LAPORAN KASUS

I.

II.

ANAMNESA PRIBADI
Nama
: Mingin Am
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Duda
Alamat
: Jln. AR.Hakim Gg. Langgar/Bahagia no 3, Kec. Medan Area
Tanggal masuk
: 8 Juni 2016
No RM
: 01.00.10.04
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama
: Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri
Telaah
: Pasien datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai
sebelah kiri, hal ini dialami oleh pasien 1 hari sebelum masuk
ke Rumah Sakit dr.Pirngadi Medan. Pasien mengatakan bahwa
lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri ini terjadi secara
tiba tiba, ketika pasien sedang duduk di rumahnya. Pasien
merasa bahwa lengan dan tungkai sebelah kiri menjadi lemah,
disertai dengan bicaranya menjadi pelo dan wajah terasa kebas.
Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit
kepala tidak dijumpai, riwayat jatuh atau trauma pada bagian
kepala tidak dijumpai, riwayat mual tidak dijumpai, riwayat
muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai.
Riwayat merokok dijumpai, sejak usia 20 tahun hingga saat ini.
Riwayat minum alkohol dijumpai.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dijumpai 11 tahun ini,
dengan tekanan darah tertinggi 230 mmHg.
BAK (+) dalam batas normal
BAB (+) dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu
: Hipertensi 11 tahun ini
Riwayat Penggunaan Obat
: Obat anti hipertensi, pasien mengatakan tidak
Riwayat Penyakit Keluarga

III.

teratur berobat dan meminum obatnya.

: Ibu pasien menderita penyakit darah tinggi.

ANAMNESA TRAKTUS
1

Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
IV.

V.

VI.

VII.

: Hipertensi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter
: Dijumpai (Ibu pasien menderita hipertensi)
Faktor Familier
: Tidak dijumpai
ANAMNESA SOSIAL
Imunisasi
: Tidak jelas
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Perkawinan
: Duda
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: compos mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi
: 92 x/i , Reguler
Frekuensi Nafas
: 24 x/i , Reguler
Temperatur
: 37,1 C
Kepala dan Leher
: Dalam batas normal
Rongga Dada
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
a. Sensorium
: compos mentis
b. Cranium
Bentuk
: Bulat dan simetris
Fontanel
: Tertutup
Palpasi
: Teraba pulsasi arteri carotis dan arteri temporal
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Kernig Sign : Tidak dijumpai
Brudzinsky I : Tidak dijumpai
Brudzinsky II : Tidak dijumpai
d. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
: Tidak dijumpai
Sakit Kepala : Tidak dijumpai
Kejang
: Tidak dijumpai
e. Saraf saraf Otak
1. Nervus I (Olfactorius)
Penciuman
2. Nervus II (Opticus)
Refleks Cahaya

: Normosmia
:

Dextra
Positif

Sinistra
Positif
2

Ketajaman Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
:
Funduskopi

:
Normal
Normal
:
Normal
Normal
Normal
Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Nervus III (Occulomotorius)

Pergerakan bola mata
Dextra
-Kearah medial
:
Dijumpai
-Kearah atas luar
:
Dijumpai
-Kearah atas dalam
:
Dijumpai
-Kearah bawah luar
:
Dijumpai
Nistagmus
: Tidak dijumpai
Strabismus
: Tidak dijumpai
Eksoftalmus
: Tidak dijumpai
Pupil
Dextra
-Lebar
:
3 mm
-Bentuk
:
Bulat
-Kesamaan
:
Isokor
-Refleks cahaya langsung
:
(+)
-Refleks cahaya tidak langsung:
(+)
4. Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata kearah
Bawah dalam
:
Diplopia
:
5. Nervus V ( Trigeminus)
a. Motorik
-Membuka dan menutup mata
-Palpasi kekuatan otot masseter
-Kekuatan gigitan
-Menggerakkan rahang
b. Sensorik
-Kulit
-Selaput lendir
-Refleks kornea
-Refleks masseter

Sinistra
3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)

Dextra

Sinistra

Normal
(-)

Normal
(-)

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: +/+
: Dalam batas normal

6. Nervus VI (Abduscen)
Pergerakan bola mata kearah lateral :
7. Nervus VII (Fascialis)
a. Motorik
-Menggerakkan dahi
-Mengangkat alis
-Menutup mata
-Memperlihatkan gigi geligi
-Menggembungkan pipi
b. Sensorik
-Pengecapan 2/3 anterior lidah

Sinistra
Dijumpai
Dijumpai
Dijumpai
Dijumpai

Dextra
Normal

Sinistra
Normal

: Simetris
: Simetris
: Simetris
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
3

-Produksi kelenjar air ludah

8. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
a. Pendengaran
-Tes Berbisik
-Tes Rinne
-Tes Weber
-Tes Swabach
b. Keseimbangan
-Nistagmus
-Vertigo
-Tinitus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

9. Nervus IX (Glossofaringeus)
-Palatum mole
-Uvula
-Disartria
-Pengecapan 1/3 posterior lidah

: Dalam batas normal

: Simetris
: Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Nervus X (Vagus)

-Disfagia
-Refleks muntah

: Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Nervus XI (Accesorius)

-Mengangkat bahu
-Menoleh kepala

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

12. Nervus XII (Hipoglossus)

Lidah
-Tremor
-Atropi
Menggerakkan lidah
-Deviasi
VIII.

: Dalam batas normal

SISTEM MOTORIK
-Trofi
-Tonus otot
-Kekuatan otot
Ekstremitas superior
Fleksi
Ekstensi
Ekstremitas inferior
Fleksi
Ekstensi
Sikap
Duduk
Berdiri
Berbaring

:
:

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Lidah deviasi kearah kiri
Dextra
Normotrofi
Normotonus

Sinistra
Normotrofi
Hipertonus

Dextra

Sinistra

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Dalam batas normal

Gerakan spontan abnormal

Tremor
Khorea
Balismus
Alektosis
Spasme
Tik
IX.

SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptik
Proprioseptik
REFLEKS
a. Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
APR
KPR
b. Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffner
Hoffman Tromner
Klonus lutut
Klonus kaki

X.

XI.

XII.

KOORDINASI
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Tes telunjuk telunjuk
Tes telunjuk hidung
Diadokhokinesia
Tes tumit lutut
Tes Romberg
VEGETATIF
Vasomotor
Sudomotor
Piloerektor
Miksi
Defekasi
Potensi dan Libido
VERTEBRAE
Bentuk
Pergerakan leher

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai kelainan
: Tidak dijumpai kelainan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dextra
(+)
(+)
(+)
(+)
Dextra
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
(+)
(+)
(+)
(+)
Sinistra
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

: Disartria
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: Dalam batas normal
5

XIII.

TES RANGSANGAN RADIKULER

Lasseque
: Tidak dijumpai
Cross Lasseque
: Tidak dijumpai
Nafziger
: Tidak dijumpai
Lhermitte
: Tidak dijumpai

XIV.

GEJALA GEJALA SEREBELLAR

Ataksia
: Tidak dijumpai
Disartria
: Dijumpai
Tremor
: Tidak dijumpai
Nistagmus
: Tidak dijumpai
Fenomena Rebound
: Tidak dijumpai
Vertigo
: Tidak dijumpai

XV.

XVI.

XVII.

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor
Rigiditas
Bradikinesia
FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif
Ingatan baru
Ingatan lama
Orientasi
Diri
Tempat
Situasi
Intelegensi
Daya pertimbangan
Reaksi emosi
Apraksia
Agnosia

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: compos mentis
: Baik
: Baik
: Baik

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Normal
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

RESUME
Telah datang seorang pasien dengan jenis kelamin laki-laki, usia 56 tahun,
dengan keluhan utama lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri, hal ini dialami
oleh pasien 1 hari sebelum masuk ke Rumah Sakit dr.Pirngadi Medan. Pasien
mengatakan bahwa lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri ini terjadi secara tiba
tiba, ketika pasien sedang duduk-duduk di rumahnya. Pasien merasa bahwa lengan
dan tungkai sebelah kiri menjadi lemah, disertai dengan bicara pasien yang menjadi
pelo.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dijumpai 11 tahun ini, dengan tekanan darah
tertinggi 230 mmHg. Pasien mengatakan tidak teratur berobat dan meminum obat.
BAK (+) dalam batas normal
BAB (+) dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu
: Hipertensi 11 tahun ini
6

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Penyakit Keluarga

: Obat anti hipertensi

: Ibu pasien menderita penyakit darah tinggi.

Pada pemeriksaan dijumpai :

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: compos mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi
: 92 x/i , Reguler
Frekuensi Nafas
: 24 x/i , Reguler
Temperatur
: 37,1 C
SYARAF CRANIAL
Nervus I (olfactorius)
: Normosmia
Nervus II (opticus)
: Refleks cahaya+/+, pupil isokor
Nervus III (occulomotorius) : Pergerakan bola mata dalam batas normal
Nervus IV (trochlearis)
: Pergerakan bola mata dalam batas normal
Nervus V (trigeminus)
: Dapat membuka dan menutup mulut
Nervus VI (abducens)
: Pergerakan bola mata dalam batas normal
Nervus VII (fascialis)
: wajah simetris
Nervus VIII (vestibulocochlearis): Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX (glossofaringeus) : Disartria (+)
Nervus X (vagus)
: Disfagia (+)
Nervus XI (accesorius)
: Bahu kiri sulit diangkat
Nervus XII (hypoglossus)
: Deviasi lidah kearah kiri
SISTEM MOTORIK
-Trofi
-Tonus otot
-Kekuatan otot
Ekstremitas superior
Fleksi
Ekstensi
Ekstremitas inferior
Fleksi
Ekstensi
SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptik
Proprioseptik
REFLEKS
a. Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
APR
KPR
b. Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock

:
:

Dextra
Normotrofi
Normotonus

Sinistra
Normotrofi
Hipertonus

Dextra

Sinistra

: Tidak dijumpai kelainan

: Tidak dijumpai kelainan
Dextra
:
(+)
:
(+)
:
(+)
:
(+)
Dextra
:
(-)
:
(-)

Sinistra
(+)
(+)
(+)
(+)
Sinistra
(+)
(+)
7

Oppenheim
Gordon
Schaffner
Hoffman Tromner
Klonus lutut
Klonus kaki

:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

KOORDINASI
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Test romberg

: Disartria
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

: Dalam batas normal

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL : Tidak dijumpai

TANDA RANGSANGAN RADIKULER : Tidak dijumpai
GEJALA GEJALA SEREBELLAR
: Disartria (+)
GEJALA GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL: Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR
: Dalam batas normal
XVIII.

SIRIRAJ SCORE
(2,5 x Derajat kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit kepala) + (0,1 x Tekanan
diastole) (3 x Penanda ateroma) 12
=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = - 3
Jika hasil :
< -1 = Stroke non haemorragic
1
= Lakukan Ct-scan
>1

= Stroke haemorragic

GAJAH MADA SCORE

Penurunan kesadaran

: (-)

Nyeri kepala

: (-)

Jenis stroke
XIX.

XX.

= Stroke Non Haemorragic

DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anatomi
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding

: Hemiparese Sinistra + Disartria

: Infark Cerebral hemisfer dextra
: Stroke
: Stroke Non Haemmoragic
Stroke Haemorragic

TERAPI
8

XXI.

XXII.

Bed rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Citicoline 1 amp / 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Tab. Amlodipin 5 mg 1 x 1
Tab. Aspilet 80 mg 1 x 1
Diet rendah garam

PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

USUL
Laboratorium

Pemeriksaan penunjang

: Darah lengkap
Elektrolit
KGD
Lipid profile
: Head CT-Scan
EKG
Foto Thorax