Anamnesis escolar

I-

ANTECENDENTES PERSONALES
Nombre:
_______________________________________________________________
Edad: ______________ Escolaridad: ________________ Curso:
__________________
Fecha de nacimiento: _________________ Fecha evaluacin:
______________ Nombre del evaluador:
___________________________________________________
Nombre profesor jefe:
____________________________________________________
Pertenece a PIE o LEY SEP:
________________________________________________
Datos proporcionados por:
________________________________________________
Parentesco:
____________________________________________________________

II-

MOTIVO DE CONSULTA
Derivado por:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III-

ANTECEDENTES RELEVANTES
- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
- Antecedentes pre-natales:
Planificacin del embarazo: Si___ No___
Evolucin del embarazo:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Complicaciones (sntomas de aborto, accidentes, cadas) Si ___
No___ Cules?____________________________________________________
Enfermedades de la madre: Si ___ No___
Cules? ________________________________________________________
Ingesta de medicamentos: Si ___ No___ Cules?
_________________________________________________________
-

Antecedentes perinatales:
Tipo de parto: _________________ Semanas de gestacin:
_______________ Peso: _____________ Talla: _______________ APGAR:
__________________
Complicaciones: Si___ No___

Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-

Antecedentes postnatales:
Tratamientos posteriores al parto:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Enfermedades importantes:
___________________________________________________________________
Hospitalizaciones: Si___ No___ Cunto tiempo?
___________________________
Problemas de audicin: Si___ No___ Cul?
_______________________________
Problemas de visin: Si___ No___ Cul?
_________________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO

Enfermedades importantes: Si___ No___
Cules?
____________________________________________________________
Medicamentos: Si___ No___
Cules?
___________________________________________________________
Otitis: Si___ No___ Resfros frecuentes: Si___ No___ Bronquitis: Si___
No___
TEC: Si___ No___ Epilepsia: Si___ No___ Cirugas: S___ No___
Cules?
___________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre: ___________________________________ Edad:
_________
Ocupacin:
_________________________________________________________
Nombre de la padre: ___________________________________ Edad:
_________
Ocupacin:
_________________________________________________________

Con quien vive: ____________________________

Nmero de hijos: ___________
Lugar que ocupa entre los hermanos:
____________________________________
Algn familiar presenta alguna enfermedad (trastorno, dficit,
sndrome):
S___ No___ Cul y que parentesco tiene con el
nio?
___________________________________________________________________

Hermanos:
Nombre

Edad

Escolaridad/ Ocupacin

ANTECEDENTES ESCOLARES
Repitencias: Si___ No___ Si es as especifique el curso y motivo de
repitencia
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rendimiento escolar del nio (promedio ao anterior)
Promedio general: ______ Lenguaje: ______ Matemticas: ______
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

El nio ha estado en escuelas de lenguaje o con PIE

Si ___ No ___ (si estuvo especificar en cuantas y el motivo de
cambio de escuela)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diagnostico:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV-

DESARROLLO DEL LENGUAJE

- Antecedentes del desarrollo del lenguaje (edad en meses)
Balbuceo: Si: ___ No: ___ Edad: ____
Primeras palabras: Si: ___ No: ___ Edad: ____
Primera frase: Si: ___ No: ___ Edad: ____
Aspectos comprensivos y expresivos del lenguaje
Su hijo la mira a los ojos cuando Ud. le habla: Si: ___ No: ___
Se comunica con jerga: Si: ___ No: ___
Se comunica con palabras sueltas: Si: ___ No: ___
Se comunica con frases: Si: ___ No: ___
Se comunica con frases simples: Si: ___ No: ___
Se comunica con frases complejas: Si: ___ No: ___
Presencia de ecolalias: Si: ___ No: ___
Usted entiende lo que dice: Si: ___ No: ___
Responde a su nombre u rdenes que recibe: Si: ___ No: ___
Cree usted que su hijo oye bien: Si: ___ No: ___
Su hijo comprende lo que usted le dice: Si: ___ No: ___
Las personas que no lo conocen entienden lo que dice?: Si: ___
No: ___
Si usted lo manda a hacer algo l hace lo que le pide?: Si: ___ No:
___
Debe repetir muchas veces la instruccin: Si: ___ No: ___
Responde preguntas sobre lo que hizo o vio: Si: ___ No: ___
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V-

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

Preguntar a profesores
Cree que el nio necesita adecuaciones curriculares? Si: ___ No: ___

Motivo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI-

ENTREVISTAS
Profesor (conducta, desempeo, familia, relaciones con sus pares,
ritmo de aprendizaje)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nio(a) (Preferencias, motivaciones, que le gusta, familia, si le gusta
venir al colegio, relaciones con sus pares, como cree que le va en el
colegio)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profesor no docente (Evolucin en la terapia, que es lo que se est
trabajando con el nio, que lo motiva, etc.)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII-

OBSERVACIONES GENERALES
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