BAGIAN 4

R A D I O L O G I D A E R A H KEPALA

DAN

LEHER

Bab 43

Radiologi
Imre

Sinus

Paranasal

Laszlo
T E K N I K DAN P R O Y E K S I

Pemeriksaan radiologi pada pasien dengan k e m u n g k i n a n penyakit sinus paranasal

atau proses patologi lain pada tulang m u k a
biasanya m e m b u t u h k a n suatu seri dari beberapa posisi yang berbeda.
D a r i topografi anatomi tulang m u k a , jelas
b a h w a setiap sinus paranasal akan t a m p a k
lebih b a i k pada satu p r o y e k s i dari pada lainn y a . P r o y e k s i y a n g berbeda diperlukan, antara
lain untuk mendapatkan perincian yang lebih
tepat dari tiap sinus. Sebagai tambahan, proyeksi yang beragam juga memberikan gambaran tumpang tindih yang berbeda dari
struktur tulang tengkorak lainnya. Orientasi
radioanatomi diperlukan untuk mengenai proses p a t o l o g i d a n m e m b e d a k a n n y a d a r i v a r i a s i
bentuk anatomi yang normal.
E m p a t posisi dasar ( C a l d w e l l , W a t e r s , lateral dan submentovertikal) sering digunakan
u n t u k m e l i h a t sinus paranasal. Posisi t a m bahan u n t u k tulang m u k a d a n dasar tengk o r a k l a i n n y a bila perlu dapat dilakukan.
B i l a m a n a m u n g k i n , sebaiknya d i g u n a k a n alat
unit radiografi khusus untuk kepala, karena
posisi tegak dengan menggunakan unit i n i
lebih menyenangkan bagi pasien d a n foto
yang diambil dalam posisi ini juga memberik a n perincian y a n g l e b i h tepat u n t u k ahli
r a d i o l o g i (batas cairan, perubahan m u k o s a
dan Iain-lain).

R o n t g e n u n t u k sinus paranasal m e n g g u n a k a n e n a m posisi dasar y a n g k o n v e n s i o n a l .

Posisi Caldwell ( G a m b a r 4 3 - 1 ) . P o s i s i
i n i didapat dengan m e l e t a k k a n h i d u n g d a n
d a h i d i atas m e j a s e d e m i k i a n r u p a sehingga
garis orbito-meatal (yang m e n g h u b u n g k a n
kantus lateralis m a t a dengan batas superior
k a n a l i s a u d i t o r i u s e k s t e m a ) tegak l u m s terhadap f i l m . Sudut sinar R o n t g e n adalah 15
derajat k r a n i o k a u d a l dengan titik k e l u a m y a
pada nasion. Proyeksi i n i m e m b e r i k a n pandangan terbaik u n t u k sinus frontal dan pand a n g a n y a n g c u k u p b a i k u n t u k sel-sel e t m o i d ,
sedangkan sinus sfenoid sebagian tertump a n g t i n d i h . P e r l u d i k e t a h u i b a h w a garis
batas d i n d i n g m e d i a l orbita d i b e n t u k o l e h
bagian posterior l a m i n a papirasea, y a n g berarti b a h w a sel-sel e t m o i d posterior a k a n t a m pak lebih baik pada posisi i n i dari pada selsel anterior.
M o d i f i k a s i sudut sinar X dapat m e m berikan beberapa keuntungan. K e m i r i n g a n
3 0 derajat k r a n i o k a u d a l pada sudut sinar X
memberikan pandangan yang lebih baik
u n t u k garis batas tulang orbita, d e m i k i a n
j u g a u n t u k dasar d a n r i m a orbita inferior
(Gambar 4 3 - 2 ) . Sebagai tambahan, proyeksi
ini juga memberikan pandangan lebih baik
u n t u k sel-sel e t m o i d anterior ( d a n superior),

2 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Gambar.43-1. Posisi Caldwell: (1) fisura orbitalis superior; (2) ala parva os sfenoid; (3) celah os petrosus; (4)
septum nasi; (5) apertura nasalis; (6) linea temporal (Daerah bergaris miring ke kanan menunjukkan sinus frontal;
daerah dengan garis horisontal menunjukkan sel-sel etmoid).

Radiologi

Gambar.43-2.

Sinus P a r a n a s a l

Posisi Caldwell yang dimodifikasi. Tanda panah menunjuk ke garis batas yang tumpang
tindih dari dasar dan rima infraorbita.

karena tidak t u m p a n g tindih dengan sinus

sfenoid.
Posisi Waters ( G b . 4 3 - 3 ) . P o s i s i i n i y a n g
paHng sering digunakan. M a k s u d posisi i n i
adalah u n t u k m e m p r o y e k s i k a n tulang petrosus s u p a y a t e r l e t a k d i b a w a h a n t r u m m a k s i l a .
Hal i n i didapatkan dengan menengadahkan
kepala pasien sedemikian rupa sehingga
dagu m e n y e n t u h permukaan meja. Bidang
yang m e l a l u i kantus m e d i a l m a t a dan tragus
m e m b e n t u k sudut k u r a n g l e b i h 3 5 derajat
dengan film. U n t u k pandangan lebih baik
terhadap lengkung dan kedua korpus z i goma, kepala pasien dapat lebih diekstensikan.
Proyeksi Waters dengan m u l u t terbuka
m e m b e r i k a n pandangan terhadap semua
sinus paranasal, termasuk sinus sfenoid.
Proyeksi i n im e m b e r i k a n pandangan terbaik
u n t u k a n t r u m m a k s i l a , bahkan dapat m e m berikan evaluasi y a n g tepat m e s k i p u n pada
kelainan ringan k a v u m sinus. A r a h sinar X

pada proyeksi i n i biasanya tegak lurus pada

dinding posterior (serebral) sinus frontal. I n i
berarti b a h w a u k u r a n sinus f r o n t a l t i d a k saja
tergantung dari tingginyaseperti pada
posisi Caldwell^tetapi j u g a dari dalamnya
sinus.
Dinding medial tulang orbita dibentuk
oleh bagian anterior l a m i n a papirasea,
sehingga sel-sel e t m o i d y a n g terproyeksi d i
antara kedua orbita adalah sel-sel anterior.
Sel-sel posterior diproyeksikan k e dalam
antrum maksila, bersama-sama dengan f i sura orbitalis superior dan sinus sfenoid.
Posisi lateral ( G b . 4 3 - 4 ) . K a s e t d a n f i l m
diletakkan paralel terhadap bidang sagital
u t a m a tengkorak. P o s i s i lateral k u r a n g berart i k a r e n a s i n u s p a r a n a s a l k a n a n d a n k i r i saling tumpang tindih, baik yang terpisah agak
j a u h seperti smus maksila, m a u p u n y a n g
hanya dipisahkan oleh septum tulang seperti
sinus frontal, e t m o i d dan sfenoid. P e r k e m bangan y a n g a s i m e t r i k e d u a sisi, proses

fiambar 43-3 Posisi Waters: (i) rima orbitalis supeiior; (2) lamina papirasea; (J) rima orbita; (4) dasar orbita;
f^tp"
m nasi;?^" n'atfratUporal. (Daerah bergaris miring ke kanan adalah sinus frontal, gans m.nng ke
kiri adalah sinus maksila, dan garis horisontal adalah sel-sel etmoid.)

Gambar.43-4. Posisi lateral: (/) dinding anterior sinus frontal; (2) dinding infundibular sinus frontal; (i) lamina
kribriformis; (4) os nasal; (5) spina nasalis anterior; (6) palatum durum; (7) prosesus pterigoideus; (8) sela tursika;
(9) dinding superior sel-sel etmoid; (10) dinding superior orbita; ( 1 1 ) dinding posterior sinus frontal. (Daerah
yang bergaris miring ke kanan-adalah sinus frontal, garis miring ke kiri adalah sinus maksila, garis horisontal
adalah sinus etmoid, dan garis vertikal adalah sinus sfenoid.)

Gb.43-5. Posisi submentovertikal: (7) lamina papirasea; (2) dinding posterior orbita; (i) dinding medial sinus maksila; (4) dinding posterior sinus maksila; (5) arkus
anterior atlas; (6) prosesus odontoid C2; (7) klivus; (8) foramen ovale; (9) foramen spinosum; UO) mandibula; (,11) fosa pterigoideus. (Daerah bergaris miring ke
kiri adalah sinus maksila, garis horisontal adalah sel-sel etmoid, dan garis vertikal adalah sinus sfenoid.)

Radiologi

Sinus P a r a n a s a l

Gambar.43-6. Posisi submentovertilcal superelcstensi: (/) dinding anterior sinus frontal; (2) dinding tulang
kanalis nasolakrimails; (3) os frontal; (4) lamina papirasea; (5) dinding medial sinus maksila; (6) septum nasi;
(7) dinding posterior sinus frontal.

p a t o l o g i k pada satu sisi, atau perubahan

padakedua sisi yang terjadi bersamaan,
dapat m e m b e r i k a n kesan y a n g salah. Pada
posisi lateral, hanya segmen-segmen dinding sinus yang tegak lurus f i l m yang dapat
dilihat, contohnya disini, hanya 2 sampai 3
c m dinding tulang sinus frontal y a n g letakn y a lebih k u r a n g d i garis tengah, sedangkan

segmen yang lebih lateral tidak m u d a h t a m pak. H a m b a t a n y a n g sama j u g a terjadi u n t u k

melihat palatum durum, yang bentuknya
konveks k earah bawah, dan tulang-tulang
hidung, yang m i r i n g ke lateral.
Posisi submentovertikal ( G b . 4 3 - 5 ) .
K e p a l a menengadah secara m a k s i m a l , d e ngan pusat sinar X tegak lurus pada dasar

8 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Gambar.43-7. Posisi Icanalis optilcus (proyeksi Rhese). Tanda panah menunjuk ke kanalis optikus. (7) Planum
sfenoidalis; (2) kanalis optikus; (5) prosesus klinoid anterior; (4) fisura orbitalis superior; (5) rima orbitalis
inferior.

Radiologi

tengkorak. Posisi i n imemberikan gambaran

y a n g b a i k u n t u k dasar tengkorak, j u g a sinus
paranasal. D i n d i n g tulang sinus m a k s i l a dan
sfenoid tampak dengan baik. D i n d i n g tulang
e t m o i d , t e r m a s u k l a m i n a papirasea, j u g a
tampak, tetapi sel-sel e t m o i d bertumpang
tindih dengan struktur hidung, yaitu konka,
p a l a t u m d u r u m . G a r i s batas t u l a n g orbita,
fosa kranialis anterior, d a n prosesus pterigoideus tampak jelas, sehingga dapat m e m berikan evaluasi diagnostik yang baik d i
daerah ini. Sinus frontal selalu ditutupi oleh
bayangan mandibula.
Posisi submentovertikal (superekstensi) ( G b . 4 3 - 6 ) . P r o y e k s i i n i t e r b a i k u n t u k
menperlihatkan sinus frontal. Posisi i n i
didapatkan dengan menengadahkan kepala
lebih j a u h dari posisi submental verteks yang
baku atau dengan m e m b e r i sudut sinar X
terhadap dagu pasien daripada tegak lurus
terhadap dasar tengkorak. A r a h sinar X m e n jadi paralel dengan kedua dinding anterior
dan posterior sinus frontal setinggi regio
suprainfundibulum. Karenanya, kedalaman
sinus frontal (diameter A P ) d a n dinding
tulangnya, d e m i k i a n j u g a proses patologi d i
d a l a m sinus, dapat diperlihatkan dengan
baik. Posisi i n i merupakan satu-satunya
posisi y a n g kadang-kadang dapat memperlihatkan kanalis tulang duktus nasolakrimalis.
Posisi kanalis optikus (proyeksi Rhese)
(Gb. 4 3 - 7 ) . K e p a l a diputar 4 5 derajat k e arah
sisi y a n g b e r l a w a n a n u n t u k m e l i h a t kanalis
optikum dan regio sfenoetmoid. Posisi i n i
tidak hanya terbaik untuk melihat kanalis
optikus tetapi j u g a terbaik u n t u k melihat
sfenoid dan sel-sel e t m o i d posterior, karena
bebas dari t u m p a n g tindih dengan sisi
satunya.
B i l a pemeriksaan k o n v e n s i o n a l sinar X
tidak m e m b e r i k a n informasi yang cukup,
merupakan indikasi untuk melakukan tomografi. T o m o g r a m frontal dan lateral biasanya
dapat mejmperlihatkan tulang-tulang w a j a h

Sinus P a r a n a s a l

dengan baik. P o t o n g a n aksial (basal) berguna untuk meng-eksplorasi tulang sfenoid

dan regio parasfenoid, termasuk kanalis optikus.
R A D I O A N A T O M I DAN
PERKEMBANGANNYA

R a d i o a n a t o m i dasar d a n data p e r k e m bangan sinus paranasal m e m p u n y a i arti penting dalam interpretasi penemuan radiografik (lihat B a b 1).
D i b a n d i n g k a n dengan data p e n g u k u r a n
4 0 t a h u n y a n g l a l u , saat i n i d i d a p a t i p e n i n g katan moderat d a l a m rata-rata panjang d a n
p e r m u k a a n sinus paranasal. G a m b a r a n i n i
sesuai dengan data lain y a n g m e n u n j u k k a n
pertambahan perkembangan tubuh manusia.
Visualisasi pertama sinus paranasal d a l a m
f i l m sinar X bervariasi sesuai dengan u m u r
dan k e l a m i n anak-anak. D i t e m u k a n bahwa
pada sebagian besar anak, perkembangan sinus sampai sekitar u m u r 10 t a h u n l e b i h cepat
pada anak perempuan dari pada anak lakilaki. U k u r a n dewasa rata-rata dicapai pada
u m u r 13 sampai 15 tahun pada anak peremp u a n dan 14 s a m p a i 16 t a h u n pada a n a k l a k i laki. Penyelidikan statistik j u g a m e n u n j u k kan sinus paranasal y a n g l e b i h besar pada
dewasa laki-laki dari pada perempuan. Perbedaan i n i lebih nyata pada sinus frontal dan
sinus sfenoid y a n g biasanya asimetris daripada sinus e t m o i d d a n sinus m a k s i l a y a n g
lebih simetris.
Sel-sel etmoid m e r u p a k a n s a t u - s a t u n y a
sinus y a n g t a m p a k pada foto R o n t g e n segera
setelah lahir. H a n y a t a m p a k m a s i n g - m a s i n g
satu sel k a n a n dan k i r i d i b a w a h sutura nasofrontal. J u m l a h d a n perluasan sel-sel pada
kedua sisi garis tengah bertambah terus dan
mencapai u k u r a n rata-rata dewasa n o r m a l
pada u m u r 13. D i n d i n g lateral e t m o i d dibentuk o l e h l a m i n a papirasea y a n g sangat tipis,
y a n g m e m i s a h k a n sel-sel e t m o i d dari j a r i n g an l u n a k orbita. P a d a p r o y e k s i C a l d w e l l d a n

10

Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok

K e p a l a dan Leher

Waters, jaringan lunak hidung dan k o n k a

m e n u t u p i sebagian sel-sel e t m o i d .
Sudah diketahui bahwa kedua lamina
papirasea tidak paralel satu sama lain, m a sing-masing terletak m i r i n g ke arah lateral
dan posterior. B e n t u k kerucut orbita i n i
menyebabkan sel-sel e t m o i d yang lebih
posterior tampak lebih jelas dalam proyeksi
C a l d w e l l . K e b a l i k a n n y a , sel-sel y a n g lebih
anterior tampak jelas pada proyeksi Waters.
Sel-sel etmoid seringkali berkembang ke
belakang k e d a l a m daerah parasfenoid atau
ke bawah ke dalam regio maksila. Perluasan
ini tidak dapat dilihat dengan jelas pada
proyeksi k o n v e n s i o n a l . S e m u a proses patol o g i k sel-sel e t m o i d dan daerah s e k i t a m y a ,
seperti kanalis o p t i k u s atau fisura orbitalis
superior, tampak lebih jelas dengan t o m o grafi.
V i s u a l i s a s i a n t r u m maksila y a n g p a l i n g
a w a l terjadi setelah u m u r 6 bulan. Penelitian
e m b r i o l o g i k m e n y a t a k a n b a h w a dasar a n t r a m
neonatus terletak setinggi osteum sinus pada
m e a t u s m e d i u s . K e m u d i a n , a n t m m berkembang ke lateral ke arah tulang pipi dan
ke bawah ke dalam m a n g yang semula berisi
gigi y a n g t u m b u h . T i g a resesus u t a m a dapat
dikenali pada a n t m m maksila yang telah
s e m p u m a berkembang: resesus z i g o m a t i k
lateralis, alveolaris inferior dan etmoidalis
medialis superior.
V o l u m e a n t m m m a k s i l a dewasa tergantung dari u k u r a n tulang m a k s i l a dan derajat
pneumatisasi. Pneumatisasi m u n g k i n tidak
sepenuhnya mengisi tulang maksila, sehingga d i n d i n g t u l a n g a n t m m m e n j a d i tetap
tebal. P e n t i n g u n t u k m e m b e d a k a n a n t m m
maksila yang berkembang kurang sempuma,
yang selalu m e m p u n y a i garis tepian d a l a m
yang tajam, dengan dinding tulang yang
sklerotik akibat penyakit peradangan kronik.
A n t m m m a k s i l a berbentuk segi empat
d a l a m proyeksi lateral dan segitiga d a l a m
p r o y e k s i frontal dan basal. D i n d i n g posterior
a n t m m selalu berbentuk S. D i n d i n g m e d i a l

'

Jilid

antram biasanya l u m s . Kadang-kadang dinding ini agak berkelok sehingga m e m b e n t u k

dua garis batas pada p r o y e k s i frontal. D i n ding superior a n t m m dibentuk oleh r i m a dan
dasar orbita, y a n g t a m p a k t u m p a n g tindih
pada proyeksi Caldwell yang dimodifikasikan, tetapi terpisah pada proyeksi
Waters.
Sel-sel etmoid dan sfenoid seringkali
diproyeksikan d i d a l a m a n t r a m m a k s i l a pada
p r o y e k s i W a t e r s . P i n g g i r garis batas sel-sel
i n i selalu jelas. T e k n i k t o m o g r a f i dapat
m e m p e r l i h a t k a n secara l e b i h b a i k h u b u n g a n
antara dinding sinus posterior dengan prosesus pterigoideus, seperti j u g a s e p t u m pada
a n t m m yang terbagi dua atau tiga, y a n g
kadang-kadang terdiri dari tulang keras atau
h a n y a sekat m u k o s a .
S e c a r a a n a t o m i s , sinus f r o n t a l b e r a d a d i antara tabula ekstema dan tabula i n t e m a
tulang frontal bagian vertikal, tetapi dapat
m e l u a s k e posterior k e d a l a m atap orbita.
P e n a m p a k a n radiografi y a n g pertama sinus
frontal biasanya bersamaan dengan penutupan tulang sutura metopik. W a l a u p u n
d e m i k i a n t i d a k ada h u b u n g a n y a n g berm a k n a antara perkembangan sinus frontal
dengan sutura m e t o p i k yang persisten.
Biasanya, pada u m u r 2 sampai 4 tahun,
sinus frontal dapat t a m p a k pada foto R o n t gen, tetapi kadang-kadang perkembangan
b e l u m terjadi sampai u m u r 6 tahun. A p l a s i
sinus frontal dapat unilateral atau bilateral
dengan angka kejadian yang bervariasi
m e n u r a t statistik y a n g berbeda. M e s k i p u n
demikian semua anomali perkembangan
sinus frontal terdapat pada 1 0 % dari semua
kasus yang diperiksa.
Sinus frontal yang berkembang sempurna, m e m p u n y a i variasi ukuran, bentuk dan
j u m l a h resesus. D i n d i n g intraseptal m u n g k i n
berada tepat d i tengah atau sangat m e n j o r o k
ke samping, hal i n i bukan kelainan patologik. B e n t u k sinus frontal yang sudah

Radiologi

berkembang m e m p u n y a i ciri tersendiri seperti pada sidik jari.

Variasi ekstrimkelainan patologi tertentu
perkembangan sinus sinus frontal dapat
mengakibatkan diagnosis dengan sinar X
menjadi sulit, d a n k o m b i n a s i berbagai proyeksi sinus dapat m e m b e r i k a n evaluasi sinus
frontal yang lebih baik. Perbedaan radiolusensi dari k e d u a sinus frontal tidak selalu
menunjukkan kelainan patologik, karena hal
itu dapat terjadi akibat perbedaan ketebalan
dinding anterior d a n posterior atau kedal a m a n salah satu sinus. S e l a i n i t u , transparansi yang sama k e d u a sinus frontal j u g a
tidak m e m b u k t i k a n suatu h a l yang n o r m a l .
Sinus sfenoid p e r t a m a k a l i t a m p a k p a d a
f i l m sinar X pada u m u r 3 atau 4 t a h u n sebagai rongga kecil d i bagian anterior badan
sfenoid. K a r e n a n y a semua sinus sfenoid
pada golongan u m u r m u d a dan orang dewasa
yang sinusnya tidak berkembang baik selalu
menempati bagian anterior tulang sfenoid.
Sinus sfenoid yang berkembang baik meluas
k e posterior d i b a w a h sela t u r s i k a k e d a l a m
d o r s u m sela d a n setelah penutupan sutura
sfenooksipital, bahkan k e dalam tulang oksipital. K e lateral, sinus meluas k e d a l a m ala
magna os sfenoid d a n k e d a l a m prosesus
pterigoideus.
Besar d a n b e n t u k sinus sfenoid sangat
bervariasi, h a m p i r seperti sinus frontal. K e
dua sinus sfenoid simetris hanya pada
seperenam kasus. L e b i h sering d i t e m u k a n
sinus y a n g terdiri dari tiga sel atau l e b i h dari
pada h a n y a satu k a v u m . K o n f i g u r a s i anat o m i n o r m a l sinus sfenoid j u g a keadaan
patologiknya, m u n g k i n tidak adekuat atau
sukar dilihat pada proyeksi konvensional.
Proyeksi Waters d a nC a l d w e l l tidak informatif. Pada posisi lateral, k e d u a sisi saling
tumpang tindih. Posisi aksial merupakan
p r o y e k s i satu-satunya y a n g dapat m e m b e r i kan informasi yang memadai mengenai keadaan seluruh sinus. Pemeriksaan yang lebih
tepat u n t u k sinus sfenoid adalah dengan

Sinus P a r a n a s a l

11

tomografi pada bidang frontal, lateral d a n

horisontal.
T O M O G R A F I SINUS P A R A N A S A L

Indikasi t o m o g r a f i sinus paranasal adalah

j i k a perluasan proses patologi tidak dapat
dipastikan dengan t e k n i k k o n v e n s i o n a l atau
j i k a daerah sinus kurang jelas karena t u m pang t i n d i h dengan struktur lain. Jelas b a h w a
tomografi lebih jarang diperlukan pada
proses peradangan akut dibandingkan dengan keadaan patologi lain sinus paranasal
(lihat Bab 45).
Pemeriksaan t o m o g r a f i lengkap sinus
paranasal meliputi potongan pada bidang k o ronal, sagital d a n horisontal. Potongan biasanya berjarak 3 m m kecuali daerah l a m i n a
kribriformis (Gb. 43-8), dimana diperlukan
potongan berjarak 1 m m .
T o m o g r a m p a d a b i d a n g k o r o n a l saja y a n g
dapat m e m p e r l i h a t k a n struktur halus seperti
sulkus o l f a k t o r i u s . L a m i n a k r i b r i f o r m i s terletak pada garis tengah dasar fosa anterior,
sekitar 4 sampai 7 m m d i b a w a h p e r m u k a a n
atas k a p s u l e t m o i d d a n sebelah p o s t e r i o r
krista gali. T o m o g r a m dari berbagai bidang
lain biasanya diperlukan untuk melihat
fisura orbitalis superior, duktas nasolakrimalis, f o r a m e n d a n k a n a l i s s u p r a o r b i t a d a n
infraorbita, fosa pterigomaksila (potongan
koronal dan horisontal), foramen o p t i k u m
(potongan oblik dan horisontal) dan foramen
laserum (potongan koronal dan aksial). M a l formasi tulang m u k a dan fosa kranii anterior
serta n e o p l a s m a sinus paranasal m e m b u t u h kan t o m o g r a m dari ketiga posisi ini.

K O N D I S I P A T O L O G I K SINUS
PARANASAL

Faktor terpenting d a l a m diagnosis radiologi adalah membedakan yang n o r m a l dengan kondisi patologik. Pengenalan anatomi
n o r m a l d a n variasi n o r m a l sinus paranasal

12 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

Gambar.43-8.

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Tomogram koronal tulang-tulang wajah. Tanda panah menunjuk ke lamina kribriformis.

sangat p e n t i n g u n t u k diagnosis dan m e m bedakannya dengan proses patologik.

Densitas Soliter dalam Sinus Paranasal
Densitas soliter d a l a m sinus paranasal
dapat diakibatkan oleh bayangan benda
asing, batu, kista, polip, atau osteoma.
Posisi k o n v e n s i o n a l sinus paranasal
dapat m e m p e r l i h a t k a n adanya benda asing
yang radioopak d a l a m sinus atau tulang
wajah. D a r i bermacam-macam benda asing
p e m a h d i t e m u k a n p e l u r u m e t a l , pasta pencetak gigi, dan f r a g m e n i n s t r u m e n . U n t u k
melihat rinolit atau antrolit dengan lebih baik
biasanya dibutuhkan pengamatan tomografi.

K i s t a dapat terbentuk akibat obstruksi

duktus kelenjar pada mukosa, dengan pen i m b u n a n sekresi yang disebabkannya. Pada
berbagai posisi k o n v e n s i o n a l , garis d i n d i n g
sinus tidak berubah, dan d i d a l a m l u m e n
sinus tampak massa jaringan lunak bulat
(Gb. 43-9). K i s t a dentigerus, radikuler, atau
premordial dalam smus maksila biasanya
tidak tampak berbeda dengan kista retensi,
hanya kadang-kadang kista-kista gigi mendesak dinding sinus, sehingga rongga sinus
menjadi lebih luas.
P o l i p soliter d a l a m sinus paranasal m e n u n j u k k a n gambaran radiografi y a n g serupa
dengan kista. U n t u k membedakan ke dua lesi

Radiologi

Gambar.43-9.

Sinus P a r a n a s a l

13

Kista retensi di dalam sinus maksila kanan (panah-panah hitam), proses inflamasi dini di
dalam sinus yang kiri (panah putih).

i n i sangat sulit, h a m p i r t i d a k m u n g k i n . G a m baran k a v u m nasi dapat m e m b e r i k a n petunj u k secara tidak langsung. K a v u m nasi y a n g
lapang dengan k o n k a yang tergambar jelas
menunjukkan suatu kista, sedangkan adanya
massa j a r i n g a n l u n a k d i k a v u m nasi atau
k o a n a m e n u n j u k k a n proses p o l i p o i d . K a dang-kadang suatu kista atau polip dapat m e n y u m b a t total rongga sinus, sehingga tidak
t a m p a k perbedaan m e s k i p u n pada t o m o g r a m .
Suatu osteoma dapat m e m b e r i k a n k e l u h an atau secara kebetulan d i t e m u k a n pada
f i l m sinar X . Struktur tulang selalu lebih
radioopak dibandingkan dengan kista atau
polip. Osteoma adalah t u m o r jinak yang
tumbuh lambat, menyebabkan berbagai
keluhan tergantung pada lokasinya. Diagnosis biasanya dibuat dengan proyeksi k o n vensional sinar X . T o m o g r a m m u n g k i n
diperlukan hanya untuk mendeteksi adanya

pedikel pada salah satu d i n d i n g j i k a o s t e o m a

mengisi rongga sinus seluruhnya.
Sinusitis Paranasal
T e p i m u k o s a sinus y a n g sehat t i d a k t a m pak pada foto R o n t g e n , tetapi j i k a ada infeksi, tepi m u k o s a akan t a m p a k karena e d e m
permukaan mukosa. Permukaan mukosa
yang m e m b e n g k a k dan e d e m tampak seperti
suatu densitas y a n g paralel dengan d i n d i n g
tulang sinus (Gb.43-9). Pada infeksi stadium
d i n i , p e n e m u a n i n i dapat terbatas h a n y a pada
satu d i n d i n g . K e m u d i a n , dapat m e n y e b a r k e
dinding lain dan a k h i m y a s e l u m h sinus t a m pak berselubung.
Perselubungan h o m o g e n sinus akibat
edem d a npembengkakan mukosa tidak
dapat dibedakan dengan p e n i m b u n a n cairan
t a n p a d r a i n a s e . J i k a c a i r a n t i d a k m e n g i s i se-

14 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

Gambar.43-10.

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Sinusitis frontal akut. Batas cairan dalam sinus frontal

l u r u h rongga sinus, selalu dapat dilihat

adanya batas cairan pada posisi tegak ( G b .
43-10). Untuk mendemonstrasikan penimbunan cairan yang sedikit, foto tambahan
dengan kepala diangkat k e satu sisi m u n g k i n
perlu dilakukan.
Batas cairan ("fluid l e v e l " ) tanpa penebalan m u k o s a dapat d i t e m u k a n pada kondisi
pasca t r a u m a akibat perdarahan k e d a l a m
sinus. P e m b e n g k a k a n permukaan m u k o s a
y a n g berbatas tegas pada resesus alveolaris
a n t r u m maksila biasanya terjadi akibat i n feksi y a n g berasal dari gigi atau daerah
periodontal.
P e n o n j o l a n m u k o s a y a n g berbatas tegas,
tunggal atau multipel, yang dihasilkan oleh
daerah e d e m y a n g terbatas, biasanya khas
u n t u k p e n y a k i t a l e r g i s a l u r a n napas atas. Per-

(panah).

ubahan i n i dapat n o r m a l k e m b a l i , lain dari

perubahan degeneratif yang menetap dari
m u k o s a , seperti p o l i p dan kista.
T a n d a khas proses peradangan kronis
sinus paranasal ialah penebalan m u k o p e r i o s t i u m sepanjang dinding tulang. Densitas
dari penebalan m u k o p e r i o s t e u m selalu lebih
keras dari pada pembengkakan lapisan m u kosa pada infeksi akut. Jika infeksi mengenai
d i n d i n g tulang, densitas garis batas t u l a n g
sinus meningkat karena adanya sklerosis
hebat tulang d i s e k i t a m y a ( G b . 4 3 - 1 2 ) .
G a m b a r a n y a n g diperoleh setelah operasi
sinus m a k s i l a pada penyakit peradangan biasanya menunjukkan perselubungan hom o g e n seperti pada infeksi k r o n i s ( G b . 4 3 11). K u m p u l a n garis-garis m e m b e n t u k b i n tang y a n g m e n u j u k e pusat a n t m m m u n g k i n

Ganibar.43-12. Sklerosis os frontal sekitar sinus frontal (panah-panah).

(Akibat lanjut dari sinusitis frontal kronik.)

merupakan satu-satunya tanda pada diagnosis banding y a n g m e n u n j u k k a n pasca operasi C a l w e l l - L u c . J i k a terjadi infeksi sinus
berulang setelah operasi, akan sulit u n t u k
dikenali karena tidak tampak perubahan
pada gambaran perselubungan sinus kecuali
j i k a dinding sinus keropos oleh osteomielitis
atau neoplasma.
Osteomielitis Sinus Paranasal
Osteomielitis dapat m e r u p a k a n akibat
dari proses peradangan k r o n i s sinus atau i n feksi akut setelah t r a u m a pada d i n d i n g sinus
atau j a r i n g a n l u n a k d i s e k i t a m y a . G a m b a r a n
Rontgen y a n g khas pada osteomielitis adalah
gambaraii seperti d i m a k a n ngengat ( G b . 4 3 13) pada tulang yang terkena dengan atau
tanpa sekuestrasi atau erosi. Y a n g sering ter-

kena adalah tulang frontal. Setelah operasi,

p e m b u a t a n foto pada t i n d a k lanjut sangat
berguna untuk mengetahui perjalanan penyakit selanjutnya.

Mukokel Sinus Paranasal

Jika d a l a m sinus paranasal terbentuk
m u k o k e l , m a k a pada foto Rontgen akan t a m pak sebagai suatu massa j a r i n g a n l u n a k y a n g
b u l a t d a n berbatas tegas. P a d a s t a d i u m a w a l ,
tidak ada kriteria u n t u k m e m b e d a k a n m u k o kel, polip, dan kista. Pada keadaan lanjut,
mukokel yang membesar mengisi selumh
sinus dan sekret y ang t e r k u m p u l d i d a l a m n y a
menimbulkan tekanan yang mendesak dinding tulang, menyebabkan perluasan rongga
y a n g terjadi secara berangsur. Pada gambar

18 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

K e p a l a dan Leher

Rontgen, keadaan perluasan i n i merupakan

tanda p a t o g n o m o n i k u n t u k m u k o k e l .
D a l a m sinus frontal, desakan ini pertamatama tertuju k e struktur yang resistensinya
paling rendah, mengakibatkan pendorongan
dan penipisan interseptum. K e m u d i a n terjadi
pendorongan atau erosi dasar sinus, yang
menyebabkan keluhan oftalmologik. Selanj u t n y a terjadi penipisan d a n pendorongan
dinding anterior dan posterior sinus frontal
a k h i m y a m e m b e n t u k konfigurasibulat yang
klasik untuk m u k o k e l (Gb.43-14).
D a l a m sinus sfenoid, ekspansi dan pend o r o n g a n i n t e r s e p t u m d i i k u t i o l e h perubahan sempa pada dinding inferior lateral
dan posterior. Jika hanya dinding superior
yang terkena, diagnosis banding antara
m u k o k e l dan t u m o r hipofise dapat m e n j a d i
sulit. M u k o k e l besar dapat m e n y e b a b k a n
pergeseran letak arteri karotis dan penyempitan sistema kiasma.
M u k o k e l d a l a m sinus e t m o i d m e m b e n t u k
kavitas besar, p e r t a m a - t a m a o l e h t e r k i k i s n y a
septa sel-sel e t m o i d . Pada p e r t u m b u h a n
selanjutnya, m u k o k e l mendorong dan mengikis l a m i n a papirasea, prosesus perpendikularis os e t m o i d , dan i n f u n d i b u l u m sinus
frontal (Gb.43-15). Sebagai tambahan pada
penipisan atau defek dinding tulang, dapat
terjadi pendorongan sakus dan duktus lakrimalis dan erosi tulang l a m i n a kribriformis.
T o m o g r a m dapat m e n u n j u k k a n lebih banyak detil-detil penting pembahan tulang
sinus paranasal dan s t m k t u r d i s e k i t a m y a .
M u k o k e l a n t m m maksila jarang ditemukan.

Fraktur Tulang-tulang Wajah dan

Sinus Paranasal
F r a k t u r tulang-tulang w a j a h sangat sering terjadi dan dapat meluas k e salah satu
atau beberapa sinus paranasal. F r a k t u r t u lang w a j a h dan sinus paranasal dapat dike-

Jilid 2

nali secara langsung m a u p u n tidak langsung

dari foto Rontgen.
Tanda Langsung Fraktur. G a r i s f r a k t u r
m e m p a k a n tanda langsung yang paling pent i n g dari setiap t r a u m a t u l a n g . F r a k t u r dapat
m e n g e n a i h a n y a satu tulang tunggal, paling
sering t u l a n g h i d u n g , atau satu d i n d i n g t u n g gal dari satu sinus paranasal. C o n t o h khas
dari trauma dinding tunggal adalah fraktur
ledak d i n d i n g m e d i a l atau dasar orbita.
L e b i h k u r a n g sepertiga pasien yang
menderita kecelakaan, mengalami fraktur
ganda y a n g lebih luas. Klasifikasi fraktur
telah ditetapkan oleh L e Fort (semua fraktur
i n i dapat unilateral atau bilateral) ( G b . 4 3 16). L e F o r t tipe I m e l a l u i tulang m a k s i l a
m e n d a t a r d i atas g i g i - g e l i g i , m e n g e n a i d i n ding anterior, lateral, d a n posterior sinus
maksila, dan dapat mencapai prosesus pterigoideus. Fraktur L e Fort tipe I I biasanya
berbentuk piramid, berjalan m e l a l u i tulang
h i d u n g dan sel-sel e t m o i d (kadang-kadang
j u g a mengenai sinus frontal), prosesus front a l i s OS m a k s i l a , d a s a r d a n r i m a i n f r a o r b i talis, d a n dinding lateral sinus maksila.
Dapat j u g a meluas k e z i g o m a dan prosesus
pterigoideus. Fraktur L e F o r t tipe I I I m e m pakan keadaan terlepasnya tulang-tulang
wajah dari k r a n i u m karena terpisahnya
sutura frontozigomatik,maksilofrontal, dan
nasofrontal, bersamaan dengan fraktur m u l tipel yang terdiri dari fragmen kecil-kecil
tulang muka.
Dari fraktur-fraktur yang mengenai tulang secara m u l t i p e l , tipe y a n g p a l i n g sering
adalah y a n g disebut fraktur tripod, y a n g m e m a t a h k a n d i n d i n g lateral, dasar orbita, dinding lateral a n t m m maksila d a n korpus
z i g o m a atau arkus zigoma.
Tanda Tak Langsung Fraktur. P e r selubungan sinus paranasal setelah trauma,
dengan atau tanpa fraktur tulang y a n g dapat
terlihat m u n g k i n parsial atau penuh. Perdarahan d i bawah permukaan m u k o s a m e nunjukkan gambaran sempa dengan pem-

Radiologi

Gambar.43-15.

Keterangan pada halaman betikut.

Sinus P a r a n a s a l

19

20 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

Gambar.43-15.

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Mukokel sel-sel etmoid kiri pada tomogram koronal (atas)

(lihat panah-panah).

dan tomogram lateral ( b a w a h )

Gb.43-16. Tipe Le Fort l , n , dan III fraktur tulang wajah pada proyeksi AP (fan) dan lateral ( k a n a n ) . Daerah bergaris menunjukkan pilar penahan, dan garis
puhis-putus menunjukkan tiga fraktur klasik dari Le Fort.

22 Penyakit

T e l i n g a , H i d i m g , Tenggorok,

Gambar.43-17.

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Fraktur ledak dasar orbita pada tomogram lateral. Panah menunjuk ke fragmen yang
terdesak ke dalam antrum maksila.

Gambar.43-18.

Keterangan pada halaman berikut.

24 Penyakit

T e l i n g a , H i d u n g , Tenggorok,

K e p a l a dan Leher

Jilid 2

Gambar.43-18. Fraktur kompleks tulang-tulang wajah: (7) sutura zigomatik kiri terpisah; (2) fragmentasi linea
temporalis kiri (lihat sisi kanan yang normal sebagai perbandingan); (i) fraktur rima dan dasar infraorbita. Pada
tomogram lateral kasus yang sama, panah-panah menunjuk ke fraktur multipel.

bengkakan m u k o s a seperti pada proses i n flamasi. Perdarahan di d a l a m sinus terlihat

sebagai perselubungan p e n u h atau gambaran
permukaan cairan j i k a foto dibuat dalam
posisi tegak. M a s s a j a r i n g a n l u n a k berbatas
tegas y a n g m e n o n j o l k e d a l a m r o n g g a sinus
m e n u n j u k k a n suatu h e m a t o m a atau, pada
fraktur ledak dasar infraorbita, m e n u n j u k k a n
hemiasi l e m a k dan / atau otot orbita (Gb.4317).
Fraktur dinding sinus menyebabkan
udara k e l u a r k e j a r i n g a n l u n a k y a n g ber-

dekatan ( e m f i s e m a subkutan). U d a r a bebas

di dalam jaringan lunak orbita biasanya
akibat suatu fraktur atau m i k r o f r a k t u r dinding medial orbita.
Pengamatan foto R o n t g e n fraktur sinus
paranasal secara rutin d i m u l a i dengan e m p a t
p r o y e k s i standar sinus. P o s i s i khusus dan
t o m o g r a m pada dua atau tiga bidang diperl u k a n pada kasus-kasus dengan fraktur m u l tipel atau fraktur campuran u n t u k m e n u n j u k k a n perluasan daerah y a n g terkena secara
akurat (Gb.43-18).

Radiologi

NASOFARING

Nasofaring merupakan bagian dari faring

yang terletak tepat d i belakang koana nasi
dan d i atas p a l a t u m m o l e . D i n d i n g superior
tulang dibentuk oleh permukaan inferior os
sfenoid dan oksipital, dinding posterior oleh
k o r p u s vertebra s e r v i k a l atas. T e b a l j a r i n g a n
ikat s u b m u k o s a d i depan spina anterior, seperti t a m p a k pada p r o y e k s i lateral, secara
n o r m a l bervariasi sesuai dengan u m u r . L e s i
nasofaring dapat berasal dari dinding superior, dinding lateral, atau posterior, bila t u m buh k e dalam l u m e n nasofaring pada posisi
lateral dapat terlihat sebagai massa yang
bulat.
Massa jaringan adenoid jelas tampak
pada u m u r 5 atau 6 tahun, tetapi setelah
pubertas lebar rata-rata j a r i n g a n l u n a k tersebut tidak lebih dari 5 sampai 8 m m . A n giofibroma juvenil mempakan tumor yang
paling b a n y a k pada u m u r pubertas, dan t a m pak seperti massa j a r i n g a n l u n a k d i nasofaring, menonjol k e dalam rongga hidung dan
sering m e m a s u k i celah-celah antar tulang
pada tulang wajah.
Penonjolan dinding posterior a n t m m
maksila k e depan m e m p a k a n kriteria diagn o s t i k b i l a fosa p t e r i g o m a k s i l a r i s telah terkena. T o m o g r a f i proyeksi lateral d a n k o ronal berguna u n t u k m e n e n t u k a n lokasi pasti
dari angiofibroma juvenil.
T u m o r - t u m o r m a l i g n a nasofaring dapat
mengenai s t m k t u r tulang yang berdekatan,
seperti dasar t e n g k o r a k d i sebelah atas, spina
servikalis d i sebelah posterior, prosesus
pterigoideus d i sebelah lateral, d a n rongga
hidung d i sebelah anterior.
D u a cara yang berbeda dalam penjalaran
k e tulang dapat d i a m a t i secara radiografi.
Y a n g paling sering adalah erosi atau destraksi, tetapi dapat j u g a terlihat reaksi p e m b e n -

Sinus P a r a n a s a l

25

tukan tulang b a m atau sklerosis. P r o y e k s i

submental vertikal khususnya berguna untuk
diagnosis lesi dasar tengkorak. M e s k i p u n
demikian, tomogram proyeksi koronal,
lateral dan aksial diperlukan u n t u k evaluasi
perluasan lesi dengan tepat (Gb.43-19).

T U M O R M A L I G N A SINUS
PARANASAL

Radiologi m e m a i n k a n peranan penting

d a l a m diagnosis d a n terapi t u m o r m a l i g n a
sinus paranasal. Diagnosis t u m o r m a l i g n a
secara radiografi m u n g k i n d i l a k u k a n j i k a
telah terjadi erosi pada d i n d i n g tulang sinus
yang terkena. Gambaran foto Rontgen yang
didapati biasanya tidak khas u n t u k tipe histologik t u m o r yang berbeda. Biasanya
didapati densitas y a n g berkurang pada sinus
yang terkena sarkoma dibandingkan dengan
karsinoma, sebagai akibat adanya penjalaran
pada d i n d i n g sinus y a n g l e b i h luas pada
sarkoma. Sebaliknya, adenokarsinoma menunjukkan lebih sedikit erosi tulang d a n
karenanya perselubungan sinus yang terkena
menjadi lebih intensif. Pada kasus silindrom a , sklerosis tulang sering j u g a t a m p a k bersama erosi tulang.
Selain untuk menunjukkan tempat tumor,
pemeriksaan foto R o n t g e n sangat penting
u n t u k m e n u n j u k k a n arah pertumbuhan lesi
dan penjalarannya k e jaringan sekitar
( G b . 4 3 - 2 0 ) . I n f o r m a s i y a n g l e b i h rinci d a p a t
dilihat dengan tomografi bidang frontal,
lateral, d a n horisontal. Kriteria untuk
m e n e n t u k a n apakah t u m o r dapat dicapai den g a n operasi serta l u a s n y a reseksi h a m s
ditentukan dengan pemeriksaan radiografi
yang tepat; pengamatan radiografi tindak
lanjut memberikan informasi mengenai
progresi atau regresi t u m o r .

Gambar.43-20. Karsinoma sinus malcsila lianan yang meluas ke superior ke dalam orbita, ke medial ke dalam
kavum nasi, dan ke lateral ke tulang malar (panah-panah).

27
REFERENSI

1.

2.

3.

van Aleya, O. B . : N a s a l Sinus.

Anatomic
and
C l i n i c a l Consideration.
Baltimore,
Williams & Wilkins, 1951.
Etter, L . E . : Atlas of Roentgen
Anatomy
of
the S k u l l . Springfield, Charles C
Thomas, 1 9 7 0 .
Lundgren, A . , and Olin, T . : Muco-pyocele
of Sphenoidal Sinus or Posterior Ethmoidal
Cells with Special Reference to the Apex
Orbital Syndrome. Acta Otolaryngol., 5 3 :
51,

4.
5.

8.

Mayer, E . G . :
Roentgendifferentialdiagnostik des Schadels.
Springer, Wien, 1 9 5 9 .
Merrell, R . A . , Yanagisawa, E . , Smith,
H . W., and Thaler, S.: Radiographic
Anatomy of the Paranasal Sinuses. Arch.
Naumann, H . H . , Berendes, J . , Link, R . ,
Zollner, F . : H a l s - N a s e n - O h r e n h e i l k u n d e .

Stuttgart, G . Thieme, 1 9 6 4 .
Potter, G . D . : Sectional
Anatomy
and
Tomography
of the H e a d . New York,
Grune & Stratton, 1 9 7 1 .
Samuel, E . : C l i n i c a l Radiology
of the E a r ,
Nose
and L a r y n x . New York, Lewis,
1952.

9.
10.

1961.

Otolaryngol., 8 7 : 1 8 4 , 1 9 6 8 .

6.

7.

11.

12.

Schinz, H . R . : Lehrbuck
der
Rontgendiagnostik.
Stuttgart, G . Thieme, 1 9 5 6 .
Valvassori, G . E . , and Hord, G . E . :
Traumatic Sinus Disease. Seminars in
Roentgenology, V o l . 3. No. 2 . 1 9 6 8 .
Vandor, F . , Laszlo, I . , and Kovacs,
A.: Ful-orr-gegeszeti Rontgendiagnosztika.
Medicina, Budapest, 1 9 6 1 .
Zizmor, J . , and Noyek, A . M . : Inflammatory Diseases of the Paranasal Sinuses.
Otolaryngol. Clin. North A m . , 6 : 4 5 9 , 1 9 7 3 .