencialmente)
Humana
Crebro, cerebelo e medula
Canina/felina
Corno de Amon, crebro e medula
Bovino
Cerebelo, tronco enceflico e medula
Equdeos (cavalo, jumento,

burro)
Tronco enceflico e medula
Ovino, caprino e suno
Cerebelo, tronco enceflico e medula
Animais silvestres
Quando possvel, enviar animal inteiro, para identificao

da espcie. Se no, crebro, cerebelo e medula
47
Acondicionamento, conservao e transporte

A amostra deve ser encaminhada ao laboratrio em condies de refrigerao,
se a previso de chegada for de at 24 horas. Colocar o material em um frasco
com tampa de rosca, de boca larga e de capacidade maior do que o tamanho da
amostra (no recomendado o uso de frascos de vidro), ou em sacos plsticos
duplos vedados. O recipiente deve ser hermeticamente fechado, de maneira a no
haver vazamento de fluidos e contaminao dos manipuladores. O frasco deve ser
identificado de maneira clara e visvel e colocado em isopor com gelo suficiente para
manter a amostra refrigerada durante o transporte.
Nos casos em que a previso de envio situar-se entre 24 e 48 horas, congelar e
embalar a amostra da forma j relatada.
Em regies onde houver dificuldades para manter as amostras sob refrigerao
ou congeladas, coloc-las em uma mistura de glicerina a 50% com salina
tamponada, observando-se os procedimentos j citados em relao ao vazamento
e vedao do frasco.
Na embalagem externa deve constar o nome do laboratrio de destino, com
endereo completo, bem como o nome do rgo remetente e seu endereo.
A amostra deve ser acompanhada de uma ficha de remessa com os dados
epidemiolgicos.
Observaes:
Para que o resultado laboratorial permita a rpida adoo de aes de
controle, as amostras coletadas de animais suspeitos devem ser rapidamente
encaminhadas ao laboratrio de diagnstico.
Todo indivduo que executa, ou auxilia, necropsias de animais com suspeita
de raiva deve utilizar os equipamentos de proteo individual adequados e
submeter-se ao esquema vacinal pr-exposio. Deve, tambm, ter seu soro
dosado para anticorpos antirrbicos a cada 6 meses, como forma de verificar
a manuteno do ttulo protetor.
48
Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que

todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja
encaminhado para diagnstico laboratorial.
Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os
inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros
animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados
ou congelados, para a identificao da espcie.
Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente,
tanto no trato com os animais suspeitos quanto com os pacientes.
Avaliao sorolgica para raiva

Soroneutralizao a tcnica utilizada para a determinao de anticorpos
neutralizantes em amostras de soro coletadas 14 (quatorze) dias aps a ltima
dose de vacina, ou a qualquer momento, em indivduos previamente imunizados e
expostos ao risco de contrarem a raiva.
A OMS considera que um ttulo igual ou superior a 0,5UI/ml representa resposta
imunitria satisfatria para proteger da exposio ao vrus da raiva e responder
a novos estmulos por meio da vacinao. Todos os indivduos pertencentes aos
grupos de risco, e que mantm contato permanente com o vrus da raiva, devero
ser avaliados a cada seis meses. Uma dose de reforo vacinal dever ser administrada
sempre que o ttulo estiver abaixo de 0,5UI/ml.
Material a ser enviado:
coletar, no mnimo, 5ml de sangue;
enviar o soro j separado (mnimo de 2ml), que deve permanecer refrigerado
at o encaminhamento ao laboratrio; e
fechar hermeticamente os frascos contendo soro e identific-los com o nome
completo do paciente.
49
Referncias
AJJAN, N.; PILET, C. Comparative study of the safety and protective value, in preexposure use, of rabies vaccine cultivated on human diploid cells (HDCV) and of
the new vaccine grown on Vero cells. Vaccine, Kidlinton, v. 7, p. 125-128, 1989.
ANDRADE, J. Avaliao da resposta humoral a quatro esquemas de vacinao
anti-rbica pr-exposio. 1997. 139 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1997.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In:
PETER, G. (Ed.). 1997 Red book: report of the Committee on Infeccious Disease.
24th ed. Elk Grove Village, 1997. 764 p.
BAER, G. M. et al. Human rabies transmitted by corneal transplant. Archives of
Neurology, Chicago, v. 39, p. 103-107, 1982.
BARTH, R.; FRANKE, V. Purified chick-embryo cell vaccine for humans. In:
MESLIN, F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. 4th ed. Laboratory techniques
in rabies. Geneva: WHO, 1996. 476 p.
BENJAVONGKULCHAI, M. et al. An immunogenicity and eicacy study of
purified chick embryo cell culture rabies vaccine manufactured in Japan. Vaccine,
Kidlinton, v. 15, p. 1816-1819, 1997.
BLANCOU, J.; MESLIN, F.-X. Modified live-virus rabies vaccines for oral imunization
of carnivores. In: MESLIN, F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory
techniques in rabies. 4th ed. Geneva: WHO, 1996. 476 p.
50
BRIGGS, D. J. et al. Antibody responses of patients afer postexposure rabies

vaccination with small intradermal doses of purifed chick embryo cell vaccine
or purifed Vero cell rabies vaccine. Bulletin of the World Health Organization,
Geneva, v. 78, p. 693-698, 2000.
BUCARETCHI, F. et al. Envenenamento ofdico em crianas: frequncia de
reaes precoces ao antiveneno em pacientes que receberam pr-tratamento com
antagonistas H1 e H2 da histamina e hidrocortisona. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 36, p. 451-457, 1994.
CABRERA, J.; GRIFFIN, D. F.; JOHNSON, D. F. Unusual features of the
Guillain-Barr syndrome after rabies vaccine prepared in suckling mouse brain.
Journal of the Neurological Sciences, Amsterdam, v. 81, p. 239-245, 1987.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Human-to-human
transmission of rabies via corneal transplant: France. MMWR, Atlanta, v. 29,
p. 25-26, 1980.
______. Human-to-human transmission of rabies via corneal transplant: Thailand.
MMWR, Atlanta, v. 30, p. 473-474, 1981.
______. Human rabies: Montana and Washington, 1997. MMWR, Atlanta, v. 46,
p. 770-774, 1997.
______. Human rabies: Texas and New Jersey, 1997. MMWR, Atlanta, v. 47,
p. 1-5, 1998.
______. Human rabies prevention: United States, 1999: recommendations of the
Advisory Committeee on Imunization Pratice (ACIP). MMWR, Atlanta, v. 48,
n. RR-1, 1999.
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA (Brasil). Coordenao de Controle
de Zoonoses e Animais Peonhentos. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva
1980-2000. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002.
51
______. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva 1991-1998. Braslia, DF:

Fundao Nacional de Sade, 2002.
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA (Brasil). Coordenao de Controle
de Zoonoses e Animais Peonhentos. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva.
Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. Braslia, DF:
Fundao Nacional de Sade, 1994.
CHUTIVONGSE, S. et al. Postexposure prophylaxis for rabies with antiserum and
intradermal vaccination. Lancet, London, v. 335, p. 896-898, 1990.
______. Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women
and their infants. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 20, p. 818-820, 1995.
CUPO, P. et al. Reaes de hipersensibilidade imediatas aps uso intravenoso de
soros antivenenos: valor prognstico dos testes de sensibilidade intradrmicos.
Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 33,
p. 115-122, 1991.
______. Equine antirabies serum treatament during an epizootic outbreak in the city
of Ribeiro Preto, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine
and Hygiene, London, v. 92, p. 349, 1998.
______. Proposal of abolition of the skin sensitivity test before equine rabies immune
globulin application. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So
Paulo, v. 43, p. 51-53, 2001.
DEBBIE, J. G.; TRIMARCHI, C. V. Prophylaxis for suspected exposure to bat rabies
(commentary). Lancet, London, v. 350, p. 1790-1791, 1997.
DIAZ, A. M. Suckling-mouse brain vaccine. In: MESLIN, F.-X.; KAPLAN,
M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in rabies. 4th ed. Geneva:
WHO, 1996. 476 p.
52
DREESEN, D. W. A global review of rabies vaccines for human use. Vaccine,

Kidlinton, v. 15, S2-6, 1997. Suplemento.
FEKADU, M. et al. Possible human-to-human transmisson of rabies in Ethiopia.
Ethiopian Medical Journal, Addid Ababa, v. 34, p. 123-127, 1996.
FESCHAREK, R. What can be learned from a decade of worldwide postmarketing
surveillance. In: INTERNATIONAL RABIES MEETING,1997, Paris. Abstracts...
[S.l.: s.n., 1997?]. p. 6.07. Institute Pasteur, Paris, March 13-14, 1997.
FITZGERALD, E. A.; RASTOGI, S. C. A collaborative study to stablish an
international standard rabies imunoglobulin of human origin. Journal of Biological
Standardization, London, v. 13, p. 327-333, 1985.
FOURNIER, P.; SIKES, R. K. Production of human rabies immunoglobulin. In:
MESLIN, F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in
rabies. 4th ed. Geneva: WHO, 1996. 476 p.
FU, F. Z. Rabies and rabies research: past, present and future. Vaccine, Kidlinton,
v. 15, S20-24, 1997. Suplemento.
FUENZALIDA, E.; PALCIOS, R. Un mtodo mejorado en la preparacin de la
vacuna antirbica. Boletin del Instituto de Bacteriologia de Chile, Santiago, v.8,
p.3-10, 1955.
GLCK, R. Purifed duck-embryo vaccine for humans. In: MESLIN, F.-X.; KAPLAN,
M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in rabies. 4th ed. Geneva: WHO,
1996. 476 p.
GODE, G. R.; BHIDE, N. K. Two rabies death after corneal grafs from one donnor.
Lancet, London, v. 2, p. 791, 1988.
HABEL, K.; KOPROWSKI, H. Laboratory data supporting the clinical trial of
antirabies serum in persons bitten by a rabid wolf. Bulletin of the World Health
Organization, Geneva,v. 13, p. 773-779, 1955.
53
HELD, R. J.; ADAROS, L. H. Neurological disease in man following administration

of suckling-mouse antirabies vaccine. Bulletin of the World Health Organization,
Geneva, v. 46, p. 321-327, 1972.
HELMICK, C. G.; TAUXE, R. V.; VERNON, A. A. Is there a risk to contacts of
pacients with rabies? Reviews of Infectious Diseases, Chicago, v. 9, p. 511-518, 1987.
HONG, H. A. et al. Methods for purifcation of equine rabies immunoglobulin: efects
on yeld and biological activity. Biologicals, London, v. 22, p. 1-6, 1994.
HOUFF, S. A. et al. Human-to-human transmission of rabies virus by corneal
transplant. New England Journal of Medicine, Waltham, v. 300, p. 603-604, 1979.
INSTITUTO PASTEUR (SP). Proflaxia da raiva humana: manual tcnico. 2. ed.
So Paulo, 2000.
JADAVI, M. A. et al. Transmission of rabies by corneal graf. Cornea, New York,
v. 15, p. 431-433, 1996.
JOHN, T. J. An ethical dilemma in rabies immunization. Vaccine, Kidlinton,
v. 15, S12-5, 1997. Suplemento.
KHAWPLOD, P. et al. Immunogenicity of purifed duck embryo rabies vaccine
(Lyssavac-N) with use of the WHO-aproved intradermal posexposure regimen.
Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 20, p. 646-651, 1995.
KITALA, P. M. et al. Comparison of immune responses to purifed Vero cell and
human diploid cell rabies vaccines by using two diferent antibody titration methods.
Journal of Clinical Microbiology, Washington, DC, v. 28, p. 1847-1850, 1990.
LANG, J. et al. Immunogenicity and safety of a new chromatographically purifed
Vero-cell rabies vaccine (CPRV): a randomized, double-blind trial with purifed
Vero-cell rabies vaccine (PVRV). Biologicals, London, v. 26, p. 299-308, 1998.
54
LANG, J.; PLOTKIN, S. Rabies risk and immunoprophylaxis in children. Advances

in Pediatric Infectious Diseases, Chicago, v. 13, p. 219-253, 1998.
LONTAI, I. Te current state of rabies prevention in Europe. Vaccine, Kidlinton,
v. 15, p. S16-9, 1997. Suplemento.
LUEKRAJANG, T.; WANGSAI, J.; PHANUPHAK, P. Production of antirabies
serum of equine origin. In: MESLIN, F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI,
H. Laboratory techniques in rabies. 4th ed. Geneva: WHO, 1996. 476 p.
MACKENZIE, J. S. Emerging viral diseases: an Australian perspective. Emerging
Infectious Diseases, Atlanta, v. 5, p. 1-8, 1999.
MONTAGNON, B.; FANGET, B. Purifed Vero cell vaccine for humans. In: MESLIN,
F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in rabies.
4th ed. Geneva: WHO, 1996. 476 p.
MORTIERE, M. D.; FALCONE, A. L. An acute neurologic syndrome temporally
associated with posexposure treatment of rabies. Pediatrics (Springfield), Elk Grove
Village, v. 100, p. 720-721, 1997.
NICHOLSON, K. G. Cell-culture vaccines for human use: general considerations.
In: MESLIN, F-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in
rabies. 4th ed. Geneva: WHO, 1996. p. 272-279.
NICHOLSON, K. G. et al. Pr-exposure studies with purifed chick embryo cell
culture vaccine and human diploid cell vaccine: serological and clinical responses in
man. Vaccine, Kidlinton, v. 5, p. 208-210, 1987.
PEREIRA, O. A. C. et al. Anti-rabies revaccination in humans. Revista de
Microbiologia, So Paulo, v. 2, n. 2, p. 83-86, 1971.
PLOTKIN, S. A.; RUPPRECHT, C. E.; KOPROWSKI, H. Rabies vaccine. In:
PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A. (Ed.). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1999.
55
QUIMBAO, B. P. et al. Immunogenicity and efectiveness of post-exposure rabies

prophylaxis with a new chromatographically purifed Vero-cell rabies vaccine
(CPRV): a two-stage randomized clinical trial in the Philippines. Acta Tropica,
Basel, v. 75, p. 39-52, 2000.
SMITH, J. S. et al. Unexplained rabies in three immigrants in the United States. New
England Journal of Medicine, Waltham, v. 324, p. 205-211, 1991.
TANTAWICHIEN, T. et al. Value of skin testing for predicting reactions to equine
immune globulin. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 21, p. 660-662, 1995.
THONGCHAROEN, P.; CHANTAPONG, W. Possible factors infuencing
unsuccessful protection of post-exposure prophylaxis for rabies by human diploid
cells vaccine. Journal of the Medical Association of Thailand, Bangkok, v. 68,
p. 386-387, 1985.
TORDO, N. Characteristics and molecular biology of the rabies virus. In: MESLIN,
F.-X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techniques in rabies. 4th ed.
Geneva: WHO, 1996. p. 476.
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO. Expert Committee on Rabies, 8th
report. Geneva, 1992. (WHO tecnical report series, n. 824).
______. Two rabies cases following corneal transplantation. Weekly Epidemiological
Record, Geneva, v. 69, p. 330, 1994a.
______. World Survey of Rabies no 30, for the year 1994. Geneva, 1994b.
______. Report of a WHO consultation on intradermal application of human
rabies vaccines. Geneva, 1995.
______. Recommendations on rabies post-exposure treatment and the correct
thecnique of intradermal immunization against rabies. Geneva, 1997.
______. World Survey of Rabies no 34, for the year 1998. Geneva, 2000.
56
WIKTOR, T. J.; PLOTKIN, S. A.; GRELLA, D. W. Human cell culture rabies vaccine.
JAMA, Chicago, v. 224, p. 1170-1171, 1973.
WILDE, H. Postexposure rabies treatment: view from southeast Asia 1997.
INTERNATIONAL RABIES MEETING, 1997, Paris. Abstrats... [S.l.: s.n., 1997a].
p. 6.01. Institut Pasteur, Paris, p. 6.01, Mar. 1997
______. Rabies, 1996. International Journal of Infectious Diseases, Hamilton,
v. 1, p. 135-142, 1997b.
WILDE, H.; CHUTIVONGSE, S. Equine rabies immunoglobulin: a product with
an undeserved poor reputation. American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene, Mclean, v. 42, p. 175-178, 1990.
WILDE, H. et al. Heterologus antisera and antivenins are essential biologicals:
perspectives on a worldwide crises. Annals of Internal Medicine, Philadelphia,
v. 125, p. 233-236, 1996.
57
Anexo
(FICHA DE ATENDIMENTO
ANTIRRBICO HUMANO Sinan)
Dados Gerais
Repblica Federativa do Brasil

SINAN
Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE INVESTIGAO
ATENDIMENTO ANTI-RBICO
1 Tipo de Notificao
HUMANO
2 - Individual
2 Agravo/doena
4 UF
Cdigo
8 Nome do Paciente
Notificao Individual
W 64
5 Municpio de Notificao
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
10 (ou) Idade
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
3 Data da Notificao
| |
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
| |
Cdigo (IBGE)
7 Data do Atendimento
| |
| |
9 Data de Nascimento
| |
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
| |
13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda
|
|
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
16 Nome da me
Cdigo (IBGE)
17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia
Cdigo (CID10)
ATENDIMENTO ANTI-RBICO HUMANO
20 Bairro
21 Logradouro (rua, avenida,...)
25 Geo campo 2
19 Distrito
Cdigo
27 CEP
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
| | | | |
24 Geo campo 1
26 Ponto de Referncia
28 (DDD) Telefone
23 Complemento (apto., casa, ...)
22 Nmero
30 Pas (se residente fora do Brasil)
| - |
Dados Complementares do Caso
31 Ocupao
32 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico
Contato Indireto
Antecedentes Epidemiolgicos
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
33 Localizao
34 Ferimento
1 - nico
3- Sem ferimento
36 Data da Exposio
| |
| |
2 - Mltiplo
9 - Ignorado
35 Tipo de Ferimento
1 - Sim 2 - No 9-Ignorado
2 - Aps 90 dias
5 - Raposa
Membros Superiores
Profundo
Membros Inferiores
Dilacerante
Superficial
1 - Pr Exposio
4 - Observao + Vacina
44 Laboratrio Produtor Vacina

1 - Instituto Butantan
2 - Instituto Vital Brasil
45 Nmero do Lote
Atendimento Anti-Rabico Humano
Pr-Exposio
Ps-Exposio
4 - Primata (Macaco)
3 - Quirptera (Morcego)
2 - Felina
6 - Herbvoro domstico (especificar)_____________ 7 - Outra ____________________
1 - Sadio 2 - Suspeito 3 - Raivoso 4 - Morto/ Desaparecido
Tratamento Atual
Outro
Mordedura
39 N de Doses Aplicadas
41 Condio do Animal para Fins de Conduta do Tratamento
Vacina
Tronco
Mos/Ps
40 Espcie do Animal Agressor 1 - Canina
43 Tratamento Indicado
Lambedura
37 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico ?
38 Se Houve, quando foi concludo?

1 - At 90 dias
Cabea/Pescoo
Mucosa
1 - Sim 2 - No 3 - Desconhecida
Arranhadura
42 Animal Passvel de Observao ? (Somente para Co ou Gato)

1 - Sim
2 - No
2 - Dispensa de Tratamento
5 - Vacina
3 - Aventis Pasteur
3 - Observao do animal (se co ou gato)

6 - Soro + Vacina
7 - Esquema de Reexposio
4- Outro Especificar)___________________
46 Data do Vencimento
Sinan Net
SVS
27/09/2005
(continua)
59
(continuao)
47 Datas das Aplicaes da Vacina (dia e ms)
Data da 1a dose
Data da 2a dose
Data da 3a dose
Data da 5a dose
Data da 4a dose
Tratamento Atual
48 Condio Final do Animal (aps perodo de observao)

1 - Negativo para Raiva (Clnica)
2 - Negativo para Raiva (Laboratrio) 3 - Positivo para Raiva
(Clnica) 4 - Positivo para Raiva (Laboratrio) 5 - Morto/ Sacrificado/ Sem Diagnstico 9 - Ignorado
49 Houve Interrupo do Tratamento
50 Qual o Motivo da Interrupo

1 - Indicao da Unidade de Sade
1 - Sim 2 - No
2 - No
53 Indicao do Soro Anti-Rbico
| |
Kg.
56 Infriltrao de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s)

1 - Sim 2 - No
58
Investigador
Total
| |
1 - Heterlogo
ml
2 - Homlogo
57 Labortorio Produtor do Soro Anti-Rbico

1 - Instituto Butantan
2 - Instituto Vital Brasil
3 - Aventis Pasteur
4 - Outro (Especificar) _________
Parcial
59 Evento Adverso ao Soro Anti-Rbico
Nmero da Partida
Observaes:
55 Quantidade de Soro Aplicada
54 Peso do Paciente
60 Data do Encerramento do Caso
| |
| |
Cd. da Unid. de Sade
Municpio/Unidade de Sade
| | | | | |
Nome
Atendimento Anti-Rabico Humano
60
52 Evento Adverso Vacina
51 Se houve Abandono do Tratamento, a Unidade de Sade Procurou o Paciente

1 - Sim
3 - Transferncia
2 - Abandono
Funo
Sinan Net
Assinatura
SVS
27/09/2005
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs

Normas Tecnicas Profilaxia Raiva

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Normas Tecnicas Profilaxia Raiva

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MINISTRIO DA SADE

Profilaxia da Raiva Humana

2011 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

SITUAO EPIDEMIOLGICA DA RAIVA NO BRASIL | 9

TITULAO DE ANTICORPOS ANTIRRBICOS HUMANOS | 16

CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA

CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO

IMUNOBIOLGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28

Soros para uso humano | 31

CONDUTA EM CASO DE ABANDONO DO ESQUEMA

COLETA DE AMOSTRAS DE TECIDOS DE ORIGEM HUMANA

A Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade MS,

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Figura 1 - Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva no Brasil

Fonte: (INSTITUTO PASTEUR SES/SP)

A transmisso ocorre quando o vrus contido na saliva e secrees do animal

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

nos Estados Unidos e na Alemanha, respectivamente, foram registrados casos de

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

As regies Norte e Nordeste, no perodo de 1990 a 2009, foram responsveis

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Na distribuio dos casos de raiva quanto aos animais transmissores no perodo

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

A vacina utilizada no Brasil at 2001 era produzida em tecido nervoso de

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

os domsticos (co e gato) e/ou de produo (bovdeos, equdeos,

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

passiva, e diminui o nmero de doses da vacina; e

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

b) profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de

houver pessoal capacitado;

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Para certificar-se de que a vacina por via intradrmica foi aplicada

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Para titulao de anticorpos antirrbicos humanos, recomenda-se que sejam

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Conduta em Caso de Possvel Exposio

No Quadro 2 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes

Com comprovao sorolgica

2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no

Sem comprovao sorolgica

Verificar o Quadro 3, considerar como

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Conduta em Caso de Possvel

Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva, imprescindvel a limpeza

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

e planta dos ps) so graves, porque facilitam a exposio do sistema nervoso

Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios

Caractersticas do animal envolvido no acidente

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana