FORM MONITORING PELAKSANAAN

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA

Periode : .
N
O

ELEMEN PENILAIAN
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas

pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian

obat, darah, atau produk darah

Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah

spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan

dan tindakan/prosedur

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif

Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon

atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah

Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil

pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima
perintah

Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh

pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon
secara konsisten

YA

TIDAK

SEBAGIAN
YA

KET

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu

Diwaspadai ( High-Alert)
10

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label obat
dan penyimpanan elektrolit konsentrat

11

Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur

12

Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit

pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat
Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien

13

Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan

bedah minor dan prosedur dental dan melibatkan pasien di
dalam proses identifikasi tersebut

14

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan
dental yang dilaksanakan
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan

15

Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand

hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum

16

Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

17

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap

risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan

18

Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh

19

Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan

20

Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE

Periode : Agustus - Oktober 2015
N
O

1
2
3

4
5
6

9
10

11
12
13

ELEMEN PENILAIAN
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Apakah jumlah pasien true emergency yang
mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi
standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan
rujukan yang menggunakan ambulans dalam
satu bulan memenuhi standar yaitu 10% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang
menunggu lebih dari 15 menit memenuhi
standar yaitu 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang
berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu 2% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer
karena jarum infus per bulan memenuhi standar
yaitu 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga
alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang
belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah
pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu
1% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN
ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 2500 gram tanpa
komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi
standar yaitu 100% ?
Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal
karena perdarahan per bulan memenuhi standar
yaitu 0 % ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

14

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah memenuhi standar yaitu 0% ?

15

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah memenuhi standar yaitu 0%?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?

16

YA TIDAK

SEBAGIAN
YA

KET

pada bulan Agustus

sampai Oktober 2015

PELAYANAN FARMASI
17

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang

menerima obat memenuhi standar yaitu 3% ?

19

Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per

bulan memenuhi standar yaitu 0% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
SOP?

20

pada bulan Agustus

2015 ada 1 salah
pemberian obat