HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
SI NO

1.- DATOS GENERALES

Fecha

Da

Mes
10

08

Ao

Hora

10:00

Asegurado

2010

PLANES DE

Tipo ..SIS

Establecimiento de Origen de la Referencia

HOSPITAL AMAZONICO

Establecimiento Destino de la Referencia

INSTITUTO NACIONAL DE ESPECIALIDAD DE SALUD DEL NIO

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

340

x
A

BENEFICIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

05
0
2
7
6

Apellido Materno

Nombres

TENORIO

MONTELUIZ

JHONATAN EDUARDO
AO

Direccin:

Distrito:

05

11

MESES

DA
Departamento:

CALLERIA

N HISTORIA CLINICA
0
0
6
0 3

Apellido Paterno

Sexo

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

4.- EXAMEN FISICO

5.- EXAMENES AUXILIARES

6.- DIAGNOSTICO

7.- TRATAMIENTO

8.- EVOLUCION

DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Consulta Externa

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido

TRANSFERENCIA AL INSTITUTO NACIONAL DE

ENFERMEDADES NEOPLASICAS

Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Ciruga

Gineco-Obst.

Labo.

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF
Nombre: Dr. OSCAR MENDOZA SEVILLA
13998 RNE 5583
Colegiatura:
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Responsable del Establecimiento

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Dr. WALTER LEVEAU BARTRA

22230
O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

x
x
x

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
23

Ao

04

Hora

10:00

SI
X

Asegurado

2011

NO

Tipo ....SIS

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL EMERGENCIAS PEDIATRICAS

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

N HISTORIA CLINICA

34060258291
Apellido Paterno

Apellido Materno

MILLA

MELENDEZ
F

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

MESES

Distrito:

Nombres

Aos

CASERIO AGUA DULCE

Das

YARINACOCHA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

RELATO: Paciente RN a trmino de 2 das. Producto de parto vaginal, atendido por personal de Salud, madre llega con tarjeta de CPN, multipra, con 2 partos previos, ingresa
al Hospital Amaznico el 21/04/2011, referida del Centro de Salud Nueva Requena, Actualmente recibe lactancia materna directa, con buena succin.

Examen Fsico:

36.8 C

FC: 128x'

46 x'

F.R.

2840 gr.

P.

EXAMEN FSICO:
P: 2840grs. Talla : 50cm, T 36.8 C, FC : 128X, FR : 46X.
Piel: rosada, llenado capilar adecuado, normocfalo, fontanela normotensa, TyP: MV pasa bien en ACP: ACVC Ruidos cardiacos rtmicos no soplos. Abdomen: blando
depresible, no visceromegalia, Lumbosacro: Tumoracin con abertura pequea de 1 a 2 cm con secrecin serosa permeable, Neurolgico: moro ++, succin ++ prensin ++
EXMENES AUXILIARES:
Hemograma: Hto: 47%, RPR: no reactivo Grupo Sanguneo O FRh +. HGT: 100 mg/dl.

Diagnstico
Q

ESPINA BIFIDA SIN HIDROCEFALIA

CIE - 10
0
5

D
7

TRATAMIENTO Dextrosa al 5%, Cefotaxima 140mg c/12 hrs., Amikacina 40mg c/12 hrs., Apsitos hmedos

EVOLUCIN: ESTACIONARIA

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

UPS Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

CIRUGA PEDIATRICA, PARA

EVALUACION Y
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO

Hora en que ser atendido

Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Nombre: Dr.MARIO ROMERO LEY

Nombre: Dra. FANNY FERNANDEZ

28453 RNE 18796
Colegiatura:

Colegiatura:
Profesin:

Profesin:

Personal que acompaa

38937
O Mdico

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Mdico

Enfermera

Mdico

Mdico

Enfermera

Obstetriz

Enfermera

Enfermera

Obstetriz

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
17

08

Ao

Hora

10:00

Asegurado

2010

NO
x

SOAT

INSTITUTO NACIONAL ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

UCA: 340-06-006080
Apellido Paterno

Apellido Materno

COHELO

MAYTAHUARI
M

Direccin:

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

PLANES DE

Nombres
CLEVER

Aos

AH. BARRIO NUEVO Lt. D - TEODORO BINDER

Distrito:

MESES

Das

CALLERIA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin
Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF
Dr. CESAR ARANA MENDOCILLA
Colegiatura:
13485
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Responsable del Establecimiento

Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Firma y Sello

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Firma y Sello

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes

SI
Ao

Hora

10:00

Asegurado

NO
PLANES DE

08

09

2010

SOAT

BENEFICIO

HOSPITAL: EMERGENCIAS PEDIATRICAS

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

340-06-0195081

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

TORRES

VILLACORTA

ROSALIA

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

Jr. POMA ROSA Mz13, Lt. 10 - Yarinacocha

MESES

Distrito:

CALLERIA

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Responsable del Establecimiento

Dra. Maria Emma Tipiani Valera

Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA

Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Firma y Sello

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Firma y Sello

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
13

09

Ao
2010

Establecimiento de Origen de la Referencia

Establecimiento Destino de la Referencia

Hora

10:00

Asegurado
SOAT

HOSPITAL AMAZNICO

NO
PLANES DE
BENEFICIO

X
A

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

140-06-00986787
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARVILDO

VASQUEZ

LUIS JUNIOR

Sexo

Direccin:

Aos

PUERTO INCA

Distrito:

MESES

HUANUCO

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Responsable del Establecimiento

Dr. CESAR ARANA MENDOCILLA

Colegiatura:
13485
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA

Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Firma y Sello

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Firma y Sello

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

###

HOJA DE REFERENCIA
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
01

10

Ao

Hora

10:00

Asegurado

2010

Establecimiento de Origen de la Referencia

Establecimiento Destino de la Referencia

NO

SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA
1

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

VARGAS

PINEDO

Sexo

Aos

Direccin:

AH. 11 DE DICIEMBRE Lt. 02

JUAN ALESSANDRO
04

Distrito:

MESES

Das

CALLERIA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
X
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin
Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. Maria Emma Tipiani Valera
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Mal Estado

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
25

Ao

02

Hora

11:00

SI
X

Asegurado

2011

NO

Tipo ....SIS

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

N HISTORIA CLINICA

340-6-0277401

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARROYO

SILVA

VICTORIA

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

AA.HH: LOS ROSALES MZ1 LT22

Distrito:

MESES

YARINACOCHA

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

RELATO:
Una semana antes de su hospitalizacin presenta incremento maracado de permetro cefllico, asociado a vmitos lcteos por lo que es trada a nuestro hospital y luego de
evaluzacin por Emergencia se indica su internamiento en el Servicio de Pediatra. Inicindose su manejo y tratamiento con fluidos EV. Antibiticos, leche maternizada por
SOG , que estabilizan notablemente el estado de la paciente, actualmente en su segundo dahospitalizada en el Servicio de Pediatra .

Examen Fsico al ingreso

36.5C

FC: 140x'

F.R.

52 x'

4.2.kgs

P.

EXAMEN FISICO: MEG, REH, REN, Afebril , hipoactiva, palidez leve, opacidad corneal disminuido, mucosas poco hmedas,orofaringe leve congestionada. Trax: MV,
Pasa en ambos campos pulmonares. Se auscultan roncantes bibasales ACP, Corazon : RCR buen tono cardiaco, no soplos, Abdomen: BD, no megalias, rha presentes,
Sistema Locomotor: Limitacion en la funcionalidad de ambas extremidades,Neurologico: Hipoactiva, llanto dbil, succin (-), Genitales Extenos: Sin alteraciones.

Exmenes Auxiliares
24/02/2011: Hemograma: Hto: 30%, RGB: 7 800, VSG:22 , AB: 01%, SEG: 28%, MON: 00%, LIN: 69%, Urea 38,
24/02/2011: Ecografa transfontanelar: Signos compatibles con Hidroanencefalia severa.

Diagnstico

CIE - 10

1. HIDROCEFALIA SEVERA
2. D/C MALFORMACIN CONGNITA CEREBRAL.

.
.
.

TRATAMIENTO: 24/02/2011 al 25 / 02 / 2011 L.M por sog; Cefotaxima 160 mg c/6h. E.V. Vancomicina 45 mg c/8 h E.V x 10 das Manitol 20% 15 ml c/6h. E.V. x 10 das,
Nebulizacion con suero fisiolog c/3 H.
EVOLUCIN: Paciente en su 2 da DE HOSPITALIZACIN, estable,

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

UPS Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Nombre: Dr.MARIO ROMERO LEY

Nombre: Dra. Silvia E. Solsol Tello

54020
Colegiatura:

Colegiatura:
Profesin:

Profesin:

Personal que acompaa

38937
O Mdico

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Mdico

Enfermera

Mdico

Mdico

Enfermera

Obstetriz

Enfermera

Enfermera

Obstetriz

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
20

10

SI
Ao

Hora

10:00

Asegurado

2011

NO
x

SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

UCA: 340-2-00186115

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

CORREA

CHAUCA

RN

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

URB. LAS PALMERAS

Distrito:

MESES

Das

YARINACOCHA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Consulta Externo

UPS Destino de la Referencia

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

PARA MANEJO Y
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
Especialidad de Destino

Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. MARIA TIPIANI VALERA
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. MARIO ROMERO LEY
Colegiatura:
38937
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
08

Ao

09

Hora

10:00

2010

NO

Asegurado
SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL: EMERGENCIAS PEDIATRICAS

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

340-06-0195081

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

TORRES

VILLACORTA

ROSALIA

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

Jr. POMA ROSA Mz13, Lt. 10 - Yarinacocha

MESES

Distrito:

CALLERIA

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. Maria Emma Tipiani Valera
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
13

09

SI
Ao

Hora

10:00

2010

NO

Asegurado

PLANES DE

SOAT

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Establecimiento Destino de la Referencia
2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

140-06-00986787
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARVILDO

VASQUEZ

LUIS JUNIOR

Sexo

Direccin:

Aos

PUERTO INCA

Distrito:

MESES

HUANUCO

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dr. CESAR ARANA MENDOCILLA
Colegiatura:
13485
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

##

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
01

10

SI
Ao

Hora

10:00

2010

NO

Asegurado
SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA
1

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

VARGAS

PINEDO

JUAN ALESSANDRO

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

AH. 11 DE DICIEMBRE Lt. 02

04

Distrito:

MESES

Das

CALLERIA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia
Fecha en que ser atendido
Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

Emergencia

Consulta Externo

UPS Destino de la Referencia

X
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. Maria Emma Tipiani Valera
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha

SI

Da

Mes

Ao

22

08

2011

Hora

10:00

SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

CODIGO

Apellido Paterno

Apellido Materno

NAVARRO

ROJAS
F

AA.HH. Miguel Grau Mz. B Lt.8

N HISTORIA CLINICA
1

Direccin:

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Sexo

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Establecimiento Destino de la Referencia

NO

Asegurado

Nombres

Aos

MESES

Distrito:

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

P.A.

F.R.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia
Fecha en que ser atendido
Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

UPS Destino de la Referencia

Emergencia

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Responsable del Establecimiento

Personal que acompaa

Dra. Maria Emma Tipiani Valera

Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA

Nombre:

Colegiatura:

28658

Colegiatura:

22230

Colegiatura:

Profesin:

Mdico

Profesin:

Mdico

Profesin:

Enfermera

Obstetriz

Otro

Firma y Sello

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mdico

Mdico

Enfermera

Enfermera

Enfermera

Obstetriz

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
1.- DATOS GENERALES
Fecha

SI

Da

Mes

Ao

22

08

2011

Hora

Establecimiento de Origen de la Referencia

10:00

Asegurado

NO

Tipo ....SIS

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

N HISTORIA CLINICA

340-6-0277401

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARROYO

SILVA

VICTORIA

Direccin:

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Establecimiento Destino de la Referencia

Sexo

Aos

AA.HH: LOS ROSALES MZ1 LT22

Distrito:

MESES

YARINACOCHA

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

RELATO:
Una semana antes de su hospitalizacin presenta incremento maracado de permetro cefllico, asociado a vmitos lcteos por lo que es trada a nuestro hospital y luego de
evaluzacin por Emergencia se indica su internamiento en el Servicio de Pediatra. Inicindose su manejo y tratamiento con fluidos EV. Antibiticos, leche maternizada por
SOG , que estabilizan notablemente el estado de la paciente, actualmente en su segundo dahospitalizada en el Servicio de Pediatra .

Examen Fsico al ingreso

36.5C

FC: 140x'

F.R.

52 x'

4.2.kgs

P.

EXAMEN FISICO: MEG, REH, REN, Afebril , hipoactiva, palidez leve, opacidad corneal disminuido, mucosas poco hmedas,orofaringe leve congestionada. Trax: MV,
Pasa en ambos campos pulmonares. Se auscultan roncantes bibasales ACP, Corazon : RCR buen tono cardiaco, no soplos, Abdomen: BD, no megalias, rha presentes,
Sistema Locomotor: Limitacion en la funcionalidad de ambas extremidades,Neurologico: Hipoactiva, llanto dbil, succin (-), Genitales Extenos: Sin alteraciones.

Exmenes Auxiliares
24/02/2011: Hemograma: Hto: 30%, RGB: 7 800, VSG:22 , AB: 01%, SEG: 28%, MON: 00%, LIN: 69%, Urea 38,
24/02/2011: Ecografa transfontanelar: Signos compatibles con Hidroanencefalia severa.

Diagnstico

CIE - 10

1. HIDROCEFALIA SEVERA
2. D/C MALFORMACIN CONGNITA CEREBRAL.

.
.
.

TRATAMIENTO: 24/02/2011 al 25 / 02 / 2011 L.M por sog; Cefotaxima 160 mg c/6h. E.V. Vancomicina 45 mg c/8 h E.V x 10 das Manitol 20% 15 ml c/6h. E.V. x 10 das,
Nebulizacion con suero fisiolog c/3 H.

EVOLUCIN: Paciente en su 2 da DE HOSPITALIZACIN, estable,

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

UPS Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Nombre: Dr.MARIO ROMERO LEY

Nombre: Dra. Silvia E. Solsol Tello

Colegiatura:

38937

Nombre:

Personal que acompaa

Profesin:

Colegiatura:

54020

Mdico

Colegiatura:

Profesin:

Mdico

Enfermera

Profesin:

Enfermera

Obstetriz

Otro

Firma y Sello

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mdico

Mdico

Obstetriz

Enfermera

Enfermera

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
1.- DATOS GENERALES
Fecha

SI

Da

Mes

Ao

23

08

2011

Establecimiento de Origen de la Referencia

Establecimiento Destino de la Referencia

Hora

10:00

Asegurado

NO

Tipo ......SIS

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

Apellido Paterno

Apellido Materno

NAVARRO

ROJAS
Aos

Direcci
AA.HH. Miguel Grau Mz. B Lt.8
n:
3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

N HISTORIA CLINICA

34060296108

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Sexo

PLANES DE

Distrito:

Nombres

MESES

YARINACOCHA

Das

Departamento:

UCAYALI

RNAT de 37 semanas de parto Cesrea, con APGAR 7 9, con peso al nacer 2530gr, edad estacional por capurro por 37 semanas.

Examen Fsico
al ingreso

36.5C

FC: 140x'

F.R.

52 x'

4.2.kgs

P.

EXAMEN FISICO: MEG, REH, REN, Afebril , hipoactiva, palidez leve, opacidad corneal disminuido, mucosas poco hmedas,orofaringe leve congestionada. Trax: MV,
Pasa en ambos campos pulmonares. Se auscultan roncantes bibasales ACP, Corazon : RCR buen tono cardiaco, no soplos, Abdomen: BD, no megalias, rha
presentes, Sistema Locomotor: Limitacion en la funcionalidad de ambas extremidades,Neurologico: Hipoactiva, llanto dbil, succin (-), Genitales Extenos: Sin
alteraciones.

Exmenes Auxiliares
24/02/2011: Hemograma: Hto: 30%, RGB: 7 800, VSG:22 , AB: 01%, SEG: 28%, MON: 00%, LIN: 69%, Urea 38,
24/02/2011: Ecografa transfontanelar: Signos compatibles con Hidroanencefalia severa.

Diagnst
ico
1. HIDROCEFALIA SEVERA
2. D/C MALFORMACIN CONGNITA CEREBRAL.

CIE - 10

.
.
.

TRATAMIENTO: 24/02/2011 al 25 / 02 / 2011 L.M por sog; Cefotaxima 160 mg c/6h. E.V. Vancomicina 45 mg c/8 h E.V x 10 das Manitol 20% 15 ml c/6h. E.V. x 10

das, Nebulizacion con suero fisiolog c/3 H.

EVOLUCIN: Paciente en su 2 da DE HOSPITALIZACIN, estable,

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

UPS Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Nombre: Dr.MARIO ROMERO LEY

Nombre:
Dra. Silvia E. Solsol Tello

Colegiatura:

38937

Nombre:

Personal que acompaa

Colegiatur 54020

Profesin:

Mdico

Colegiatura:

Mdico

Enfermera

Profesin:

Enfermera

Obstetriz

Otro

Profesin: O

Firma y Sello

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mdico

Mdico

Obstetriz

Enfermera

Enfermera

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
1.- DATOS GENERALES
Fecha

Da

SI

Mes

Ao

Establecimiento de Origen de la Referencia

Hora

NO

Asegurado

PLANES DE

Tipo ....SIS

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

N HISTORIA CLINICA
2

Apellido Paterno

Sexo

Direccin:

Apellido Materno

Aos

MESES

Examnes auxiliares:

Das

Distrito:

YARINACOCHA

Departamento:

FC

F.R.

P.

RELATO

Examen Fsico al ingreso:

Nombres

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico al
ingreso

UCAYALI

Diagnstico

CIE - 10

.
.
.

TRATAMIENTO

EVOLUCION:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

UPS Destino de la Referencia

Coordinacin de la referencia

Emergencia

Consulta Externo

Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Personal que acompaa

Nombre

Colegiatura:

Colegiatura:

Profesin:

Profesin:

Nombre:
O

Mdico

Colegiatura:

Mdico

Enfermera

Profesin:

Enfermera

Obstetriz

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mdico

Mdico

Obstetriz

Enfermera

Profesin:

Enfermera

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

REFERENCIA INSTITUCIONAL

Nombres

UCAYALI

UPS Destino de la Referencia

Especialidad de Destino

s del Paciente al Inicio del Traslado

Personal que recibe

llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
N
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
16

10

Ao

Hora

10:00

Asegurado

2010

NO
x

Tipo ....SIS

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO DE AFILIACIN AL SIS

N HISTORIA CLINICA

340-06
Apellido Paterno

Apellido Materno

Sexo

MESES

Distrito:

Nombres

Aos

Direccin:

Das

CALLERIA

Departamento:

36 das
UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

P.A.

F.R.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

CIRUGIA PEDIATRICA
Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin
Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable

Mal Estado

Responsable de la RF

Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA

Nombre: DR. OSCAR L. MENDOZA S.

13998 - RNE 5583
Colegiatura:

Colegiatura:
Profesin:

Profesin:

Personal que acompaa

22230
O Mdico

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

Mdico

Enfermera

Mdico

Mdico

Enfermera

Obstetriz

Enfermera

Enfermera

Obstetriz

Otro

Obstetriz

Obstetriz

Otro

Otro

Otro

Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Profesin:

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
17

08

SI
Ao

Hora

10:00

Asegurado

2010

NO
x

SOAT

INSTITUTO NACIONAL ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

UCA: 340-06-006080
Apellido Paterno

Apellido Materno

COHELO

MAYTAHUARI
M

Direccin:

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

PLANES DE

Aos

AH. BARRIO NUEVO Lt. D - TEODORO BINDER

Nombres
CLEVER
0

Distrito:

MESES

Das

CALLERIA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin
Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dr. CESAR ARANA MENDOCILLA
Colegiatura:
13485
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
SI

1.- DATOS GENERALES

Fecha
Da
Mes
04

Ao

02

Hora

10:00

2011

NO

Asegurado
SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL: EMERGENCIAS PEDIATRICAS

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

340-06-0195081

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

TORRES

VILLACORTA

ROSALIA

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

Jr. POMA ROSA Mz13, Lt. 10 - Yarinacocha

MESES

Distrito:

CALLERIA

Das
Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

ninguno

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia
Fecha en que ser atendido
Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)
Paciente referida para control
por Neurociruga.

Emergencia

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. Maria Emma Tipiani Valera
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. MARIO ROMERO LEY
Colegiatura:
38937
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Firma y Sello

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

###

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
05

11

SI
Ao

Hora

10:00

2010

NO

Asegurado
SOAT

PLANES DE

BENEFICIO

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

08-003904

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

VARGAS

PINEDO

JUAN ALESSANDRO

Sexo

Aos

Direccin:

AH. 11 DE DICIEMBRE Lt. 02

04

Distrito:

MESES

Das

CALLERIA

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
X
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

Emergencia

Fecha en que ser atendido

Hora en que ser atendido
Nombre de quin lo atender
Nombre con quin se coordin la atencin
Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dra. Maria Emma Tipiani Valera
Colegiatura:
28658
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera
O Obstetriz
O Otro

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O
O
O

Mdico
Enfermera
Obstetriz
Otro

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido

HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

HOJA DE REFERENCIA
1.- DATOS GENERALES
Fecha
Da
Mes
20

10

SI
Ao

Hora

10:00

2010

NO

Asegurado

PLANES DE

SOAT

BENEFICIO

INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO

Establecimiento Destino de la Referencia

2.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO

CODIGO

N HISTORIA CLINICA

340-06-00986787

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARBILDO

VASQUEZ

LUIS JUNIOR

Direccin:

HOSPITAL AMAZNICO

Establecimiento de Origen de la Referencia

Sexo

Aos

PUERTO INCA

12

Distrito:

MESES

Das

HUANUCO

Departamento:

UCAYALI

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Examen Fsico

F.R.

P.A.

P.

Exmenes Auxiliares:

Diagnstico

CIE - 10

Tratamiento:

Evolucin:

ESTACIONARIA

4.- DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA

Coordinacin de la referencia
Fecha en que ser atendido
Hora en que ser atendido

UPS Destino de la Referencia

Consulta Externo
Apoyo al Diagnstico (Adjuntar Orden)

EMERGENCIA
TRASFERENCIAL AL INSTITUTO

Nombre de quin lo atender

Nombre con quin se coordin la atencin

ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIO PARA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO

Especialidad de Destino
Pediatra

Medicina

Traumaloga

Gineco-Obst.

Ciruga

Dx. Imag.

Otros

Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado

Estable
Responsable de la RF
Dr. CESAR ARANA MENDOCILLA
Colegiatura:
13485
Profesin:
O Mdico
O Enfermera

Mal Estado
Responsable del Establecimiento
Nombre: Dr. WALTER R. LEVEAU BARTRA
Colegiatura:
22230
Profesin:
O Mdico
O Enfermera

Personal que acompaa

Nombre:
Colegiatura:
Profesin:

O
O

Mdico
Enfermera

Personal que recibe

Nombre:
Colegiatura:
Profesin: O
O

Mdico
Enfermera

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Firma y Sello

Condiciones del Paciente a la llegada al Establecimiento Destino de la Referencia

Estable

Mal Estado

Fallecido