Cardiopata isqumica

La cardiopata isqumica (CI) es la causa principal de muerte a escala

mundial tanto para los hombres como para las mujeres (7 millones cada ao
en total). Este trmino es la designacin genrica que recibe un grupo de
sndromes relacionados por su fisiopatologa y asociados a una isquemia
miocrdica: un desequilibrio entre la llegada de sangre oxigenada
(perfusin) y las necesidades del corazn. La isquemia no slo conlleva una
falta de la cantidad suficiente de oxgeno, sino que tambin reduce la
disponibilidad de nutrientes y la retirada de los metabolitos.
Por esta razn, en general el corazn la tolera peor que la hipoxia pura, tal
como puede observarse en una anemia intensa, una cardiopata ciantica o
una neumopata avanzada. En ms del 90% de los casos, la causa de la
isquemia miocrdica es la disminucin del flujo sanguneo debido a lesiones
ateroesclerticas obstructivas en las arterias coronarias. Por tanto, la CI
muchas veces lleva el nombre de arteriopata coronaria (AC) o cardiopata
coronaria. En la mayora de las ocasiones hay un largo perodo (hasta de
dcadas) de evolucin lenta y asintomtica de las lesiones coronarias antes
de que aparezcan los sntomas. As pues, los sndromes de la CI no son ms
que las manifestaciones tardas de una ateroesclerosis coronaria que pudo
haber comenzado durante la infancia o la adolescencia.
La CI suele revelarse como alguno o varios de los siguientes sndromes
clnicos: Infarto de miocardio (IM), la forma ms importante de CI, en la que
la isquemia provoca la destruccin del msculo cardaco. Angina de pecho,
en la que la isquemia no tiene la intensidad suficiente para causar un
infarto, pero puede ser un precursor del mismo. CI crnica con insuficiencia
cardaca. Muerte sbita cardaca. Aparte de la ateroesclerosis coronaria, la
isquemia miocrdica puede estar ocasionada por mbolos coronarios, un
cierre de los pequeos vasos sanguneos miocrdicos y un descenso de la
presin sangunea sistmica (p. ej., un shock). Es ms, en el marco de una
obstruccin de las arterias coronarias, la isquemia puede agravarse al
acentuarse las necesidades de energa por el corazn (p. ej., tal como
sucede en la hipertrofia miocrdica o la aceleracin de la frecuencia
cardaca [taquicardia] ), al disminuir la disponibilidad de sangre o de
oxgeno debido al shock o por la hipoxemia. Algunas situaciones ejercen
varios efectos adversos; por ejemplo, la taquicardia aumenta la demanda de
oxgeno (al subir las contracciones por unidad de tiempo) y disminuye su
aporte (al acortar el tiempo relativo que ocupa la distole, momento en que
tiene lugar la perfusin cardaca).
Epidemiologa
CI en sus diversas formas es la principal causa de muerte tanto para los
hombres como para las mujeres en EE. UU. y en otras naciones
industrializadas. Anualmente casi 500.000 estadounidenses fallecen por una
CI. Pese a lo problemticas que estas cifras puedan parecer, representan
una mejora sobre las que prevalecan hace dos o tres dcadas. Desde su
mximo alcance en 1963, la mortalidad total por CI ha descendido en EE.
UU. Aproximadamente un 50%. Este extraordinario avance se ha
relacionado fundamentalmente con los siguientes aspectos: 1) prevencin,

lograda mediante la modificacin de importantes factores de riesgo, como el

consumo de tabaco, las concentraciones sanguneas elevadas de colesterol
y la hipertensin, y 2) los progresos diagnsticos y teraputicos, que dan
opcin a unos tratamientos ms tempranos, eficaces e inocuos. Dentro de
estos ltimos se incluyen los nuevos medicamentos, las unidades
coronarias, la tromblisis para el IM, la angioplastia coronaria transluminal
percutnea, las endoprtesis vasculares, la ciruga para derivacin de la
arteria coronaria (CDAC) y el control ms estricto de la insuficiencia cardaca
y las arritmias. Puede conseguirse una reduccin mayor del peligro si se
mantiene la glucemia normal en los diabticos, mediante la lucha contra la
obesidad y con una anticoagulacin profilctica de los varones de mediana
edad con aspirina. No obstante, la continuidad de esta esperanzadora
tendencia a lo largo del siglo xxi resultar ardua, a la vista de la previsible
duplicacin en el nmero de personas mayores de 65 aos para 2050, y de
la mayor longevidad correspondiente a la poblacin nacida en la poca de
auge de la natalidad, la epidemia de la obesidad y otros factores. Es
interesante que los determinantes genticos de la ateroesclerosis coronaria
no tienen por qu coincidir con los de la CI, pues el IM slo afecta a una
pequea proporcin de los individuos que sufren una coronariopata. Por
ejemplo, el riesgo de IM va asociado a unas variantes genticas que
modifican el metabolismo del leucotrieno B4, pero no de ateroesclerosis
coronaria.
Patogenia
La causa predominante de los sndromes de CI es una perfusin coronaria
insuficiente con respecto a las necesidades miocrdicas, debido a un
estrechamiento ateroesclertico progresivo y mantenido de las arterias
coronarias epicrdicas, y a un grado variable de cambios repentinos
superpuestos en las placas, trombosis y vasoespasmo.
Ateroesclerosis coronaria
Ms del 90% de los pacientes con CI presentan ateroesclerosis como mnimo
en una de las arterias coronarias epicrdicas. Por regla general, las
manifestaciones clnicas de la ateroesclerosis coronaria se deben al
estrechamiento progresivo de la luz, que conduce a una estenosis
(obstrucciones fijas) o a la rotura brusca de la placa con trombosis,
circunstancias que ponen en peligro el flujo de la sangre. Habitualmente
hace falta una lesin permanente que ocluya al menos el 75% de la luz para
provocar una isquemia sintomtica desencadenada por el ejercicio (que se
muestra bajo la forma de un dolor torcico, llamado angina); con una
obstruccin de este grado, la vasodilatacin compensadora de las arterias
coronarias ya no basta para cubrir ni siquiera un aumento moderado de las
necesidades miocrdicas. El cierre del 90% de la luz puede determinar que
el flujo sanguneo coronario sea insuficiente hasta en reposo. La isquemia
miocrdica progresiva suscitada por una oclusin lenta en su formacin es
capaz de estimular la aparicin de vasos colaterales con el tiempo, que
sirvan de proteccin contra la isquemia miocrdica y el infarto, y atenen
los efectos de las estenosis de alto grado. 45 Aunque pueda participar slo
un nico tronco coronario epicardio importante, la ateroesclerosis muchas
veces afecta a dos o a los tres: las arterias descendente anterior izquierda

(ADAI), circunfleja izquierda (ACI) y coronaria derecha (ACD). Las placas

causantes de la estenosis clnicamente notable pueden situarse en cualquier
punto dentro de estos vasos, pero tienden a predominar en los primeros
centmetros de la ADAI y la ACI, y a lo largo de toda la extensin de la ACD.
A veces tambin intervienen las ramas epicrdicas secundarias principales
(es decir, las diagonales de la ADAI, las marginales obtusas de la ACI o la
descendente posterior de la ACD), pero la ateroesclerosis de las ramas
intraparietales (penetrantes) es infrecuente. Cambio brusco de la placa. El
riesgo que tiene una persona de padecer una CI importante desde el punto
de vista clnico depende en parte del nmero de placas ateromatosas, su
distribucin, su estructura y el grado de obstruccin. Sin embargo, sus
manifestaciones clnicas tan variadas no pueden explicarse por el peso de la
enfermedad anatmica en solitario. Esto es as especialmente en los
denominados sndromes coronarios agudos, la angina inestable, el IM agudo
y la muerte sbita. Es caracterstico que los sndromes coronarios agudos se
activen por la transformacin imprevisible y repentina de una placa
ateroesclertica estable en una lesin aterotrombtica inestable y mortal en
potencia debido a una rotura, una erosin superfi cial, una ulceracin, una fi
sura o una hemorragia profunda . En la mayora de los casos, la variacin en
la placa lleva a la formacin de un trombo superpuesto, que ocluye en parte
o del todo la arteria en cuestin. 46,47 Estos fenmenos bruscos suelen ir
asociados a una inflamacin intralesional, que como se recordar acta de
mediador en el inicio, la evolucin y las complicaciones agudas de la
ateroesclerosis. Con un afn de simplificar, todo el espectro de las
alteraciones inmediatas en las lesiones ateroesclerticas se denominar
rotura o cambio de la placa. Consecuencias de la isquemia miocrdica. En
cada sndrome, la consecuencia crtica es la isquemia miocrdica en sentido
distal. La angina estable es el resultado de un aumento en las necesidades
de oxgeno por parte del miocardio que sobrepasa la capacidad de las
arterias coronarias estenosadas para incrementar su distribucin; no suele
asociarse a una rotura de la placa. La angina inestable est causada por una
rotura de la placa complicada por una trombosis parcialmente oclusiva y
una vasoconstriccin, que da lugar a descensos transitorios pero acusados
en el flujo sanguneo coronario. En algunos casos, pueden producirse
microinfartos distales a las placas disgregadas como consecuencia de
trombombolos. En el IM, el cambio brusco de la placa propicia una oclusin
trombtica total y la destruccin correspondiente del msculo cardaco. Por
ltimo, la muerte sbita cardaca a menudo entraa una lesin
ateroesclertica en la que una placa disgregada provoca una isquemia
miocrdica regional que induce una arritmia ventricular letal. Cada uno de
estos sndromes importantes se examina con detalle a continuacin,
sumado a un anlisis de las consecuencias ms importantes para el
miocardio.