JOURNAL READING

Kegunaan Amnesia Pasca Trauma dalam Prediksi Produktivitas Satu

Tahun setelah Cedera Otak Traumatis: Perbandingan Klasifikasi Interval
PTA Russell dan Mississippi

Oleh:

Christian Andrew Darian Sianipar

Pembimbing:

dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S

Departemen Ilmu Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2016

JOURNAL READING
ISI JURNAL
Kegunaan Amnesia Pasca Trauma dalam Prediksi Produktivitas
Satu Tahun setelah Cedera Otak Traumatis: Perbandingan
Klasifikasi Interval PTA Russell dan Mississippi
R Nakase-Richardson,1,2,3 M Sherer,4,5 R T Seel,6 T Hart,7 R Hanks,8 J C Arango-Lasprilla,9 S A Yablon,10 A M Sander,5 S D
Barnett,2 W C Walker,9 F Hammond11,12
1 James A Haley Veterans Hospital, Tampa, Florida, USA
2 Research Center of Excellence at James A Haley Veterans Hospital, Tampa, Florida, USA
3 TBIMS National Data and Statistical Center, Denver, Colorado, USA
4 TIRR Memorial Hermann, Houston, Texas, USA
5 Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
6 Shepherd Center, Atlanta, Georgia, USA
7 Moss Rehabilitation Research Institute, Philadelphia, Pennsylvania, USA
8 Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA
9 Virginia Commonwealth University, School of Medicine, Richmond, Virginia, USA
10 Baylor Institute of Rehabilitation, Dallas, Texas, USA
11 Carolinas Rehabilitation, Charlotte, North Carolina, USA
12 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Indiana University, Indianapolis, Indiana, USA

Judul
Kegunaan Amnesia Pasca Trauma dalam Prediksi Produktivitas Satu Tahun setelah
Cedera Otak Traumatis: Perbandingan Klasifikasi Interval PTA Russell dan Mississippi
Abstrak
Introduksi: Durasi post-traumatic amnesia (PTA) atau amnesia pasca trauma
beruhubungan dengan hasil akhir penyembuhan dan kecacatan fungsional. Russell
memaparkan penggunaan interval durasi PTA sebagai indeks untuk klasifikasi tingkat
keparahan traumatic brain injury (TBI) atau cedera otak traumatis.
Tujuan: Validasi sebuah model klasifikasi tingkat keparahan TBI (interval Mississippi)
berdasarkan durasi PTA yang dihubungkan dengan hasil akhir produktivitas, dan
perbandingan sensitivitas terhadap interval Russell.
Metode: Data observasional yang bersifat prospektif pada partisipan TBIMS (n=3846)
dengan durasi PTA saat hospitalisasi akut yang diketahui ataupun diperhitungkan. Status
produktivitas satu tahun pasca cedera digunakan untuk membandingkan hasil akhir yang
diprediksi dengan menggunakan klasifikasi interval Mississippi dan Russell. Model
regresi logistik menghasilkan kurva yang kemudian digunakan untuk membandingkan
kemampuan masing-masing sistem klasifikasi dengan menilai area under the curve
(AUC) atau area di bawah kurva; AUC tertinggi mewakili model dengan kemampuan
prediksi terbaik.
Hasil: Semua variabel tingkat keparahan yang dievaluasi masing-masing memiliki
hubungan yang signifikan dengan kembalinya produktivitas dalam waktu satu tahun
(RPT1). Umur berhubungan secara signifikan dengan RTP1; namun, pasien yang lebih
muda memiliki asosiasi yang berbeda dengan pasien yang lebih tua. Setelah dilakukan
penyesuaian terhadap variabel-variabel individual yang signifikan, kecenderungan RPT1
berkurang sebesar 14% dengan bertambahnya durasi PTA selama satu minggu (95% CI
12-17%; p<0.0001). AUC untuk interval Russell secara signifikan lebih kecil
dibandingkan dengan interval Mississippi.

Kesimpulan: Durasi PTA adalah sebuah prediktor penting untuk hasil akhir produktivitas
pasien pasca TBI. Model klasifikasi interval PTA Mississippi adalah sebuah prediktor
yang valid untuk menilai produktivitas satu tahun setelah cedera dan memberikan
kategorisasi yang lebih sensitif dari nilai PTA dibandingkan dengan interval Russell.

Pendahuluan
Traumatic Brain Injury (TBI) atau cedera otak traumatis adalah penyebab utama
kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Keparahan dari TBI mempengaruhi baik
morbiditas dan mortalitas. Dengan demikian, penentuan awal TBI keparahan membantu
memandu manajemen medis awal dan berguna dalam menentukan prognosis. Tingkat
keparahan TBI paling sering diklasifikasikan berdasarkan evaluasi awal perubahan
kesadaran yang diukur oleh Glasgow Coma Scale (GCS). GCS sangat membantu dalam
menentukan manajemen dan prognosis awal, namun kurang bermanfaat dalam
memprediksi hasil akhir jangka panjang dibandingkan indeks pengukur tingkat keparahan
cedera lainnya. Indeks prediksi dari hasil akhir jangka panjang untuk TBI termasuk
diantaranya time to follow commands (TFC) atau waktu untuk mengikuti perintah dan
durasi post-traumatic amnesia (PTA) atau amnesia pasca-trauma. TFC, juga disebut
sebagai length of coma (LOC) atau panjang koma, adalah interval dari cedera sampai
pasien dapat mengikuti perintah. PTA adalah interval dari cedera sampai pasien kembali
berorientasi baik dan dapat membentuk dan kemudian mengingat memori baru.
Kebanyakan penelitian telah menemukan bahwa TFC dan PTA lebih unggul
dibandingkan GCS untuk memprediksi hasil akhir jangka panjang fungsional. PTA dan
TFC berkorelasi kuat, sebagian karena interval PTA termasuk TFC. PTA tampaknya lebih
akurat daripada TFC dalam memprediksi hasil akhir jangka panjang global yang diukur
dengan hasil Glasgow Skala (GOS) dan dalam memprediksi kecacatan dalam sampel
rehabilitasi.
Terdapat kontroversi mengenai validitas interval durasi yang digunakan dalam skema
untuk mengklasifikasikan keparahan cedera berdasarkan durasi PTA. Skema yang
umumnya digunakan dikembangkan oleh Russell dan Smith. Skema ini,
mengklasifikasikan individu dengan <1 jam PTA sebagai 'TBI ringan,' 1-24 h sebagai
'TBI sedang,' 1-7 hari PTA sebagai 'TBI berat' dan> 7 hari sebagai 'TBI sangat berat'.
Pembagian telah dimodifikasi sehingga 1-7 hari PTA diklasifikasikan sebagai ' TBI
sedang' dan > 7 hari sebagai 'TBI berat'. Telah dilaporkan bahwa skema ini
mengklasifikasikan banyak orang dengan cedera ringan atau sedang berdasarkan skor
GCS sebagai TBI berat (atau sangat berat) berdasarkan durasi PTA. Selain itu, beberapa
Studi menemukan bahwa interval PTA lebih dari 7 hari dapat dikaitkan dengan hasil yang
cukup baik.
Baru-baru ini, interval PTA Mississippi dikembangkan di mana keparahan cedera
dikategorikan sebagai sedang (0-14 hari), sedang-berat (15-28 hari), berat (29-70 hari)
dan sangat berat (> 70 hari) berdasarkan proporsi relatif pasien kembali ke kegiatan
produktif. Hasil-hasil awal penelitian menunjukkan bahwa tingkat keparahan pasien
berdasarkan interval ini memiliki perbedaan dalam produktivitas 1 tahun pasca cedera.
Penelitian ini berusaha untuk lebih memvalidasikan klasifikasi cedera Mississippi yang
3

baru ini dan membandingkan kemampuan prediksinya dengan kriteria interval klasifikasi
Russell untuk menentukan kembalinya produktivitas 1 tahun pasca cedera. Penelitian ini
menggunakan sampel yang jauh lebih besar dan bersifat multisenter dibandingkan dengan
sampel pusat tunggal yang digunakan dalam pengembangan skema Mississippi. Peneliti
berhipotesis bahwa kelompok-kelompok pasien berdasarkan tingkat keparahan cedera
klasifikasi Mississippi akan berbeda dalam kemungkinan kembali ke kegiatan produktif 1
tahun pasca cedera. Peneliti juga berhipotesis bahwa skema Mississippi akan
memprediksi kembalinya produktivitas pasien dengan lebih akurat daripada klasifikasi
Russell. Peneliti memilih produktivitas sebagai titik akhir karena pentingnya kembali
bekerja bagi penyandang TBI dan karena hasil ini telah berhasil digunakan di banyak
penelitian sebelumnya pada TBI.

Metode Penelitian
Partisipan: Peserta didaftarkan di database multisenter nasional TBIMS, sebuah studi
longitudinal cedera otak traumatis yang didanai oleh National Institute on Disability and
Rehabilitation Research (NIDRR). Saat ini, ada 16 situs di seluruh Amerika Serikat
mendaftarkan subyek dalam database, yang telah ada sejak tahun 1988. Semua pendaftar
TBIMS berusia 16 tahun atau lebih tua, menerima perawatan medis di rumah sakit
berafiliasi TBIMS dalam waktu 72 jam dari cedera dan ditransfer langsung dari
perawatan akut ke program rehabilitasi komprehensif yang disetujui oleh TBIMS. Semua
peserta menyediakan informed consent secara langsung atau dengan perwalian kuasa
hukum.
Semua peserta dalam database TBIMS yang terdaftar diantara tahun 1988 dan
September 2008 dipertimbangkan untuk penelitian ini. Kriteria inklusi adalah (1)
mekanisme cedera non-penetrasi dan (2) terlibat dalam kegiatan produktif sebelum
cedera. Kriteria eksklusi termasuk (1) mekanisme cedera penetrasi; (2) follow-up 1 tahun
tidak selesai; (3) follow-up status produktivitas 1 tahun yang hilang; (4) tidak diketahui
status PTA dari rumah sakit perawatan akut; (5) meninggal sebelum 1 tahun tindak
lanjut; dan (6) mekanisme cedera yang tidak diketahui.
Pengukuran: Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) adalah sebuah kuesioner
dengan 10 parameter penilaian yang menilai orientasi serta memori untuk kejadian
sebelum dan sesudah TBI. Dua pengukuran berturut-turut menggunakan GOAT dengan
skor > 75 konsisten dengan adanya PTA. Reliabilitas antar penilai telah ditemukan sangat
baik (koefisien korelasi=0.99). GOAT telah digunakan untuk menentukan durasi PTA
dalam berbagai studi TBI sebelumnya.
Orientation Log (O-Log) adalah pengukuran singkat yang digunakan untuk menilai
orientasi yang mencakup pertanyaan-pertanyaan berkaitan dengan tempat, waktu dan
faktor-faktor situasi. O-Log mengharuskan seseorang untuk mendapatkan 25 poin atau
lebih besar pada dua kali pemeriksaan berturut-turut dalam 72 jam agar dapat dinyatakan
terbebas dari PTA. Perkiraan reliabilitas dan validitas telah ditemukan cukup tinggi
(koefisien korelasi di 0.90s) di beberapa studi yang berbeda.
Disability Rating Scale (DRS) adalah skala dengan delapan parameter yang
menggabungkan GCS serta parameter lain yang menilai kemampuan untuk makan,
kegiatan toilet dan berpakaian. Parameter lainnya menilai kebutuhan pasien akan bantuan
ataupun pengawasan individu lain dan potensi bekerja. Skor yang lebih tinggi
menyatakan bahwa ada tingkat kecacatan yang lebih besar.
4

Glascow Coma Scale (GCS) adalah upaya skrining singkat pada gangguan kesadaran.
Ada tiga parameter berbeda yang dinilai, yakni: pembukaan mata, kemampuan berbahasa
spontan dan respon motor terbaik. Pengukuran dilakukan dengan pemberian skor dari 3
sampai 15, dengan 15 adalah nilai terbaik.
Functional Independence Measure (FIM) terdiri dari 18 parameter yang dirancang
untuk mengukur independensi fungsional pada perawatan diri, mobilitas dan kognisi.
Skor yang lebih tinggi mewakili tingkat kemandirian yang lebih besar.
Prosedur: Asisten peneliti TBIMS yang terlatih mengumpulkan informasi tentang
keparahan cedera (GCS, TFC) dan alur tindakan medis dari rumah sakit dan catatan
layanan medis darurat. Informasi demografis seperti tanggal lahir, pendidikan dan
pekerjaan dikumpulkan dalam wawancara dengan subyek, keluarga ataupun pasangan.
Munculnya PTA dinilai secara prospektif dengan penggunaan berulang GOAT atau OLog terpisah 24-72 h sampai dua nilai berturut-turut dicapai pada atau di atas ambang
batas untuk dinyatakan bebas PTA. Untuk orang yang dirawat rehabilitasi karena telah
bebas dari PTA, sebuah prosedur chartreview digunakan yang mendokumentasikan dua
pemeriksaan berturut-turut menunjukkan orientasi baik dalam waktu 72 jam. Untuk
meminimalkan data yang hilang, panjang PTA dihitung sebagai panjang rawat inap
ditambah 1 hari untuk orang yang keluar dari rehabilitasi rawat inap masih dalam PTA.
Sementara prosedur ini tidak mengkalkulasi secara benar durasi PTA untuk banyak
peserta, hal ini memungkinkan masuknya peserta dengan luka paling parah dan telah
digunakan di penelitian sebelumnya. Eksklusi orang yang PTAnya tidak teratasi dengan
saat selesainya rehabilitasi akan menyebabkan bias sampel untuk orang-orang dengan
luka kurang parah. Subyek dihubungi melalui telepon 1 tahun pasca cedera untuk menilai
tingkat fungsional termasuk status produktivitas. Ketika peserta tidak dapat dicapai
dengan telepon, pengumpulan data diupayakan melalui kuesioner tercetak. Seseorang
dinyatakan sebagai produktif jika orang dengan TBI telah kembali penuh atau paruh pada
waktu kerja yang kompetitif, penuh atau paruh waktu pendaftaran sekolah, atau ibu
rumah tangga penuh waktu , seperti yang didefinisikan sebelumnya di sistem model
outcome TBI hasil-hasil penelitian sebelumnya.
Analisis: Analisis hubungan antara PTA dan produktivitas diperiksa bersama dengan
pengaruh variabel prediktor lainnya dari 1 tahun hasil produktivitas. Model regresi
logistik digunakan untuk membandingkan hubungan individual antara PTA dan
kembalinya produktivitas dengan asosiasi yang disesuaikan; model individual hanya
hanya memperhitungkan PTA, sedangkan model disesuaikan memperhitungkan baik
PTA dan variabel lain yang terkait dengan produktivitas. Asosiasi individual antara
produktivitas dan variabel tingkat keparahan cedera dan variabel demografis (DRS saat
masuk, GCS, FIM saat masuk dan usia di cedera) dievaluasi dengan menggunakan model
regresi logistik. Variabel yang ditemukan bermakna memiliki hubungan dengan
produktivitas dimasukkan dalam model yang disesuaikan untuk mengevaluasi PTA.
Kemungkinan kembalinya produktivitas, untuk setiap minggu tambahan berada di PTA,
dibandingkan antara model individu dan model disesuaikan untuk memverifikasi asosiasi
individu tetap signifikan setelah memperhitungkan variabel lain.
Untuk membandingkan interval Russell dengan interval Mississippi, hasil
produktivitas 1 tahun paska cedera pertama-tama dievaluasi. Untuk setiap interval, model
regresi logistik dihasilkan untuk mengevaluasi seberapa baik skala keparahan cedera
memodelkan produktivitas 1 tahun. Dari regresi logistik, kurva penerima operasi
karakteristik (ROC) digunakan untuk membandingkan kinerja dari kedua interval
klasifikasi dengan menilai area di bawah kurva (AUC). Area di bawah kurva
dibandingkan dengan menggunakan metode pengujian non-parametrik untuk
menentukan perbedaan yang signifikan secara statistik. Selain itu, tiap interval dievaluasi
5

terhadap pemodelan kurva ROC untuk memodelkan suatu PTA yang sebenar-benarnya.
Pada umumnya, kategorisasi hasil variabel kontinu apapun menyebabkan hilangnya
informasi dan karena itu merupakan model yang lebih buruk, jadi penilaian ini
mengevaluasi seberapa baik skala keparahan dibandingkan dengan nilai PTA yang
sebenar-benarnya.
Dalam penelitian Mississippi yang asli, persentase pasien yang produktif paska cedera
hanya berbeda sedikit di dua kategori pertama; Oleh karena itu, skema klasifikasi ketiga
disebut sebagai skema Mississippi yang Runtuh ditambahkan ke analisis dengan kategori
sedang (0-28 hari), berat (29-70 hari) dan sangat berat (> 70 hari).

Hasil Penelitian
Populasi penelitian termasuk peserta yang terdaftar dalam database TBIMS antara
tahun 1988 dan September 2008. Model kriteria inklusi dan eksklusi mengacu pada
model kriteria yang dibuat oleh Gordon et al. Dari 8369 peserta yang memenuhi syarat,
individu-individu yang tidak follow-up 1 tahun pasca cedera (n=725), memiliki trauma
kepala penetrasi (n=431), yang sebelum cedera telah non-produktif (2326), meninggal
selama rehabilitasi rawat inap (n=8) atau satu tahun tindak lanjut (N=172), atau memiliki
6

status PTA yang hilang dari catatan rumah sakit pemberi layanan medis akut (n=541)
dikeluarkan. Dari yang telah dieksklusi, 654 peserta memiliki dua atau lebih kriteria
eksklusi. Dari 4864 subyek yang memenuhi syarat, tambahan 769 hilang tidak dievaluasi
ulang (15,8%). Dari 4095 peserta dengan data tindak lanjut, status produktivitas hilang
untuk 249 subyek. Jadi, 3846 subyek memenuhi kriteria inklusi dengan data tindak lanjut
lengkap yang digunakan dalam analisis. Tabel 1 memberikan informasi mengenai data
demografis dan tingkat keparahan untuk partisipan studi dan mereka yang hilang tidak
follow-up. Orang yang hilang tidak follow-up yang lebih cenderung berasal dari ras
Hispanik, tidak memiliki pasangan dan dengan skor GCS yang lebih tinggi (tingkat
keparahan cedera yang lebih ringan) dengan durasi perawatan yang lebih pendek
dibandingkan sampel follow-up.

Hasil model regresi logistik ditunjukkan pada tabel 2. Asosiasi individu antara
kembali bekerja dan keparahan cedera dan variabel demografis disajikan dalam hal dari
kemungkinan kembali ke produktivitas; misalnya, peluang disesuaikan kembali ke
produktivitas menurun 16,4% (95% CI 14,6% menjadi 18,8%; p <0,0001) untuk setiap
tambahan minggu PTA. Semua variabel keparahan dievaluasi secara individual terkait
dengan kembali ke produktivitas. Usia pada cedera juga bermakna dikaitkan dengan
kembali ke produktivitas; namun, pasien yang lebih muda memiliki asosiasi yang berbeda
secara signifikan dari pasien yang lebih tua (lihat tabel 2), dan oleh karena itu asosiasi
yang disajikan untuk mereka yang di bawah 30 dan orang-orang 30 dan lebih tua. Setelah
disesuaikan untuk variabel yang signifikan secara individual, kemungkinan kembali ke
7

produktivitas masih signifikan terkait dengan PTA; kemungkinan disesuaikan menjadi

produktif menurun 14% dengan setiap minggu tambahan PTA (95% CI 12% sampai 17%;
p <0,0001). odds yang disesuaikan menjadi produktif sedikit berbeda dari kemungkinan
disesuaikan karena penambahan lainnya variabel dalam model dapat menjelaskan status
produktivitas; Namun, asosiasi tetap signifikan, dan perkiraan tidak bergeser jauh,
memverifikasi hubungan yang benar dan signifikan antara PTA dan produktivitas.

Dari 3.846 peserta yang memenuhi syarat, 718 (17,1%) dipulangkan dari rehabilitasi
rawat inap masih dalam kondisi PTA dan dengan demikian PTA diperhitungkan
menggunakan panjang tinggal ditambah 1 hari. Secara keseluruhan, 49,4% (N=2.082)
dari pasien kembali produktif 1 tahun paska cedera. Tabel 3 menunjukkan persentase
pasien yang produktif 1 tahun paska cedera berdasarkan kategori keparahan cedera untuk
interval Russell dan interval Mississippi. Proporsi pasien yang produktif tidak
mencerminkan nilai-nilai yang diharapkan untuk interval Russell, dengan pasien lebih
produktif dalam kategori 'berat' daripada kategori 'ringan-sedang'. Seperti yang
diharapkan, proporsi pasien produktif menurun seiring dengan bertambahnya tingkat
keparahan cedera untuk skema Mississippi dan Collapsed Mississippi.

Nilai-nilai AUC dan 95% CI untuk tiga skema klasifikasi dan nilai-nilai PTA
ditampilkan dalam tabel 4. Daerah yang dihitung untuk interval Russell adalah yang
terendah dari ketiganya, sedangkan skema Mississippi memiliki wilayah tertinggi diantara
tiga skema dengan AUC tertinggi untuk nilai PTA kontinu. AUC untuk skema Russell
secara signifikan lebih kecil dari skema Mississippi (0,546 vs 0,666; p<0,001),
menunjukkan bahwa skema Mississippi memberikan kategorisasi yang relatif lebih akurat
dari nilai-nilai PTA. AUC untuk skema Collapsed Mississippi sebanding dengan skema
Mississipp (0,650 vs 0,666; p<0,097). AUC untuk Skema Mississippi penuh secara
8

statistik tidak berbeda dari AUC untuk nilai-nilai PTA yang sebenar-benarnya (0,666 vs
0,675; p<0,406), tetapi skema Collapsed MS berbeda dari nilai PTA sebenarnya (0,650 vs
0,675; p<0,018). Temuan mendukung skema Mississippi PTA penuh sebagai interval
yang superior dibandingkan skema lain dan sebanding dengan PTA kontinu.

Pembahasan
Hasil dari regresi logistik dan nilai-nilai AUC mengungkapkan bahwa skema PTA
Mississippi adalah prediktor yang lebih baik dari produktivitas pasien 1 tahun pasca
cedera dibandingkan dengan skema klasifikasi Russell. Alasan untuk ini mungkin karena
klasifikasi Mississippi dikembangkan berdasarkan pengamatan dari distribusi durasi PTA
dalam sampel yang besar secara prospektif, sedangkan klasifikasi Russell Sistem agak
sewenang-wenang. Dalam penelitian ini, durasi PTA sebenarnya sebanding dengan
interval PTA Mississippi sebagai prediktor hasil produktivitas. Hal ini konsisten dengan
penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa durasi PTA terkait dengan hasil
produktivitas.
Penggunaan sistem Mississippi untuk mengkategorikan keparahan cedera mungkin
lebih praktis daripada durasi PTA sebenarnya untuk dua alasan. Pertama, penilaian serial
PTA dari waktu ke waktu memerlukan upaya yang cukup besar. Penggunaan sistem
klasifikasi Mississippi memungkinkan penilaian dilakukan dengan frekuensi yang lebih
sedikit, dipisahkan oleh interval yang lebih besar sehingga menghemat waktu dan biaya.
Kedua, peneliti sering dihadapkan dengan memperkirakan PTA secara retrospektif,
sering dengan catatan medis yang terbatas. Misalnya, catatan bedah saraf dari hari cedera
mungkin menunjukkan bahwa orang dengan cedera itu mengalami disorientasi, namun
catatan kemajuan berikutnya mungkin tercatat berhari-hari kemudian. Jika catatan
kemajuan terbaru yang tersedia menunjukkan bahwa orang tersebut berorientasi baik,
interval Mississippi dapat dengan mudah dinilai, sedangkan durasi PTA sebenarnya tidak
mungkin untuk diperoleh. Dengan tidak adanya catatan medis, penyandang cedera atau
anggota keluarga mereka mungkin dapat memperkirakan durasi PTA dalam interval
Mississippi tapi mungkin tidak tahu jumlah hari PTA sebenarnya. Dengan demikian,
penggunaan sistem klasifikasi Mississippi dapat memungkinkan adanya sedikit data yang
hilang berkaitan dengan durasi PTA, sementara masih memberikan prediksi yang baik
dari hasil.
Walaupun semua prediktor keparahan cedera berhubungan dengan kembalinya
produktivitas, panjang PTA menunjukkan validitas prediktif yang unik terhadap
9

produktivitas setelah memperhitungkan variabel individu dan keparahan cedera. Selain

itu, salah satu yang temuan klinis yang penting dari penelitian ini adalah adanya
penurunan produktivitas untuk setiap minggu bertambahnya durasi PTA. Hubungan ini
penting dari perspektif klinis, karena tidak hanya memungkinkan praktisi untuk
merencanakan hasil akhir dengan cara yang sangat linear dan langsung, tetapi juga
memberikan kesempatan untuk memprediksi tingkat produktivitas yang diharapkan dari
seseorang pada suatu titik waktu yang sangat awal dalam proses pemulihan.
Dalam penelitian ini, orang dengan cedera 'paling ringan' sesuai dengan klasifikasi
Russell (PTA <1 hari) kurang mungkin untuk menjadi produktif dalam waktu 1 tahun
dibandingkan dengan kategori berikutnya (Hari 1-7). Salah satu penjelasan untuk hasil
yang berlawanan dengan konsep awal mungkin karena dalam database TBIMS, pasien
dengan PTA yang sangat singkat mungkin memiliki sedikit cedera difus aksonal tapi
cedera fokal serius, misalnya, hematoma subdural yang mungkin atau mungkin tidak
memiliki efek berkelanjutan. Bahkan, karena semua pasien TBIMS memiliki luka yang
cukup serius untuk dimasukkan ke dalam rehabilitasi rawat inap untuk TBI,
kemungkinan besar bahwa PTA dari <1 hari akan disertai dengan cedera otak fokal yang
perlu dipertimbangkan dalam estimasi prognosis. Individu dengan PTA dari <1 dengan
produktivitas yang buruk dalam waktu 1 tahun dapat dijelaskan oleh faktor lain seperti
kehadiran komorbiditas psikologis dan/atau tertunda masalah hukum. Dalam kasus ini,
interval Mississippi akan cenderung mengakibatkan kesalahan klasifikasi.
Sebuah efek diferensial pada status produktivitas tercatat untuk orang di bawah usia
30, dibandingkan dengan mereka yang berumur lebih dari 30. Untuk orang muda dengan
cedera otak, kemungkinan menjadi produktif dalam waktu 1 tahun menurun sekitar 35%
untuk setiap 5 tahun, sedangkan untuk orang yang lebih tua yang menderita cedera otak
traumatis, usia menurunkan produktivitas dengan hanya 6% per setiap 5 tahun.
Perbedaan usia ini menunjukkan bahwa bagi mereka yang lebih muda ketika terjadi
cedera, ada tantangan yang lebih besar untuk kembali ke produktivitas dan bahwa upaya
rehabilitasi perlu disesuaikan dengan kebutuhan unik dari kelompok tertentu.
Kekuatan yang signifikan dari penelitian ini adalah sampel yang besar dan
representatif dari database TBIMS. 3846 orang memiliki cedera otak traumatis rumit
ringan, sedang atau berat, dan mewakili berbagai wilayah geografis yang mencerminkan
keragaman pendidikan, sosial dan kejuruan yang signifikan. Karakteristik ini
meningkatkan generalisabilitas temuan.
Ada beberapa keterbatasan yang penting untuk dipertimbangkan. Proporsi orang yang
hilang tidak follow-up cenderung Hispanik, single (belum atau tidak menikah) dan
dengan tingkat keparahan cedera yang lebih ringan ketikayang diukur dengan GCS.
Selain itu, hasilnya hanya dapat digeneralisasikan untuk orang-orang yang menerima
rehabilitasi rawat inap yang komprehensif setelah mengalami TBI. Orang yang tidak
menerima rehabilitasi rawat inap mungkin berbeda dari orang-orang yang menerimanya
dalam hal keparahan cedera, status sosial-ekonomi, dukungan keluarga dan faktor-faktor
lain yang dapat mempengaruhi hasil produktivitas. Sampel ini tidak memasukkan
individu yang mengalami luka tembus, dan hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasi
ke kategori grup ini, yang mungkin berbeda dalam hal mekanisme dan patologi cedera,
faktor risiko untuk cedera, demografi dan tingkat produktivitas sebelum terjadi cedera.
10

Hal lain yang perlu diingat adalah bahwa 'kembalinya produktivitas' adalah istilah luas
yang mencakup berbagai hasil akhir. Akhirnya, hanya peserta yang produktif sebelum
cedera dimasukkan dalam analisis ini. PTA durasi umumnya digunakan untuk
memprediksi hasil untuk semua orang dengan TBI, generalisasi temuan saat ini bagi
mereka yang tidak produktif sebelum cedera harus didirikan. Penelitian ini memberikan
bukti awal untuk kegunaan sistem klasifikasi Mississippi. Penelitian lebih lanjut harus
lebih memvalidasi sistem klasifikasi ini dengan menilai utilitas prediktif untuk skala
pengukuran outcome yang digunakan secara luas, termasuk Glasgow Outcome Scaled
Extended, Disability Rating Scale dan the Community Integration Questionnaire.
Kemampuan prediksinya juga harus dibandingkan dengan skala lainnya yang secara luas
digunakan untuk menilai keparahan cedera, termasuk GCS dan waktu untuk ikuti
perintah. Penelitian di masa depan juga harus mencakup variabel lainnya yang mungkin
mempengaruhi baik keparahan cedera dan pemulihan. Seperti tercantum dalam review
sistematis baru-baru ini, penelitian terhadap database TBIMS telah mengkonfirmasi
bahwa beberapa variabel memiliki dampak pada hasil TBI. Variabel-variabel ini meliputi
umur, pendidikan, penyalahgunaan zat dan kondisi kejiwaan lainnya, dan tingkat
dukungan keluarga. Dengan demikian, durasi PTA hanyalah satu variabel dalam proses
prognosis klinis.

Kesimpulan
Kesimpulannya, penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan interval Mississippi
untuk mengelompokkan hasil durasi PTA memberikan prediksi yang lebih akurat dari
hasil produktivitas dibandingkan dengan interval Russell yang lebih tradisional. Selain
itu, penggunaaan sistem Mississippi memiliki keakuratan prediksi yang sedikit lebih
rendah dari penggunaan durasi PTA sebenarnya. Walaupun ada indikasi klinis untuk
melakukan penilaian serial PTA, penggunaan sistem klasifikasi Mississippi praktis untuk
tujuan penelitian, khususnya ketika catatan medis yang tersedia sangatlah terbatas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, et al. The impact of traumatic brain
injuries: a global perspective. Neurorehabilitation 2007;22:341-53.
2. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic Brain Injury in the United
States: Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths. Atlanta, GA:
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention, 2004.
11

3. Finkelstein EA, Corso PC, Miller TR, et al. Incidence and Economic Burden of
Injuries in the United States, 2000. New York: Oxford University Press, 2006.
4. Zaloshnja E, Miller T, Langlois JA, et al. Prevalence of long-term disability from
traumatic brain injury in the civilian population of the United States, 2005. J Head
Trauma Rehabil 2008;23:394-400.
5. Teasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical
scale. Lancet 1974;13:81-4.
6. Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and
outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994;51:661-70.
7. McDonald CM, Jaffe KM, Fay GC, et al. Comparison of indices of traumatic brain
injury severity as predictors of neurobehavioral outcome in children. Arch Phys Med
Rehabil 1994;75:328-37.
8. Keyser-Marcus LA, Bricout JC, Wehman P, et al. Acute predictors of return to
employment after traumatic brain injury: a longitudinal follow-up. Arch Phys Med
Rehabil 2002;83:635-41.
9. Van der Naalt J, van Zomeren AH, Sluiter WJ, et al. One year outcome in mild to
moderate head injury: the predictive value of acute injury characteristics related to
complaints and return to work. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:207-13.
10. Nakase-Thompson R, Sherer M, Yablon SA, et al. Acute confusion following
traumatic brain injury. Brain Inj 2004;18:131-42.
11. Sherer M, Struchen MA, Yablon SA, et al. Comparison of indices of traumatic brain
injury severity: Glasgow Coma Scale, length of coma and post-traumatic amnesia. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:678-85.
12. Bishara SN, Partridge FM, Godfrey HP, et al. Post-traumatic amnesia and Glasgow
Coma Scale related to outcome in survivors in a consecutive series of patients with
severe closed-head injury. Brain Inj 1992;6:373-80.
13. Ellenberg JH, Levin HS, Saydjari C, et al. Posttraumatic amnesia as a predictor of
outcome after severe closed head injury. Prospective assessment. Arch Neurol
1996;53:782-91.
14. McMillan TM, Jongen EL, Greenwood RJ, et al. Assessment of post-traumatic
amnesia after severe closed head injury: retrospective or prospective? J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1996;60:422-7.
15. Brown AW, Malec JF, McClelland RL, et al. Clinical elements that predict outcome
after traumatic brain injury: a prospective multicenter recursive partitioning (decisiontree) analysis. J Neurotrauma 2005;22:1040-51.
16. Russell WR, Smith A. Post-traumatic amnesia in closed head injury. Arch Neurol
1961;5:16-29.
17. Stein SC. Classification of head injury. In: Narayan RK, Povlishock JT, Wilberger JE
Jr, eds. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill, 1996.
18. Jennett B, Snoek J, Bond MR, et al. Disability after severe head injury: observations
on use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981;44:285-93.
19. Walker WC, Ketchum JM, Marwitz JH, et al. A multicenter study on the clinical
utility of post-traumatic amnesia duration in predicting global outcome after moderatesevere traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:87-9.
20. Nakase-Richardson R, Sepehri A, Sherer M, et al. Classification schema of
posttraumatic amnesia duration-based injury severity relative to 1-year outcome:
analysis of individuals with moderate and severe traumatic brain injury. Arch Phys Med
Rehabil 2009;90:17-19.
21. Gordon WA, Mann W, Willer B. Demographic and social characteristics of the
traumatic brain injury model system database. J Head Trauma Rehabil 1993;8:26-33.
12

22. Levin HS, ODonell VM, Grossman RG. The Galveston orientation and amnesia test:
a practical scale to assess cognition after head injury. J Nerv Men Diseas 1979;167:67584.
23. Novack TA, Dowler RN, Bush BA, et al. Validity of the orientation log, relative to
the Galveston orientation and amnesia test. J Head Trauma Rehabil 2000;15:957-61.
24. Novack TA, Bush BA, Meythaler JM, et al. Outcome after traumatic brain injury:
pathway analysis of contributions from premorbid, injury severity, and recovery
variables. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:300-5.
25. Jackson WT, Novack TA, Dowler RN. Effective serial measurement of cognitive
orientation in rehabilitation: the orientation log. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:18-20.
26. Rappaport M, Hall KM, Hopkins HK, et al. Disability rating scale for severe head
trauma: coma to community. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:118-23.
27. Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, et al. A uniform national data system for
medical rehabilitation. In: Fuhrer M, ed. Rehabilitation Outcomes: Analysis and
Measurement. Baltimore, MD: Brookes, 1987:137-47.
28. Kalmar K, Novack T, Nakase-Richardson R, et al. Feasibility and utility of a brief
neuropsychological test battery for use during acute inpatient rehabilitation after TBI.
Arch Phys Med Rehabil 2008;89:942-9.
29. Hanks R, Millis S, Ricker J, et al. The predictive validity of a brief
neuropsychological battery for persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med
Rehabil 2008;89:950-7.
30. Nakase-Richardson R, Yablon SA, Sherer M. Prospective comparison of acute
confusion severity with duration of posttraumatic amnesia in predicting employment
outcome after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;78:872-6.
31. Cifu DX, Keyser-Marcus L, Lopez E, et al. Acute predictors of successful return to
work 1 year after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil
1997;78:125-31.
32. Sherer M, Sander AM, Nick TG, et al. Early cognitive status and productivity
outcome after traumatic brain injury: findings from the TBI model systems. Arch Phys
Med Rehabil 2002;83:183-92.
33. Delong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or
more correlated receiver operating characteristics curves: a nonparametric approach.
Biometrics 1988;44:837-45.
34. Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state
of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:343-82.

13