Direccin Regional de Enseanza Prez Zeledn

Departamento Asesora Pedaggica

Asesora Regional Educacin Especial

Ratificacin de matrcula para continuidad de Servicios Itinerantes de

Educacin Especial 2015
Asesoras Pedaggicas, Regional Educativa Prez Zeledn
Centro Educativo Sede:______________________
Circuito Escolar:____________________________
Profesional Itinerante:_______________________
Nmero de telfono del Profesional:____________________
Email:_____________________________________________
Regin
Sede 2014
Cdigo sede 2015
Sede 2015
Especialidad
Descripcin
Cantidad de lecciones /
puesto
Grupos
Nomina
Ocupante y nmero de
cedula

Cdigo itinerante 2014

Justificacin:

Instituci
n

Matricul
a 2014

Cdigo
itinerant
e 2015

Instituci
n

Matricula
2015

Lista de Estudiantes de Servicios de Apoyo Itinerantes de Educacin

Especial
Ao 2015.
Nombre de la institucin: _________________circuito ______________Cdigo
3212:________________
Especialidad marque con x si corresponde:
Problemas de Aprendizaje ( ) Retraso Mental ( ) Problemas Emocionales y de
Conducta ( )
Audicin y Lenguaje ( ) Deficientes Visuales (
Discapacidad Mltiple ( )

) Terapia Fsica ( )

Docente Itinerante:____________________________________
Celular:_________________
Nombre del
estudiante

________________

Nivel que cursa

Caractersticas asociadas a
discapacidad

Nombre del director (a) completo Firma

de la Institucin

sello