BAB I

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
PASIEN

Nama

: An. FH

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta, 13 Mei 2012

Usia

: 2 tahun 9 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Penegak 6 RT 008/ Rw 02 Kel. Palmerah Kec.

: Belum sekolah

Matraman

Suku Bangsa

: Sunda

No. Rekam Medik

: 450235

Tanggal Masuk RS

: 2 Februari 2015

ORANG TUA
Data Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama

Tn. T

Ny. D

Umur sekarang

41 tahun

35 tahun

Perkawinan ke

Umur saat menikah

32 tahun

25 tahun

Pendidikan terakhir

S1

S1

Agama

Islam

Islam

Suka bangsa

Jawa

Sunda

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung.

1

II.

ANAMNESIS
Didapatkan keterangan melalui alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien pada hari
Selasa tanggal 3 februari 2015 pukul 09.30 WIB (hari ke-2 perawatan).
KELUHAN UTAMA
Sesak
KELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat sesak. Pasien tampak
sesak secara terus-menerus dan bertambah parah.. Sesak tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi. Sesak timbul tanpa didahului kegiatan fisik tertentu. Sesak tidak
disertai keluhan napas berbunyi, biru di daerah bibir dan ujung jari, merintih, sering
kencing, sering lapar ataupun sering haus, riwayat lekas lelah ketika aktivitas, dan
riwayat nyeri dada yang menyebabkan tidur pada satu posisi tertentu. Pasien juga batuk
berdahak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak berwarna kekuningan, kental,
tidak berbau, dan tidak ada darah pada dahak pasien. Pasien sering mengalami batuk
sebelumnya. Keluhan batuk tidak didahului faktor pencetus seperti aktivitas, emosi,
pajanan terhadap bulu binatang, cuaca, asap rokok ataupun debu. Batuk kadang disertai
muntah, muntah berisi makanan, muntah sebanyak 2 kali dalam satu hari. Pasien juga
mengalami demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien mengukur suhu pasien
dan didapatkan suhu tubuh pasien 380C. Demam terus-menerus terjadi sepanjang hari
disertai menggigil. Demam tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, meracau, dan
mengigau. Pasien diberikan obat Paracetamol sirup sebanyak 1 sendok takar setiap kali
demam. Demam turun ketika diberi Paracetamol. Pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan. Buang air besar dan buang air kecil pasien dalam batas normal.

Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Tidak ada orang sekitar yang memiliki riwayat batuk lama. Ayah pasien seorang perokok.
Ayah pasien sudah merokok sejak 15 tahun yang lalu.

1 hari sebelum
masuk rumah sakit
sesak dan batuk
bertambah parah,
batuk berdahak
warna kekuningan

3 hari sebelum
masuk rumah sakit
pasien mengalami
sesak, batuk
berdahak, dan
muntah

2 hari sebelum
masuk rumah sakit
pasien demam
dengan suhu 38C
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat rhinitis alergi
RIWAYAT KEHAMILAN
Selama mengandung pasien, ibu pasien tidak pernah mengalami demam,
keputihan, perdarahan, dan penyakit tertentu lainnya seperti TORCH, serta tidak
mengonsumsi obat-obatan selain vitamin dan tablet penambah darah yang diberikan oleh
dokter. Ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin di rumah sakit 1 bulan
sekali dengan dokter spesialis kebidanan.
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat kelahiran

: Rumah Sakit

Ditolong oleh

: Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan

Cara persalinan

: Normal

Masa gestasi

: Cukup bulan (39 minggu)

Keadaan bayi setelah lahir

: Langsung menangis, kulit berwarna merah,

gerakan aktif, tidak biru, dan tidak kuning.
3

Berat badan lahir

: 3100 gram

Panjang badan lahir

: 47 cm

Kelainan bawaan

: tidak ada

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pertumbuhan gigi pertama

: 9 bulan

Psikomotor

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 12 bulan

*Kesan: perkembangan sesuai usia anak

RIWAYAT MAKANAN
Usia (bulan)
0-2
2-4
4-6

ASI/PASI
ASI
ASI
Susu

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Buah pisang

Formula 600
6-8

8-10

10-12

cc/hari
Susu

Buah pisang,

Formula 600

pepaya, jeruk,

cc/hari
Susu

Biskuit Regal
Buah pisang,

Formula 600

pepaya, jeruk,

cc/hari
Susu

Biskuit Regal
Buah pisang,

Formula 600

pepaya, jeruk,

cc/hari

Biskuit Regal

Jenis Makanan

Bubur Susu

Bubur Susu

Bubur Susu

Nasi Tim

Frekuensi dan Jumlah

4

Nasi

7 hari/minggu, 3x/hari, @ 1 sendok nasi

Sayur

7 hari/minggu, 3x/hari, @ 1 sendok sayur

Daging

2 hari/minggu, 3x/hari, @ 1 potong

Telur

Jarang

Ikan

3 hari/minggu, 3x/hari

Tahu

2 hari/minggu, 3x/hari, @ 1 potong

Tempe

2 hari/minggu, 3x/hari, @ 1 potong

Susu Formula

7 hari/minggu, 5 x/hari, @ 120 cc

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin

Usia

BCG

2 bulan

Hepatitis B

Baru Lahir

1 bulan

6 bulan

D.P.T

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

Baru Lahir

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Campak

9 bulan

RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi ibu/keadaan anak
P1A0
No

Tanggal Lahir

Jenis

1.

(umur)
13 Mei 2012

Kelamin
Perempuan

(2 tahun)

Hidup

Lahir

Mati
-

Abortus Keterangan
-

Belum
sekolah
5

Anggota keluarga lain yang serumah

Tidak ada
Masalah dalam keluarga
Tidak ada masalah dalam keluarga
Rumah milik
Milik sendiri
Keadaan rumah
Rumah memiliki ventilasi dan mendapat pencahayaan yang cukup melalui
jendela. Kamar mandi menggunakan kloset duduk dan bak mandi dikuras setiap minggu.
Rumah disapu dan dipel setiap hari. Sampah dibuang ke tong sampah di depan rumah
setiap hari dan diangkut oleh petugas kebersihan. Air yang digunakan sehari-hari adalah
air PAM.
Keadaan lingkungan rumah
Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang bersih, tidak rawan banjir,
terdapat saluran air yang cukup besar dan tidak tersumbat, tempat pembuangan sampah
tertutup. Lokasi tidak dekat dengan pasar ataupun tempat pembuangan akhir. Disekitar
rumah tidak ada yang sedang membangun rumah. Tidak ada polusi udara.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal :03 Februari 2015 (hari kedua perawatan)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 100 x/menit, isi cukup, irama reguler, ekual di

6

keempat ekstremitas

Pernafasan

: 24 x/menit, tipe pernapasan abdomino-torakal

Suhu

: 36,5C (per axilla)

Antropometri :
Berat badan

: 11,5 kg

Tinggi badan

: 87 cm

Lingkar kepala

: 40 cm

Lingkar lengan atas

: 15 cm

Lingkar dada

: 49 cm

Lingkar perut

: 50 cm

Status gizi (Berdasarkan WHO)

BB terhadap Umur

: z score 0 s/d -2

TB terhadap Umur

: z score -2 s/d -3

BB terhadap TB

: z score-1 s/d 2 (kesan gizi baik)

Status Generalis
Kepala
UUB

: Datar

Bentuk

: Bulat, simetris

Rambut

: Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks cahaya
positif kanan dan kiri, pupil isokor, kotoran mata
tidak ada.

Telinga

: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen

tidak ada.

Hidung

: Bentuk normal, septum tidak deviasi, pernafasan

cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.
7

Mulut

: Bibir tidak kering, sianosis tidak ada, lidah tidak

kotor, faring hiperemis, tonsil T1-T1 hiperemis,
koplik spot tidak ada.

Leher
Tidak ada kelainan bentuk leher, kelenjar getah, bening tidak teraba. Trakea berada di
tengah, tidak ada deviasi. Tidak teraba massa lainnya.
Toraks
Bentuk normochest, tidak ada venektasi, tidak ada sikatriks, tidak terlihat massa maupun
diskolorasi. Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis. Terdapat retraksi.
Paru
Inspeksi

: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Fremitus suara meningkat kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikular di seluruh lapang paru, , tidak ada

wheezing, terdapat ronki basah sedang nyaring.

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula

sinistra, thrill tidak ada

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak

ada gallop.

Abdomen
Inspeksi

: Membuncit, tidak ada lesi, tidak terlihat penonjolan

massa.

Palpasi
8

Dinding perut

: Supel, tidak nyeri tekan

Hati

: Tidak teraba pembesaran

Limpa

: Tidak teraba pembesaran

Ginjal

: Tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi

: Timpani pada abdomen

Auskultasi

: Bising usus normal

Anus
Normal
Alat Kelamin Perempuan
Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Ekstremitas superior dan inferior, sinistra dan dekstra tidak tampak deformitas, akral
teraba hangat, gerakan aktif dan tidak terbatas, eutrofi, normotonus, tidak ditemukan
adanya edema ataupun sianosis, tidak ada jari tabuh, turgor kulit baik, capillary refill
time< 2 detik.
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : +/+
Refleks triseps: +/+

Refleks patella
Refleks Achilles

Refleks Patologis
Refleks Babinski
Refleks Chaddock
Refleks Oppenheim
Refleks Gordon
Refleks Schafer
Refleks HoffmanTromer

: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Rangsang Meningeal
Kaku kuduk

:-

Refleks Brudzinsky I

: -/-

: +/+
: +/+

IV.

Refleks Brudzinsky II

: -/-

Refleks Brudzinsky III

: -/-

Refleks Brudzinsky IV

: -/-

Kernig
Laseque

: -/: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (04mei 2015)
Jenis Pemeriksaan
Hematologi Lengkap

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11.4

12 16 g/dL

Hematokrit

33

37 - 47%

Eritrosit

4.3

4,3 6,0 juta/L

Leukosit

15550

4800 10600 /L

Trombosit

354000

150.000 400.000 /L

MCV

76

80 96 fL

MCH

26

27 32 pg

MCHC

35

32 36 g/dL

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6%

Segmen

47

50-70%

Limfosit

43

20-40%

Monosit

2-8%

Hitung Jenis

V.

RESUME
Pasien An. FH, perempuan, usia 2 tahun 9 bulan, BB 11,5 kg, datang dengan keluhan
sesak sejak 3 hari dan disertai dengan batuk. Pasien batuk berdahak warna dahak
10

kekuningan dan nafsu makan berkurang, batuk kadang disertai muntah. Keluhan lain
tidak ada. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam dengan suhu
380C. Pasien minum obat Paracetamol sirup dan demam turun kemudian naik lagi. Pada
pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
154 x/menit, pernafasan 62 x/menit, dan suhu 38,10C. Pemeriksaan toraks palpasi
fremitus suara paru kanan dan kiri meningkat, auskultasi terdapat ronkhi basah sedang
nyaring pada kedua lapang paru.
VI.

DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis
Bronkiolitis

VII.

Faringitis

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

IX.

Oksimetri

Spirometri

Pemeriksaan kultur

Analisa gas darah

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Kebutuhan cairan

: IVFD D5 Saline 800cc/24 jam

Atasi infeksi

: Inj Cefotaxim 3 x 400 mg i.v

Atasi Demam

: Paracetamol 4x1 cth

Atasi Batuk

: Ambroxol 1 mg

3x1 pulv p.o

11

Cetrizine 3 mg
Non Medikamentosa :
Makan lunak 700 kal
Edukasi :

X.

XI.

Mengajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar kepada orangtua pasien.

Kontrol setelah pasien boleh pulang dari rumah sakit

Menyarankan jika memungkinkan agar pasien diberikan imunisasi Hib dan PCV

Menyarankan agar ayah pasien berhenti merokok

Mengurangi paparan polusi udara

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal
3/2/2015

S
Batuk kering

O
Kesadaran: compos

Pilek

mentis

1250cc/24 jam

Tidak muntah

KU: sakit sedang

-Inj Amoxicillin

TD: 90/60 mmHg

3 x 300 mg i.v

N: 125 x/menit

-Inj. Kloramfenikol

P: 35 x/menit

4 x 300 mg i.v

S: 36,50C

- Pulv 3 x 1 p.o

Kepala: normocephal,

A
Bronkopneumonia

P
-IVFD D5 Saline

Ambroxol 1 mg3x1

rambut hitam, distribusi

Cetrizine 3 mg

merata

-Nebulizer

Mata: konjungtiva tidak

NaCl 0.9% 2 cc

anemis, sklera tidak

Fenoterol 10 tetes
12

ikterik

Ipratropium

THT: normosepta, sekret

Bromida 10 tetes

tidak ada, faring tidak

Bromhexin 10 tetes

hiperemis, tonsil T1-T1

- Makan lunak

Mulut: bibir tidak kering,

1600 kal

tidak ada sianosis

Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, terdapat
retraksi kanan dan kiri
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
nyaring, tidak ada
wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
tidak sianosis, CRT<3
04/02/2015 Batuk
berdahak

detik
Kesadaran: compos

Bronkopneumonia

-IVFD D5 Saline

mentis

1250cc/24 jam

KU: sakit sedang

-Inj Amoxicillin

TD: 95/65 mmHg

3 x 300 mg i.v

N: 120 x/menit

-Inj. Kloramfenikol
13

P: 36 x/menit

4 x 300 mg i.v

S: 36,50C

- Pulv 3 x 1 p.o

Kepala: normocephal,

Ambroxol 1 mg3x1

rambut hitam, distribusi

Cetrizine 3 mg

merata

-Nebulizer

Mata: konjungtiva tidak

NaCl 0.9% 2 cc

anemis, sklera tidak

Fenoterol 10 tetes

ikterik

Ipratropium

THT: normosepta, sekret

Bromida 10 tetes

tidak ada, faring tidak

Bromhexin 10 tetes

hiperemis, tonsil T1-T1

- Makan lunak

Mulut: bibir tidak kering,

1600 kal

tidak ada sianosis

Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, terdapat
retraksi kanan dan kiri
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
nyaring, tidak ada
wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
14

tidak
05/02/2015 Batuk
berdahak

sianosis,

CRT<3

detik
Kesadaran: compos

Bronkopneumonia

- Infus aff

mentis

-Inj Amoxicillin

KU: sakit sedang

3 x 300 mg i.v

TD: 90/60 mmHg

-Inj. Kloramfenikol

N: 120 x/menit

4 x 300 mg i.v

P: 32 x/menit

- Pulv 3 x 1 p.o

S: 360C

Ambroxol 1 mg3x1

Kepala: normocephal,

Cetrizine 3 mg

rambut hitam, distribusi

- Pasien boleh pulang

merata
Mata: konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik
THT: normosepta, sekret
tidak ada, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1
Mulut: bibir tidak kering,
tidak ada sianosis
Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, retraksi
tidak ada
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
15

nyaring, tidak ada

wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
tidak

sianosis,

CRT<3

detik

16