CONDUTAESPECIAL

ARTIGO
ATUAL NAS SNDROMES... Silva et al.

ARTIGO ESPECIAL

Conduta atual nas sndromes

JEFFERSON LUIZ BRAGA DA SILVA

Professor Livre-Docente. Especialista em
Cirurgia da Mo e Microcirurgia Reconstrutiva. Professor do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Medicina PUCRS.
ANAJARA GAZZALLE Cirurgio Geral. Especializao em Cincias Mdicas.
Cirurgia da mo PUCRS.
CSSIO TEIXEIRA Cirurgio Geral.
Especializao em Cirurgia da Mo e Microcirurgia Reconstrutiva do Servio de Cirurgia Plstica PUCRS.

compressivas do membro superior

Current approach to upper extremities

entrapment neuropathies
RESUMO
As sndromes compressivas esto entre as causas mais comuns de queixas nos ambulatrios dos cirurgies plsticos e ortopedistas. Os sintomas podem ser evidentes, mas
muitas vezes passam despercebidos ao mdico generalista. Facilmente so confundidos
com sintomas vasculares, da idade ou somatizao. O entendimento da fisiopatogenia
destas leses auxiliar no diagnstico precoce e no tratamento mais adequado de cada
caso. Neste artigo abordaremos de forma simplificada o manejo clnico, diagnstico e a
conduta nas principais sndromes compressivas do membro superior.
UNITERMOS: Sndrome Compressiva, Nervo Perifrico, Membro Superior.
ABSTRACT
Compressive syndromes are among the most commons causes of complaint in the
offices of plastic surgeons and orthopedists. Although the symptoms may be evident, they
often go unnoticed to the primary-care physician. They are easily mistaken for vascular
symptoms, aging, or somatization. An understanding of the physiopathogeny of such
lesions will be helpful in the early diagnosis and to select the most appropriate treatment
for each case. In this article we briefly address the clinical management, diagnosis, and
the approach to the main compressive syndromes of the upper limbs.
KEYWORDS: Compressive Syndrome, Peripheral Nerve, Upper Limb.

NTRODUO

A frequncia com que as patologias

compressivas do sistema nervoso afetam a populao traz desafios ao cirurgio, tanto para o diagnstico precoce quanto para o seu tratamento.
Seguidamente so de difcil diagnstico ou passam despercebidas, causando invariavelmente sequelas na sensibilidade e motricidade. Os sintomas
muitas vezes so vagos e confundidos
com problemas circulatrios ou de idade. Sinais de alerta, como formigamento e queimao, que respeitam
um territrio anatmico devem ser investigados, pois atrofia e perda de fora so manifestaes tardias da histria natural destas patologias. Como o
grau de leso nervosa no conhecido

antes ou at mesmo durante a cirurgia,

o prognstico incerto at que se observe a evoluo de cada paciente. Os
mtodos mais comuns de diagnstico
so o exame fsico minucioso e a demonstrao de dficit de conduo do
nervo por exame complementar.
O melhor conhecimento da etiopatogenia e seu manejo proporcionaram
um maior nmero de casos diagnosticados e tratados, entretanto a definio das causas destas sndromes ainda
no est bem compreendida.
Na populao em geral no h dados epidemiolgicos sobre a prevalncia das compresses nervosas. Contribui tambm para esta prevalncia aumentada a notificao de acidentes de
trabalho. Neste caso, a repetio contnua dos movimentos do membro,

Servio de Cirurgia da Mo e Cirurgia Reconstrutiva do Hospital So Lucas da PUCRS.

 Endereo para correspondncia:
Jefferson Braga Silva
Av. Ipiranga 6690, Centro Clnico PUCRS,
Sala 216
90610-000 Porto Alegre, RS Brasil
 (51) 3320-5040
 jeffmao@terra.com.br

como em trabalhadores braais, pode

ser implicada como causadora de compresso nervosa. Uma predisposio
anatmica que comprime o nervo associada aos esforos repetidos aumentaria a sintomatologia (1, 2).
O conhecimento adequado da anatomia e funo , portanto, condio
fundamental para o manejo especfico
e tratamento desta afeco. Neste relato, aspectos bsicos da anatomia e
fisiologia sero revisados. Os efeitos
da compresso dos principais nervos
do membro superior sero sumarizados, incluindo as sndromes clnicas e
suas opes de tratamento.
O propsito deste trabalho proporcionar uma reviso prtica e didtica ao mdico generalista sobre a abordagem inicial, o diagnstico e a conduta das principais sndromes compressivas que afetam o membro superior.

EVISO DA LITERATURA

Anatomia
O plexo braquial uma trama complexa de nervos que se originam na
coluna, entre as vrtebras C5 a T1, res-

Recebido: 2/3/2009 Aprovado: 4/3/2009

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ponsveis pela inervao do ombro e

membro superior. De acordo com o
nvel da compresso ocorrero as diversas sndromes que trataremos a seguir.
O neurnio a unidade funcional
do nervo perifrico. O corpo neuronal
emite prolongamentos denominados
dendritos que se estendem at a placa
motora ou complexo sensitivo. A interrupo destas estruturas acarreta a
parada e desorganizao da conduo
dos impulsos nervosos. Em geral, o
axnio e a bainha so lesados, permanecendo o corpo neuronal vivel.
As clulas de Schwann formam a
bainha de mielina que envolve os axnios. Cada axnio individualmente
circundado pelo endoneuro; um feixe
de axnios forma um fascculo nervoso, ao redor do qual est o perineuro.
Por fim, um grupo de fascculos envoltos pelo epineuro configura um nervo que possui seu prprio sistema vascular vasa nervorum e nervoso, os
nervi nervorum (2-4).

Degenerao e regenerao
nos nervos perifricos
Aps a descontinuao do nervo
perifrico o coto distal sofre degenerao, com destruio completa da
membrana basal, situao que se perpetua por at quatro semanas. No coto
proximal ocorre degenerao apenas
na superfcie junto leso (centrpeta), variando sua extenso de acordo
com a gravidade da leso (3, 5, 6). A
regenerao a restaurao do transporte axonal. Diversos fatores influenciam esta atividade, ressaltando-se o
nmero residual de neurnios viveis
aps o trauma, a intensidade da sntese
proteica, o crescimento do axnio, o sucesso da conexo fibra-clula, e, em especial, o alinhamento dos fascculos (7).

Fisiopatologia
Aps compresso, irritao mecnica ou trauma ocorre edema no perineuro, mas pela proteo exercida pela

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bainha, o edema no atinge o fascculo. Acredita-se que os sintomas da

compresso devam-se, portanto, isquemia. Os sintomas desta compresso variam desde parestesia at atrofia
muscular, com perda permanente da
sensibilidade.
O tempo de isquemia fator fundamental no grau de leso, por tal motivo, a causa da compresso (tumor,
salincias sseas, torniquetes) deve ser
precocemente identificada.
Seddon, em 1943, classificou as leses nervosas em trs graus:
Neuropraxia: h preservao da
estrutura do nervo com leso da bainha de mielina. Pode haver paralisia
com preservao da sensibilidade; perda temporria da funo motora, propriocepo, estmulo vibratrio, tato,
dor e sudorese. No ocorre degenerao walleriana.
Axonotmese: leso maior, com degenerao walleriana. H ruptura axonal com preservao da bainha de mielina e tubo endoneural. Pode haver recuperao sem necessidade de cirurgia, conforme o nvel da leso.
Neurotmese: leso de todo nervo e
suas estruturas, de perineuro e endoneuro. Requerem tratamento cirrgico.
Tecidos como pele, msculos e vasos
tambm sofrem alteraes anatomofisiolgicas, dependendo do grau de leso nervosa (2-4).

Sndromes compressivas
Compresso do nervo
torcico longo
O nervo torcico longo inerva o
msculo serrtil anterior. Quando sofre compresso nervosa, o msculo
perde sua capacidade de posicionar a
escpula, ocorrendo sua mobilizao
pstero-lateralmente, sinal conhecido
como escpula alada (Figura 1).
Soma-se a isso a dificuldade de abduo do brao acima de 90o, e em longo
prazo dor e instabilidade do ombro. O
diagnstico por exame clnico e eletroneuromiografia (ENMG). O tratamento inicialmente conservador (re-

pouso, alterao da atividade fsica e

fortalecimento da musculatura). Descompresso, neurlise, transferncia
de msculo e artrodese so reservadas
para casos irresponsivos.

Sndrome do desfiladeiro
torcico
A compresso de elementos anatmicos (plexo braquial, artria ou veia
subclvia) causa sintomas conhecidos
como sndrome de compresso do desfiladeiro torcico (SCDT). Acomete
mais mulheres, em uma relao de 4:1,
entre 30 e 40 anos, com ocupao que
envolva posio do brao ao nvel ou
acima do ombro (digitadores, pintores). Os sintomas geralmente so vagos e inconsistentes, mas podem ser
provocados por movimentos especficos, como estender a cabea ou colocar as mos atrs da cabea.
A classificao de Wilbourn divide-se em arterial, venosa, neurognica
verdadeira e neurognica discutvel,
cada qual gerando sintomas relacionados com a causa da compresso: palidez, resfriamento, dor, claudicao do
membro, alteraes trficas, isquemia,
represamento sanguneo no membro,
edema, cianose, parestesias. O esforo fsico pode causar trombose sbita
das veias subclvia ou axilar conhecida como sndrome de Pagget-Schroetter. Casos subagudos de compresso
venosa podem desenvolver colaterais
calibrosas. Utilizam-se diversos testes
provocativos (Adson, Halstead,
Wright, Roos). Exames complementares incluem raio-X de trax e coluna
cervical, ecodoppler, injeo diagnstica de lidocana nos escalenos, angiografia e flebografia. A ENMG pode ser
utilizada nos casos discutveis. A
RMN e TC so teis no diagnstico
diferencial. Deve-se identificar e tratar os pontos desencadeantes, oferecer
alongamento e relaxamento muscular,
reeducao postural, fortalecimento
muscular e analgsicos. A exciso ou
liberao da estrutura anatmica responsvel pelos sintomas reservada
para os casos de insucesso (p.e. res-

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Figura 1 Compresso do nervo

torcico longo,
resultando em
escpula alada.

seco da primeira costela), dficit

vascular importante ou naqueles de
causa anatmica anmala (1, 8).

explorao do nervo ao longo do seu

curso reservada para casos refratrios (1, 8).

para quarto e quinto dedos, podendo

levar paralisia e nos casos mais graves atrofia ao nvel da primeira comissura, dos espaos intersseos dorsais
e da regio hipotenar, com perda da abduo e aduo dos dedos (Figura 3).
O sinal de Froment (flexo do polegar para compensar ausncia do adutor do polegar) ser positivo, alm de
dor na palpao da poro medial do
cotovelo (Figura 4).
Realiza-se exame clnico, ENMG,
raio-X e, se necessria, RMN. Pode ser
tentado tratamento conservador, sendo a cirurgia reservada para casos refratrios. Opes incluem descompresso in situ, transposio anterior subcutnea, submuscular ou intramuscular e epicondilectomia medial (Figuras 5 e 6) (1, 2, 8).

Sndrome do pronador
Sndrome do tnel radial
O nervo radial ao longo do seu curso pode sofrer efeitos de compresso
em diversos pontos (Figura 2). uma
sndrome dolorosa, podendo exacerbar-se noite. Ocorre dor na face lateral do cotovelo durante a extenso, associada pronao do antebrao e flexo do punho. O exame clnico fecha
o diagnstico. A ENMG pode ser intil. Trata-se com repouso, rtese e antiinflamatrios; a descompresso com

Compresso extrnseca do nervo

ulnar no cotovelo sndrome do
tnel cubital
a sndrome compressiva mais
comum do membro superior depois da
sndrome do tnel do carpo (STC).
Fatores intrnsecos, como ostefitos,
gnglios, compresso pela cabea medial do trceps, e extrnsecos, como
compresso ps-operatria, so causas
definidas. O quadro de dor e parestesia
na face medial do antebrao irradiada

O nervo mediano tem funo essencial no membro superior, propiciando

pronao, flexo e sensibilidade nos
dedos. Processos sseos e fibromusculares, trauma e tumores tambm so
fatores causais em diversos pontos anatmicos ao longo do seu curso. Dor na
superfcie volar proximal do brao e
antebrao, parestesias e at hiperestesias na distribuio cutnea do nervo
so sintomas comuns e que devem ser
diferenciados da sndrome do tnel do
carpo. O diagnstico clnico; os tes-

Figura 2 Leso do nervo radial por maus-tratos em recm-nascido com fratura de mero. Recuperao total em seis meses.

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tes funcionais devem confirmar o diagnstico, localizando o nvel da compresso e o grau de leso. Imobilizao e repouso so medidas iniciais. A
cirurgia para casos de leses expansivas constitui-se na liberao acima e
abaixo do cotovelo (1, 8).
A

Sndrome do nervo intersseo

anterior

Figura 3 A) Atrofia da primeira comissura. B) Comprometimento motor com

dficit da aduo do dedo mnimo. C e D) Leses por dficit de sensibilidade do
nervo ulnar.

Sndrome rara, caracterizada pela

fraqueza do flexor longo do polegar,
flexor profundo do 2o e 3o dedos e do
msculo pronador quadrado, todos
inervados pelo nervo intersseo anterior (Figura 7). No h sinais ou sintomas sensoriais. Ocorre dor vaga no
antebrao proximal. As causas incluem
compresso vascular e tumores, sempre atingindo o ramo na regio proximal do antebrao. O sinal de Froment
positivo. Exame clnico e ENMG fazem o diagnstico. Aps observao de
at 90 dias, no havendo melhora clnica ou ENMG, h necessidade de
neurlise na face volar do cotovelo
(1, 8).

Sndrome do nervo intersseo

posterior

Figura 4 Sinal
de Froment.

Figura 5 Compresso do nervo

ulnar antes da
neurlise.

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Ramo profundo do nervo ulnar, o

nervo intersseo posterior atua sobre
os msculos extensores dos dedos. a
sndrome compressiva mais comum do
nervo radial. A causa mais frequente
a compresso exercida pela borda fibrosa do msculo supinador sobre o
nervo. Ocorre dor na musculatura extensora do antebrao e dficit de extenso do polegar e nas articulaes
metacarpofalangeanas (Figura 8), alm
de disestesias e parestesias na distribuio do nervo. Outras causas como
fraturas, tumores e compresso vascular tambm podem contribuir. RaiosX, ENMG e RMN auxiliam no diagnstico clnico. Iniciar tratamento com
fisioterapia, rtese e corticoide tpico
por at trs meses. A cirurgia indicada para casos refratrios, e nos casos
avanados, considerar transferncia de
tendes (1, 2, 8).

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Sndrome do tnel do carpo

Figura 6 Nervo
ulnar aps neurlise; nota-se
sangramento no
nervo, demonstrando liberao
pela seco do
epineuro.

Figura 7 Sinal
de compresso
do nervo intersseo anterior
mo direita.

Figura 8 Compresso do nervo intersseo posterior.

A mais comum das sndromes compressivas. Acomete principalmente

mulheres, em dois picos de incidncia:
entre 25 e 30 anos e nas 5a e 6a dcadas de vida. Atividade laboral repetitiva responde pela maioria dos casos no
primeiro grupo, enquanto fatores hormonais geralmente so a causa nos
pacientes mais idosos. Mais da metade dos casos bilateral. O canal carpiano um tnel localizado no punho por
onde passam nove tendes flexores:
quatro flexores superficiais e quatro
flexores profundos para os dedos longos, alm do flexor longo do polegar.
A sndrome surge aps a reduo do
espao dentro do tnel, causando compresso do nervo mediano. As causas
podem ser intrnsecas ou extrnsecas,
incluindo diabetes, gravidez, trauma,
alcoolismo, obesidade, amiloidose,
doenas reumatolgicas e tireoidianas,
compresso externa, dentre inmeras
j descritas (Figura 9).
Os pacientes apresentam dor, parestesia, perda de fora e irradiao para
o ombro. Dor no ombro e tero proximal do brao no so incomuns. Ocorre agravamento dos sintomas com o

Figura 9 Possveis causas de compresso no canal carpiano. A) Msculo intracanalicular (ectpico). B) Artria mediana persistente (seta). C) Lipoma. D) panculo
sinovial abundante, possivelmente devido a artrite reumatoide.

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uso da mo e seguidamente os pacientes acordam no meio da noite com parestesias nos dedos, dor no punho e
antebrao distal. Em casos avanados
pode ocorrer atrofia da musculatura
tenariana (Figura 10) e diminuio da
sensibilidade na distribuio do nervo
mediano.
A maioria dos pacientes apresenta
testes provocativos positivos (Tinel e
Phalen). A ENMG o melhor mtodo
para confirmao e eventualmente sero necessrios ultrassom ou RMN.
Sintomas leves a moderados, com evoluo menor que um ano podem ter tratamento conservador. importante tentar identificar a causa dos sintomas.
Analgesia, fisioterapia, rteses e corticoide tpico completam o manejo. A
cirurgia consiste na abertura do ligamento transverso carpal (retinaculum
flexor) para liberao do nervo e utilizada em casos de falha no tratamento conservador ou que apresentem atrofia tenar (1, 2, 8). A liberao do tnel
pode ser realizada por diferentes tcnicas: aberta clssica, ligamentoplastia e endoscpica. A endoscpica apresenta, inicialmente, melhor recuperao da fora, mas iguala-se tcnica
clssica aps 90 dias (9). A recidiva
infrequente e sua reexplorao cirrgica difcil. O uso de retalho adiposo
vascularizado da regio hipotenar pode
ser utilizado com resultados satisfatrios (10).

Sndrome do canal de Guyon

(sndrome do tnel ulnar)
a compresso no nervo ulnar no
punho, sendo a sua causa mais frequente o cisto sinovial, seguido de traumatismos e LER. Trombose da artria ulnar, malformaes sseas e musculares tambm so causas identificadas.

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As possveis apresentaes clnicas so

compresso dentro do canal com dficit motor e sensorial (Figura 11), compresso apenas do ramo profundo com
perda motora e formao de garra ulnar e compresso apenas do ramo superficial, com comprometimento da
sensibilidade cutnea (rara). O sinal de
Tinel positivo. Avaliao clnica e
ENMG compem o diagnstico. O tratamento cirrgico, com liberao do
Canal de Guyon. Persistncia dos sintomas est associada com a falha na
liberao do canal durante a cirurgia.
Neuroma do ramo cutneo palmar
como complicao ps-operatria j
foi descrito (1, 2, 8).

ISCUSSO

A observao do grande volume de

pacientes que apresentam uma sndrome compressiva leva concluso da
importncia epidemiolgica desta patologia, do seu diagnstico precoce e
encaminhamento adequado. Os sintomas vagos, mas frequentes devem sempre vir mente do mdico generalista
como possvel resultado de uma compresso nervosa. O exame clnico minucioso associado ENMG diagnostica a maioria das sndromes, que em
geral respondem satisfatoriamente ao
manejo conservador. Infelizmente
muitos casos chegam em estgios
avanados ao consultrio, restando
para o atendimento apenas condutas
paliativas.

ONCLUSO

Acreditamos que a compreenso

das causas laborais, anatmicas, hereditrias e idiopticas podem nos levar
ao melhor diagnstico, o tratamento

mais adequado e o resultado mais satisfatrio das sndromes compressivas,

devolvendo ao nosso paciente um retorno mais precoce as suas atividades
domsticas e laborais.

EFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

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