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II.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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HISTORIA FAMILIAR:
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7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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