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El reto doble ciego, controlado con placebo, con alimento alergnico virgen es el mejor
procedimiento disponible para la confirmacin de alergia alimentaria relacionada a
aeroalrgenos. Se basa en dos alimentos (por ejemplo, bebida, pudn, etc.) con color,
consistencia y sabor idnticos: uno contiene el alimento virgen picado en una cantidad
definida y el otro no. De manera inicial se puede realizar una provocacin en mucosa. La
cantidad de alrgeno en el alimento de provocacin vara de acuerdo al alrgeno y la
historia clnica del paciente. Por ejemplo, 1 ml de solucin bebible debe contener 0.14 de
apio. Para alimentos clsicos, la dosis puede ser mucho menor. El intervalo entre el
verdadero y placebo debe ser al menos de 24 horas o ms en caso de reacciones que
requieran tratamiento. Deben registrarse los sntomas subjetivos (por ejemplo, SAO,
prurito, etc.) y sntomas objetivos de reacciones alrgicas como rinoconjuntivitis, asma
alrgica, urticaria, angioedema, diarrea, vmito, disnea o disminucin de la tensin arterial,
que slo deben aparecer despus de la administracin del verdadero y no placebo. Puede
requerirse una dosis acumulada del alimento virgen el da siguiente debido a posibles
efectos matriz.
En caso de sospecha de exacerbacin de la dermatitis atpica o de sntomas
gastrointestinales de inicio tardo, el procedimiento diagnstico y la significancia de la
provocacin oral difiere del abordaje descrito; pueden ser necesarias provocaciones
repetidas.
Consecuencias teraputicas despus de detectar reacciones cruzadas
Una dieta de eliminacin se debe recomendar slo si la alergia alimentaria por reaccin
cruzada se basa en una historia clnica clara o una observacin clnica despus de pruebas
de provocacin oral. Se presentan informacin y recomendaciones mas detalladas en las
Guas de Alergia Alimentaria. Los pacientes atpicos no se deben poner a dieta slo de
acuerdo a su patrn de sensibilizacin.
El tratamiento sintomtico se orienta sobre guas generales para el tratamiento de alergias
con antihistamnicos, esteroides y epinefrina.
La inmunoterapia a alrgenos se describe como benfica en algunas alergias alimentarias
asociadas al polen en algunos estudios. Algunos estudios sugieren que la inmunoterapia a
alrgenos del polen amenora los sntomas en mucosa que resultan del alimento asociado.
Desafortunadamente, estos resultados no son consistentes en diversos estudios.
Un ao de ITSL con extracto de polen de abedul no mejor los sntomas orales con la
manzana a pesar de una disminucin en los sntomas relacionados al abedul con
tratamiento.
En contraste, la inmunoterapia subcutnea con alrgenos modificados de polen de abedul
para el tratamiento de sntomas orales mostr eficacia en pacientes con alergia al apio y al
polen de abedul.
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Artemisa
El polen de Artemisa vulgaris es una causa mayor de polinosis a finales del verano en
Europa. Las alergias alimentarias por reaccin cruzada parecen ser mucho menos
frecuentes que en pacientes con alergia al polen de rboles, pero en parte, estas alergias
pueden ser ms graves (Tabla 4). Varios casos de reacciones anafilcticas al apio se
reportaron en pacientes con monosensibilizacin al polen de artemisa.
El alrgeno dominante para la sensibilizacin es el glicoalrgeno Art v 1 al cual estn
sensibilizados ms del 95% de los pacientes. Desafortunadamente, no hay informacin
confiable sobre la prevalencia de alergia alimentaria en pacientes sensibilizados slo al
polen de artemisa. Al usar dos alrgenos (Art v 1 y Art v 4), se pudo identificar al 91% de
los pacientes como sensibilizados a la artemisa por pruebas de IgE in vitro. Sin embargo, a
la fecha no hay informacin disponible que demuestre reactividad cruzada de alrgenos
bien definidos de artemisa con alrgenos de alimentos vegetales.
Un numero de asociaciones se describi sobre la base de estudios de casos clnicos y
reaccin cruzada in vitro. En pocos pacientes alrgicos a artemisa/apio, se confirm la
presencia de alergia al apio por DBPCFC.
De manera reciente, se identific a Art v3, la nsLTP de artemisa como el polen
sensibilizador en un colectivo de pacientes chinos alrgicos al durazno.
Pastos
El polen de pasto es uno de los aeroalrgenos ms importantes a nivel mundial. Los
anticuerpos IgE reactivos a carbohidratos se atribuyen a la sensibilizacin al polen de
pastos y se encontr reactividad cruzada con estructuras glicanas de otras fuentes
alergnicas, en particular alimentos vegetales. La IgE de reaccin cruzada dirigida a
determinados carbohidratos de glicoprotenas que se encuentran en pacientes sensibilizados
al polen de pastos tiene pobre actividad biolgica.
Otra causa de reactividad cruzada extensa es el grupo de 12 alrgenos (profilinas) que
pertenece a la familia de protenas altamente conservadas en las plantas. La mayora de los
individuos sensibilizados a profilinas no reacciona a los alimentos correspondientes en las
pruebas de reto. Datos recientes confirmaron que la IgE para la profilina del polen de pastos
se detect en panaderos con asma y alergia a alimentos y polen. De hecho, pacientes con
slo alergia al trigo mostraron reaccin cruzada extensa in vitro a otros granos, pero poco a
polen de pastos relacionados taxonmicamente. En contraste, pacientes slo con alergia al
polen de pastos mostraron reaccin cruzada extensa in vitro a cereal y pastos.
En conjunto, es dudoso el rol de la alergia alimentaria asociada al polen de pastos.
Ambrosa
El concepto de que el polen de ambrosa pueda compartir alrgenos con alimentos
derivados de las plantas apareci hace 40 aos cuando Anderson y colaboradores
encontraron una asociacin entre la alergia al meln y el pltano con polinosis a la
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ambrosa. Al inicio del nuevo siglo, otros estudios mostraron que muchos pacientes
alrgicos al meln reaccionaron de manera clnica a un nmero de alimentos derivados de
plantas sin relacin botnica, como durazno, higo, kiwi y pueden mostrar tambin
sensibilizacin al ltex. El alrgeno mayor del meln se identific como el panalrgeno
profilina. La confirmacin de la sensibilizacin a la profilina en pacientes alrgicos a la
ambrosa (detectable en la minora de aquellas personas slo alrgicas) puede deberse a
reactividad contra Bet v 2.
Si los alrgenos especficos a ambrosa son capaces de inducir sensibilizacin clnicamente
relevante a alimentos con reactividad cruzada es an incierto. Esto parece ser poco probable
ya que ningn paciente de una serie de 140 sujetos consecutivos monosensibilizados a la
ambrosa report reacciones adversas inducidas por alimentos vegetales.
Pltano
Se describe una asociacin entre polinosis al rbol de pltano y alergia alimentaria, pero no
est completa la caracterizacin detallada de los alrgenos de reaccin cruzada.
Hasta ahora, se identificaron cuatro alrgenos del polen de pltano: Pla a 1 y Pla a 2
parecen ser los mejores indicadores para polinosis especfica al rbol de pltano ya que son
responsables de 79% de la capacidad de unin a la IgE contra el extracto del polen del rbol
de pltano. La presencia de anticuerpos IgE especficos contra la profilina se describi
como causa de reaccin cruzada entre fuentes alergnicas sin relacin botnica. La
sensibilizacin a la profilina se demostr en alrededor de 47% de pacientes con polinosis al
rbol de pltano. Sin embargo, parece que ninguno de los dos alrgenos mayores ni la
profilina pueden explicar la reactividad cruzada detectada entre el polen del rbol de
pltano y alimentos vegetales.
Por ltimo, Pla a 3 (una protena de transporte lipdico de pltano nsLTP) se caracteriz
como alrgeno menor (27%) en la polinosis al rbol del pltano sin alergia alimentaria
asociada. ste se consider como un alrgeno mayor (64%) en pacientes alrgicos al polen
de pltano con alergia alimentaria al durazno reclutados en el rea mediterrnea. De la
misma manera, no se pudieron realizar conclusiones generales sobre el sensibilizador
primario ya que Pla a 3 y nsLTP de durazno mostraron diferentes actividades biolgicas en
ensayo de liberacin de histamina dependiendo de la prueba de suero de cada paciente
individual.
Ltex
Desde 1980, el ltex natural gan importancia como un alrgeno despus de un uso
ocupacional ms frecuente y exposicin privada. Los grupos de alto riesgo para desarrollar
alergia al ltex son el personal mdico, los trabajadores de la industria de ltex y los
pacientes con mltiples cirugas. La alergia al ltex (Hevea brasilensis) se presenta como
urticaria por contacto o con sntomas respiratorios despus de la inhalacin de partculas de
ltex o anafilaxia durante la ciruga. Para los trabajadores de la salud, la prevalencia de
alergia al ltex parece ir en declive debido al xito de las medidas preventivas.
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Se identific un nmero de alrgenos de ltex (Tabla 5). Los pacientes con sensibilizacin o
alergia al ltex pueden desarrollar alergia contra el aguacate, el pltano, el kiwi, la castaa y
otros alimentos. De manera reciente, se reportaron casos de reactividad cruzada entre ltex
y tapioca y ltex y curry. Probablemente segn los hbitos nutricionales, se reportan
diferentes patrones de alergia alimentaria asociada a alergia al ltex. En un estudio de 137
pacientes con alergia al ltex bien documentada, se cribaron los sueros para anticuerpos IgE
especficos para frutas. Se encontraron anticuerpos IgE especficos contra frutas en 69% de
los sueros, 42% reportaron sntomas alrgicos despus de la ingesta de alimentos
especficos. En contraste, 86% de los pacientes con antecedentes de alergia a frutas sin
factores de riesgo para sensibilizacin al ltex tuvieron anticuerpos IgE especficos al ltex
y 11% mostraron sntomas cnicos significativos despus de una prueba de reto al ltex. Las
reacciones locales como SAO leve a moderada fueron las ms comunes. En
aproximadamente 10% de los casos, se present alergia alimentaria con sntomas de
anafilaxia. De manera reciente, se investig la reactividad cruzada entre la hevena del ltex
y el dominio similar a la hevena de las quitinasas de la fruta clase I y a pesar de una alta
reactividad cruzada entre estas molculas, no se encontr correlacin con la incidencia de
alergia a alimentos vegetales asociada a ltex.
El Ficus benjamina, una planta interior popular en casa y oficina, libera alrgenos al aire. El
desarrollo de una alergia alimentaria va inhalacin seguida de sntomas de alergia posterior
al consumo de higo es posible. Se demostr la presencia de estructuras con reactividad
cruzada.
Olivo
El polen del rbol del olivo (Olea europeae) es un sensibilizador relevante en el sur de
Europa y la costa del Mediterrneo, donde las plantas se cultivan para el fruto del olivo y la
produccin de aceite de oliva. La alergia al polen de Oleaceae se reporta rara vez como
ligada a alergia alimentaria. No existen reportes de pacientes monosensibilizados al polen
del olivo con afeccin por alergia alimentaria comparado con lo que se sabe de la
monosensibilizacin al abedul. La contribucin de la reactividad cruzada de alimento-polen
viene de componentes homlogos compartidos por el polen de olivo, de manera especfica
la profilina, el nsLTP y una glucanasa. Se reportan el durazno, la manzana, la pera, el kiwi,
el meln y las nueces como causas del sndrome de alergia oral en pacientes alrgicos al
polen del olivo. La gravedad de los sntomas asociados a alimentos parece estar en relacin
con el alrgeno involucrado, donde el nsLTP es el que en ms ocasiones se encuentra
positivo en reacciones graves, y la profilina cuando se detecta el sndrome de alergia oral.
La informacin sobre la relevancia de la sensibilizacin a la glucanasa del polen del olivo y
la alergia alimentaria es escasa en la actualidad.
caro del polvo de casa
Los crustceos y los moluscos pueden ser causa de reacciones alrgicas graves a alimentos.
El alrgeno mayor identificado es la protena muscular tropomiosina. Las tropomiosinas
alergnicas no slo se encuentran en crustceos (por ejemplo, camarn, langosta, cangrejo,
langostinos) y moluscos (por ejemplo, calamar, caracol y mejilln) sino tambin en
arcnidos (por ejemplo, caros del polvo de casa) e insectos (por ejemplo, cucaracha). En
contraste a estas tropomiosinas de invertebrados, las tropomiosinas de vertebrados parecen
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no ser alergnicas. Las tropomiosinas de caros Der p 10 y Der f 10 muestran un alto grado
de similitud a las tropomiosinas de crustceos y moluscos. La similitud de secuencia de
aminocidos y reactividad de los eptopos son la base de la reactividad cruzada in vitro
entre especies invertebradas.
Para pacientes alrgicos a los caros, existen reportes de reaccin contra el camarn.
Usualmente, la tropomiosina parece ser la protena involucrada en esta reaccin cruzada. Es
interesante que las pruebas de inhibicin demostraron que en ocasiones los caros parecen
ser el agente sensibilizante y en ocasiones el camarn. Los caracoles parecen ser el
principal molusco involucrado en reacciones cruzadas de relevancia clnica con el caro.
Experimentos de inhibicin demostraron que los caros son los agentes sensibilizantes. De
manera interesante, en esta reactividad cruzada, parecen involucrarse otros alrgenos
diferentes a la tropomiosina, como Der p 4, Der p 5, Der p 7 y hemocianina.
Epitelio animal
La alergia respiratoria a los alrgenos liberados por epitelio animal se registra de manera
comn en la poblacin alrgica. Muchos de los sujetos reaccionan con la exposicin a
dicho animal, como mascotas en la casa, aves para criaderos o en el campo. Los reportes de
alergia alimentaria asociada no se publican con frecuencia. Los dos sndromes descritos con
ms frecuencia son el sndrome puerco-gato y el sndrome ave-huevo.
El sndrome puerco-gato incluye pacientes que tienen alergia al inhalar el epitelio de gato y
reaccionan con la ingesta de carne de puerco. Estos casos se reportan de manera regular en
la literatura, y algunos autores sugieren que este sndrome puede ser algo subestimado en
trminos de prevalencia o gravedad. La molcula alergnica involucrada en esta reaccin
cruzada parece ser la albmina de mamfero, aunque algunas protenas an desconocidas
pudieran estar involucradas. Basado en el reconocimiento de la albumina por la IgE, se
puede esperar una reactividad clnica ms amplia tanto a otros epitelios como carnes.
Algunos reportes apuntan hacia esta direccin. De manera reciente, varios estudios dieron
evidencia de reacciones alrgicas tardas a alfa-gal presente en protenas de carne de
mamferos. Se piensa que la sensibilizacin primaria ocurre por picadura de garrapata. En
un estudio reciente por Gonzlez-Quintela se report una correlacin significativa entre la
IgE especfica contra alfa-gal y la presencia de gato. Sin embargo, falta verificar cules
protenas de gato son areas y activan la va de sensibilizacin.
El sndrome ave-huevo describe los pacientes que reaccionan a la inhalacin de productos
de heces derivados de la piel del ave, plumas y plumaje en ambientes interiores, con alergia
a la yema de huevo. La albmina srica del ave se relaciona con esta reactividad cruzada, y
es su inhalacin la causa de sensibilizacin. Existen varios reportes en la literatura y, como
para la albumina de mamfero, se puede esperar una reactividad clnica ms amplia causada
por huevo y plumas de otras especies de aves.
Reactividad cruzada: de fuentes alergnicas a alrgenos nicos
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Position paper of the EAACI: food allergy due to immunological cross-reactions with
common inhalant allergens Allergy Volume 70, Issue 9, pages 10791090, September 2015
Centro Regional de Alergia e Inmunologa Clnica CRAIC, Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez UANL, Monterrey, Mxico
Dra. med. Sandra Nora Gonzlez Daz
Dra. Marisela Hernndez Robles
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Dra. Alejandra Macas Weinmann
Jefe y Profesor
Profesor
Residente 1er Ao
Profesor
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