Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Captulo 2
Terapia psicolgica integrada para la esquizofrenia (ipt) y programa residencial, laboral
y de ocio y tiempo libre (waf)

Inmaculada Fuentes, Adolfo J. Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

La terapia psicolgica integrada para la esquizofrenia (IPT)

La Terapia Psicolgica Integrada para la Esquizofrenia (IPT) (Roder, Brenner, Kienzle

y Fuentes 2007) es un programa de terapia grupal basado en la terapia conductual,
que tiene como objetivo fundamental mejorar las habilidades cognitivas y sociales
de las personas con esquizofrenia. Las primeras elaboraciones y los primeros ensayos prcticos de este programa de intervencin se llevaron a cabo hace ms de 20
aos. Durante estas dos ltimas dcadas numerosas investigaciones, en diferentes
pases (p.ej.: Suiza, Alemania, Italia, Holanda, Estados Unidos, Espaa, Canad),
han puesto de manifiesto los buenos resultados de este programa de intervencin en
cerca de 1400 pacientes.
Los principales estudios tericos en que se basa esta intervencin, los resultados
de los artculos en los que se ha utilizado la IPT, y de los trabajos en los que se ha
comparado con otros programas, se pueden consultar en el libro antes citado. En este
captulo preparado especialmente con una visin prctica, nos hemos centrado en la
aplicacin del programa. Dada la amplitud de la Terapia Psicolgica Integrada para la
esquizofrenia, es importante destacar que se va a reducir la informacin, si bien para
aquellos lectores que piensen poner en prctica el programa sera necesaria la lectura
del libro y el entrenamiento.
La IPT (Brenner, Hodel, Kube y Roder, 1987; Roder, Brenner y Kienzle 2002; Roder
et al., 2007) intenta mejorar las funciones cognitivas y sociales de un modo integrado.
Esta formada por cinco programas, llamados: Diferenciacin cognitiva, Percepcin
social, Habilidades sociales, Comunicacin verbal y Resolucin de problemas interpersonales (ver figura 1).
En los primeros dos programas, Diferenciacin cognitiva y Percepcin social, la
intervencin se centra sobre todo en los procesos atencionales, perceptivos y cognitivos:

41

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Figura 1.- Programas de la IPT

Las funciones bsicas que constituyen el centro de la intervencin son: concentracin,

formacin de conceptos, capacidad de abstraccin y memoria. Los ltimos dos programas, Habilidades sociales y Resolucin de problemas interpersonales, entrenan
funciones sociales complejas y capacidad para resolver problemas. De este modo se
pretende una ampliacin y una optimizacin del repertorio conductual. El tercer programa, Comunicacin verbal, ocupa una posicin intermedia.
Cada programa, est organizado de tal manera, que las exigencias para la persona y
el grupo, aumentan con el transcurso de la terapia. El programa en su conjunto, aumenta el grado de dificultad del contenido y la forma de realizar la terapia. As pues,
desde una estructuracin alta y una orientacin en las tareas se avanza hacia una
focalizacin creciente de las interacciones grupales, y de un comportamiento inicialmente muy dirigido por el terapeuta, se avanza hacia una actitud menos directiva. Los
ejercicios de un programa se realizan inicialmente con materiales neutros, sin carga
emocional para los pacientes y, a medida que se avanza en el programa, tienen una
carga emocional mayor.
Los objetivos generales de la IPT son: la disminucin de las alteraciones del procesamiento de la informacin, y de los dficit cognitivos, la mejora de la capacidad de
percepcin de la realidad especialmente en situaciones interpersonales con alta carga
emocional, la mejora de las estrategias de superacin en asuntos vitales importantes
para el paciente, la mejora de la capacidad de elaboracin de soluciones de proble-

42

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

mas, la ampliacin del espacio vital del paciente y la mejora de la integracin en reas
vitales importantes. Los objetivos teraputicos deberan elaborarse individualmente
para cada paciente a travs de un preciso anlisis de sus problemas y de su conducta.
El esquema a seguir es el siguiente, ver figura 2 (para ms informacin ver captulo 9
del libro de Roder et al. (2007):
Anlisis de la conducta y del problema y planificacin de la intervencin
A) Anlisis de la conducta y del problema.

B) Trasfondo sociocultural

1 Descripcin de las reas problemticas

1.1 Indicadores conductuales
1.2 Cogniciones
1.3 Emociones
1.4 Aspectos especiales para la descripcin del
problema
2 Anlisis de las condiciones que mantienen la
conducta problemtica y formulacin de hiptesis
2.1 Antecedentes
2.2 Consecuencias
2.3 Hiptesis
3 Anlisis de la motivacin para el tratamiento
3.1 Con respecto a las reas de problemas
- Discrepancias entre la auto- descripcin y la
descripcin externa
- Motivacin del paciente para el cambio
3.2 Consideraciones generales
- Objetivos personales (de rehabilitacin) del
paciente.
- Posibles reforzadores
4 Conductas y experiencias adaptativas
5 Relaciones sociales actuales
5.1 En la clnica
5.2 En la comunidad

6 Anlisis del desarrollo

(Problemas o circunstancias especficas de
la infancia, adolescencia y familia, que guardan una relacin con el problema)
7 Cambios recientes en el entorno vital (por
ej., prdida de la pareja; despido del puesto
de trabajo)
C) Evaluacin

8 Psicodiagnstico
9 Psicopatologa (diagnstico del DSM-IVTR, etc.)
10 Reconocimiento fsico
(condiciones fsicas que pueden guardar relacin con los problemas)
D) Historia previa de problemas y de tratamientos

11 Procedimientos psico y socio-teraputicos

12 Tratamiento farmacolgico
E) Planificacin de la terapia

13 Seleccin de mtodos teraputicos

14 Planificacin temporal y contenidos

Figura 2.- Anlisis de la conducta y de los problemas y planificacin de la terapia.

Aplicacin

El programa se realiza en grupos de cinco a ocho pacientes, normalmente en dos

sesiones por semana, aunque en algunas ocasiones puede variar dependiendo de

43

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

factores externos, de la capacidad de tolerancia al esfuerzo, del tiempo de duracin

de la enfermedad, y del deterioro consiguiente de los pacientes. La duracin de una
sesin vara entre 30 y 90 minutos. Las primeras sesiones para el programa de diferenciacin cognitiva no deberan exceder de 30-40 minutos cada una, mientras que
para los ltimos programas se necesita en general de 60 a 90 minutos por sesin. Es
conveniente que los terapeutas den a conocer con anticipacin la duracin de la actividad al grupo. Las duraciones particulares de cada programa, as como la duracin
total del desarrollo del programa IPT, depende de la gravedad del paciente, as como
de la motivacin del mismo a participar. En personas con una larga hospitalizacin, la
duracin habitual de la terapia es de uno o dos aos. En los pacientes menos deteriorados, que slo necesitan parte del programa, se pueden apreciar mejoras despus
de tres o cuatro meses de intervencin.
Cada sesin se lleva a cabo por un terapeuta con la ayuda de uno o dos coterapeutas.
El terapeuta principal tiene la tarea de guiar la sesin grupal, es decir, tiene que estructurarla en cuanto al contenido y la forma, motivar a los miembros del grupo y dar un
feedback que facilite la comunicacin. Los coterapeutas apoyan al terapeuta principal
en los problemas relacionados con el grupo y en la aplicacin de las diferentes tcnicas teraputicas. Por ejemplo, asumen funciones de modelo en los ejercicios nuevos
u optimizan el proceso teraputico dando ayuda a los participantes ms dbiles.
Los materiales para la aplicacin del programa estn explicados en el manual (Roder
et al., 2007), excepto la tarjetas del Programa de diferenciacin cognitiva y las 40
imgenes del Programa de percepcin social, que se pueden obtener a travs de la
editorial Alborn.
Programa de Diferenciacin cognitiva

En la primera sesin de este programa los participantes se encuentran por lo general

por primera vez como grupo. Para ello, cada participante, debera de estar ya preparado para integrarse en el grupo y motivado a participar. Esto se puede conseguir con un
trabajo previo para establecer el contacto del terapeuta con cada participante.
En conjunto, los objetivos del primer programa consisten en mejorar la capacidad de
atencin, la capacidad de concentracin, el pensamiento conceptual, la adquisicin
de conceptos abstractos y finalmente la mejora general de las funciones mnsicas. El
material para la aplicacin de este programa est formado, entre otros materiales, por

44

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

tarjetas con diferentes estmulos (color, nmero, letras, forma).

Etapa 1.- Ejercicios con tarjetas: Para empezar el terapeuta principal reparte una determinada cantidad de tarjetas, por ejemplo unas 10 15, aunque en funcin del grupo
el nmero puede variar. Se les explica a los participantes que estas tarjetas se distinguen unas de otras en varias caractersticas, tales como nmeros, colores, formas,
etc. Los pacientes deben de ordenarlas segn distintos criterios que van siendo marcados por el terapeuta. Los ejercicios iniciales son muy sencillos, la dificultad se va
incrementando poco a poco, en funcin de los resultados. Los resultados individuales
de los participantes siempre son revisados por el grupo. Puede aumentarse el nivel de
exigencia aumentando el nmero de criterios con los que se trabaja en cada ejercicio.
Ejemplo de la actuacin del terapeuta en el ejercicio con tarjetas:
Terapeuta: Buenos das a todos. Gracias por ser puntuales. Hoy haremos el ejercicio de las
tarjetas nuevamente. Aqu hay algunas tarjetas para cada uno de ustedes. Seora S, podra,
por favor, nombrar dos caractersticas segn las cuales el grupo debe elegir sus tarjetas?. Despus de que la Sra. S. nombra dos caractersticas, cada uno de ustedes decidir sobre una
tercera, para luego elegir las tarjetas. De acuerdo?. Seora S., ha usted decidido ya las dos
caractersticas?.

Seora S.: Si, fondo rojo y nmero de dos dgitos.

Terapeuta: Gracias seora S., Seora R., podra usted repetir las instrucciones para la tarea?,
Seora R.: Cada uno debe poner todas las tarjetas que tenga con fondo rojo y nmero de dos
dgitos

Terapeuta: Si, es correcto Sra. R., cul es la segunda parte de la tarea, Seor L.?
Seor L.: Cada uno escoge por s mismo una tercera caracterstica.
Terapeuta: S, eso es, Seor L., Seor A., cuntas caractersticas debemos entonces clasificar en total?

Seor A.: Mm., fondo rojo.

Terapeuta: S, fondo rojo y qu ms?
Seor A.: (calla)
Terapeuta: Seor K., Seor W., pueden completar lo que dijo el Seor A.?
Seor K.: Y adems un nmero de dos cifras, la tercera caracterstica la elige cada uno libremente.

Terapeuta: Es correcto eso, Seor W.?

Seor W.: S, es correcto.
Terapeuta: Bien, es correcto. Entonces debemos clasificar de acuerdo a tres caractersticas.

45

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Puede ahora volver a repetir las tres caractersticas, Seor A.?

(El Seor A. repite correctamente las tres caractersticas.)

Terapeuta: Bien, entonces ahora cada uno debe separar sus tarjetas.
Como muestra el ejemplo, el terapeuta siempre debe asegurarse de que todos los
pacientes han entendido la tarea antes de intentar completarla. Todos ellos tienen sus
tarjetas puestas delante, sobre el suelo o la mesa.
Terapeuta: Seor L., podra mirar, por favor, si su vecino ha completado la tarea correctamente y decirnos cul es la tercera caracterstica?

Seor L.: S, la tarea est hecha correctamente.

Terapeuta: Correcto. Ahora podra volver a decirnos las dos caractersticas fijas, Seor L.?
Seor L.: Fondo rojo y nmero de dos cifras.
Terapeuta: S, es correcto. Y en su opinin, cul es la tercera caracterstica que eligi su
vecino?

Seor L.: Un rectngulo.

Terapeuta: Bien, Seor L., en las dos tarjetas hay un rectngulo. Era esa su tercera caracterstica, Seor W.?

Seor W.: No, era...

Terapeuta: Un momento, Seor W. Por favor no nos descubra todava su tercera caracterstica.
Primero vamos a preguntar de nuevo al grupo. Quin ve otra caracterstica ms?

Seora S.: En las tres tarjetas dice Sbado.

Seor W.: S, esa era.
Terapeuta: Bien, entonces hemos encontrado incluso cuatro caractersticas comunes en las
tarjetas del Seor W.: fondo rojo, nmero de dos cifras, Sbado y rectngulo.

Seor W., podra, por favor, comprobar las tarjetas de su vecina?

(y as sucesivamente).
Etapa 2.- Sistemas conceptuales verbales:
a) Jerarquas conceptuales: Los participantes deben de nombrar todas las palabras
que se pueden asociar a una palabra determinada. A continuacin estas palabras se
clasifican y ordenan en conceptos generales que las engloban, o en conceptos ms
concretos que las subdividen.
b) Sinnimos y antnimos: Los participantes deben de encontrar palabras con un significado similar (sinnimo) u opuesto (antnimo) para una palabra determinada. Luego
se ponen de relieve las diferencias y similitudes por medio de frases de ejemplo.
c) Definiciones de palabras: El grupo debe de explicar un objeto determinado, segn

46

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

variables como ubicacin, funcin, forma, material del que est hecho, etc. Inicialmente se utilizan conceptos concretos, y ms adelante, se va cambiando hacia conceptos
ms abstractos.
d) Tarjetas con palabras: Un participante recibe una tarjeta con dos palabras, que deber de leer en voz alta. Pero solo l sabe cul de las dos est subrayada. Por medio
de una asociacin con otra palabra relacionada con la subrayada, el grupo debe de
identificarla.
e) Palabras con diferente significado segn el contexto: El grupo debe de encontrar los
diferentes contenidos semnticos que puede tener una misma palabra y que pueden
modificar el contexto de la frase.
Ejemplo: Ejercicio de sistemas conceptuales verbales (Palabras con diferente significado):
(1) Diferencias:

Hoja de rbol

Origen: rbol
Peso: ligera
Utilidad: fotosntesis
Estado: crece en el rbol
Hoja de papel

Origen: producto de la industria

Peso: ligera
Utilidad: por ej., para escribir
Estado: inerte
etc.
(2) Rasgos comunes:

Hoja de rbol - Hoja de papel

- ambas son delgadas

- ambas pueden romperse con facilidad
- ambas son livianas
etc.
Etapa 3.- Estrategias de bsqueda: Un paciente, junto con el coterapeuta, elige un
objeto de la sala en la que se realiza la terapia. El resto de los participantes del grupo
deben de identificar qu objeto es a travs de una serie de preguntas. Se comienza
por conceptos generales y se va avanzando hacia otros ms especficos hasta iden-

47

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

tificar el objeto elegido. Las respuestas a las preguntas slo pueden ser si o no.
Programa de Percepcin social

El objetivo de este programa es mejorar la percepcin e interpretacin de situaciones

interpersonales, utilizando de un modo adecuado experiencias pasadas relevantes.
Se presta atencin a la percepcin de la realidad del comportamiento expresivo emocional. El material del ejercicio est formado por una serie de diapositivas que muestran situaciones sociales. Esta serie ha sido clasificada segn el grado de complejidad
de los estmulos y el grado de la carga afectiva de la imagen. El material del programa
est formado por 40 diapositivas.
Etapa 1.- Recogida de informacin: Los participantes deben de describir minuciosamente el contenido de la diapositiva, del modo ms completo posible. Se debe focalizar la atencin preferentemente en las personas mostradas en la misma y en los
detalles que dan informacin de su interaccin.
Las tcnicas empleadas por el terapeuta pueden ilustrarse a travs de expresiones
como las siguientes:

Focalizar: Ahora slo describiremos la parte central de la diapositiva.

Llamar la atencin sobre lo olvidado: Puede alguien describir ahora con exacti-

tud el rostro?

Tratar contenidos relevantes de la imagen: Puede describir alguien cmo abre

su boca la muchacha?

Reforzar: Usted ha observado de modo muy preciso la forma de la boca, Seor

Sp., Ahora, usted nos ha descrito precisamente algo importante.

Resumir: Seora A., usted ya ha descubierto muchsimo. Una mujer con largo

pelo castao, ojos caf oscuro, lleva una cadena que puede ser de plata u otra
cosa. Su vestido es violeta.
Ejemplo: Procedimiento estructurado en la recogida de informacin:
Terapeuta: Ahora describiremos slo la mitad de la diapositiva.
Seor W.: Esto significa que slo debemos mirar el rostro?

48

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Terapeuta: S, Seor W., exactamente, slo el rostro (pausa). Puede alguien describir el rostro
en forma ms precisa?, Seor St.?

Seor St.: S, es decir, no, en realidad no puedo hacerlo.

Terapeuta: Seor S., puede ayudar al Seor St.?
Seor S.: Pelo castao, ella tiene una tez morena, tiene pelo castao oscuro, s, pelo totalmente
castao oscuro.

Terapeuta: Mm., bien, Seor S.

Seor S.: S, lo s, ya en el colegio siempre fui bueno. Adems ella lleva una falda, entonces,
por mi parte eso sera todo.

Terapeuta: Bien, Seor S., usted nos ha dicho algo importante.

Seor S.: S, ahora no hay nada ms que informar.
Seor Sp.: S, ella adems tiene pelo largo.
Seor W.: S, largo pelo castao.
Seora H.: As, como yo lo tena antes.
Terapeuta: Bien, hasta ahora ... (el Seor St. interrumpe al terapeuta).
Seor St.: Los cabellos pueden ser castaos, pero eventualmente tambin pueden ser negros.
En verdad creo que ms bien castaos, porque adems tiene pequeas pecas o algo similar en
la mejilla. Adems, ella tiene una cadena, no, una pequea cadenita alrededor del cuello.

Terapeuta: Bien, Seor St. Usted se ha fijado bien. Muy bien.

Seor S.: S, precisamente de madera o algo similar, algo caf. Ella tiene adems una segunda
cadena, pero esa es de plata.

Seora H.: S, una falda que es totalmente violeta.

Terapeuta: Bien, Seora H., usted ha llamado la atencin sobre otra cosa, pero ahora quedmonos un poco ms en el rostro. El Seor St., el Seor S., el Seor Sp. y el Seor W. ya han
descubierto muchsimo sobre esta imagen. Es una mujer con pelo castao, largo, con ojos castao oscuro, tiene una tez morena, tiene pequeas pecas o algo similar en la mejilla y lleva dos
cadenas. Una es ms larga que la otra, una es probablemente de madera, la otra es de plata.

Seora H.: Oh, ella no tiene ningn diente.

Seor Sp.: S, no se le ve ningn diente.
Terapeuta: Bien, Seora H. y Seor Sp., ustedes nos han llamado la atencin sobre algo importante que haba quedado sin mencionarse hasta ahora.

Seor S.: S, pero puede ser que no se vean los dientes y que ella los tenga.
Seor W.: Si t mantienes abierta la boca, entonces yo tampoco veo ningn diente, porque
entonces los labios ocultan los dientes.

Terapeuta: Muy bien, Seor W., usted nos ha hecho notar que cuando la boca est abierta,
en ciertas circunstancias, los dientes no estn visibles (pausa). Puede alguien describir cmo
tiene abierta su boca la muchacha?

49

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Seor S.: S, yo pienso que medio abierta.

Seor F.: Se ven los labios que estn alrededor de la boca y adems se ve el interior, que est
oscuro.

Seora H.: S, la boca est abierta, de otro modo no se vera el interior de la boca.
Terapeuta: Ustedes observaron eso con mucha precisin, Seora H. y Seor F.
Seor F.: S, precisamente, la Seora H. tiene razn, si la boca estuviera cerrada no podra
reconocerse nada oscuro. S, la mujer o la muchacha tiene la boca as, medio abierta, ms o
menos como yo lo hago ahora precisamente (l lo simula), medio abierta, pero fuera de eso en
realidad nada ms.

Terapeuta: Bien, Seor F., usted nos ha mostrado precisamente cmo ella tiene su boca abierta
... (pausa) y usted, Seor Sp., qu piensa usted?

Seor Sp.: S, fuera de eso ella no tiene nada especial, simplemente que su boca est abierta.
Seora H.: La mujer tiene la boca abierta, eso se ve porque los labios tienen forma redonda
alrededor de la boca y se nota lo oscuro del interior de la boca.

Ejemplo: Proceder inadecuado del terapeuta en la recogida de informacin. Comienzo

inadecuado:
Terapeuta: Entonces, ahora vamos a empezar. Qu ven ustedes? (silencio) Seor A., qu
ve usted?

Seor A.: Un pao rojo.

Terapeuta: Seor B.?
Seor B.: S, un pao rojo.
Terapeuta: Seor C.?
Seor C.: S, s, yo tambin veo eso.
Etapa 2.- Interpretacin y debate: En esta etapa, se recopilan interpretaciones acerca del contenido de la diapositiva. Cada interpretacin se debe fundamentar por medio de los elementos que fueron evidenciados en la etapa de la descripcin (1). A
continuacin, el grupo habla y comenta todas las interpretaciones tratando de ver su
adecuacin a la realidad descrita. Los terapeutas debern ir excluyendo, de manera
fundamentada, aquellas interpretaciones que supongan distorsiones o sesgos cognitivos, si estos se presentan.
Las tcnicas teraputicas que facilitan la interpretacin y la discusin, incluyen:

50

Estimular la interpretacin: Por supuesto, Seor Sp., puede decirnos qu expre-

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

sin tienen los ojos?

Fundamentar la interpretacin: Bien, Seor Sp., cmo descubri eso?

Estimular el debate en el grupo: S, qu dicen los otros al respecto?

Ejemplo: Procedimiento estructurado en la interpretacin y el debate

Terapeuta: Podran decir qu expresin tienen los ojos?
Seor St.: S, es posible que ella quiera llamar a alguien.
Terapeuta: Bien, Seor, St., cmo descubri eso?
Seor St.: S, podra ser que ella llame a alguien, porque tiene la boca abierta, porque al girar
desva la vista de nosotros y porque se ve lo oscuro del interior de la boca.

Seor Sp.: Ah no, yo no creo eso.

Terapeuta: S, por qu, Seor Sp.?
Seor Sp.: Por los ojos.
Seor St.: S, pero s mira la ventana, tal vez ella quiere llamar a su nio.
Seor W.: S, ella est mirando a su nio y lo llama.
Terapeuta: Ustedes se preocupan mucho, Seor St. y Seor W. Pero acaso podemos ver a
un nio en la diapositiva?

Seor W.: Mm.

Terapeuta: No podemos, slo vemos a una mujer en la ventana. Miremos nuevamente el rostro,
cmo es el rostro, Seor S.?

Seor S.: S, algo la asusta.

Seor St.: S, s, yo tambin pienso que ella est asustada. Ah, pero miren los ojos, s se ve el
blanco de los ojos.

Terapeuta: Qu piensa usted, Seor Sp.?

Seor Sp.: Yo tambin pienso que ella llama, llama desde la ventana porque est precisamente
en la ventana y adems para eso tiene la boca abierta.

Terapeuta: Hace un rato la Seora H. dijo que deberan examinarse ms de cerca los ojos, esa
es una muy buena proposicin Seora H., en efecto, uno puede ver el blanco de los ojos. Hay
algo determinado, una expresin determinada en relacin con ello?, nos dice algo acerca de la
expresin de su rostro?

Seor W.: S, cuando se ve lo blanco, es porque la persona est asustada.

Terapeuta: Qu piensan ustedes, Seor W. y Seor F.? Qu piensan de los ojos y de la
interpretacin de llamada del Seor St. y del Seor Sp.?

Seor S.: No, no corresponde. Yo creo que no. Pienso que tal vez ella ve algo en la calle y por
eso est asustada.

Terapeuta: Basndose en qu detalles piensa usted que la mujer est asustada?, qu es lo

51

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

ms importante en relacin a esta expresin que usted acaba de mencionar?

Seor S.: S, los ojos, por una parte estn muy abiertos y por otra parte tambin se ve lo blanco.
Seor Sp.: S, ahora yo tambin lo veo as. Si ella estuviera llamando no tendra los ojos tan
grandes y no se vera tanto lo blanco en ellos.

Terapeuta: Bien, Seor Sp., usted ha fundamentado muy bien eso. Qu piensan los otros al
respecto?

Seor F.: Tambin creo que la mujer no llama, sino que se asusta, porque cuando yo llamo no
abro tanto los ojos. Adems, sus mejillas estn tan estiradas... no creo que al llamar uno abra
tanto la boca hasta que las mejillas se estiran. Aunque se llame en voz muy alta.

Terapeuta: Esa tambin es una fundamentacin muy buena y detallada. Seora H., qu piensa usted?

Seora H.: El Seor F. tiene razn. Si la mujer realmente llamara en voz alta tal vez pondra
ambas manos alrededor de la boca. Como un embudo. Pero para m tambin los ojos estn demasiado abiertos y las cejas demasiado arriba. Con un susto las cejas se mueven hacia arriba,
en forma totalmente automtica. Al llamar, no tanto.

Terapeuta: Seora H., usted nos ha explicado eso en forma muy clara. Qu piensa usted,
Seor St.?

Seor St.: S, mm, en realidad los otros tienen razn. A la llamada no le corresponden los ojos,
las cejas ni tampoco las mejillas estiradas.

Terapeuta: Como yo lo veo, ahora todos entienden la expresin del rostro como temor por los
ojos muy abiertos. Adems, se ve claramente lo blanco en ellos. As mismo, la boca est muy
abierta, las cejas elevadas y las mejillas estiradas. (El terapeuta mira alrededor, todos asienten).

Etapa 3.- Asignacin de un ttulo: Finalmente los participantes deben de encontrar un

ttulo corto y preciso que sintetice los contenidos claves de la imagen. Cada miembro
del grupo expresa cual sera el suyo, y a continuacin tambin se comentan.
Ejemplo: Proceder del terapeuta en la asignacin del ttulo
Terapeuta: Bien, puede, finalmente, cada uno nombrar otro ttulo que se le pudiera dar a esta
diapositiva?

Seor F.: Una mujer asustada.

Seor S.: S, tal vez mejor, la mujer asustada.
Seora H.: Seor St. (al mismo tiempo): S, la mujer asustada.
Seor W.: Yo tambin lo encuentro muy bien.
Seor Sp.: En realidad es lo mismo uno u otro, los encuentro a ambos apropiados.

52

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Terapeuta: Yo tambin soy de esa opinin. Bien, entonces podemos terminar la sesin de hoy.

Pudiera suceder que unos se repitieran a otros, en ese caso se puede recurrir a que
los escriban en un papel y luego se leen y debaten. Se suele elegir uno como ms
adecuado que puede combinar aspectos de las propuestas de diferentes miembros.
Programa de Comunicacin verbal

Este programa representa el nexo entre el entrenamiento de funciones cognitivas elementales y habilidades ms complejas en el mbito social. La alta estructuracin del
mtodo teraputico va disminuyendo poco a poco. En este programa se entrenan las
destrezas bsicas de la comunicacin entre el emisor y receptor en una comunicacin
verbal: escuchar, comprender, responder. Entre otros materiales para practicar este
programa, se emplean tarjetas con palabras o frases.
Etapa 1.- Repeticin literal de frases dadas previamente: Una frase es leda, y los
participantes deben de repetirla literalmente.
Etapa 2.- Repeticin de frases de acuerdo al sentido: A partir de una o dos palabras
dadas previamente, un participante formula una o dos frases, las cuales deben de ser
repetidas por otros participantes con otras palabras e igual sentido. En la etapa 1 y 2
los participantes deben tener funciones de observacin, fijndose en la adecuacin
de las frases propuestas, y dando su opinin.
Etapa 3.- Formulacin de preguntas y respuestas: Por medio de una partcula interrogativa (por ejemplo: Dnde?, Cmo?, Por qu?..), los participantes preguntan por
informaciones en un mbito temtico determinado. El grupo evala en qu medida la
pregunta fue adecuada al tema propuesto y si la respuesta fue adecuadamente relacionada con la pregunta.
Etapa 4.- El grupo pregunta a uno o dos miembros sobre un tema determinado: (por
ejemplo, un artculo del peridico). La evaluacin de lo adecuado o no del proceso de
comunicacin se realiza de forma anloga a la etapa 3.
Etapa 5.- Comunicacin libre: La nica cuestin determinada por el grupo es el tema
a tratar (por ejemplo un artculo de prensa, un acontecimiento local, etc.). La evalua-

53

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

cin se realiza durante la comunicacin y para ello se consideran tanto aspectos de

contenido (seguir un hilo conductor), como aspectos formales (contacto visual, intensidad de la voz, entonacin, fluidez lingstica, etc.). Se realiza la evaluacin por la
intervencin del coterapeuta y por la asignacin de funciones de observacin a los
participantes sobre cada una de estas variables.
Ejemplo: Proceder del terapeuta en la repeticin de frases segn el sentido
Terapeuta: Seora W., le doy esta tarjeta, podra usted leer en voz alta al grupo la palabra
que hay en ella?

Seora W.: Verano.

Terapeuta: Verano, s, podra ahora, por favor, formular una o dos frases en que aparezca
verano? Su vecino, el Seor U., debe repetir luego las frases de acuerdo al sentido.

Seora W.: El verano es demasiado caliente para m. Entonces debo permanecer siempre en
la unidad porque no salgo con gusto.

Terapeuta: Ahora, Seor U., podra repetir por favor las frases de la Seora W., de acuerdo
al sentido?

Seor U.: El verano es demasiado caliente para m, entonces debo permanecer siempre en la
unidad porque no salgo con gusto.

Terapeuta: Gracias Seor U., Seora W., estuvo bien?

Seora W.: S, palabra por palabra.
Terapeuta: Los dems tambin estn de acuerdo con ello? (inclinan la cabeza en seal
de aprobacin). Seor U., usted ha puesto una atencin muy especial. Ha repetido las frases
palabra por palabra, aunque en realidad debera haberlas repetido slo de acuerdo al sentido.

Programa de Habilidades sociales

El objetivo de este programa consiste en el desarrollo o mejora de una serie adecuada de habilidades sociales tales como informarse, reclamar, disculparse, establecer
contacto, etc. El contenido teraputico est constituido por situaciones de diferentes
mbitos sociales (por ejemplo: La vida diaria en el propio centro de rehabilitacin, contacto con autoridades, bsqueda de trabajo, bsqueda de casa, contactos sociales en
el tiempo libre, etc.) que son importantes para los pacientes.
Etapa 1.- Elaboracin cognitiva preparacin del role play: Al principio de la sesin se
establece que situacin se va a practicar, situacin que requiere una interaccin social

54

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

para alcanzar el objetivo. A continuacin el grupo elabora un posible dilogo para tal
situacin y lo escribe en una pizarra. Luego el grupo debe de encontrar un ttulo corto
y preciso para la situacin a practicar. Debern ser verbalizadas las posibles dificultades que puedan aparecer durante la realizacin de la interaccin, para ser tenidas
en cuenta en el role playing siguiente. Finalmente, cada participante estima el grado
subjetivo de dificultad que le produce la realizacin de la situacin.
1. Situaciones de poco riesgo. Las situaciones de bajo riesgo requieren interacciones sociales con una alta probabilidad de desarrollarse satisfactoriamente,
puesto que el resultado de esta interaccin no se ve apenas afectado por las
reacciones del receptor. Con otras palabras: la probabilidad de que el receptor se
comporte segn el objetivo del emisor es bastante alta.
2. Situaciones de alto riesgo. Se recomienda empezar a trabajar desde un punto
de vista analtico-conductual con situaciones extradas de la vida del paciente (por
ejemplo: relaciones adecuadas con otros pacientes), slo con aquellos grupos
avanzados y seguros. Las situaciones sociales de alto riesgo no llevan necesariamente a que el emisor consiga su objetivo, puesto que el resultado de la interaccin depender en gran medida de la reaccin del receptor. La probabilidad
de xito de la interaccin es bastante ms baja que en las situaciones de bajo
riesgo.
3. Situaciones complejas. Las situaciones complejas exigen muchas habilidades
sociales por parte de los participantes en la interaccin. En la realidad, y tambin
en las situaciones de entrenamiento que pretenden simular la realidad, los parmetros relevantes (como la cantidad de interacciones, etc.) apenas pueden ser
anticipados.
Ejemplo: Introduccin con un recordatorio de la sesin anterior en los ejercicios de
habilidades sociales
Terapeuta: Primero, quisiera darles a todos la bienvenida a esta sesin. Hoy estamos nuevamente en la sala de videos porque queremos grabar la sesin de terapia. Ustedes ya lo saben,
han notado que la cmara est funcionando. Seor W....

Seor W.: S, en la lamparita roja de la cmara.

Terapeuta: Exacto, usted es un buen observador. O sea que la cmara est funcionando, por lo
tanto empecemos de inmediato. Seora A., cunteme lo que hicimos en la ltima hora de terapia,
es decir hace una semana.

Seora A.: Desempeo de papeles. Primero usted nos mostr algo y luego nosotros tambin

55

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

lo ejercitamos.

Terapeuta: Correcto. Quin sabe entonces qu representamos en el desempeo de papeles?

Ejercicio: Proceder del terapeuta al entregar una situacin para entrenar

Terapeuta: Podra, por favor, repetir qu tipo de situacin deben imaginarse, Seora A.?
Seora A.: S pues, un paciente cuelga un cuadro, un hermoso cuadro.
Terapeuta: Muy bien, qu tipo de cuadro es entonces?
Seora A.: Uno que el mismo ha pintado.
Seor W.: Pero nosotros no sabemos qu ha dibujado.
Terapeuta: Eso es verdad. Slo sabemos que ha pintado un hermoso cuadro. Pero podemos
imaginarnos que es un bello cuadro de un paisaje. Ahora el paciente est colgndolo, dnde lo
cuelga, Seor B.?

Seor B.: En la sala comunitaria.

Terapeuta: Exacto, l est colgando su cuadro en la sala comunitaria. Puede imaginarse bien
la escena Seor W.?

Seor W.: S.
Terapeuta: Podra, por favor, intentar describirnos la situacin nuevamente con sus propias
palabras?

Ejemplo: Actuacin del terapeuta en la elaboracin conjunta del objetivo de la interaccin

Terapeuta: Quin se encuentra, entonces, en esta situacin en la sala comunitaria?
Seora A.: El pintor.
Seora U.: Y uno de nosotros. Nosotros debemos imaginarnos que estamos all, que vemos
como l cuelga el cuadro.

Terapeuta: S, ambas tienen razn, el pintor que acaba de colgar su cuadro est en la sala
comunitaria y luego, -y eso es muy importante- alguno de ustedes tambin est all. Entonces,
imagnense que observan cmo el otro paciente cuelga el cuadro, cmo se comportara usted
en tal situacin, Seor M.?

Seor M.: Yo observo el cuadro.

Terapeuta: Mm., usted observa el cuadro y le gusta, dijimos, y qu hace entonces?
Seor B.: Uno podra ayudarlo a colgar el cuadro.
Terapeuta: S, pero ahora imaginmonos que l ya casi hubiera colgado el cuadro y puede

56

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

hacerlo bien solo, de modo que en realidad no necesita nuestra ayuda.

Seora U.: Yo le dira que me gusta el cuadro.

Terapeuta: Muy buena idea, as usted le hara..., cmo dijimos la ltima vez, Seor W.?
Seor W.: Hacer un cumplido?
Terapeuta: Correcto. Exacto. Hacer un cumplido o expresar aprobacin dijimos tambin la
ltima vez. Puede imaginarse tambin que usted le dice algo aprobatorio al pintor, Seor M.?

Ejemplo: Actuacin del terapeuta en la elaboracin conjunta de un dilogo que lleve a

alcanzar el objetivo
Terapeuta: Entonces, cmo empieza la conversacin con el pintor?
Seora U.: Yo le preguntara si ese es realmente su cuadro, es decir, si el mismo lo pint.
Terapeuta: Bien, pregunte. Imagnese que Brbel M. fuera el paciente que pinta.
Seora U.: Lo pintaste t misma?
Coterapeuta pasiva: S, yo misma lo pint.
Terapeuta: Muchas gracias. Pueden los otros imaginarse tambin empezar as? S? Bien,
escribamos la propuesta de la Seora U. en la pizarra.

Coterapeuta activa: Yo lo vuelvo a anotar como siempre, A, esa es usted, es decir usted
dice eso, y B, es el paciente que acaba de colgar el cuadro que ha pintado. Bien, entonces
empecemos con A. Puede volver a repetir la frase de la seora U., Seor M?

Seor M.: El cuadro es tuyo?

Coterapeuta activa: Correcto, Seora U.?
Seora U.: No, yo dije T mismo lo pintaste?
Coterapeuta activa: Bien, pero el significado es el mismo, o qu opina usted, Seor B.?
Seor B.: Es lo mismo.
Coterapeuta activa: Entonces, escribamos ambas posibilidades en la pizarra.
Escribe:
A: Lo pintaste t mismo? El cuadro es tuyo?
Y el paciente al que se le habla, el pintor, dice a continuacin: S, yo lo pint
Escribe bajo la pregunta de A:
B: S, yo mismo lo pint.

Etapa 2.- Ejecucin del role play: Los terapeutas ponen en prctica entre ellos el modelo de interaccin elaborado. Los participantes observan la puesta en escena para
luego poder practicarla entre ellos.

57

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Despus de cada actuacin (role playing) los terapeutas deben de hacer observaciones positivas reforzantes, con propuestas concretas que puedan mejorar la interaccin entre los participantes cuando desarrollen la siguiente actuacin. Cada prctica
debe de terminar con la indicacin de una tarea, que permita la puesta en prctica
de lo aprendido en un contexto normalizado. A ello se pueden aadir ejercicios en un
contexto real, fuera del ambiente clnico.
Al comienzo de la siguiente sesin de terapia debe de comentarse el resultado de las
experiencias en el contexto personal del paciente (comentar el resultado de las tareas)
aunque slo sea brevemente. En grupos avanzados y con capacidad de afrontamiento
a situaciones con mayor carga emocional se aconseja adems la utilizacin de un
video para grabar el role play, y as poder luego opinar en grupo sobre el mismo,
incluidos los propios protagonistas.
Ejemplo: Proceder del terapeuta en el desarrollo del desempeo de papeles de los
pacientes
Terapeuta: Entonces, ahora les toca a ustedes. Seora U., estara dispuesta a realizar el
primer desempeo de papeles?

Seora U.: S.
Terapeuta: Muy bien. Qu se le ha asignado observar?
Seora U.: La velocidad del lenguaje.
Terapeuta: Si la misma Seora U. hace el desempeo de papeles, naturalmente ella no puede
adems observar bien la velocidad del lenguaje. Entonces, a quin le gustara asumirlo por ella
en este caso?

Seor B.: Yo puedo hacerlo.

Terapeuta: S? Hasta ahora usted no ha tenido nada que observar?
Seor B.: No.
Terapeuta: Bien. Entonces ahora ponga atencin a la velocidad del lenguaje. Quines son,
entonces, los otros observadores?

Seor M.: Yo pongo atencin al volumen.

Seora A.: Yo tambin soy observadora. Debo prestar atencin a ver si suena amistoso lo que
ella dice.

Terapeuta: Excelente. Otra peticin para los observadores: por favor, retengan bien en la memoria sus observaciones, porque ustedes no deben decir inmediatamente lo que les llama la
atencin durante el desempeo de papeles sino justamente despus.

Seora A.: Despus del desempeo de papeles?

58

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Terapeuta: Exacto. Bien, Seora U., podra tal vez colocarse aqu? Desde aqu tambin puede
mirar a la pizarra.

Seora U.: Yo no necesito la pizarra, puedo retenerlo bien en la memoria.

Terapeuta: Mejor. Otra indicacin para todos: el texto en la pizarra debe ser una ayuda para
ustedes, en caso de que no sepan cmo seguir. Sin embargo, traten de mirarla lo menos posible.
Tampoco deben decir textualmente lo que est en ella. Tal vez ustedes hablen mejor en forma totalmente libre o quieran expresarse de otra manera y pueden intentarlo. Bien. Tienen preguntas
an? no? Entonces puede usted empezar, Seora U.

Despus de estas instrucciones, comienza el verdadero desempeo de papeles. En

nuestro ejemplo, Brbel M. (coterapeuta) est colgando en la pared un pster de un
paisaje con ayuda de cinta adhesiva transparente.
Seora U.: (observa primero desde alguna distancia, las manos en las caderas) Hola. T
misma pintaste el cuadro?

Coterapeuta pasiva: (se da vuelta hacia ella) S, yo misma lo pint.

Seora U.: (mirando en diagonal al piso delante de ella) Yo encuentro que es un cuadro
muy bonito.

Coterapeuta pasiva: (sonriendo) S, realmente?

Seora U.: (ahora mirando un poco hoscamente a la coterapeuta) S, realmente me
gusta.

Coterapeuta pasiva: (amistosamente) Me alegra que te guste. Despus del desempeo

de papeles, los actores se quedan all, donde interpretaron sus papeles, y comienza
la ronda de feedback.
Terapeuta: Muchas gracias, Seora U. Comencemos nuestra ronda de feedback. Cmo
fue entonces para usted, Seora U.?

Seora U.: S, yo creo que estuvo bastante bien.

Terapeuta: Fue difcil para usted?
Seora U.: S,...pero mucho ms fcil de lo que haba imaginado.
Terapeuta: Puede verlo, no fue difcil para usted. Entonces, ahora les preguntaremos a los otros
qu vieron. Le llam algo la atencin, Seor B.?

Seor B.: Yo encuentro que ella habl a una velocidad normal. O sea, se le poda entender bien.
Pienso que lo hizo bien.

Terapeuta: Mm. Qu observ usted, Seor M.?

Seor M.: El volumen.
Terapeuta: Cmo fue entonces el volumen?
Seor M.: Fue lo suficientemente intenso.
Terapeuta: Bien, qu le llam a usted la atencin, Seora A.?
Seora A.: Yo lo habra dicho en forma un poco ms amistosa. Se entendi bien, pero podra

59

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

haber sonado un poco ms amistoso.

Terapeuta: Cmo puede ser entonces?

Seora A.: Qu?, que suene ms amistoso?
Terapeuta: S.
Seora A.: Yo tampoco lo s. Tal vez ella debera haber sonredo un poco al hablar.
Terapeuta: Oh, pienso que esa es una buena idea. Entonces usted le propondra a la Seora
U. que sonriera un poco ms al hablar.

Seora A.: S.
Terapeuta: Bien. A usted le llam la atencin algo ms, Seor W.?
Programa Resolucin de problemas interpersonales

En este programa, se intenta mejorar tanto la percepcin de problemas, como la actitud racional frente a ellos y se aspira a conseguir una superacin eficiente de los
mismos. Los participantes, tras ser elegido un problema, proponen soluciones constructivas que deben de ser evaluadas en grupo tratando de encontrar las mejores alternativas, e intentando encontrar consenso (aunque no es imprescindible) para luego
poder llevar la solucin a la prctica real. Dado que el procedimiento teraputico se
refiere a los problemas actuales de los participantes este programa est, a diferencia
de los dems, poco estructurado, y organizado.
La dificultad para llevar a cabo este programa es importante tanto para los participantes como para los terapeutas. No es apropiado para todos los pacientes esquizofrnicos, sino solamente para aquellos con capacidad para afrontar estrs y carga
emocional, es decir aquellos con un menor nivel de deterioro. De aplicar inadecuadamente este programa a pacientes sin capacidad de afrontamiento, se podra producir
en estos una descompensacin. Adems deben de haber adquirido una alta cohesin
grupal y confianza.
Pasos teraputicos:

1) Al comienzo, se trata de identificar un tipo de problema cuyo contenido interese a

todos o a la mayora. De entre los problemas propuestos, adems de tratar de que sea
comn a la mayora, se deben emplear criterios pragmticos en la seleccin del mismo
tales como importancia del mismo, urgencia, o probabilidad objetiva de solucin.
2) El siguiente paso consiste en la elaboracin cognitiva del problema elegido. Ahora
ste se divide en problemas parciales que se presentan para la superacin global del
mismo.

60

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

3) Con cada uno de estos problemas se debe de hacer una elaboracin cognitiva, y se
deben de discutir las propuestas o soluciones alternativas a cada uno de ellos de los
participantes, tratando de seleccionar la ms viable y con mayor probabilidad de xito.
4) Los participantes tendrn que llevar estas soluciones a la prctica real (tarea)
5) En la siguiente sesin se evalan los resultados (xito o fracaso) pero siempre dando un refuerzo a cualquier intento.
Indicaciones para la aplicacin de la IPT

Inicialmente la IPT fue desarrollada para pacientes con largos periodos de hospitalizacin. Pero a travs de estudios empricos y de una amplia experiencia clnica, el programa ha sido modificado y adaptado a diferentes grupos de pacientes, y la aplicacin
del mismo en la actualidad est dando buenos resultados en pacientes ambulatorios,
o en hospitalizacin parcial (hospitales de da). Estos dos ltimos grupos obtienen
mayor beneficio de los ltimos dos programas (Habilidades Sociales, y Resolucin de
Problemas Interpersonales). La aplicacin de la totalidad de los cinco programas no
debera de realizarse de un modo sistemtico, sino a travs de un anlisis del caso
concreto, de su problema, y de su comportamiento. Los criterios para las diferentes
indicaciones se resumen en la tabla 1.
1. Terapia Coginitiva

Diferenciacin cognitiva; Percepcin Social; Comunicacin verbal; Pronunciados trastornos

Cognitivos.
Grandes temores sociales (fobia social)
Predominio de sintomatologa negativa.
Escasa motivacin para la terapia.
Larga duracin de la hospitalizacin.
2. Terapia de Competencia Social

Comunicacin verbal; Habilidades Sociales; Resolucin de problemas interpersonales.

Insuficientes habilidades de afrontamientos en situaciones sociales.
Hospitalizaciones breves pero repetidas.
Ms bien Jvenes.
Motivados con la terapia.
Pacientes que terminaron con xito la parte 1 (Terapia Coginitiva)
Evaluacin y asignacin segn:

a) Anlisis de Problemas
b) Resultados de los instrumentos de evaluacin.

Tabla 1.- Indicaciones para llevar a cabo los programas

61

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

La composicin del grupo de pacientes esquizofrnicos requiere una atencin especial. El grupo deber ser homogneo, en cuanto a su inteligencia, la capacidad de
aprendizaje, y las alteraciones del procesamiento de la informacin. En cambio, no es
problema y an ms puede ser una ventaja que el grupo sea heterogneo en cuanto
a edad y sexo. En el grupo, slo deben de participar pacientes con el diagnstico
principal de esquizofrenia, ya que los programas as como el procedimiento de aplicacin han sido elaborados especialmente para este tipo de pacientes. Los participantes
deben de ser capaces de participar en grupo, expresarse verbalmente y no presentar
una marcada sintomatologa positiva.
Los terapeutas que vayan a llevar a cabo el programa de intervencin deben conocer
muy bien lo siguiente:

La metodologa teraputica (didctica) estructurada de los cinco programas. Este

punto es especialmente importante durante el desarrollo de los primeros programas.

La dinmica de grupo y los procesos grupales. Estos tienen especial relevancia

en el desarrollo de la segunda parte de la aplicacin de la IPT.

Cuestiones ms generales de la intervencin, pero que no queremos dejar de destacar por su importancia, son todas las relacionadas con la capacidad de los profesionales para conocer y respetar el punto de vista del paciente, la capacidad para ser
amable, activo y flexible y la capacidad para informar sobre el tratamiento. Todo ello va
a fomentar la adherencia en los grupos de intervencin. Dado que en la rehabilitacin
psicosocial estn implicados un gran nmero de profesionales, la aplicacin de la IPT
probablemente estar inserta en un marco de intervencin ms amplio, por lo que tambin va a ser relevante procurar la continuidad de cuidados y una buena comunicacin
entre profesionales.
Algunos problemas con los que nos podemos encontrar son: la escasa asistencia al
grupo, el aislamiento, las dificultades de comprensin de las tareas, las distracciones,
y las interrupciones relacionadas con los sntomas. Para mejorar la asistencia en primer lugar debemos identificar cules son los obstculos que tiene, y en funcin de ello
se pueden aplicar medidas como tener ayuda de familiares o personas del equipo,
fijar pequeas metas o usar reforzadores. Si aparece retiro o aislamiento por parte
de algn miembro del grupo se puede desarrollar un acercamiento clido y amable
al paciente, siendo muy importante evitar cuestionamientos e interpretaciones de su

62

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

conducta. Cuando se presentan dificultades en la comprensin es pertinente que el

tiempo de las sesiones sea corto, que se simplifiquen las instrucciones y el lenguaje
y que se permitan abundantes oportunidades de observar y practicar las habilidades.
Se puede tratar de evitar las distracciones reduciendo en primer lugar las ambientales, evitando explicaciones extensas, y asignando tareas especficas a los miembros
del grupo que observan el ejercicio. Si se presentaran interrupciones en las sesiones
relacionadas con los sntomas, conviene tranquilizar sobre la seguridad del grupo,
redirigir con amabilidad, y sugerir hablar de las preocupaciones del paciente despus
de terminar la sesin con el grupo.
Area residencial, laboral y de ocio y tiempo libre (WAF)

El programa estructurado para la rehabilitacin del paciente esquizofrnico en el rea

laboral, residencial y de ocio y tiempo libre (WAF) representa uno de los nuevos desarrollos que complementan a la IPT (Roder, Zorn, Pfammatter, Adres, Brenner y Mller,
2008). Se centra en el desarrollo o mejorara de las habilidades necesarias para la
adquisicin de unas buenas competencias estos tres apartados.
Los mdulos del programa tienen una estructura similar en los tres casos, estn compuestos por 11 12 unidades y fundamentalmente tratan tres componentes principales:
1. La orientacin cognitiva. Esta tiene por objeto analizar la situacin de los participantes, por un lado, en los deseos y las expectativas que tienen con respecto al
rea tratada en el mdulo y, por el otro, evaluar su capacidad actual y recursos,
con el fin de proponer metas realistas.
2. Adquisicin de habilidades especficas. Identificacin de las habilidades necesarias para la realizacin de los objetivos formulados y la adquisicin de los mismos,
ya sea en grupo o individualmente.
3. Gestin de las situaciones problemticas. En este componente se proporcionan
a los participantes las tcnicas y las estrategias necesarias para la solucin de
situaciones problemticas.
Para ello se hace uso de diferentes tcnicas teraputicas cognitivo-conductuales,
como son:

El Role play

63

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

La Solucin de problemas

La Reestructuracin cognitiva

Las Tcnicas de relajacin

Indicaciones

La gua WAF est dirigida a pacientes que estn afectados de esquizofrenia (principalmente) o de trastornos del espectro esquizofrnico con una historia de diversos
episodios de enfermedad. Slo podrn participar en el grupo si estn en una fase de
estabilizacin del cuadro clnico y no presentan una marcada sintomatologa positiva.
Es aconsejable constituir grupos formados por sujetos con un cierto nivel de homogeneidad, al igual que en la IPT, respecto a su cociente intelectual (que no debe ser mucho ms bajo de la media), y a las capacidades de aprendizaje y de procesamiento de
la informacin. Por otra parte es importante que el grupo sea heterogneo en cuanto
a las edades (entre 20 y 50 aos) y en sexo.
Los criterios de exclusin para la participacin en el programa teraputico son la presencia predominante de sintomatologa productiva, manifestar dficits en las habilidades sociales bsicas que afecten de manera importante la participacin en un grupo
teraputico o la presencia de importantes alteraciones cognitivas.
El grupo debe de ser cerrado ya que si se adhieren participantes nuevos a mitad de
programa puede que no sigan el ritmo o les cueste demasiado realizar algunas tareas,
pero si se estudia el caso y se cree conveniente porque el nivel del sujeto es avanzado
se podra intentar.
Las condiciones ideales para su aplicacin son en un centro especializado para la
recuperacin y rehabilitacin de pacientes afectados por psicosis. Puede ser utilizado
dentro de una estructura residencial, semirresidencial o en un mbito ambulatorio.
Las sesiones se estructuran en tres fases, la primera se centra en romper el hielo, en
la que se pretende crear una atmsfera relajada hablando de cualquier tema (no ms
de 10 minutos). En segundo lugar, la fase de trabajo, en la que se introduce el tema
a tratar y en la que hay que tener muy en cuenta la forma de estructurar la sesin para
motivar a los pacientes (estilo de conduccin, estructuracin formal, dirigir la sesin
a temticas de inters de los pacientes con elaboracin de argumentos predefinidos,

64

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

etc.). Y, por ltimo, la fase de conclusiones, donde se propone intercambiar opiniones brevemente sobre los temas tratados durante la sesin.
Aplicacin

Los pacientes participarn en el mdulo que ms se ajuste a sus necesidades teraputicas y de rehabilitacin, realizando una evaluacin inicial con el fin de identificar
en qu mbito encuentran mayores dificultades y en cul tienen ms motivacin. Dependiendo de los resultados se organizarn grupos en funcin del mbito en el que
vayamos a trabajar (residencial, laboral o de tiempo libre).
Es recomendable que el paciente haya completado por lo menos los tres primeros
programas de la IPT (Programa de diferenciacin cognitiva, Programa de percepcin
social y Programa de comunicacin verbal) para comenzar con la gua WAF, aunque
no es excluyente.
Las intervenciones se presentan en sesiones grupales, sesiones individuales, ejercicios in vivo y tareas individuales. Lo idneo para aplicar la gua WAF es trabajar en
grupos de entre 6 y 10 personas, con una duracin de entre 4 y 6 meses, realizando
dos sesiones grupales por semana (en total de 39/45 sesiones) de entre 60 y 120
minutos; en el caso de que la sesin sea demasiado larga se debe de realizar un
descanso cuando nos encontremos a mitad, para poder mantener la atencin de los
pacientes. La duracin de la sesin puede variar en funcin de la dificultad de las tareas a realizar, y de las caractersticas del grupo. Las sesiones individuales habr que
determinarlas segn las dificultades que encontremos en el paciente y su duracin
aproximada ser de 30 minutos.
Las sesiones se llevan a cabo con un terapeuta, que debe guiar la sesin grupal, organizar tanto la sesin como el contenido, motivar a los miembros del grupo incitando a
la participacin de los pacientes; y de un coterapeuta que debe de ser un apoyo para
el terapeuta principal a la hora de llevar a cabo las tcnicas teraputica y debe servir
como ejemplo en los ejercicios fomentando as la participacin de los pacientes.
Pasaremos ahora a una breve descripcin del procedimiento, para ello cogeremos, a
modo de ejemplo, el mdulo de Ocio y Tiempo Libre. La estructura de los tres mdulos
utilizan un esquema similar, adaptado obviamente a las necesidades de cada uno de
ellos (tiempo libre, vivienda o trabajo).

65

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Mdulo de ocio y tiempo libre

Primeramente, en la Fase de orientacin, se trabajar el reconocimiento de los recursos individuales, los momentos de dificultades en el da a da, utilizacin de las actividades de ocio como estrategias de superacin de esos momentos difciles y formular
objetivos con respecto al tiempo libre.
Inicialmente se propone a los pacientes analizar su actividad diaria y describir las acciones que llevan a cabo durante la semana sobre un plano. Trataremos de identificar
situaciones en las que se sientan incmodos, se aburran, o se sientan sometidos a
estrs. A continuacin se les ayuda a identificar los recursos que puede encontrar
cada paciente en su entorno, sus intereses, habilidades, contactos, etc. A raz de esta
informacin trataremos de identificar y definir inicialmente qu factores estresantes
encuentran los pacientes para proceder, a continuacin, a trabajar estrategias de
afrontamiento para estas situaciones. Al mismo tiempo cada paciente formular objetivos de lo que se quiere conseguir con respecto a sus actividades de ocio. Algunos
materiales que podemos utilizar en esta fase son los siguientes:

66

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

En la Fase de adquisicin de habilidades se prepararn y realizarn actividades de

tiempo libre, se ayudar a identificar diferentes posibilidades, dependiendo de los recursos individuales, de actividades de ocio y, por ltimo, se organizarn actividades
de tiempo libre grupales.
En primer lugar se trabajar la adquisicin de habilidades necesarias para la gestin
de su tiempo libre, planificar, cmo llevarla a cabo, encontrar dificultades y obstculos, pensamientos disfuncionales (reestructuracin cognitiva), identificar qu comportamientos les pueden ayudar a afrontar de manera ms adecuada las situaciones
difciles y, por ltimo, organizar un club de ocio dnde preparen actividades grupales
Algunos ejemplos de ejercicios concretos son los siguientes:

67

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

En la Fase de gestin de situaciones problemticas se trabaja superar las dificultades que surjan en la realizacin de las actividades, se intentar mejorar las habilidades sociales y la capacidad de solucionar problemas y, en ltimo lugar, incluir otras
actividades de tiempo libre.
Se comenzar por comentar qu aspectos positivos han encontrado los pacientes en
sus experiencias vividas hasta ahora en el desarrollo de sus nuevas actividades para
acabar comentando las dificultades, con el fin de acabar mostrando cmo se realiza
la solucin de problemas, cmo aplicarla, discutir cundo y dnde debo ponerla en
prctica y los resultados. En segundo lugar se identificarn posibles situaciones difciles y se realizara un role-playing de algunas de ellas y se discutir cul ha sido la
ms adecuada.

68

Nuevas Perspectivas en el Tratamiento del Trastorno Mental Grave

Referencias

Brenner, H.D., Hodel, B., Kube, G. y Roder, V. (1987). Kognitive Therapie bei Schizophrenen: Problemanalyse und empirische Ergebnisse. Nervenarzt, 58, 72-83.
Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, 21-26.
Fuentes, I., Garcia, S., Ruiz J.C., Soler, M.J. y Roder, V. (2007). Social perception training in schizophrenia: a pilot study. International Journal of Psychology and Psychological
Therapy, 7, 1-12.

Lemos, S., Vallina, O., Garca, A., Gutirrez, A., Alonso, M. y Ortega, J.A. (2004). Evaluacin de la efectividad de la terapia Psicolgica integrada en la evaluacin a largo
plazo de pacientes con esquizofrenia. Actas espaolas de Psiquiatra, 32, 166-177.
Penads, R., Boget, T., Cataln, R., Bernardo, M., Gast, C., y Salamero, M. (2003).
Cognitive mechanisms, psychosocial functioning, and neurocognitive rehabilitation in
schizophrenia. Schizophrenia Research, 63, 219-227.
Roder V., Brenner, H.D., Mller, D., Lcher, M., Zorn, P., Reisch, T., Bosch, J., Bridler,
R., Christen, C., Jaspen, E., Schmidl,, F. y Schwemmer, V. (2002). Development of
specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105, 363-373.
Roder, V., Brenner H.D., Kienzle N., y Fuentes, I. (2007). Terapia Psicolgica Integrada
para la esquizofrenia (IPT). Granada: Alborn.

Roder, V.; Jenull, B.; y Brenner, H. (1998). Teaching schizophrenic patients recreational, residential and vocational skills. International review of Psychiatry, 10, 35-45.

69

Inmaculada Fuentes, Adolfo J.Cangas, Miriam Castillo y Volker Roder

Roder, V., Mueller, D.R., Mueser, K.T. y Brenner, H.D. (2006). Integrated Psychological Therapy (IPT) for schizophrenia: Is it effective? Schizophrenia Bulletin, 32, S81-S93.
Roder, V., Zorn, P., Mller, D. y Brenner H.D. (2001). Improving recreational, residencial, and vocational outcomes for patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 52,
1439-1441.
Roder, V., Zorn, P., Pfammatter, M., Adres, KK., Brenner, H.D. y Mller, D. (2008).
Praxishandbuch zur verhaltenstherapeutischen behandlung schizophren erkrankter (2 ed.).

Berna: Huber.
Ruiz, J.C., Garca, y S. Fuentes, I. (2006). la relevancia de la cognicin social en la
esquizofrenia. Apuntes de psicologa, 24, 137-155.
Vallina, O. y Lemos, S. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la
esquizofrenia. En M. Prez, J. R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (ed.): Gua de
tratamientos psicolgicos eficaces I. Madrid: Pirmide.

Vallina, O. Lemos, S., Roder, V., Garca, A., Otero, A., Alonso, M. y Gutirrez, P.
(2001). Controlled study of an integrated psychological intervention in schizophrenia.
The European Journal of Psychiatry, 15, 167-179.

70