ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razn Social:
Cargo:

Fecha de evaluacin:
DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre:
Se encuentra en estado de embarazo?
Cedula:
Estatura mt:
Antigedad en la Empresa:
Nombre:

SI

Genero:
NO

Edad:
Peso Kg:

Nivel de estudios :
IMC:
Con que mano escribe:
Antigedad en el cargo:
Genero:
CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin es co
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo:
1

La silla se puede ajustar en altura.

La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?

El respaldo le permite ajustar en altura e inclinacin

La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90.

La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?

La pantalla del computador est ubicada en frente de usted?

El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura?

El teclado se encuetra alineado con el monitor?.
Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?
Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral?
Esta expuesto a frio intenso?

8
9
10
11
12
13
14

Esta expuesto a calor intenso?

La iluminacin es adecuada?

15

Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.

CONDICIONES DE SALUD

16 Ha
17

En el cuello?

18 En
19

los hombros?

En los codos?

22 En
23

la espalda alta?

En la cintura?

20 En
21

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

las muecas?

En los dedos?

SI

24 En

la cadera?
En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?
25

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas?

28 Inflamacin en las muecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminucin de la fuerza en las manos?
Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?
31 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis,
lupus,
reumatismo,
osteoporosis?.
Enfermedades
generales
de los msculos, tendones, y ligamentos en los

SI

SI

32

miembros
superiores
como
bursitis,
tendinitis,
esguinces?.
Enfermedades
generales
dedesgarros,
los msculos,
tendones,
y ligamentos
en los
inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
34
espalda?.
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazn?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensin arterial?
40 Colesterol alto?
41 Trigliceridos altos?
33 miembros

HABITOS

SI

42 Fuma

mas de tres cigarrillos diarios?

43 Realiza actividad fsica mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?
Ingiere bebidas alcohlicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
44 semana?
45 Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

FECHA

12/23/2013

VERSIN

No. Semanas

mano escribe:
ad en el cargo:

, esta informacin es confidencial.

SI

NO

NO

CUAL?

a 5= max)

NO

CUAL?

NO

CUAL?

NO

CUAL?

1 2 3

ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL OPERATIVO
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Empresa:
Cargo:
Nombre:
Se encuentra en estado de embarazo?
Cedula:
Estatura mt:
Antigedad en la Empresa:

Fecha de evaluacin:
DATOS DEL TRABAJADOR
Genero:
SI
NO
Edad:

Peso Kg:

IMC:

Nivel de estudios :
Con que mano escribe:
Antigedad en el cargo:

CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin es c
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo:
1
2
3
4
5
6

Debe
Debe
Debe
Debe
Debe
Debe

Siempre o
casi
Siempre

Frecuente

permanecer de pie?
Permanencer sentado?
Permanecer en cuclillas?
Permancer arrodillado?
Realiza movimientos repetidos con los dedos?
Realizar movimientos repetidos con las manos y muecas?

Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la

cabeza?
8 Debe Manipular o levantar objetos pesados?
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
10 Esta expuesto a vibracin durante la jornada laboral?
11 Esta expuesto a frio intenso?
12 Esta expuesto a calor intenso?
13 La iluminacin es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al da
7

CONDICIONES DE SALUD
15 Ha

En
17 En
18 En
19 En
20 En
21 En
16

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

el cuello?
la espalda alta?
la cintura?
los hombros?
los codos?
las muecas?

En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
22

SI

25 En

los Tobillos?
la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas?
Inflamacin en las muecas?
Adormecimiento u hormigueo en las manos?
Disminucin de la fuerza en las manos?

26 Relaciona

27
28
29

Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

SI

SI

Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis,

lupus, reumatismo, osteoporosis?.
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
31
miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
32
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
33
espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
30

35 Enfermedades

del corazn?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensin arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?
HABITOS
41 Fuma
42

SI

mas de tres cigarrillos diarios?

Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?

43 Ingiere

bebidas alcohlicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
semana?
44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

FECHA

12/23/2013

VERSIN

No. Semanas

mano escribe:
ad en el cargo:

, esta informacin es confidencial.

Ocasional

Nunca o casi nunca

NO

CUAL?

5= max)

NO

CUAL?

NO

CUAL?

NO

CUAL?

2/4/2014 Freddy Valdes

masculino

No. Semanas

Nombre

Se encuentra en
estado de embarazo?

Oficial de Obra

Fecha de
Evaluacin

Genero

Cargo

N/A

N/A

Cedula

85380765

Edad
(Aos)

43

Nivel e
Estudios

Tecnico de Mant

ESTATURA
(Mts)

ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO

PESO
(KG)

1.8

IMC

73

20.3

13 meses

Antigedad
en el cargo
(Aos)

13 meses

Debe Permanencer
esttico sentado?

SI(L4=Hoja1$B
$4;"Peso
menor que el
normal";SI(L4=
Hoja1$B$5;"No
Izquierda
rmal");SI(L4=H
oja1$B$6;"Sob
repeso");SI(L4
=Hoja1$B$7;"
Obesidad"))

Antigedad
en la
empresa
(Aos)

Debe permanecer
esttico de pie?

Definicin

Con que
mano Escribe

3
4
5
6
7
8

Debe Permanecer en
cuclillas?

Debe Permancer
arrodillado?

Debe Realizar
movimientos repetidos
con los dedos?

Debe Realizar
movimientos repetidos
con las manos y
muecas?

Debe Realizar
movimientos repetidos
con los brazos por
encima de la cabeza?

Debe Manipular o
levantar objetos
pesados?

En su puesto de trabajo debe:

9
10
11
12
13
14

Debe levantar objetos

pesados con ayudas
mecnicas

Esta expuesto a
vibracin durante la
jornada laboral?

Esta expuesto a frio

intenso?

Esta expuesto a calor

intenso?

La iluminacin es
adecuada?

Utiliza computador
durante mas de 4 horas
al da?

bajo debe:

19

Cual?

18

En los hombros?

17

En la cintura?

16

En la espalda alta?

En el Cuello?

Ha tenido en los ultimos

6 meses dolor en
alguna parte del
cuerpo?

Ha tenido en los ultimos seis meses dolor en alguna parte del cuerpo?
20

22

Cual?

En los dedos?

Cual?

En las muecas?

Cual?

En los codos?

21
23

25

Cual?

En los tobillos?

Cual?

En las rodillas?

Cual?

En la cadera?

24
26

Disminucin de la
fuerza de las manos?

28

Cual?

Adormecimiento u
hormigueo en las
manos?

27

Cual?

Inflamacin en las
muecas?

Relaciona la
sintomatologa con la
actividad laboral que
realiza?

Ha tenido en los ultimos seis meses alguno de estos sintomas?

29
30

31

Enfermedades
generales de los
musculos, tendones y
ligamentos en los
miembros inferiores
como desgarros,
bursitis, tendinitis,
esguinces?.

Enfermedades
generales de los
musculos, tendones y
ligamentos en los
miembros superiores
como desgarros,
bursitis, tendinitis,
Cual?
esguinces?.

Cual?

Enfermedades
generales de los huesos
o las articulaciones
como artritis, artrosis,
lupus, reumatismo,
osteoporosis?

Cual?

Tiene diagnostico mdico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

32
33

34

Enfermedades del
corazn?

Cual?

33

Alteraciones en la
tiroides como
hipotiroidismo,
hipertiroidismo?

Cual?

Enfermedades de los
musculos, huesos,
tendones o
articulaciones de la
espalda?.

Cual?

es enfermedades?
35
36

38

Colesterol alto?

37

Hipertensin arterial?

Diabetes?

Cual?

Enfermedades de los
pulmones?

Cual?

36
39
40

43

Califique de 1 a 5 el
nivel de estrs que
usted maneja en la
actualidad ( 1=mn a
5= max)

42
Ingiere bebidas
alcohlicas aun sin
llegar a la embiraguez
una o mas veces por
semana?

Cual?

41
Realiza actividad fsica
mas de 20 minutos por
lo menos tres veces por
semana?

Fuma mas de tres

cigarrillos diarios?

Trigliceridos alto?

Hbitos?
44
45

Resultados del Indice de Masa Corporal:

Resultados del IMC

Tipo de Peso

18.0

Peso menor que el normal

18.1 - 24.9

Normal

25.0 - 29.9

Sobrepeso

30.0

Obesidad

A su vez, la obesidad puede dividirse en tres categoras que corresponden a

los rangos en los resultados del Indice de Masa Corporal.
Resultados del IMC

Tipo de Obesidad

30.0 - 34.9

Tipo I

35.0 - 39.9

Tipo II

Mayor que 40.0

Tipo III (Extrema)

Volviendo al ejemplo anterior, el Indice de Masa Corporal de esa persona es

29.30. Esto significa que tiene como tipo de peso el llamado sobrepeso,
pues est dentro de los lmites de los 25.0 - 29.9

El Indice de Masa Corporal es un mtodo de clculo aceptado

universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u obesidad de
una persona. La ecuacin fue desarrollada a mediados del siglo pasado por
LA Quetelet, matemtico belga y se basa en relaciones entre el peso y la
estatura de una persona.

IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt)