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MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE LUTA CONTRA A SIDA
Normas de
Tratamento
Antirretroviral
Luanda, 2015
Normas de
Tratamento
Antirretroviral
Luanda, 2015
4 Edio
Normas de Tratamento
Antirretroviral
Instituto Nacional de Luta contra a SIDA
Luanda, 2015
APRESENTAO:
A infeco pelo VIH constitui um desafio sem precedentes para a humanidade, dada a
sua disseminao poder efectuar-se atravs das mesmas vias utilizadas para a perpetuao da
espcie humana.
Tal como outras epidemias do passado, a epidemia do VIH/SIDA tambm tem estado
associada destruio da organizao social e econmica e a gerao de pobreza.
Felizmente, a evoluo da cincia tem permitido respostas rpidas nos aspectos
relacionados ao tratamento clnico e em especial, aos avanos no diagnstico, na
monitorizao e caracterizao ao nvel molecular, tanto da infeco como do hospedeiro, que
podero permitir num futuro prximo um tratamento personalizado de acordo com as
diferenas de cada indivduo.
Estas Normas representam o trabalho de uma equipe composta por tcnicos do INLS,
de assessores, colaboradores e membros da sociedade civil que aps reunies finalizaram o
presente documento. O objectivo principal destas Normas fornecer aos profissinais de sade
um documento oficial elaborado a partir de princpios que norteiam a medicina actual, que se
apoia nas melhores evidncias da literatura para a tomada de deciso. Com certeza muitas das
orientaes podem mudar nos prximos dias ou meses, para isso importante que novas
revises sejam feitas e que ocorra a incorporao, quando adequada, de novas evidncias e
recomendaes.
Em 2004 o Instituto Nacional de Luta contra a SIDA (INLS) publicou a primeira versol
das Normas para Tratamento Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes, Gestantes e Crianas.
Esta a quarta verso, com redistribuiao dos captulos para evitar a repetio desnecessria
de conceitos. Cada captulo aborda o tema incluindo todos os grupos de pacientes e as
particularidades em secoes especficas para estas categorias. As abordagens dos temas foram
simplificadas e padronizadas de modo a fornecer subsdeos para a assistncia a sade em larga
escala, de qualidade, para todas as regies do pas.
Espero que esta obra possa atingir o maior nmero de pessoas e que seja um
instrumento til para aprimorar o conhecimento, o atendimento, o diagnstico e tratamento
dos nossos pacientes. O objectivo atingir assim o maior nmero de pessoas infectadas
tratando-as adequadamente de forma humanizada e possibilitando assim um instrumento
comprovadamente til para impedirr e at diminuir a incidncia da infeco pelo VIH/SIDA no
nosso pas.
Luanda, Fevereiro de 2015.
Ducelina Serrano
Directora Geral do INLS
Siglas:
AAN amplificao de cido nucleico
ABC abacavir
ARV antirretroviral
AUC area under curve
AVC acidente vascular cerebral
AZT zidovudina
bDNA branched DNA (DNA ramificado)
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CPK protena creatinino quinase
CL colesterol total
CMV cytomegalovirus
CNT centros nutricionais terapeuticos
Cr creatinina
CT colesterol total
CV carga viral
DBS dried blood spot
ddI didanosina
DHL desidrogenase lctica
DM diabetes mellitus
DOT terapia diretamente observada
d4T estavudina
EFV efavirenz
EIA - enzyme immun assay (enzima imuno ensaio)
EUA Estados Unidos da Amrica
FDA - Food and Drug Administration
FTA-abs - fluorescent treponema antibody absorvent test (teste treponmico)
FTC entricitabina
HAS hipertenso arterial sistemica
HB hemoglobina
HIVAN HIV associated nepropathy
HPV papilomavrus humano
HSV vrus herpes simplex
IAM infarto agudo do miocrdio
IDV indinavir
IgG imunoglobulina G
IgM - imunoglobulina M
IMC ndice de massa corprea
INH - isoniazida
IO infeces oportunistas
IP inibidor de protease
IRC insuficincia renal crnica
ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo
ITRNN - inibidor da transcriptase reversa no anlogo
ndice
INTRODUO .................................................................................................................... 23
QUADRO 1. CLASSIFICAO DE ACORDO COM A QUALIDADE DA EVIDNCIA E FORA DA RECOMENDAO
(GRADE) ................................................................................................................................... 23
CAPTULO 1 EVOLUO DA INFECO PELO VIH EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANAS
......................................................................................................................................... 24
1.1 SNDROMA RETROVIRAL AGUDA ............................................................................................... 24
1.2 LATNCIA CLNICA .................................................................................................................. 24
1.3 FASE SINTOMTICA ................................................................................................................ 25
1.3.1 Fase Sintomtica pr-SIDA ......................................................................................... 25
1.3.2 Sndroma da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) ....................................................... 25
CAPTULO 2 ASSISTNCIA INTEGRAL AO PACIENTE ........................................................... 26
2.1 A INTEGRAO DOS PROGRAMAS DE SADE ............................................................................... 26
2.2 ABORDAGENS ESTRATGICAS.................................................................................................... 27
2.3 CUIDADOS GERAIS COM O PACIENTE SEROPOSITIVO...................................................................... 27
2.4 ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL ............................................................................. 28
2.4.1 Predictores de adeso ................................................................................................ 28
2.4.2 Medidas para melhorar a adeso .............................................................................. 29
QUADRO 2. ESTRATGIAS UTILIZADAS PARA MELHOR A ADESO TARV .............................................. 29
CAPTULO 3 DIAGNSTICO DA INFECO PELO VIH ......................................................... 31
3.1 MTODOS DIAGNSTICOS ....................................................................................................... 31
3.2 JANELA IMUNOLGICA ............................................................................................................ 32
QUADRO 3. PROVVEIS CAUSAS DE RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS, FALSO-POSITIVOS E INDETERMINADOS
EM TESTES SEROLGICOS ............................................................................................................... 32
3.3 DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECO PELO VIH EM ANGOLA ................................................ 33
DIAGRAMA 1. ALGORTMO DE DIAGNSTICO COM UTILIZAO DE TESTES SEROLGICOS (TESTE RPIDO
TR) PARA DA INFECO PELO VIH EM ANGOLA ................................................................................. 34
3.3.1 Particularidades no diagnstico em gestantes .......................................................... 34
3.3.2 Particularidades no diagnstico em crianas menores de 18 meses ......................... 35
DIAGRAMA 2. ALGORITMO PARA UTILIZAO DE TESTES VIROLGICOS (CARGA VIRAL) PARA DETECO DE
INFECO PELO VIH EM CRIANAS MENORES DE 18 MESES, NASCIDAS DE MES VIH+ ............................ 36
3.3.2.1 Diagnstico por Teste Rpido em Crianas Expostas Maiores de 9 meses ............. 37
DIAGRAMA 3. ALGORITMO PARA UTILIZAO DE TESTES SEROLGICOS1 (TESTE RPIDO TR) PARA
DETECO DA INFECO PELO VIH EM CRIANAS MAIORES DE 9 MESES, NASCIDAS DE MES VIH+.......... 37
CAPTULO 4 AVALIAO E SEGUIMENTO DOS PACIENTES SEROPOSITIVOS ....................... 39
4.1 PRIMEIRA CONSULTA E ANLISES INICIAIS ................................................................................... 39
4.1.1 Anamnese e exame fsico geral .................................................................................. 39
QUADRO 4. ANAMNESE INICIAL DO PACIENTE SEROPOSITIVO .............................................................. 40
QUADRO 5. EXAME FSICO DO PACIENTE SEROPOSITIVO ..................................................................... 41
4.1.2 Particularidades em gestantes ................................................................................... 41
4.1.3 Particularidades em adolescentes .............................................................................. 42
4.1.4 Particularidades em crianas ..................................................................................... 43
QUADRO 35. ORIENTAES SOBRE O AJUSTE DAS DOSES DE MEDICAMENTOS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS
EM CASOS DE SIDA, DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA, EM INSUFICINCIA RENAL ................ 84
7.8.2 Nefropatia associada ao VIH ...................................................................................... 85
DIAGRAMA 12. MANEJO DA NEFROPATIA ASSOCIADA AO VIH ............................................................. 86
7.8.3 Sndroma de Fanconi .................................................................................................. 86
7.9 ALTERAES HEPTICAS .......................................................................................................... 86
QUADRO 36. CAUSAS POSSVEIS PARA ALTERAES HEPTICAS ........................................................... 87
QUADRO 37. ESCORE CHILD-PUGH ................................................................................................ 88
QUADRO 38. DOSES DE ANTIRETROVIRAIS RECOMENDADAS PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA88
7.10 ALTERAES HEMATOLGICAS ............................................................................................... 89
7.10.1 Trombocitopenia ...................................................................................................... 89
7.10.2 Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) ............................................................. 89
7.10.3 Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) .......................................................... 89
7.10.4 Anemia ..................................................................................................................... 89
DIAGRAMA 13. MANEJO DA ANEMIA EM PACIENTES VIH + ................................................................ 90
QUADRO 39. DOSES PARA REPOSIO DE FERRO E VITAMINA B12 ....................................................... 90
7.10.5 Neutropenia.............................................................................................................. 91
7.11 ALTERAES NEUROPSIQUITRICAS E ABUSO DE SUBSTNCIAS ..................................................... 91
7.11.1 Sistema Nervoso Central .......................................................................................... 91
QUADRO 40. ESCORE ARV PARA PENETRAO EM SNC .................................................................... 92
7.11.2 Sistema Nervoso Perifrico....................................................................................... 92
7.11.2.1 Neuropatia perifrica ............................................................................................ 92
QUADRO 41. MEDICAMENTOS E DOSES DOS MEDICAMENTOS PARA DOR NEUROPTICA .......................... 93
7.11.2.2 Sndroma de fraqueza neuromuscular ascendente ............................................... 93
7.11.3 Sade Mental ........................................................................................................... 94
7.11.4 Abuso de substncias e/ou uso de drogas ilcitas .................................................... 94
7.12 NEOPLASIAS MAIS COMUMENTE RELACIONADAS AO VIH ............................................................ 95
QUADRO 42. PRINCIPAIS CANCROS NO DEFINIDORES DE SIDA, FACTORES DE RISCO E EXAMES
RECOMENDADOS EM PACIENTES VIH+............................................................................................. 95
7.13 CUIDADOS NUTRICIONAIS ...................................................................................................... 95
7.14 CUIDADOS PALIATIVOS .......................................................................................................... 96
CAPITULO 8 ESTRATGIAS PARA PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL ...................... 97
8.1 CONSIDERAES .................................................................................................................... 97
8.2 TRANSMISSO ....................................................................................................................... 98
QUADRO 43. FACTORES QUE INFLUENCIAM A TRANSMISSO VERTICAL DO VIH...................................... 98
8.3 ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DA GESTANTE SEROPOSITIVA.................................................. 99
8.4 ANLISES LABORATORIAIS PARA ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE SEROPOSITIVA ......................... 100
QUADRO 44. ANLISES LABORATORIAIS DURANTE A GRAVIDEZ .......................................................... 100
8.5 PROFILAXIAS DURANTE A GESTAO ........................................................................................ 101
8.6 TARV DURANTE A GESTAO ................................................................................................. 101
QUADRO 45. RECOMENDAES PARA INCIO DE TARV EM ADULTOS (INCLUSIVE GESTANTES) E
ADOLESCENTES DE 10 A 19 ANOS E COM > 35KG ............................................................................ 102
QUADRO 46. CATEGORIAS DE RISCO SEGUNDO FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) ................... 103
QUADRO 47. CATEGORIA DE RISCO DE ARV DURANTE A GESTAO ................................................... 103
8.7 ESCOLHA DO ALEITAMENTO ................................................................................................... 104
QUADRO 48. PRECEITOS PARA GARANTIR ALEITAMENTO ARTIFICIAL EXCLUSIVO E DE BOA QUALIDADE ...... 104
8.8 CUIDADOS EM RELAO AO TRABALHO DE PARTO ...................................................................... 106
8.8.1 Gestante em trabalho de parto que no fez o teste anti-VIH .................................. 107
8.8.2 Profilaxia com Zidovudina (AZT) durante o trabalho de parto e parto .................... 107
QUADRO 49. PROTOCOLO PARA ADMINISTRAO DE AZT ENDOVENOSO (EV) INTRAPARTO PARA GESTANTES
SEROPOSITIVAS .......................................................................................................................... 108
QUADRO 50. DOSES PARA INFUSO DO AZT ENDOVENOSO DE ACORDO COM O PESO DA GESTANTE EM SORO
GLICOSADO 5% (ATAQUE E MANUTENO) .................................................................................... 108
QUADRO 51. PROTOCOLO PARA ADMINISTRAO DE AZT VIA ORAL INTRAPARTO PARA GESTANTES
SEROPOSITIVAS .......................................................................................................................... 109
QUADRO 52. CONDIES DAS UNIDADES DE SADE PARA OPO POR AZT ENDOVENOSO OU ORAL ....... 109
8.8.3 Kit AZT Parto ............................................................................................................. 109
8.8.4 Parto no institucional ............................................................................................. 110
QUADRO 53. ORIENTAES APS PARTO NO INSTITUCIONAL .......................................................... 110
8.8.5 Escolha da via de parto ............................................................................................ 110
8.9 PLANEAMENTO FAMILIAR PARA CASAIS QUE CONVIVEM COM O VIH ............................................. 113
8.10 MANUSEIO DO RECM-NASCIDO EXPOSTO AO VIH .................................................................. 114
QUADRO 54. PRESCRIO DE NVP XAROPE (10MG/ML) PARA RN TERMO E PR-TERMO ...................... 115
QUADRO 55. PRESCRIO DE AZT XAROPE (10MG/ML) PARA RN TERMO E PR-TERMO ....................... 115
8.11 ORIENTAES NA ALTA DA MATERNIDADE .............................................................................. 116
QUADRO 56. ORIENTAES E ACES COM A PURPERA E RN NO MOMENTO DA ALTA DA MATERNIDADE 116
CAPITULO 9 - SEGUIMENTO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................... 117
9.1 CONCEITOS ......................................................................................................................... 117
QUADRO 57. DEFINIO DE CRIANA EXPOSTA AO VIH ................................................................... 117
9.2 DIAGNSTICO DE INFECO PELO VIH NA CRIANA EXPOSTA ....................................................... 118
9.2.1 A importncia do diagnstico precoce com testes virolgicos ................................ 118
9.2.2 Diagnstico por teste rpido .................................................................................... 119
9.2.3 Diagnstico presuntivo de SIDA - Definio clnica da OMS .................................... 120
QUADRO 58. CASO SUPEITO DE SIDA SINAIS PRINCIPAIS E SINAIS SECUNDRIOS ................................ 120
9.2.4 Crianas com idade maior ou igual a 18 meses ....................................................... 120
9.3 ACOMPANHAMENTO CLNICO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ....................................................... 121
QUADRO 59. DOSE DO COTRIMOXAZOL PARA CRIANA EXPOSTA (XAROPE E COMPRIMIDO) DE ACORDO COM
A IDADE .................................................................................................................................... 122
9.4 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................. 122
QUADRO 60. ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DAS CRIANAS EXPOSTAS AO VIH/SIDA
............................................................................................................................................... 123
9.5 VACINAO DA CRIANA EXPOSTA AO VIH ............................................................................... 123
QUADRO 61. RECOMENDAES NACIONAIS DO CALENDRIO VACINAL PARA CRIANAS EXPOSTAS AO VIH 124
9.6 EVENTOS ADVERSOS NAS CRIANAS EXPOSTAS AOS ARV DE USO MATERNO OU PARA PROFILAXIA
TRANSMISSO VIH ..................................................................................................................... 124
CAPTULO 10- USO DE ARV PARA PREVENO DA INFECO PELO VIH ............................. 126
10.1. PROFILAXIA PS EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO.............................................................. 126
10.1.1 Exposio Ocupacional ........................................................................................... 126
10.1.2 Notificao e seguimento de profissionais com acidente ocupacional .................. 126
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Introduo
O grupo de desenvolvimento do presente documento, composto por especialistas em
Infecciologia e VIH/SIDA, epidemiologistas, profissionais dos Hospitais Nacionais e
Maternidades, representantes dos Programas Nacionais de Tuberculose e Sade Sexual e
Reprodutiva, assessores e sociedade civil, reuniu-se para actualizao das Normas de
Tratamento Antirretroviral, cuja ltima edio datava de 2011. Sobre cada tema, foram
analisadas as evidncias cientficas, levando em conta a opinio de especialistas e gestores, sua
contextualizao ao cenrio nacional, e as recomendaes da OMS de Junho/2013.
Estas recomendaes foram analisadas e qualificadas pelo mtodo GRADE, que
classifica a qualidade da evidncia e a fora da recomendao para cada uma das normas
definidas (Quadro 1).
Quadro 1. Classificao de acordo com a Qualidade da Evidncia e Fora da Recomendao
(GRADE)
Qualidade de
evidncia
Fora da
recomendao
CLASSIFICAO GRADE
definida pela confiabilidade que se pode depositar sobre a evidncia, de acordo com a qualidade
dos estudos publicados. O sistema GRADE classifica a qualidade da evidncia em alta, moderada,
baixa e muito baixa.
Ensaios clnicos randomizados so inicialmente classificados como alta qualidade de evidncia, mas
podem ser rebaixados a nveis inferiores por diversas razes, incluindo risco de vieses,
inconsistncia dos estudos ou imprecises. Estudos observacionais so inicialmente classificados
como baixa qualidade de evidncia, mas podem ser elevados se a magnitude do efeito ampla, ou
se mltiplos estudos chegam a uma mesma concluso. Quanto melhor a qualidade da evidencia,
maior a fora da recomendao.
Alta
muito pouco provvel que estudos futuros mudem a confiabilidade sobre o que
se estima como efeito.
Moderada
provvel que estudos futuros tenham um impacto importante na confiabilidade
sobre o que se estima como efeito.
Baixa
muito provvel que estudos futuros mudem a confiabilidade sobre o que se
estima como efeito.
Muito baixa
Qualquer estimativa de efeito muito incerta.
Reflete a extenso na qual o Grupo de Desenvolvimento das Normas da OMS considera que os
benefcios atingidos com determinada recomendao superam os riscos ou potenciais efeitos
indesejveis. Esta fora influenciada pelos seguintes factores: qualidade de evidncia, balano de
riscos e benefcios, valores e preferncias da populao, ou seja, a aceitabilidade por parte da
comunidade e dos profissionais de sade, disponibilidade de recursos humanos e financeiros,
viabilidade da interveno, custo-efectividade, barreiras de implementao, equidade, tica e
implicaes aos direitos humanos.
Impacto
Paciente
Profissional de Sade
Gestor
Recomendao A maior parte das pessoas Os profissionais devem seguir A recomendao
forte
nesta situao se
a conduta recomendada
pode ser adoptada
beneficiariam ao receber
como poltica de
a mesma recomendao e
sade na maior
apenas uma pequena
parte das
proporo no.
situaes.
Recomendao A maior parte das pessoas O profissional deve estar
necessrio um
condicional
nesta situao se
preparado para individualizar
debate abrangente
beneficiariam ao receber
a recomendao e definir
e envolvimento
a mesma recomendao
condutas consistentes com os dos responsveis
mas muitos no.
valores e particularidades do
para definir a
utente.
poltica local.
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25
evoluo da infeco para doena em curto intervalo de tempo (menor que 5 anos
progressores rpidos), contrastando com aquelas que permanecem assintomticos sem
tratamento ou evidncia de declnio imunolgico por muitos anos (no progressores). Para a
maioria dos pacientes, leva-se em mdia 10 anos para o surgimento dos sintomas clssicos
(doena definidora de SIDA). Esse perodo entre a infeco aguda e a fase SIDA chamado de
Latncia Clnica, em que o paciente pode ser assintomtico ou cursar com sinais e sintomas
inespecficos.
Com relao a manifestaes inespecficas, a linfadenopatia generalizada persistente
(LGP) observada em cerca de 50 a 70% dos indivduos (linfonodos maiores que um
centmetro de dimetro em mais de duas cadeias extrainguinais, com durao de trs meses
ou mais) e no sinal de mau prognstico. A involuo dos linfonodos acompanhada a
evoluo da doena. Nesta fase tambm so descritas leses cutneas inespecficas (foliculite,
molusco contagioso, dermatite seborrica e prurigo, leucoplasia pilosa). Os episdios
infecciosos mais frequentes so geralmente bacterianos (infeces pulmonares e
gastrointestinais) e tuberculose pulmonar clssica (cavitria).
1.3 Fase Sintomtica
1.3.1 Fase Sintomtica pr-SIDA
A deteriorao do sistema imune provoca a progresso da infeco. Pode ser
observado outras manifestaes como o Herpes Zoster, candidase oral e vaginal e
apresentaes atpicas de processos infecciosos, resposta tardia aos antibiticos e reactivao
de infeces latentes (tuberculose e toxoplasmose do SNC). A tuberculose tem papel de
destaque nesta fase particularmente nos pases com alta prevalncia observando-se formas
atpicas da doena. Esta fase classificada como Estadio 3 da Organizao Mundial da Sade
(OMS).
1.3.2 Sndroma da Imunodeficincia Adquirida (SIDA)
O aparecimento de infeces oportunistas e neoplasias definem a Sindroma da
Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Entre as infeces oportunistas, destacam-se a tuberculose
pulmonar tpica ou disseminada, pneumonia por Pneumocystis jirovecii (antigo P. carinii),
toxoplasmose do SNC, meningite criptoccica e retinite por citomegalovrus (CMV). As
neoplasias mais comuns so o Sarcoma da Kaposi (SK) associado ao VIH, Linfomas no-Hodgkin
e o cancro do colo uterino em mulheres jovens. O VIH tambm pode acometer alguns rgosalvo, como corao e rins, provavelmente veiculado por processo inflamatrio durante toda
evoluo pelo VIH.
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28
12. Programa de apoio aos usurios de drogas, como oferta de agulhas e seringas
descartveis
13. gua, esgoto e higiene
O pacote definido para cada pas e determinada populao, depende do perfil da
epidemia em cada regio, da prevalncia de coinfeces, comorbidades e das condies dos
servios de sade.
2.4 Adeso ao tratamento antirretroviral
Adeso terapia antirretroviral est fortemente associada supresso viral mxima e
duradoura, reduzidas taxas de resistncia e aumento da sobrevida e qualidade de vida dos
pacientes. Constitui um desafio para o paciente e equipa multiprofissional, pois trata-se de
uma doena crnica que exige acompanhamento ambulatorial e laboratorial frequentes, alm
de uma rigorosa tomada de medicao quando prescrita.
No h mtodo ideal para avaliar a adeso de um paciente ao tratamento. O mais
utilizado questionar ao paciente a respeito de suas tomadas, o que superestima a aderncia
em cerca de 20%. Uma avaliao sobre sua tomada de medicamento nos ltimos 3 dias de
modo rotineiro e sem julgamentos o melhor instrumento clnico disponvel actualmente.
Existem outros mtodos como contagem do nmero de comprimidos a cada consulta e registos
dos levantamentos de ARV na farmcia do servio.
Os estudos mostram que os resultados de eficcia so melhores quando a adeso
acima de 95% (principalmente esquemas contendo ITRNN). Por exemplo, em um esquema
simples, em que a prescrio de 2 comprimidos dirios e, portanto, 60 comprimidos por ms,
o paciente dever tomar no mnimo 57 comprimidos.
2.4.1 Predictores de adeso
So relacionados com as caractersticas do paciente e do regime prescrito, que envolve
o nmero de comprimidos dirios, horrios determinados, eventos adversos, comodidade
posolgica, alm da capacidade do profissional de sade em transmitir as informaes
necessrias e convincentes a respeito da evoluo da doena, da terapia e de sua importncia.
Os factores relacionados a baixa adeso so:
Baixo nvel de escolaridade;
Co-morbidades relacionadas (por exemplo: dficit visual e cognitivo, outras doenas
crnicas);
Caractersticas psicossociais (por exemplo: dificuldade de aceitao da doena,
depresso, morador de rua, pequeno suporte familiar,
psicose);
Uso abusivo de substncias ilcitas;
Estigma social;
Dificuldade em tomar medicao (baixa pontualidade nas tomadas por
esquecimento, dificuldade em ingerir comprimidos);
Esquemas complexos (nmero de comprimidos, frequncia, necessidade de
alimento junto ingesto da medicao);
29
Eventos adversos;
Fadiga do tratamento crnico.
2.4.2 Medidas para melhorar a adeso
Em primeiro lugar, necessrio avaliar a compreenso do paciente em relao ao
tratamento, alm da investigao de factores que possam limitar sua adeso futuramente,
como os citados no item anterior. Importante verificar se o paciente trabalha, qual a sua
profisso e actividades dirias, com a finalidade de individualizar o seu esquema em prol de
uma melhor adaptao.
As estratgias mais utilizadas para melhorar a adeso TARV esto resumidas no
Quadro 2.
Quadro 2. Estratgias utilizadas para melhor a adeso TARV
Estratgias
Abordagem atravs de equipa multidisciplinar (enfermeiros, farmacuticos, assistentes sociais,
psiclogos, mdicos)
Estabelecimento de relao de confiana com o paciente sem julgamentos (orientao psicolgica,
iniciando o tratamento apenas quando o paciente demonstre ter percebido a importncia de tomar
rigorosamente a medicao e estabelecimento de confiana entre o profissional e o utente)
Manuteno do acesso gratuito aos ARV, facilitando o acesso s medicaes
Identificao de potenciais factores que possam limitar a adeso antes do incio da TARV (factores
psicossociais, uso de drogas ilcitas, baixo nvel educacional, viagens frequentes, descrena no
diagnstico de VIH e auto discriminao)
Tratamento de co-morbidades que possam interferir no uso de TARV: doenas psiquitricas e
dependncia qumica
Envolvimento do paciente na escolha do seu esquema (revisar eventos adversos, posologia, meios de
conservao do ARV, necessidade de alimento e consequncias da no adeso)
Avaliao contnua da adeso
Envolvimento dos familiares e pessoas de confiana no conhecimento e na gesto dos medicamentos
Identificao dos motivos da no adeso ao tratamento (eventos adversos, complexidade do esquema,
esquecimento dos horrios, dificuldade na compreenso das instrues, entre outros)
Simplificao do esquema sempre que possvel, utilizando medicamentos que contenham mnimos
constrangimentos de horrio, de necessidade de alimento, de dificuldade de conservao (necessidade
de geleira)
Prescrio somente do necessrio, ressaltando que apenas pacientes mal nutridos necessitam de
suplementos vitamnicos
Maior ateno e cuidado devem ser direccionados me seropositiva com recmnascido, pois as suas preocupaes relacionadas criana podem fazer com que a mesma
negligencie a sua tomada regular de ARV.
Sabendo que as disponibilidades de formulaes so ainda limitadas, existem
recomendaes adicionais para crianas:
Identificar um membro da famlia que cuide e acompanhe a me e a criana;
Na prescrio, uniformizar o estilo de vida da criana e as modificaes dele no
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Aconselhamento
Amostra de sangue
Positivo
Negativo
Positivo
Confirmada infeco
pelo VIH
Encaminhar para
acompanhamento
Orientar uso de
preservativo e em
caso de exposio
sexual no protegida,
orientar realizao
de novo teste a cada
3 meses. Se gestante,
repetir teste a cada
trimestre e no
momento do parto
Negativo
Teste
Indeterminado
Repetir teste em 30
dias e orientar uso
de preservativo
Nota:
(1) Aps dois testes indeterminados com intervalo de 30 dias, solicitar carga viral pelo Laboratrio de Biologia
Molecular do INLS ou encaminhar o paciente para o Laboratrio Nacional de Sade Pblica
35
36
Diagrama 2. Algoritmo para utilizao de testes virolgicos (carga viral) para deteco de
infeco pelo VIH em crianas menores de 18 meses, nascidas de mes VIH+
Me VIH +
Criana com idade menor de 18 meses
*
1 Teste a partir de 4 a 6 semanas de vida
1 Teste
3 **
>5000cpias/mm
1 Teste
3
<5000cpias/mm
>5000cpias/mm
3 **
Criana
infectada
>5000cpias/mm
Criana
infectada
<5000cpias/mm
3 ****
Manter TARV
e
Repetir teste aos 06
meses de idade
3 **
<5000cpias/mm
>5000cpias/mm
3 **
<5000cpias/mm
Iniciar TARV
e
Repetir o teste imediatamente
com nova amostra ***
3 ****
Manter TARV e
aguardar definio
diagnstica por
teste serolgico
>5000cpias/mm
Criana
infectada
3 **
Criana provavelmente no
*****
infectada at o momento
at o momento
Se
Se
aleitamento
aleitamento
artificial fazer
materno fazer
testes rpidos
testes rpidos
a partir dos 9
aps 3 meses
meses de
de suspenso
idade
do
aleitamento
Notas:
* Crianas menores de 18 meses de idade e que iniciaram o acompanhamento ambulatorial aps as 06 semanas de
vida devero colher o 1 teste virolgico (carga viral) preferencialmente na primeira consulta. O 2 teste dever
seguir o algoritmo apresentado no Diagrama 2.
** Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao da carga viral. Valores at 5000 cpias/ml
sugerem falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova
determinao assim que possvel.
*** Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminao e/ou troca de
amostras, bem como a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a colheita de nova amostra
e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
**** Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente infectadas, de acordo com
as recomendaes estabelecidas e fazer sorologia anti-VIH naquelas com mais de 9 meses em aleitamento artificial
(frmula infantil) exclusivo, ou aps 3 meses da suspenso do aleitamento materno.
***** Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente NO infectadas, de
acordo com as recomendaes estabelecidas e fazer sorologia anti-VIH naquelas com mais de 9 meses em
aleitamento artificial (frmula infantil) exclusivo, ou aps 3 meses da suspenso do aleitamento materno.
37
Sim
No
TR Triagem (Determine)
Positivo
Negativo
Negativo
Resultado Indeterminado:
- repetir com TR aps 30 dias;
- manter CTX profiltico;
- se disponvel, solicitar PCR.
TR Confirmatrio (Unigold)
Positivo
Repetir o TR Triagem
(Determine) aps 3 meses,
por ex:
- se tiver 9 m, realizar aos 12 m;
- se tiver 12 m, realizar aos 15 m.
Negativo
Positivo
38
Notas:
(1) Utiliza apenas o teste rpido (TR).
(2) Recomenda-se iniciar a testagem aos 9 meses (clareamento dos anticorpos maternos). A me ou responsvel da
criana deve ser aconselhada e esclarecida sobre os provveis resultados.
(3) Suspenso do aleitamento materno por pelo menos 3 meses (12 semanas) antes do teste (transmisso pelo leite
materno). A criana pode estar em perodo de janela imunolgica e apresentar a seroconverso at 3 meses depois
da ltima vez que houve aleitamento.
(4) Resultado negativo aps os 9 meses de idade em uma criana que no recebe leite materno h mais de 3 meses
afasta a infeco pelo VIH. Aps comunicar o resultado a me, recomenda-se suspender o co-trimoxazol e dar alta
do programa PTV (encaminhar para consultas de puericultura).
(5) Resultado positivo antes dos 18 meses NO conclusivo; o teste de triagem (Determine) deve ser repetido 3
meses depois (por exemplo: se a criana foi testada aos 9 meses com resultado positivo, deve ser repetido aos 12
meses; se aos 12 meses o TR for positivo, deve ser repetido aos 15 meses; e se aos 15 for positivo, deve ser repetido
aos 18 meses).
(6) Resultado positivo no teste de triagem (Determine) aos 18 meses ou mais deve ser confirmado com um
segundo teste (Unigold) da mesma forma que se realiza nos adultos.
(7) A criana ser considerada infectada pelo VIH se apresenta dois testes rpidos diferentes positivos, aps os 18
meses de idade. Deve ser encaminhada imediatamente para a consulta de SIDA peditrico mantendo o
cotrimoxazol. De preferncia devem ser solicitadas as anlises para primeira consulta (CD4, hemograma,
bioqumica, VDRL, serologia para hepatite B) e outros a critrio mdico segundo a sintomatologia que apresentar.
(8) Resultado indeterminado: quando crianas com 18 meses ou mais apresentam o teste de triagem (Determine)
positivo e o confirmatrio (Unigold) negativo; devem continuar em acompanhamento e em uso de cotrimoxazol,
e repetir o algoritmo aps 30 dias para elucidao diagnstica. Se houver disponibilidade, deve ser solicitado os
Testes Virais (carga viral ou DNA-PCR).
39
40
Informaes especficas
sobre a infeco pelo VIH
Exposies de risco
Antecedentes patolgicos
Histria reproductiva
Histrico social
Antecedente familiar
Descarte de TB actual
41
Cabea e pescoo
Linfonodos
Abdmem
Sistema nervoso central
e perifrico
Geral
Orientaes/manifestaes associadas
- pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea,
onicomicose, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, herpes zoster,
escabiose, prurigo
- realizar, sempre que possvel, fundoscopia (principalmente se contagem
de CD4 for menor que 100 cls/mm3)
- na orofaringe, pesquisar presena de placas esbranquiadas (candidiase
oral/ leucoplasia pilosa), gengivite, sarcoma de kaposi, queilite angular
- pesquisar presena de massas cervicais
- pesquisar linfadenopatias em cadeias cervicais, axilares, epitrocleares,
inguinais
- pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, massas abdominais
- pesquisar sinais neurolgicos focais
- avaliao cognitiva (ex: aplicao do exame Mini-Mental*)
- pesquisar sinais de neuropatia perifrica
- examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras (sfilis, cancro mole)
e verrugas (HPV), vesculas (herpes genital), doenas hemorroidrias
externas, fstulas anogenitais
- peso
- sinais vitais
* vide captulo 7
42
43
44
45
Quadro 7. Classificao clnica da OMS para estadiamento da infeco pelo VIH em adultos,
adolescentes e crianas
Adultos e Adolescentes
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente
Estadio Clnico 2
Perda ponderal moderada inexplicvel (< 10% do peso)
Infeces de tracto respiratrio recorrentes (sinusite,
amigdalite, otite mdia, faringite)
Herpes Zoster
Queilte angular
lcera oral recorrente
Erupes papulares pruriginosas
Dermatite seborreica
Onicomicose
Estadio clnico 3
Perda ponderal grave inexplicvel (> 10% do peso)
Diarria crnica inexplicvel com durao maior de um ms
Febre persistente inexplicvel (intermitente ou constante
por mais de um ms)
Candidase oral persistente
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar
Infeces bacterianas graves (exemplo: pneumonia,
piomiosite, empiema, osteomielite, meningite, bacteremia)
Estomatite, gengivite ou periodontite ulcerativa necrotizante
aguda
Anemia inexplicvel (< 8,0 g/dl), neutropenia (menor que
0,5 x 10/l) e/ou trombocitopenia crnica (menor que 50 x
10/l)
Fonte: Adaptado do Consolidated guidelines on the use of antirretroviral drugs for treating and preventing HIV infection
June/2013
46
A Manifestaes clnicas:
Assintomtico, linfadenopatia
generalizada persistente,
infeco aguda
B Manifestaes
clnicas: Sintomticos
no A, no C
C Manifestaes
clnicas: Condies
indicativas de SIDA*
1 CD4 500
A1
B1
C1
cls/mm3
2 CD4 200 - 499
A2
B2
C2
cls/mm3
3 CD4 < 200
C1
C2
C3
cls/mm3
* So condies indicativas de SIDA:
Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais episdios em 12 meses);
Candidase de brnquios, traquia ou pulmes;
Candidase esofageana;
Carcinoma cervical invasivo, confirmado por bipsia;
Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar;
Criptococose extrapulmonar;
Criptosporidiose crnica intestinal (durao > 1 ms);
Doena por citomegalovrus (outra alm de fgado, bao ou gnglios);
Encefalopatia relacionada ao HIV;
Herpes simples: lceras crnicas (durao > 1 ms), ou bronquite, pneumonite ou esofagite;
Histoplamose disseminada ou extrapulmonar;
Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms);
Sarcoma de Kaposi;
Linfoma de Burkitt, imunoblstico ou primrio do SNC;
Micobacteriose (M.avium ou M.Kansasii) disseminada ou extrapulmonar;
Tuberculose pulmonar ou extrapulmonar;
Outras espcies de Micobatrias ou espcies no identificadas, disseminadas ou
extrapulmonares;
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (P.carinii);
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Septicemia recorrente por Salmonella (no-tifide);
Toxoplasmose cerebral;
Sndrome consumitiva devida ao HIV (perda de peso involuntria > 10%), associada com
diarria crnica (2 ou mais evacuaes por dia, por 1 ms ou mais) ou fraqueza crnica e febre
documentada por 1 ms ou mais.
47
Inicial
X
Periodicidade
A cada 3 a 6 meses
A cada 3 a 6 meses
Carga viral
Uria/ Creatinina
TGO/TGP/ bilirrubinas
A cada 12 meses
A cada 6 meses se
paciente em TARV
A cada 6 meses se
paciente em TARV
Falciformao
Pesquisa de Plasmdio
X
X
Teste de Gravidez
AgHBS
X
X
Anti-VHC
Sfilis
Toxoplasmose
Genotipagem VIH
Teste tuberculnico*
Radiografia de trax
Exame urina sumria (urina 2)
Protoparasitolgico de fezes
Citologia onctica de colo uterino
Fundo de olho
X
X
X
X
X
X
Anual se negativo
Comentrio
Repetir com menor intervalo de tempo se valores
discrepantes ou tendncia a queda
Repetir com menor intervalo se em uso de drogas
mielotxicas
Solicit-la tambm quando houver suspeita de falncia
teraputica, a critrio do profissional de sade
Repetir com menor intervalo de tempo se paciente em
uso de TDF, se diabtico, hipertenso ou portador do VHC
Repetir no primeiros 6 meses aps incio de TARV, e com
menor intervalo de tempo se em tratamento de TB, coinfectado com VHB e/ou VHC
Anualmente
48
Inicial
Periodicidade
Observaes
Hemograma
Sim
Grupo sanguinee
Sim
Sfilis*
Sim
Pesquisa de
Plasmodium
Sim
Falciformao
Sim
Toxoplasmose IgG/IgM
Sim
Urina II
Sim
Trimestral
Proteinria
Sim
Trimestral
Uria e creatinina
Sim
Trimestral
Glicemia de jejum
Sim
Trimestral
AgHBs
Sim
Anti-HCV*
Sim
Ecografia obsttrica
Sim
Trimestral
Transaminases
Sim
CD4/CD8
Sim
A cada 3 a 6 meses
Carga Viral
Sim
Trimestral
49
Recomendao
Iniciar TARV se CD4<500cls/mm3
Priorizar TARV se CD4< 350cls/mm3
Iniciar TARV independentemente da contagem de CD4:
Estadio clnico OMS 3 ou 4
Tuberculose activa
Coinfeco com hepatite B
Gravidez ou aleitamento materno
Considerar incio de TARV independentemente do estdio clnico ou contagem de CD4:
Casais serodiscordantes
Risco cardiovascular elevado
Carga Viral elevada (>100.000 cpias)
Nefropatia pelo VIH
Idade acima de 55 anos
50
Recomendao
Crianas entre 5 e 10
anos
Crianas menores de
5 anos
51
de TARV entre 350 e 550 cls/mm3, e os principais benefcios do incio de TARV com LT CD4 <
550 cls/mm3 foi a reduo em 96% da transmisso do VIH entre os casais serodiscordantes e
a reduo de morbidade na populao tratada, principalmente o desenvolvimento de
Tuberculose. Entre os dois grupos, no houve reduo significativa em relao mortalidade
analisada de forma isolada, porm, considerando-se os benefcios supracitados, recomenda-se
oferecer TARV a todos os pacientes com LT CD4 abaixo de 500 cls/mm3, desde que se
trabalhe adequadamente a adeso e compreenso da importncia do tratamento regular.
Desse modo, a recomendao de incio da TARV com LT-CD4 < 350 cls/mm3
considera, principalmente, os benefcios relacionados reduo da morbimortalidade nas
PVVIH, enquanto que a recomendao de TARV com LT CD4 < 500 cls/mm3 considera a
reduo de morbidade no indivduo e possveis transmisses a outrem (Forte recomendao,
moderada qualidade de evidncia). Em relao diminuio da transmisso da infeco,
recomenda-se o incio da TARV para casais serodiscordantes que assim desejarem,
independente do valor de CD4, assim como os pacientes coinfectados com Tuberculose, a qual
constitui principal causa de bitos em PVVIH em frica (Forte recomendao, alta qualidade de
evidncia).
Refora-se a importncia de se trabalhar a adeso para garantir que essa estratgia
alcance seus objectivos.
A progresso da hepatite B mais rpida e o risco de complicaes superior em coinfectados pelo VIH e pelo VHB que entre os monoinfectados pelo VHB. Por esta razo,
pacientes com diagnstico de infeco crnica pelo VHB devem iniciar TARV independente da
contagem de LT CD4+ (Forte recomendao, baixa qualidade de evidncia).
Outros casos em que se considera o incio precoce de TARV, so os pacientes com risco
cardiovascular elevado (acima de 20%, segundo escore de Framingham) e nos casos de
provvel progresso acelerada para as fases avanadas da infeco pelo VIH: alta carga viral
(acima de 100.000 cpias/ml), nefropatia ou cardiomiopatia pelo VIH, idade acima de 55 anos,
uso de imunossupressores.
5.1.3 Incio de TARV para gestantes
Recomenda-se o incio de TARV para todas as gestantes, independentemente da
presena de sintomas ou da contagem de LT-CD4+ (Forte recomendao, moderada qualidade
de evidncia). Inclusive, deve-se manter a terapia antirretroviral aps o parto,
independentemente do nvel de LT-CD4+ do diagnstico (Recomendao condicional,
moderada qualidade de evidncia). Essa estratgia visa diminuir a morbimortalidade desta
mulher a longo prazo, mantendo a me viva e com sade, alm de diminuir o risco de
transmisso vertical da me para o filho nascido desta e de futuras gestaes.
5.1.4 Incio de TARV para pessoas vivendo com VIH em casais serodiscordantes
Diferentes factores esto associados transmisso sexual do VIH, tais como carga viral,
tipo de relao sexual, presena de doenas sexualmente transmissveis, momento do ciclo
menstrual, ocorrncia de traumatismos, entre outros. De modo geral, a carga viral o principal
factor biolgico associado transmisso sexual do VIH.
52
53
laboratorial (carga viral ou deteco de antgenos virais), tambm devem iniciar a TARV (Forte
recomendao, moderada qualidade de evidncia).
Recomenda-se o incio da TARV em crianas de 5 a 10 anos de forma semelhante aos
adultos: deve-se iniciar TARV em crianas sintomticas classificadas como OMS 3 ou 4 ou
tuberculose activa, independentemente do CD4; e as crianas assintomticas com CD4 menor
que 500 cls/mm3 (recomendao condicional, muito baixa qualidade de evidncia),
priorizando-se aquelas com LT CD4+ abixo de 350 cls/mm3 (Forte recomendao, moderada
qualidade de evidncia).
5.2 Escolha do esquema inicial
Os medicamentos disponveis para iniciar a TARV em Angola est dividido em 3 classes,
conforme, conforme descritos no Quadro 13.
Quadro 13. Classes de antirretrovirais
CLASSES
ARV
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE
ANLOGOS DE NUCLEOSIDEO
(ITRNN)
REVERSA
NO
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Entricitabina (FTC)
Didanosina (ddI)
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Saquinavir (SQV)
Ritonavir (RTV ou r)*
54
Adultos e
Adolescentes
(> 35Kg)
ESQUEMA
PREFERENCIAL
TDF + 3TC/FTC + EFV**
Intolerncia ou
toxicidade TDF
AZT + 3TC + EFV
ABC + 3TC + EFV
ddI + 3TC + EFV
ESQUEMA ALTERNATIVO*
Intolerncia
ou Impossibilidade de uso
toxicidade ao EFV
de TDF E EFV
TDF + 3TC + ATV/r
AZT + 3TC + ATV/r
TDF + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC + NVP***
AZT + 3TC + NVP***
ABC + 3TC + ATV/r
ABC + 3TC + LPV/r
ABC + 3TC + NVP***
ddI + 3TC + ATV/r
ddI + 3TC + LPV/r
ddI + 3TC + NVP***
*Em ordem de prioridade, ver detalhes de como escolher o esquema alternativo no texto a seguir
**A combinao em dose-fixa-combinada TDF + 3TC + EFV est aprovado para maiores de 18 anos
***Apenas em situaes que a intolerncia ao EFV no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios neuro
psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser substitudo
por um ARV de outra classe, como os IP.
Quadro 15. Recomendaes para incio de TARV em adolescentes com peso < 35Kg e crianas
entre 3 e 10 anos
IDADE
ESQUEMA
PREFERENCIAL
Adolescentes
(<35Kg) e
Crianas de 3
a 10 anos
ESQUEMA ALTERNATIVO*
Intolerncia
ou Intolerncia
ou Impossibilidade de
toxicidade ao ABC
toxicidade ao EFV
uso de TDF E EFV
AZT + 3TC + EFV
ABC + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC + EFV
ABC + 3TC + NVP**
TDF + 3TC + LPV/r
ddI + 3TC + EFV
ddI + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + NVP**
TDF + 3TC + NVP **
ddI + 3TC + NVP**
*Em ordem de prioridade, ver detalhes de como escolher o esquema alternativo no texto a seguir.
**Apenas em situaes que a intolerncia ao Efavirenz no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios
neuro psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser
substitudo por um ARV de outra classe, como os Inibidores de Protease.
55
Quadro 16. Recomendaes para incio de TARV em crianas com menos de 3 anos
ESQUEMA ALTERNATIVO
IDADE
Menores de 3 anos
ESQUEMA
PREFERENCIAL
ABC + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r
Intolerncia ou
toxicidade ao AZT/ABC
ddI + 3TC + LPV/r
Indisponibilidade ou
Intolerncia ou
Contraindicao ao LPV/r
AZT + 3TC + NVP
ABC + 3TC + NVP
ddI + 3TC + NVP
ABC+3TC+AZT (TB)*
Gestao
Crianas
com
desnutrio aguda
moderada ou grave
Recomendao
A dupla de ITRN/ITRNt preferencial TDF
+ 3TC
As duplas de ITRN/ITRNt preferencial
AZT + 3TC ou ABC + 3TC
EFV
deve
compor
o
esquema
preferencialmente
Iniciar TARV entre a 2a e a 8a semanas
aps o incio do tratamento de TB
Esquema preferencial deve ser TDF + 3TC
+ EFV
O paciente deve ser submetido
renutrio pelo tempo necessrio antes
de se iniciar os ARV
Comentrios
Essa dupla tem aco contra o HBV
Evitar uso de TDF em razo da
nefrotoxicidade
Evitar uso de NVP
Usar IP/r em situaes especiais
(vide captulo 11)
Melhor adeso (vide captulo 8)
Vide captulo 4
5.2.1 A escolha pelo TDF + 3TC (ou FTC) + EFV como primeira opo (Forte recomendao,
moderada qualidade de evidncia)
Uma reviso sistemtica comparando 6 esquemas de TARV apresentou com evidncia
moderada de que o uso de TDF + 3TC (ou FTC) + EFV uma vez ao dia menos associado com
efeitos adversos, tem melhor resposta teraputica e que os outros esquemas de mesma
posologia ou que devem ser ingeridos duas vezes ao dia.
Outra reviso sistemtica observou-se que o uso de NVP tem risco duas vezes maior de
abandono de tratamento devido a efeitos adversos em comparao ao uso de EFV. Segundo a
OMS, o EFV pode ser usado com segurana em qualquer perodo da gestao, e no est
associado ao aumento de ms formaes ao nascimento comparado aos outros
antirretrovirais (Forte recomendao, baixa qualidade de evidncia). O 3TC e o FTC so drogas
farmacologicamente comparveis, e podem ser intercambiveis de acordo com a
disponibilidade dos comprimidos co-formulados. O comprimido Atripla, co-formulado em
dose fixa combinada (600 mg de efavirenz, 200 mg de entricitabina e 245 mg de tenofovir
disoproxil sob a forma de fumarato, est aprovado apenas para o uso em maiores de 18 anos.
56
Se TDF + 3TC (ou FTC) + EFV no puder ser utilizado, o esquema alternativo dever ser
escolhido, baseado na tolerncia e/ou toxicidade observada (Quadros 14 e 15), conforme
descrito a seguir.
5.2.2 Como compor o esquema alternativo
Toxicidade ou Intolerncia ao Tenofovir (TDF): Como escolher a Dupla de Inibidor da
Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo (ITRN)
Entre os ITRN, a associao tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) apresenta um perfil
de toxicidade favorvel em relao a lipoatrofia e toxicidade hematolgica. Alm disso,
permite tomada nica diria, por isso compe o esquema preferencial. O TDF um anlogo de
nucleotdeo (ITRNt) e sua maior desvantagem a nefrotoxicidade, particularmente em
diabticos, hipertensos, idosos e no uso concomitante com outros medicamentos
nefrotxicos. Pacientes com doena renal pr-existente devem usar preferencialmente outra
associao de ITRN. A diminuio da densidade ssea tambm tem sido relacionada ao uso de
TDF.
A associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) uma das mais estudadas em ensaios
clnicos randomizados: apresenta eficcia e segurana equivalentes a outras duplas de ITRN,
sendo habitualmente bem tolerada. Est disponvel em co-formulao, devendo ser
administrada 2 vezes ao dia. A toxicidade hematolgica um dos principais efeitos adversos
do AZT, o que pode resultar na necessidade de substituio da droga. Recomenda-se evitar o
uso deste medicamento em casos de anemia (Hb < 6g/dL) e/ou neutropenia (neutrfilos <
1000 cl/mm3). Em pacientes com anemia secundria infeco pelo VIH, o uso do AZT pode
reverter esse quadro laboratorial; porm, os ndices hematimtricos devem ser monitorados
at a estabilizao da anemia. Outros efeitos adversos do AZT a serem considerados so a
lipoatrofia e toxicidade mitocondrial, levando hiperlactatemia e acidose ltica, cujas causas
so multifactoriais e de dficil manejo, podendo comprometer a adeso TARV.
A combinao abacavir com lamivudina (ABC/3TC) alternativa para os pacientes com
intolerncia ou contra-indicao aos esquemas com AZT/3TC e/ou TDF/3TC. Alguns ensaios
clnicos mostram que essa associao apresenta maior risco de falha virolgica em pacientes
com carga viral elevada, devido baixa barreira gentica.
A combinao didanosina com lamivudina (ddI/3TC) recomendada na terapia inicial
apenas nas situaoes de intolerncia ao AZT, TDF e ABC. Pancreatite e neuropatia perifrica
esto relacionadas ao uso do ddI.
A estavudina (d4T) no recomendada como opo de ITRN para incio de terapia
devido existncia de outras opes teraputicas com melhor perfil de toxicidade.
Recomenda-se que pacientes ainda em uso deste medicamento tenham seu esquema
reavaliado e substitudo.
Toxicidade ou Intolerncia ao Efavirenz (EFV): Como escolher entre a substituio por
Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo (ITRNN) ou um Inibidor de
Protease (IP)
Os dois ITRNN utilizados na terapia inicial em Angola so o efavirenz (EFV) e a
nevirapina (NVP). Em relao eficcia, no h diferena entre as duas drogas, no entanto, os
57
58
5.2.3 Gestantes
O risco de transmisso vertical do VIH, na ausncia de qualquer interveno, de 15 a
45% e ocorre principalmente no perodo intraparto.
A principal estratgia para evitar a transmisso do VIH da me para o filho o uso de
ARV, desde o diagnstico da infeco pelo VIH na gestante at o final da amamentao,
inclusive durante o parto. E, para a criana, o uso profiltico de ARV nas primeiras semanas de
vida.
Em Angola, foi preconizado o uso de terapia antirretroviral combinada para profilaxia
da transmisso vertical do VIH e para o tratamento da gestante, com o objectivo de manter a
me viva e saudvel para essa e possveis prximas gestaes.
A escolha do esquema inaugural est descrita no Quadro 14. A gestante em uso de
ARV dever manter o seu esquema anterior, sem a necessidade de substituir qualquer droga,
apenas deve-se verificar se h boa adeso ao esquema e avaliar sinais de falncia teraputica.
Actualmente, entre os antirretrovirais disponveis em Angola, no h nenhuma droga contraindicada durante a gestao, independente da idade gestacional.
O uso da nevirapina em gestantes com CD4 > 250 cls/mm3 pode determinar maior
risco de hepatotoxicidade, porm com o monitoramento laboratorial adequado, isto pode ser
controlado. A zidovudina (AZT) deve sempre ser utilizada com cautela pela mielotoxicidade do
AZT, uma vez que um dos factores de risco a anemia prvia (caracterstica destas gestantes).
A melhor preveno o monitoramento constante (mensal, pelo menos nos trs primeiros
meses de uso), e sua substituio se a Hb alcanar nveis inferiores a 6mg/dl.
Ao iniciar TARV numa gestante seropositiva, deve-se discutir os seguintes tpicos:
Risco de progresso da doena materna, riscos e benefcios do incio da terapia
para sua prpria sade;
Diminuio dos valores da CV para reduo do risco de transmisso vertical;
Possibilidade do desenvolvimento de resistncia, caso no haja adeso adequada.
5.2.4 Crianas entre 3 e 10 anos
Apesar do aumento da disponibilidade das drogas em combinaes peditricas e um
maior nmero de unidades de sade a fazer o atendimento desta populao, a cobertura de
tratamento antirretroviral em crianas ainda muito menor que a de adultos. As
recomendaes de tratamento em crianas devem ser de fcil compreenso para simplificar a
actuao dos profissionais de sade, uma vez que em geral no so especialistas da rea.
Para esta populao, o ABC traz os mesmos benefcios do TDF em relao dose nica
diria e perfil de resistncia, mas, em contraste com o TDF, existe uma vasta experincia em
crianas com o uso ABC; em geral bem tolerado, alm de ser disponvel em doses peditricas
e em combinao com 3TC, por isso se torna a droga preferencial nesta populao (forte
recomendao, baixa qualidade de evidncia). De todos os ITRN, o ABC tem o menor efeito no
DNA mitocondrial, e deve ser o preferencial em crianas que desenvolvem acidose ltica por
AZT ou d4T. A reaco de hipersensibilidade ao ABC, que potencialmente fatal, muito rara
em crianas africanas, mas pode se apresentar em at 3-4% nas crianas caucasianas e
asiticas.
59
60
Sabe-se que o uso de LPV/r em algumas circunstncias pode ser desafiador, uma vez
que o medicamento deve ser armazenado em geleira e o sabor do xarope pouco palatvel,
podendo dificultar a adeso. Alm disso, o uso prolongado de IP pode levar a complicaes
metablicas, e, principalmente, se houver falncia teraputica no futuro, restringem-se as
alternativas para um esquema de resgate eficaz e seguro.
Uma reviso sistemtica feita com crianas menores de 3 anos demonstrou que iniciar
a TARV para esta faixa etria com um esquema contendo Nevirapina, independentemente do
uso de TARV pela me ou pelo RN, tem um risco maior de falncia que aqueles que iniciam
com Lopinavir/Ritonavir. No entanto, se, aps o incio da TARV com LPV/r, a criana mantiver
carga viral indetectvel, pode-se trocar para um esquema contendo Nevirapina, com relativa
segurana.
Uma vez que as opes teraputicas nesta faixa etria so muito restritas, e no h
alternativas seguras para escolha de um esquema de resgate eficaz, pode-se optar pela troca
para outro esquema com Efavirenz aps os 3 anos de idade. Ressalta-se, que assim como na
situao anterior, essa opo s seria possvel em crianas que mantm carga viral
indetectvel.
Em casos em que o LPV/r no puder ser utilizado, um esquema que contenha NVP,
preferencialmente em dose fixa combinada, com AZT/3TC ou ABC/3TC, pode ser utilizado
desde o incio, devendo-se fazer um monitoramento cauteloso tendo em conta o risco de
falncia teraputica.
5.3 Sindroma Inflamatria da Reconstituio Imune SIRI
A reconstituio imune uma das metas da terapia antirretroviral (TARV). Em algumas
situaes, todavia, observa-se um quadro clnico relacionado uma resposta inflamatria
exacerbada, chamada de Sindroma Inflamatria associada Reconstituio Imune (SIRI).
Essa sindroma se manifesta como piora paradoxal de doenas infecciosas prexistentes, geralmente de forma auto limitada, mas que podem assumir formas graves. So
descritas reaces inflamatrias relacionadas a infeces fngicas, virais e bacterianas,
neoplasias e fenmenos auto-imunes.
A SIRI tambm pode se apresentar como agravamento de uma doena j
diagnosticada, como no caso da tuberculose, tradicionalmente cursando com aumento de
linfonodos: nesta situao pode tambm ser chamada de reaco paradoxal. Em outras
situaes, ocorre o aparecimento de uma doena no diagnosticada previamente,
exacerbando uma doena subclnica pr-existente.
O incio da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ (< 100 cls/mm3)
um factor preditor para ocorrncia de SIRI, especialmente havendo histria pregressa ou
actual de co-infeces ou de infeces oportunistas. A preveno das complicaes associadas
com SIRI envolve identificao da doena em actividade e manejo precoce.
O diagnstico de SIRI clnico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas
inflamatrios ocorrem 4 a 8 semanas aps o incio da TARV, na reintroduo de um esquema
interrompido ou na modificao para um esquema mais eficaz aps a falha teraputica.
Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e reduo na carga viral,
demonstrando a efectividade do tratamento.
61
Uma vez que no existem critrios bem estabelecidos para o diagnstico de SIRI,
normalmente necessria uma combinao de achados para orientar a suspeita clnica
(Quadro 18).
Quadro 18. Critrios para suspeita clnica de SIRI
1. Piora de doena reconhecida ou surgimento de nova manifestao aps incio da TARV
2. Presena de imunodepressao grave (contagem de LT-CD4+ < 100) antes do incio da TARV ou aps
modificao do esquema
3. Relao temporal entre o incio da TARV e o aparecimento das manifestaes inflamatrias (dentro
de 4 a 8 semanas do incio da TARV)
4. Presena de resposta imune, virologica ou ambas aps incio da TARV
5. Excluso de falha teraputica, reaco adversa ou nova infeco
Apresentao clnica
Tuberculose
Complexo
avium (MAC)
Mycobacterium
Cryptococcus
Citomegalovrus (CMV)
Hepatite B ou C
Leucoencefalopatia
progressiva (LEMP)
multifocal
Sarcoma de Kaposi
Doenas auto-imunes
62
63
Captulo 6 FALNCIA
6.1 Conceitos de falncia
A falncia do tratamento antirretroviral pode ser caracterizada pelo agravamento do
quadro clnico, queda na contagem de linfcitos T CD4+ ou aumento da carga viral do VIH. A
falncia virolgica a mais precocemente detectada, pois representa o aumento de replicao
viral por resistncia, normalmente por uso inadequado dos ARV. Como consequncia do
aumento da carga viral ocorre a queda da contagem de linfcitos T CD4+, sendo este o
segundo parmetro identificado. Com a queda da imunidade surgem os sintomas clnicos, que
so os indicativos mais tardios de falncia ao tratamento.
A falncia virolgica caracteriza-se pela deteco de carga viral (quantificao do RNA
do VIH) aps pelo menos seis meses de TARV, sendo necessria sua confirmao por uma
segunda anlise realizada em um intervalo em torno de 30 dias. Deve-se questionar o paciente
sobre a ocorrncia de intercorrncias clnicas como infeces (gripe, malria, diarrias),
vacinao e realizao de teste intradrmico tuberculnico na poca da colecta da carga viral,
factores que podem levar a aumentos transitrios de carga viral, sem significar falncia
TARV. Considera-se, portanto, a possibilidade de falncia virolgica em situaes em que h
carga viral detectvel de forma persistente, em pacientes que fazem uso regular de ARV h
pelo menos 6 meses. Ressalta-se que a falncia virolgica no precisa ser necessariamente
acompanhada de declnio de valores de LT CD4+, to pouco de manifestaes clnicas.
Instalada a falncia virolgica ocorre a falncia imunolgica, caracterizada pela queda
da contagem dos LT CD4+ ou pela persistncia de valores abaixo de 100 cls/mm3, a despeito
do uso regular de TARV. Deve-se lembrar que h variabilidade biolgica na contagem de
linfcitos T CD4+ (variaes circadianas e analticas, doenas intercorrentes, uso de
corticoesterides em doses imunossupressoras por tempo prolongado), observando-se
oscilaes dirias de at 25% em diferentes anlises do mesmo paciente. Considerando-se
esse facto, a queda de linfcitos T CD4+ deve ser confirmada com uma segunda anlise em um
intervalo em torno de 30 dias.
Em sequncia falncia imunolgica, a falncia clnica pode ser caracterizada pelo
agravamento clnico do paciente e pelo surgimento de IO. Porm, necessria avaliao
criteriosa do paciente quando tais manifestaes ocorrem antes dos 6 meses do incio da
TARV, pois nesse perodo a ocorrncia de IO pode ser devido SIRI que representa melhoria
dos parmetros imunolgicos e consequentemente da resposta inflamatria, levando ao
aparecimento de sintomas de doenas pr-existentes (discutido no captulo anterior). Aps
esse perodo de seis meses, a deteriorao clnica significa falncia TARV, o que leva
investigao das causas e at troca de ARV se necessrio. Ainda, pacientes que no tm
aumento significativo de LT CD4+, embora com carga viral indetectvel, podem desenvolver
infeco oportunista apesar de no apresentarem o critrio de falncia virolgica, no
caracterizando necessariamente falncia imunolgica. O Quadro 20 apresenta os critrios
clnico, imunolgico e virolgico de falncia a TARV.
64
Quadro 20. Definio das falncias clnica, imunolgica e virolgica que caracterizam a
falncia teraputica adoptados pelo INLS
FALNCIA
CLNICA
IMUNOLGICA
VIROLGICA
DEFINIO
COMENTRIO
Adultos e Adolescentes
Eventos clnicos recorrentes ou novos
(estgios 3 ou 4 da OMS) aps 6 meses de
tratamento efectivo
Crianas
Eventos clnicos recorrentes ou novos
(estgios 3 ou 4 da OMS) aps 6 meses de
tratamento efectivo
Adultos e Adolescentes
Queda da contagem de CD4 ao nvel basal
(ou abaixo dele)
Ou
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
100 cls/mm
Crianas
Menores que 5 anos
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
200 cls/mm ou < 10%
Maiores que 5 anos
Valores de CD4 persistentemente abaixo de
3
100 cls/mm
Carga viral detectvel em 2 medidas
consecutivas com intervalo de 1 ms e
adeso aos ARV confirmada
Esses
eventos
devem
ser
diferenciados
da
Sndrome
Inflamatria de Reconstituio Imune
(SIRI)
65
66
67
gentica para a maioria dos IPs alta, necessitando de vrias mutaes para a
perda total da classe. O uso de IP/r permite uma exposio contnua e maior da
droga, resultando em melhor actividade antiviral, superior observada quando o
IP usado sem o reforo do ritonavir, o que consequentemente leva a uma maior
barreira gentica resistncia.
Na falncia teraputica, o ideal ter acesso ao exame de genotipagem, uma vez que
viabiliza a excluso de medicamentos para a composio do novo esquema antirretroviral.
Diante da indisponibilidade de genotipagem, procura-se compor o novo esquema com maior
nmero possvel de drogas novas, com pelo menos 2 drogas no utilizadas previamente. Em
ambas as situaes, ter conhecimento sobre quais esquemas teraputicos foram utilizados
previamente fundamental para a escolha do novo tratamento.
O objectivo da troca de esquema suprimir ao mximo a replicao viral (carga viral
indetectvel). Porm, aps mltiplas falncias, a chance de se atingir CV indetectvel diminui e
o ideal aguardar, se possvel, novos medicamentos, particularmente os de classes diferentes.
Neste perodo, o paciente deve ser mantido com o esquema vigente, at que seja possvel a
troca mais adequada.
6.4 Como compor um novo esquema de TARV aps o diagnstico de falncia
Aps o diagnstico de falncia teraputica (baseado nos critrios j descritos acima) e
de uma avaliao criteriosa sobre os motivos que levaram a esta falncia, dever ser exposto
ao paciente o diagnstico de falncia, provveis motivos, possibilidades de conduta e plano
teraputico futuro proposto. O mdico deve efectuar a troca de terapia no momento em que a
falncia for detectada e comprovada, porm preciso certificar-se do compromisso do
paciente em relao ao seu tratamento.
Quanto mais prolongado for o uso de um esquema j falido, maior ser o nmero de
resistncias acumuladas (1,6 mutaes/ano), que consequentemente reduziro o nmero de
opes medicamentosas no futuro.
Ao escolher o novo esquema antirretroviral, deve-se considerar os seguintes aspectos:
1. Resultado de genotipagem, quando exame estiver disponvel;
2. Todos os esquemas de ARV utilizados anteriormente;
3. Resistncia cruzada entre os ARV de mesma classe;
4. Preferncia a uma classe de ARV no utilizada previamente associada a pelo
menos um ITRN no utilizado anteriormente;
5. Capacidade do paciente em seguir o novo esquema correctamente para diminuir
os riscos de seleco de cepas resistentes e perda do novo esquema;
6. Interaco entre os ARV e outras medicaes para utilizao de doses adequadas.
Esquemas de 2 e 3 linhas
A 2 linha de ARV para adultos consiste em dois ITRNs + inibidor de protease com
booster de ritonvair (IP/r).
Combinaes de doses fixas de ATV/r ou LPV/r so os IPs com booster preferidos para
opo de 2 linha de ART.
68
2 ITRN + 1 ITRNN
2 ITRN + 1 IP
69
aps a troca. A cada consulta, devero ser avaliados eventos adversos e adeso, sendo
questionadas as dificuldades encontradas com o novo regime prescrito.
6.5 Interrupo do tratamento antirretroviral
No recomendado, via de regra, a interrupo da TARV, uma vez que existem riscos
de ocorrncia de um rebote virolgico, evoluindo com piora importante dos parmetros
imunolgicos e piora clnica do paciente. Interrupes podero ser feitas, visando posterior
troca de TARV, a partir de situaes como evento adverso grave terapia vigente, comorbidade.
Em caso de interrupes no planeadas por toxicidade grave, todos ARV do esquema
utilizado devero ser suspensos. Aps estabilizao do paciente, deve-se avaliar quais
medicamentos sero introduzidos, podendo-se considerar a retomada de medicamentos de
uso anterior.
Pacientes multifalhados, sem esquema eficaz disponvel, devem manter a TARV, uma
vez que supresso virolgica parcial pode estar associada a um retardo na evoluo da doena.
Pacientes que atingiram um bom controlo clnico e laboratorial aps incio do
tratamento, porm apresentam dificuldades de manter uso prolongado (nmero de tomadas,
nmeros de comprimidos, toxicidades a longo prazo e efeitos adversos persistentes) podem
ter os seus esquemas teraputicos modificados visando associaes menos complexas ou com
perfil de toxicidade mais favorvel. No entando, deve-se estar atento para possibilidade de
perda da efectividade virolgica, com necessidade de avaliao de todos antirretrovirais
usados anteriormente e monitoramento minucioso. Como regra, a simplificao deve ser feita
somente aps pelo menos 6 meses de tratamento com resposta imunolgica e carga viral
indetetvel de maneira sustentada.
Nos pacientes que optarem pela suspenso dos ARV por deciso pessoal, orientar
quanto aos riscos, como quadros semelhantes infeco aguda, alm do surgimento de IO e
necessidade de avaliao mdica urgente nestes casos.
Interrupes planeadas a longo prazo no so recomendadas por este consenso.
70
71
Sim
Tiazdico
No
IECA ou BRA
Corrigir doses de TARV se necessrio
No
Manter tratamento
Reavaliar TA a cada consulta
Manter tratamento
+ IECA ou BRA
Sim
No
Bloqueadores de canal
de clcio
Inibidores da enzima
conversora de
angiotensina IECA
Bloqueadores do
receptor AT - BRA
Droga
Posologia
Hidroclorotiazida
12,5 25mg/dia
Clortalidona
12,5 25mg/dia
Anlodipino
2,5 10mg/dia
Nifedipino
Diltiazem
Captopril
Enalapril
Losartana
25 100mg/dia
Candesartana
8 32mg/dia
Valsartana
80 320mg/dia
72
7.2 Dislipidemia
Alteraes do metabolismo dos lipdios foram observadas em pacientes seropositivos
antes da introduo da TARV, principalmente naqueles que apresentavam SIDA. Com a
introduo da TARV, houve piora do perfil lipmico dos pacientes que, associado melhora da
sobrevida, apresentaram maior nmero de eventos cardiovasculares. No entanto, o uso de
TARV a longo prazo provavelmente diminui o risco cardiovascular, em comparao aos
seropositivos sem TARV. Neste captulo a Escala de Framinghan (Tabela 1) foi adoptada como
parmetro para avaliao de risco cardiovascular. A classe de ARV mais relacionada ao
desenvolvimento de dislipidemia a dos IPs, seguida, em menor grau, dos ITRNN.
O despiste da dislipidemia feito com a medida do ndice de Massa Corprea (IMC =
Peso/Altura2) e as anlises descritas nos Quadros 24 e 25. Todos os pacientes em
acompanhamento devem ser avaliados, especialmente aqueles em uso de TARV. Quanto a
outras co-morbidades ou riscos esto presentes: obesos, diabticos, etilistas e com histrico
de distrbios hormonais, esta avaliao deve ser mais frequente .
importante orientar ao paciente para que o mesmo no faa uso de bebida alcolica
72h antes da colheita do lipidograma, bem como evite esforo fsico acentuado nas 24 horas
que precedem a anlise.
Quadro 24. Valores desejveis de HDL, LDL e Triglicrides em HOMENS
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
TG (mg/dL)
50
< 100
< 150
40
< 70
< 150
40
< 160
< 150
40
< 130
< 150
40
< 100
< 150
LDL (mg/dL)
TG (mg/dL)
Doena aterosclertica
50
< 70
< 150
Diabticos
50
< 100
< 150
50
50
< 130
< 150
50
< 100
< 150
< 150
73
LDL
HDL
Normal
Alterado +
TG Normal
Normal
Alterado
consumo:
Sementes oleaginosas
Peixes ricos em mega 3
Reavaliar HDL a
cada 6 meses
TG
Alterado +
TG Alterado
Alterado +
LDL Alterado
Alterado +
LDL Normal
TG > 500?
Estatina
Reavaliar lipidograma a
cada 6 meses
No
Sim
Fibrato
* Pacientes que no respondam terapia devem ser encaminhados cardiologia. Se houver efeitos colaterais com
uso de hipolipemiantes, deve-se suspender os mesmos e tambm referenciar paciente cardiologia.
Fibratos**
Droga
Dose
Sinvastatina
10 40mg/d
Atorvastatina
10 80mg/d
Pravastatina
20 80mg/d
Rosuvastatina
5 40mg/d
Cl creat<30: 5mg/d
Bezafibrato
200
600mg/d
100mg/d
200
250mg/d
900
1200mg/d
Ciprofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozila
Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50: no indicar e
encaminhar para especialista
Clcreat<50:
no
indicar,
encaminhar para especialista
* Sempre iniciar hipolipemiante em dose mnima indicada, aumentando progressivamente de acordo com
aceitabilidade do paciente e resposta teraputica.
** Aumento do risco de rabdomilise, hepatopatia e disfuno renal.
Normal
74
7.3 Diabetes
Est bem documentada as alteraes do metabolismo da glicose nos pacientes
seropositivos podendo estar relacionado a TARV, particularmente nos esquemas mais
complexos, e ao aumento do risco de diabetes na populao geral. Observa-se maior
incidncia de diabetes, intolerncia glicose e resistncia insulina (Quadro 27) aps a
instituio da TARV e muitas vezes a concomitncia de alteraes de lipdeos e glicose, com
aumento do risco de eventos cardiovasculares.
O diagnstico de Diabetes Mellitus (DM) em portadores de VIH no se diferencia em
relao populao geral. Deve ser considerado critrio diagnstico o resultado de duas
glicemias de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, realizadas em dias diferentes. Outros critrios
incluem: uma glicemia 2 horas aps sobrecarga oral com 75 gramas de glicose superior ou
igual a 200mg/dl ou valor superior ou igual a 200mg/dl em amostra coletada em qualquer hora
do dia (independente de jejum), desde que acompanhada de sintomas caractersticos.
Pacientes que no preenchem critrio para diabetes, porm apresentam nveis de
glicose acima do limite superior da normalidade e/ou nveis hemoglobina glicada entre 5,7 e
6,4 (pr diabetes) e/ou resistncia insulnica ou, tambm devero ser acompanhados,
objectivando mudana no estilo de vida e eventualmente tratamento farmacolgico
(hipoglicemiante oral).
Os sintomas clssicos de diabetes so os mesmos descritos na populao geral:
poliria, polidipsia e perda de peso sem causa aparente.
Entre as manifestaes mais frequentes de alterao no metabolismo da glicose,
encontra-se a resistncia insulnica, caracterstica de indvuos obesos, com diabetes tipo 2,
diabetes tipo 1 descompensado e cetoacidose diabtica. A resistencia insulnica avaliada
pelo modelo Homeostatic Model Assessment Insulin Resitance (HOMA-IR), cujas variveis
incluem glicemia de jejum e insulinemia de jejum.
Quadro 27. Definies de Resistncia Insulnica, Pr-Diabetes e Diabetes Mellitus
ESTADO
DEFINIO/DIAGNSTICO
Resistncia
Insulnica
Pr-diabetes
Diabetes
Mellitus
75
Sim
No
Funo renal
normal?
Suspeita de cetoacidose ou
desidratao acentuada?
No
Sim
Metformina
No
Sim
Sulfoniuria
ou
Metformina
Gliclazida
(creat<2mg/dL)
Sim
No
Manter
tratamento
Associar Sulfoniuria
Hbglic 4/4meses
Curva glicmica
Hbglic<7% aps 4 meses?
Sim
No
* Pacientes com necessidade de uso de insulinoterapia e/ou com insuficincia renal associada e/ou com leses j
secundrias ao Diabetes devem ser encaminhados ao Endocrinologista.
Quadro 28. Classes, doses e conduta na insuficincia renal com uso de hipoglicemiantes orais
Classe
Droga
Dose
Horrio
Insuficincia renal
Biguanida
Metformina
Aps refeies
Contra-indicado
Sulfoniuria
Glibenclamida
5 a 20mg/d
30 60min antes
das refeies
Contra-indicado
Gliclazida
40 a 240mg/d
30 60min antes
das refeies
Creatinina
srica
>
2mg/dL: contra-indicado
76
Homens
Mulheres
Obesidade abdominal
> 102 cm
> 88 cm
Dosagem Triglicrides
Dosagem do HDL-Colesterol
< 40 mg/dl
Tenso Arterial:
- Sistlica
- Diastlica
Glicemia de Jejum
< 50 mg/dl
20-39
0
4
7
9
11
20-39
No
0
Sim
8
HDL - Colesterol mg/dL
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg
< 120
120-129
130-139
140-149
160
Pontos
-9
-4
0
3
6
9
10
11
12
12
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69 70-79
0
0
0
0
3
2
1
0
5
3
1
0
6
4
2
1
8
5
3
1
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69 70-79
0
0
0
0
5
3
1
1
Pontos
-1
0
1
2
No Tratada
Tratada
0
0
0
1
1
2
1
2
2
3
Mulheres
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
Total, mg/dL
< 160
160-199
200-239
240-279
280
Fumo
20-39
0
4
8
11
13
20-39
No
0
Sim
HDL - Colesterol mg/dL
60
50-59
40-49
< 40
PA (sistlica, mmHg
< 120
120-129
130-139
140-149
160
Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69
0
0
0
3
2
1
6
4
2
8
5
3
10
7
4
Idade (anos)
40-49 50-59 60-69
0
0
0
Pontos
-1
0
1
2
No Tratada
0
1
2
3
4
70-79
0
1
1
2
2
70-79
0
Tratada
0
3
4
5
6
77
Todo paciente seropositivo deve ter seu risco cardiovascular calculado no incio de seu
acompanhamento e durante o seguimento, para manuseio preventivo e teraputico.
Sempre devem ser estimulados hbitos de vida saudveis, e, diante da necessidade,
opta-se pelo uso de hipolipemiantes, conforme descrio acima (item 7.2).
7.5 Toxicidade mitocondrial
Embora no seja manifestao frequente, a toxicidade mitocondrial um importante
efeito adverso do tratamento com ITRN, podendo determinar: miopatia, neuropatia perifrica,
lipoatrofia, esteatose heptica e acidose lctica.
Os ITRN podem se ligar a DNA polimerases humanas que so responsveis pela
replicao do DNA mitocondrial (mt-DNA). A inibio da polimerase e a consequente
diminuio do mt-DNA resultam em disfuno com prejuzo da fosforilao oxidativa, que a
responsvel pela produo de energia celular na forma de adenosina trifosfato (ATP).
As consequncias dessa toxicidade mitocondrial incluem baixa produo de energia e
aumento da produo de lactato. O padro ouro para o diagnstico de toxicidade mitocondrial
relacionada aos ITRN a bipsia muscular ou heptica. Todos os ITRN possuem graus
diferentes de afinidade com a DNA polimerase mitocondrial, explicando os diferentes graus de
toxicidade de cada uma das drogas.
O risco de toxicidade mitocondrial depende da droga em uso: ddI > D4T > AZT > TDF =
3TC = FTC (entricitabina) = ABC.
Entre as manifestaes da toxicidade mitocondrial, a miopatia situa-se entre as mais
frequentes, com incidncia entre 9 a 19% nos pacientes em uso de AZT, caracterizando-se pelo
comprometimento predominante da musculatura proximal dos membros inferiores. As
manifestaes clnicas incluem fraqueza muscular e mialgia. A maioria dos pacientes tem
nveis elevados de CPK e ocasionalmente nveis de lactato elevados. A eletromiografia pode
mostrar sinais de miopatia proximal mesmo com enzimas normais, mas o diagnstico
definitivo estabelecido por achados caractersticos no estudo histopatolgico aps a bipsia
muscular. O tratamento inclui, quando possvel, a substituio do ARV possivelmente
implicado e, habitualmente, a melhora dos sintomas ocorre aps quatro a seis semanas. A
inexistncia de resposta troca do ARV sugere a presena de dano permanente ou de outra
afeco muscular como, por exemplo, polimiosite ou hipotireoidismo.
As manifestaes clnicas de acidose lctica mais freqentes so fadiga, dispnia ou
taquipnia, nuseas, vmitos, dor abdominal e perda de peso, na presena de altos nveis de
lactato no sangue arterial.
O diagnstico laboratorial da acidemia lctica se faz a partir de nveis de lactato acima
de 2 mmol/L e acidose lctica ocorre quando o pH arterial < 7,35, podendo refletir distrbios
metablicos com gravidade varivel, com risco de desfecho fatal. A acidose lctica geralmente
ocorre aps um perodo de seis meses de tratamento com ITRN.
A esteatose heptica associada insuficincia heptica com acidose lctica so raros e
graves efeitos dos ITRN. A esteatose heptica microvesicular est quase sempre presente e
est relacionada disfuno mitocondrial. Sem interveno, a acidose lctica pode ter
desfecho fatal devido s insuficincias heptica e renal, alm de arritmia cardaca.
78
Pacientes que apresentarem sintomas relacionados acidose lctica devem ter lactato
srico e gasometria arterial dosados sempre que possvel. Em casos de confirmao
diagnstica, ou forte suspeita na impossibilidade de anlises relacionadas, torna-se obrigatria
a suspenso imediata dos antirretrovirais. Paciente com lactato srico > 10mmol/L devem ser
encaminhados a servios de urgncia, para estabilizao hidroeletroltica.
7.6 Lipodistrofia
Pacientes em uso de TARV podem apresentar alteraes corporais significativas
consequentes da redistribuio dos depsitos de gorduras descritos como lipodistrofia ou
sndrome lipodistrfica associada infeco pelo VIH. A lipohipertrofia e a lipoatrofia so
caractersticas da lipodistrofia associada ao VIH, podendo ocorrer os dois tipos de alteraes
nos pacientes (Quadro 30).
Quadro 30. Tipos e caractersticas da lipodistrofia associada ao VIH
Tipos
Lipohipertrofia
Lipoatrofia
Caractersticas
Acumulao de gordura visceral no abdomen
Acumulao de gordura subcutnea
Acumulao de gordura nas mamas
Acumulao de gordura na regio cervical (giba)
Lipomas
Reduo de gordura nas pernas
Reduo de gordura nos braos
Reduo de gordura gltea
Reduo de gordura na face
Evidenciao das veias em MMSS e MMII
79
Vrias abordagens tm sido propostas para essa sndroma, sendo essencial em todas
uma interveno multiprofissional. Medidas antropomtricas peridicas podem ser uma
ferramenta para o diagnstico precoce e, diante do mesmo, a troca de antirretrovirais deve ser
considerada.
O Diagrama 8 orienta sobre a preveno de lipodistrofia.
Diagrama 8. Preveno da lipodistrofia
Preveno da Lipodistrofia
Lipoatrofia
No usar d4T e, se
possvel, evitar o AZT e
SQV na TARV
Estar atento aos sinais de
LA (face, pernas, braos,
gluteos) e valorizar a
queixa do paciente
Lipohipertrofia
aumento da
saturadas e colesterol
circunferncia abdominal
No fumar
nutricional e exerccio
fsico)
80
Orientaes nutricionais
Actividadefsica
Exposio ao sol 10 15 min/dia
Normal
Osteopenia
DO entre 1 a 2,5 vezes
o desvio padro
Osteoporose
DO > 2,5 vezes
o desvio padro
Repetir DO anual
Reposio:
- Clcio 1g/dia
- Vitamina D3 800 a 2000 UI/dia
Reposio:
- Clcio 1g/dia
- Vitamina D3 800 a 2000 UI/dia
Fractura patolgica
Encaminhar ao reumatologista
ou endocrinologista
7.7.2 Hipogonadismo
Diferentes alteraes hormonais so descritas nos pacientes VIH+ e o profissional que
acompanha estes pacientes deve valorizar as queixas de diminuio de libido, perda do pelo na
81
face e no corpo. O Diagrama 10 apresenta uma proposta de avaliao de homens com queixa
de hipogonadismo.
Diagrama 10. Proposta de avaliao de homens com hipogonadismo
Diagnstico de Hipogonadismo em homens
Se 1 ou + sintomas:
Diminuio de libido
Perda de pelos em face ou corpo
Perda de massa e/ou fora muscular
Sintomas depressivos
Avaliao psicolgica
Dosagem de testosterona
livre baixa?
No
Sim
Hipogonadismo confirmado
Encaminhar ao endocrinologista
82
83
Descrio
> 90
II
60 a 99
III
30 a 59
IV
15 a 29
<15
Falncia renal
84
Quadro 34. Orientaes sobre o ajuste das doses dos ARV de acordo com o clearance de
creatinina dos pacientes com insuficincia renal
ARV
Dose padro
Abacavir (ABC)
Didanosina EC (DDI
EC)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF)
300mg 1x/dia
Zidovudina
Clearance
<60kg
>60kg
30 49
200mg
125mg
10 29
150mg
100mg
< 10 ou HD
100mg
75mg
30 49: 150mg 1x/dia
10 -29: 150mg na 1 dose; depois 100mg 1x/dia
6 9: 150mg na 1 dose; depois 50mg 1x/dia
< 10 ou HD: 50mg na 1 dose; depois 25mg 1x/dia. Em dias de
HD, ingerir aps procedimento
30 49:300mg 48/48 horas
10 29: 300mg 72/72h (no recomendado)
< 10 sem HD: 300mg 7/7dias (no recomendado)
HD: 300mg por semana aps uma das sesses de HD
Clcreat<10 ou HD: 100mg 8/8horas
Efavirenz
600mg 1x/dia
Nevirapina
Atazanavir/t
300/100mg/d
Lopinavir/r
Saquinavir/r
DOSE USAL
Etambutol
Clearance Creatinina
(mL/min)
10-50
Fluconazol
< 50
Hemodilise
50 69
25 49
10 24
< 10 ou em hemodilise
50 69
25 49
10 24
< 10 ou em hemodilise
650mg VO cada 8h
< 10 ou hemodilise
Para gentipos 1 e 4:
1000 a 1200mg VO/dia dividida
em 2 tomadas
Para gentipo 2 e 3:
400mg VO dividido em 2
tomadas
30 - 50
Ganciclovir
Terapia de Induo
5 mg/kg IV cada 12h
Terapia de Manuteno
5 mg/kg IV cada 24h
Sulfato de
Quinino
Ribavirina
< 30 ou hemodilise
DOSE
15-25mg cada 24-36h
85
Pirazinamida
Sulfadiazina
Hemodilise
10 50
50 80
25 - 50
10 25
< 10
10 - 50
< 10
10 30
< 10 ou hemodilise
Aciclovir
5 mg/kg IV a cada 8h
Sulfametoxazol/
Trimetopin
< 10
Hemodilise
86
Remisso da proteinria e
insuficincia renal
Seguimento
Encaminhar ao nefrologista
Avaliar realizao ou no de Bipsia Renal*
e indicao de corticides
* Descartar outras causas possveis
** Se piora progressiva a despeito do uso de TARV, encaminhar ao nefrologista com prioridade
87
Tipos
Investigao
Conduta
A/E
Epidemiologia + serologias
B/D
Epidemiologia + serologias
+ histrico vacinal
Epidemiologia + serologias
Investigar uso de
NVP/ddI/d4T/AZT/IP
Investigar uso de
RMP/INH/PZA, Sulfas,
Imidazlicos
Consumo lcool > 30 g/d
Se possvel, suspender ou
trocar medicamento
Se possvel, suspender ou
trocar medicamento
C
Hepatotoxicidade
TARV
Outras drogas
Doena
gordurosa
Outras doenas
infecciosas
Doenas
infecciosas
no
- Resistncia insulnica
- Dislipidemia
- Obesidade e/ou
ecografia com sinais de
esteatose
Relacionadas ao VIH:
- Tuberculose
- MAC
- Histoplasmose
Outras:
- Leptospirose
- Dengue/CMV
- Febre amarela
- Malria/EBV
- Toxoplasmose
- Hepatite auto-imune/ Doena
de Wilson
- Cirrose biliar
- Deficincia de alfa1antitripsina
Epidemiologia + serologias
+ quadro sistmico.
Considerar valor de CD4
Aconselhamento, medidas de
suporte, avaliao conjunta
com equipa de sade mental
Mudana no estilo de vida e
tratamento especfico.
Encaminhar para
gastroenterologista para
avaliar necessidade de
bipsia, se no houver
melhora
Tratamento especfico
Epidemiologia + serologias
+ quadro sistmico
Tratamento especfico
Em geral, so diagnsticos
de excluso
Diante da suspeita,
encaminhar para
gastroenterologista
88
1 ponto
2 pontos
3 pontos
<34 (<2,0)
34-51 (2,0-3,0)
>51 (>3,0)
>35 (>3,5)
30-35 (3,0-3,5)
<30 (<3,0)
Ascite
Nenhuma
Facilmente controlada
Mal controlada
Distrbio neurolgico
Nenhum
Mnimo
Coma avanado
0-4
<1,7
4-6
1,7-2,3
>6
>2,3
Quadro 38. Doses de antiretrovirais recomendadas para pacientes com insuficincia heptica
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleotdeos
Abacavir
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Tenofovir
Zidovudina
Antagonista de CCR5
Maraviroc
89
90
Teste de
falcizao
positivo?
Sangramento
digestivo
perceptvel?
Macroctica (VCM>100)
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Avaliar troca
se nveis
baixos
de
hemoglobina
Descartadas hemlise,
sndroma
hemofagoctica
infeces medula
ssea
Orientaes
nutricionais
Reposio de ferro
Encaminhar para
hematologista
Coombs, TG, Ferritina
Bilirrubinas + ou LDH?
Sinais clnicos sugestivos
de IO?
Hemograma aps 1 ms
Melhora da anemia?
Melhora da anemia?
No
Investigar
sangramento
TGI
Reposio vitamina
B12 Suspender uso
de lcool
Hemograma aps
1ms
No
No
Sim
Sim
Encaminhar para
hematologista
Investigar IO com
possvel invaso
medular
Sim
Manter
seguime
nto
* Diante da presena de clulas jovens no hemograma (blastos) e/ou de sobreposio anemia com neutropenia
e/ou plaquetopenia, deve-se considerar possibilidade de neoplasias hematolgicas, como leucemia aguda e linfoma
Posologia
Tomar 01 comprimido aps almoo e jantar,
preferencialmente com ingesto de suco de frutas
cidas. Uso por 3 meses
Aplicar 100 mcg/dia, via intramuscular, por 2
semanas. Aps, apicar 100 mcg/dia, a cada 30
dias, como dose de manuteno, at
normalizao de anlises
91
7.10.5 Neutropenia
Definida como contagem de neutrfilos abaixo de 1.5 x 109/L, podendo ocorrer em
10-30% dos portadores de VIH, tipicamente naqueles com doena avanada.
A neutropenia pode ser resultado de diversas causas: efeito directo na medula ssea
por agentes infecciosos (CMV, MAC disseminada, tuberculose, histoplasmose, leishmaniose e o
prprio VIH), uso de drogas mielotxicas, hiperesplenismo, mecanismo transinfeccioso diante
de quadro sistmico, ou ainda causa constitucional.
Ainda, diante da presena de clulas jovens no hemograma (blastos) e/ou de
sobreposio de neutropenia com anemia e/ou plaquetopenia, deve-se considerar
possibilidade de neoplasias hematolgicas, como leucemia aguda e linfoma.
Alm de abordar a causa, de extrema importncia que se tome medidas de acordo
com o grau de neutropenia, principalmente aos pacientes com neutrfilos abaixo de 500/mm3,
devendo-se considerar o uso de filgrastima 300mcg/dia at melhora do quadro.
7.11 Alteraes neuropsiquitricas e abuso de substncias
7.11.1 Sistema Nervoso Central
Em relao aos aspectos cognitivos, necessrio avaliar possveis sinais decorrentes de
alteraes estruturais ocasionadas pelo prprio VIH, por agentes oportunistas, por doenas
degenerativas ou at mesmo por abuso prvio crnico de drogas.
A desordem neurocognitiva associada ao VIH (HAND) um quadro resultante do dano
neural, causado pela replicao do VIH e a activao imunitria. HAND consiste de 3 subdesordens: (1) deficincia neurocognitiva assintomtica (ANI), (2) desordem cognitiva leve
(MND) e (3) a demncia associada ao VIH (HAD).
O diagnstico de HAND requer a presena de pelo menos 2 comprometimentos nas
actividades cognitivas. Para o diagnstico de ANI, o distrbio no interfere com funo diria,
enquanto que a interferncia leve para MND e marcado para HAD.
A presena de factores de risco para HAND deve aumentar a suspeita clnica para a
desordem, em que se incluem caractersticas relacionadas ao hospedeiro, factores
relacionados ao VIH e a presena de co-morbidades.
Factores do hospedeiro incluem predisposio gentica, distrbios metablicos, o
prprio envelhecimento, doena vascular, anemia e desnutrio. Ainda entre os factores do
hospedeiro, h evidncias de uma associao de HAND com apolipoprotena dos alelos E e 4
(como na doena de Alzheimer) e com polimorfismo num gene que codifica a protena
quimiotctica MCP-1.
Factores relacionados ao VIH incluem a prpria SIDA, activao imune, subtipo do VIH
e resitncia a drogas. Evidncias tambm indicam que a contagem de clulas CD4 no
diagnstico est fortemente associada com o risco de prejuzo cognitivo, fornecendo adicional
incentivo para iniciar a terapia antirretroviral mais precocemente.
Factores ligados a comorbidades incluem uso de substncias estimulantes, vrus da
hepatite C (HCV) e depresso.
Com o advento da TARV, houve reduo da prevalncia de HAND grave, mas no da
leve e moderada. Questionrios de sintomas, testes de screening e testes neuropsicolgicos
92
podem ser utilizados com relativa facilidade para identificar dficits cognitivos e neurolgicos e
para rastrear o estado do paciente.
Com a melhora dos dados sobre a farmacocintica de antirretrovirais no lquido
cefalorraquidiano (LCR), foi possvel definir quais esquemas penetram o sistema nervoso
central (SNC) com maior efectividade. Embora ainda seja controverso o seu real benefcio
clnico, a estratgia do tratamento de HAND fundamenta-se no conceito do escore da
efetividade de penetrao dos antirretrovirais no SNC (CPE, CNS penetration effectiveness) e
esquemas com CPE 8 podem ser mais efetivos. Adicionalmente, a composio do esquema
deve contemplar pelo menos 2 medicamentos com elevada penetrao no SNC (escores 3 ou
4), incluindo preferencialmente um IP/r (Quadro 40). Essa recomendao vlida tanto para
pacientes virgens como experimentados em TARV, no entanto no se recomenda mudanas
no esquema ARV em pacientes estveis e com CV indetectvel.
Quadro 40. Escore ARV para penetrao em SNC
Classes ARV
4
Melhor penetrao
1
Pior Penetrao
ITRN
Zidovudina
Abacavir
Didanosina
Lamivudina
Tenofovir
ITRNN
Nevirapina
Efavirenz
IP
Lopinavir/r
Atazanavir
Atazanavir/r
Ritonavir
Saquinavir
Saquinavir/r
Entre os ARV, o Efavirenz tem os efeitos adversos centrais mais significativos incluindo:
tontura, cefalia, insnia, sonhos vvidos, pesadelos, depresso, agitao, irritabilidade,
despersonalizao, alucinaes, dificuldade de concentrao, ansiedade, depresso e idia
suicida. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam pelo menos uma manifestao
neuropsiquitrica, embora a necessidade de interrupo do Efavirez raramente ocorra por
esse motivo. Essas manifestaes costumam iniciar-se nas primeiras quatro semanas,
geralmente so transitrias e de leve a moderada intensidade e ateno especial deve ser
dada aos pacientes com antecedentes neuropsiquitricos.
As estratgias para minimizar estes efeitos adversos do Efavirenz incluem: informar o
paciente sobre os possveis efeitos adversos a fim de evitar interrupes desnecessrias,
orientar tomada do medicamento noite, considerar tcnicas de relaxamento, eventualmente
considerar o uso de benzodiazepnicos, antidepressivos ou antipsicticos e acompanhamento
do profissional de sade mental. Caso os efeitos adversos sejam intolerveis ou interfiram na
qualidade de vida e adeso, o medicamento dever ser substitudo.
7.11.2 Sistema Nervoso Perifrico
7.11.2.1 Neuropatia perifrica
A neuropatia perifrica est diretamente relacionada ao uso de ITRN (particularmente
o d4T e o ddI, principalmente quando associados), menos frequentemente associada ao AZT e
93
Dose (mg/dia)
Gabapentina
300 a 1900
Lamotrigina
50 a 400
Carbamazepina
200 a 1200
Amitriptilina
25 a 150
94
95
FATOR DE RISCO
Mulher aps 40 anos.
Histria familiar
HPV
Vida sexual ativa
Canal anal
HPV
Relao receptiva anal
Fgado
HBV
HCV
Cirrose
EXAME RECOMENDADO
PERIODICIDADE
Mamografia
Papanicolau
Anualmente
Toque retal
Colheita de material do
canal anal para citologia
onctica
Colposcopia anal
Ecografia
Dosagem de alfa-feto
proteina
Anualmente
Semestralmente
96
97
98
A transmisso intra-uterina ocorre por via transplacentria ou por transfuso maternofetal, principalmente se h descolamento prematuro da placenta e/ou ruptura precoce de
membranas. Estudos sugerem que a infeco ocorre relativamente tarde no decorrer da
gestao, sendo o envelhecimento da placenta o principal factor de risco associado.
99
100
vertical. A primeira etapa a introduo de TARV assim que diagnosticada a infeco pelo VIH,
independente do estdio clnico ou da contagem de LT-CD4. Para as pacientes j em uso de
TARV, explicar que as medicaes sero mantidas ou substitudas em caso de falncia
teraputica (esquema de resgate). Seria prudente explanar a respeito dos eventos adversos
mais comuns, orientando a paciente a procurar assistncia mdica em caso de gravidade.
A segunda etapa o uso do AZT (endovenoso ou via oral) durante o trabalho de parto.
Explicar como feito o procedimento e que somente ser realizado em um servio hospitalar.
Portanto, partos domiciliares no so recomendados, o que culturalmente pode ser
inaceitvel. Cabe ao profissional expor paciente as vantagens da realizao de um parto
institucional, porm a deciso da paciente. Caso a paciente aceite, j deve estar ciente de
qual maternidade procurar no momento do trabalho de parto (o local ser indicado durante as
consultas de pr-natal).
A terceira etapa consiste na administrao da soluo oral de NVP para o recmnascido durante um perodo de 6 semanas.
8.4 Anlises laboratoriais para acompanhamento da gestante seropositiva
O Quadro 44 resume as anlises laboratoriais a serem solicitadas para as gestantes
seropositivas.
Quadro 44. Anlises laboratoriais durante a gravidez
Exame
Inicial
Periodicidade
Observaes
Hemograma
Sim
Grupo sanguneo
Sim
Sfilis
Sim
Incio, 2 e 3 trimestres e no
momento do parto
Pesquisa de Plasmodio
Sim
Falciformao
Sim
Toxoplasmose IgG/IgM
Sim
Urina II
Sim
Trimestral
Proteinria
Sim
Trimestral
Uria e creatinine
Sim
Trimestral
Glicemia de jejum
Sim
Trimestral
AgHBs
Sim
Ecografia obsttrica
Sim
Trimestral
Transaminases
Sim
CD4/CD8
Sim
Sim
Trimestral
Notas:
(1) Repetir a serologia para sfilis, avaliar de forma criteriosa toxicidades aos ARV: dosar as transaminases
(hepatotoxicidade pela NVP) e hemograma (mielotoxicidade pelo AZT).
(2) A CV do VIH deve ser solicitada no incio do seguimento clnico e, se possvel, aps 8 semanas do uso de TARV.
Esta medida no visa definir via de parto, mas sim verificar a eficcia do regime (objectivo: CV indetectvel).
101
102
Adultos
e
Adolescentes
( > 35Kg)
ESQUEMA
PREFERENCIAL
TDF + 3TC/FTC + EFV*
Intolerncia ou
toxicidade TDF
Intolerncia ou
toxicidade ao EFV
Impossibilidade de
uso de TDF E EFV
* A combinao em dose-fixa-combinada TDF + 3TC + EFV est aprovado para maiores de 18 anos
**Apenas em situaes que a intolerncia ao EFV no for comum toda a classe de ITRNN (ex: Distrbios neuro
psiquitricos). Em caso de reaes graves, como farmacodermia ou hepatotoxicidade, o EFV deve ser substitudo
por um ARV de outra classe, como os IP.
103
Quadro 46. Categorias de Risco segundo FDA (Food and Drug Administration)
Categoria
A
B
Risco
Estudos adequados e bem controlados em gestantes no demonstram um risco para o
feto durante o primeiro trimestre da gestao.
Estudos de reproduo em animais no demonstram um risco para o feto e estudos
adequados e bem controlados de gestantes no foram realizados.
A segurana na gestao humana no foi determinada; estudos em animais ou so
positivos para o risco para o feto ou ainda no foram realizados e o medicamento no
deveria ser utilizado a no ser que o benefcio em potencial seja maior que o risco em
potencial para o feto.
Evidncia positiva para o feto humano baseada em dados de reaes adversas em
experincias investigacionais ou mercadolgicas. Contudo, pode ser que os benefcios
em potencial da utilizao do medicamento em gestantes sejam aceitveis, apesar dos
riscos em potencial.
Estudos com animais ou relatos de reaes adversas indicaram que o risco associado
utilizao do medicamento muito maior que qualquer eventual benefcio.
Categoria
C
B
B
C
C
B
C
Categoria
C
D
B
B
B
Categoria
B
C
C
C
C
B
B
B
C
Categoria
B
Categoria
B
Categoria
C
B
B
104
105
lquidos ou alimentos slidos, pois o contacto com este tipo de alimento aumenta o processo
inflamatrio da mucosa gstrica, ocasionando quebra de barreira e facilitando, desta maneira,
a infeco pelo VIH.
Apesar da escolha do tipo de alimento do beb nos primeiros 12 meses de vida seja
uma deciso difcil, ela pode ser feita com relativa calma, desde que no incio do
acompanhamento pr natal esta questo seja apresentada e retomada a cada consulta.
O tipo de aleitamento uma deciso a ser tomada pela me e parceiro em conjunto
com o profissional de sade, que deve aconselh-los ao longo das consultas realizadas no
perodo pr-natal, explicando de maneira clara e em linguagem compreensvel as vantagens,
desvantagens e implicaes de cada opo. O aconselhamento de responsabilidade da
equipa multiprofissional e cabe a ela ajudar a gestante e seu parceiro na escolha, para que no
momento do parto, ela j esteja confortvel e confiante a respeito do tipo de aleitamento
escolhido. O parceiro e a famlia configuram uma fonte de apoio.
A certeza da escolha deve ser sempre reforada pelo argumento de que o
aleitamento misto contra-indicado dada as evidncias de aumento do risco de transmisso
vertical. As opes de aleitamento exclusivo so:
Materno: at os 6 meses de idade de forma exclusiva. Do 6 ao 12 ms de vida,
deve-se manter o aleitamento materno e introduzir os alimentos conforme
orientaes nutricionais para a idade. Aps os 12 meses, deve-se suspender a
amamentao, se as condies scio-economicas assim o permitirem.
Artificial: recomendar uso exclusivo quando todas as condies necessrias
(aceitvel, factvel, acessvel, sustentvel e segura) estiverem garantidas.
Recomendao pelo aleitamento materno exclusivo:
Manter aleitamento por 12 meses com suspenso e mudana para alimentao
alternativa (normas do MINSA), se as condies scio-economicas assim o
permitirem.
Deve ser reforado o uso correcto de ARV durante o tempo de durao do
aleitamento materno com o objectivo de suprimir a replicao viral e assim
diminuir a concentrao de vrus no leite materno.
Em cada consulta de retorno, a equipa deve questionar a me se o aleitamento
materno exclusivo, se existe alguma oposio familiar. Realizar exame fsico para
verificar se houve supresso da produo do leite e pesquisar factores que podem
aumentar o risco da transmisso viral, como fissuras do mamilo, mastite, leses
orais na criana.
Solicitar a presena de um acompanhante em todas as consultas se possvel com a
finalidade de reforar o cumprimento das recomendaes e o apoio emocional,
enfatizando a necessidade de adeso s consultas e ao tratamento para conseguir
os resultados desejados: uma criana exposta no infectada e o bem-estar
materno.
Antes da suspenso do aleitamento materno, deve ser realizado aconselhamento
em nutrio para crianas expostas (normas do MINSA).
Uma vez suspenso o aleitamento materno, caso a me e a criana sejam
acompanhadas por profissionais diferentes, estes devem comunicar-se para a
106
107
108
ARV por via oral durante o parto tambm recomendada, particularmente nos centros com
dificuldades em manipular medicao endovenosa (EV).
O Quadro 49 resume o Protocolo para administrao de AZT endovenoso intraparto e
no Quadro 50 esto as doses para infuso do AZT de acordo com o peso da gestante (Dose de
ataque e Dose de manuteno). O Quadro 51 resume o Protocolo para administrao de AZT
via oral (VO) intraparto para as gestantes.
Quadro 49. Protocolo para administrao de AZT endovenoso (EV) intraparto para gestantes
seropositivas
ZIDOVUDINA INJETVEL: Esquema l para administrao intraparto
Apresentao: frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml)
Dose de ataque: 2mg/kg; diluir em 100 ml de soro glicosado a 5% e infundir em uma hora, (clculo da
diluio e gotejamento conforme Quadro 50). A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Manuteno: 1mg/kg/hora; diluir em 500 ml de soro glicosado a 5% e fazer infuso contnua at o
clampeamento do cordo umbilical. (clculo da diluio e gotejamento conforme Quadro 50).
Importante: a parturiente deve receber AZT EV desde o incio do trabalho de parto at ao clampeamento
do cordo umbilical. Esta recomendao faz refrencia a todo tipo de parto, incluindo cesareana eletiva,
sendo que nesta se inicia o AZT EV quatro horas antes da cirurgia.
Quadro 50. Doses para infuso do AZT endovenoso de acordo com o peso da gestante em
soro glicosado 5% (ataque e manuteno)
AZT
Peso da
Paciente
Ataque
(2mg/kg)
Infuso em
1 hora
Quantidade
de AZT em
100ml SG5%
Infuso
contnua
N de
gotas/minuto
Manuteno
(1mg/kg) a
infundir em
5 horas
Quantidade
de AZT em
500ml SG5%
Infuso
contnua
N de
gotas/minuto
40kg
8ml
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
10ml
12ml
14ml
16ml
18ml
37 gotas/
min
37 gotas/
min
38 gotas/
min
39 gotas/
min
39 gotas/
min
20ml
25ml
30ml
35ml
40ml
45ml
35 gotas/
min
35 gotas/
min
35 gotas/
min
36 gotas/
min
36 gotas/
min
36 gotas/
min
36 gotas/
min
109
Quadro 51. Protocolo para administrao de AZT via oral intraparto para gestantes
seropositivas
ZIDOVUDINA ORAL: Esquema na situao de opo AZT por via oral (VO)
Apresentao: comprimidos de 300 mg
Posologia: 300mg de zidovudina VO no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada
trs horas, at ao clampeamento do cordo umbilical.
Importante: em virtude da dificuldade de accesso s maternidades para pacientes que residem em
reas rurais, esse esquema pode ser orientado no momento em que a paciente inicia o trabalho de
parto.
Como parte da estratgia para melhorar a adeso ao parto institucional, uma vez que
grande parte das pacientes vivem em reas rurais com dificuldades de transporte para a
instituio no incio do trabalho de parto, alguns servios contam com casas de espera, onde
gestantes de alto risco que esto prximas data de parto podem permanecer. Para a
manuteno desta estratgia, necessrio o trabalho conjunto entre autoridades
administrativas e de sade da regio.
No Quadro 52 so descritas as condies para o manuseamento do AZT Endovenoso
ou por Via Oral e devem servir como orientao para deciso da Unidade de Sade.
Quadro 52. Condies das Unidades de Sade para opo por AZT endovenoso ou oral
Protocolo AZT
endovenoso (EV)
Protocolo AZT
via oral (VO)
110
111
112
113
A conduta a ser instituda dever ser particularizada para cada caso, no havendo
recomendaes especficas para a gestante seropositiva em situaes de trabalho
de parto prematuro ou amniorrexe prematura pr-termo.
A conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe
prematura buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de
transmisso perinatal do VIH e da morbidade/mortalidade materna.
Deve ser administrada a TARV rigorosamente, conforme preconizado.
Nestes casos, a cesareana electiva no reduz a taxa de transmisso vertical, porm
se est previsto um trabalho de parto prolongado, pode-se indicar cesareana na
tentativa de reduo de riscos.
114
115
DOSE DIRIA EM MG
DOSE EM ML (10mg/ml)
Menor de 2.000g
2.000g at 2.499 g
10 mg
15 mg
Quando houver situaes de alto risco de infeco para a criana, como parto
domiciliar, parto complicado, parto prolongado, gestante que no realizou profilaxia com ARV
ou a fez em perodo inferior a 4 semanas, rotura prematura de membranas, a primeira dose de
NVP deve ser administrada imediatamente aps o parto, de preferncia at duas horas depois,
encaixando as seguintes doses nos horrio mais confortvel para a me.
A criana deve ser encaminhada para o alojamento conjunto com a me, pois no h
indicao de isolamento.
O enfermeiro deve ensinar a me como administrar o NVP soluo oral para o RN, e
conferir sua compreenso.
Profilaxia com Zidovudina (AZT) para o recm-nascido exposto:
A profilaxia com xarope de AZT para o recm-nascido exposto, que anteriormente era
a recomendao em vigor, ainda pode ser uma opo para crianas com menor risco de
infeco durante o parto ou ps parto. Mes com diagnstico prvio ou ao incio da gravidez,
com boa adeso durante todo o pr natal, e que optam pelo aleitamento artificial exclusivo,
so canditadas ao uso de AZT xarope (duas vezes ao dia, por 4 semanas), como profilaxia para
o recm-nascido exposto (Quadro 55).
Quadro 55. Prescrio de AZT xarope (10mg/ml) para RN termo e pr-termo
PESO
DOSE DIRIA EM MG
DOSE EM ML (10mg/ml)
Menor de 2.000g
2.000g at 2.499 g
10 mg
15 mg
116
Me
RN exposto
Orientaes
gerais
117
Todas as crianas nascidas de mes infectadas pelo VIH devem ser atendidas em
unidades de sade com o programa PTV/SIDA implantado, pelo menos at a definio de seu
diagnstico, o mais precoce possvel. As crianas diagnosticadas como infectadas devem ser
transferidas uma seco que faa o seguimento das crianas VIH/SIDA e j devero iniciar
118
119
viral) e para sua interpretao, as crianas sero consideradas como infectadas quando a
dosagem de carga viral estiver acima de 5.000 cpias/mm3. Ainda que estes testes de biologia
molecular sejam cada vez mais sensveis e especficos devem ser avaliados individualmente,
resultados com baixa viremia ou abaixo do limite mnimo de deteco podem ocorrer pela
aco de antirretrovirais usados pela me como profilaxia da transmisso vertical pelo leite
materno, o que pode dimiuir a sensibilidade e o valor preditivo positivo dos testes.
O algortimo de diagnstico precoce para crianas expostas ao VIH em Angola
(Diagrama 2, captulo 3, item 3.3.2) prev dois momentos de testagem de carga viral: Entre a
4 e a 6 semana e aos 6 meses de vida. Em cada momento, o diagnstico de infeco pelo VIH
ser concludo somente aps a colheita de 2 amostras sequenciadas, com a carga viral acima
de 5.000 cpias/mm.
Porm, ao realizar o primeiro teste virolgico, entre a 4 e a 6 semana de vida, se a
primeira amostra for maior que 5.000 cpias/mm, deve-se colher segunda amostra
imediatamente e encaminhar a criana para iniciar da TARV assim que possvel.
No entanto, se a primeira amostra for positiva e a segunda negativa, ou mesmo se a
primeira amostra for negativa, sem a necessidade de colher uma segunda amostra
imediatamente, deve-se continuar o seguimento clnico e seguir a recomendao de testagem
da criana exposta aos 6 meses de vida, de acordo com o algortimo de diagnstico precoce
para crianas expostas ao VIH. Neste seguimento, as profilaxias devem ser mantidas, uma vez
que o diagnstico sobre a infeco pelo VIH no conclusivo, at que se verifique negativao
em provas serolgicas.
Aqueles pacientes cujos resultados mantiverem negativos aps a testagem aos 6
meses (supostamente no infectados at o momento) seguiro o fluxo de diagnstico a partir
de testes serolgicos, ou seja, tero seus exames repetidos 3 meses aps a suspenso da
amamentao (Diagrama 2, captulo 3, item 3.3.2). Recm-nascidos ou crianas com sinais e
sintomas sugestivos de infeco pelo VIH, sem a possibilidade de confirmao da infeco
atravs de testes virolgicos, devem realizar o teste serolgico para confirmar exposio, e se
confirmada, iniciar a TARV assumindo o diagnstico presuntivo de infeco pelo VIH.
Para as crianas com idade a partir de 18 meses que no esto sendo amamentadas h
pelo menos 3 meses, testes sorolgicos de VIH habituais, como testes rpidos podem ser
utilizados para determinar a infeco pelo VIH.
9.2.2 Diagnstico por teste rpido
O teste rpido (TR) um mtodo simples e disponvel em todas as unidades de sade
com o programa PTV/SIDA implantado, sendo usado para diagnstico de acordo com
algortmo preconizado pelo MINSA desde 2003.
Como j exposto, o TR detecta anticorpos contra o VIH e sua interpretao deve ter
em conta o desaparecimento dos anticorpos maternos at os 18 meses de idade da criana.
Para casos de mes que no amamentaram, A OMS recomenda a testagem serolgica,
apenas com o teste rpido de triagem (Determine), a partir do 9 ms, uma vez que nesta
poca j pode ter ocorrido o desaparecimento dos anticorpos maternos (Diagrama 3, captulo
3, item 3.3.2.1).
Um teste negativo afasta a infeco pelo VIH, porm um resultado positivo no pode
ser considerado definitivo. Neste caso, a criana deve continuar a ser seguida segundo o
120
algortmo do diagnstico e repetir o teste aps 3 meses; se o teste for negativo, ser excluda a
infeco, porm se positivo, deve-se repetir mais uma vez o teste aps 3 meses. Se aos 18
meses o teste rpido for positivo, deve ser realizado um segundo teste confirmatrio
(Unigold), conforme esta indicado para os adultos. A criana ser considerada infectada pelo
VIH caso apresente dois testes rpidos diferentes positivos.
A criana em aleitamento materno, misto ou exclusivo, no deve fazer o teste rpido
at 3 meses da suspenso do aleitamento, pois um resultado negativo no exclui a infeco.
Deve-se esperar os 3 meses pois refere-se ao perodo de janela imunolgica. Aps a suspenso
completa do aleitamento e o intervalo de 3 meses, um resultado negativo ser considerado
como no infectado pelo VIH, e ento, encaminhado para a puericultura geral com segurana.
Durante o perodo em que no h elucidao do estado infeccioso da criana, esta
deve ser cuidadosamente monitorada para sinais e sintomas sugestivos de imunodeficincia;
aquelas que cumpram os critrios de diagnstico presuntivo de SIDA devem ser includas no
programa de SIDA peditrico e iniciar TARV.
9.2.3 Diagnstico presuntivo de SIDA - Definio clnica da OMS
O quadro clnico de SIDA nas crianas menores de 18 meses infectadas por
transmisso vertical pode progredir rapidamente em at 30% dos casos. O diagnstico
presuntivo de SIDA deve ser feito quando no houver a disponibilidade do diagnstico precoce
(testes de AAN Viral) e a criana apresentar os critrios de caso suspeito de SIDA sinais
principais e sinais secundrios, conforme o Quadro 58.
Quadro 58. Caso supeito de SIDA sinais principais e sinais secundrios
Caso suspeito de SIDA: criana apresenta pelo menos 2 sinais principais, associados a pelo
menos 2 sinais secundrios, na ausncia de outras causas conhecidas de imunossupresso.
1. Sinais principais ou sinais maiores
Perda de peso ou ausncia de desenvolvimento;
Diarreia crnica (por mais de 1 ms);
Febre prolongada (por mais de 1 ms).
2. Sinais Secundrios
Linfadenopatia;
Candidiase orofaringea;
Infeces comuns recorrentes;
Tosse persistente (por mais de 1 ms);
Dermatite generalizada;
Me com infeco pelo VIH confirmada.
121
122
Xarope
SMX/TMP
200/40mg/5ml
Comprimido adulto
SMX/TMP
400/80mg
Comprimido
peditrico SMX/TMP
100/20mg
2.5 ml
1/4 comprimido
1 comprimido
5 ml
1/2 comprimido
2 comprimidos
A dose indicada deve ser tomada uma vez ao dia aps a suspenso do antirretroviral, seja a Nevirapina
(NVP) aps a 6 semana ou a Zidovudina (AZT), aps a 4 semana de vida.
123
Quadro 60. Roteiro para acompanhamento laboratorial das crianas expostas ao VIH/SIDA
Meses (correspondendo as consultas mdicas)
Anlises
1 Semana
1
Hemograma
TGO/TGP
Glicemia
Sfilis
AgHBS
Teste rpido
VIH
12
14
16
18
21
24
x
124
Quadro 61. Recomendaes nacionais do calendrio vacinal para crianas expostas ao VIH
IDADE
VACINA
VIA DE ADMINISTRAO
0 a 24 horas
Hepatite B
Intramuscular
0 a 28 dias
BCG *
Intradrmica
Pentavalente**-1
Polio- 1
Pentavalente-2
Polio-2
Pentavalente-3
Polio-3
Vitamina A 1 dose
Sarampo
Febre-amarela***
Vitamina A 2 dose
DPT
Plio-4
DPT
Plio-5
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
Oral
Subcutnea
Subcutnea
Oral
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
15 meses
5 anos
Notas:
* BCG est indicada para todas crianas expostas e infectadas pelo VIH assintomticas. Est contra-indicada nas
crianas infectadas pelo VIH e sintomticas ou com peso < 2Kg. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais
precocemente possvel ; a exceo se faz quelas que foram expostas a bacilferos logo aps o nascimento
(exemplo: mes com tuberculose), nestes casos, administrar a vacina somente aps trmino do tratamento da
tuberculose latente (profilaxia com isoniazida). Para as crianas que chegam ao servio ainda no vacinadas, a
vacina somente deve ser indicada quelas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de
rotina.
** a vacina Pentavalente composta por: hepatite B; Hib (Haemophilus influenzae tipo b); DPT (difteria, coqueluche
e ttano).
*** Febre amarela: indicar nas crianas com teste negativo para VIH. No recomendada em crianas VIH positivas
pelas possveis complicaes decorrentes de ser esta uma vacina de vrus vivo atenuado em paciente
imunodeprimido.
**** A vacina DPT composta por difteria, coqueluche e ttano.
Observaes:
9.6 Eventos adversos nas crianas expostas aos ARV de uso materno ou para profilaxia
transmisso VIH
Efeitos dos ARV sobre o feto, incluindo seus potenciais de teratogenicidade,
carcinognese e toxicidade, devem ser considerados, uma vez que so poucas informaes
sobre a farmacocintica no feto. Esses medicamentos so de uso relativamente recente e no
h dados suficientes ou conclusivos para definir a sua segurana. Vale ressaltar que a maioria
125
126
127
VIH positivo
VIH negativo
VIH positivo
VIH negativo
Massiva
Intermdia
Mnima
No tem indicao
de quimioprofilaxia
O profissional
acidentado dever
repetir teste para
VIH dentro da 6 e
12 semana e aps
6 meses
Alta
128
129
130
Diante da suspeita clnica de tuberculose activa, outras anlises devem ser solicitadas
para confirmao ou excluso diagnstica: ao menos duas baciloscopias de expectorao,
cultura (escarro ou outros materiais, como lquido pleural, lquor, etc).
Com relao s baciloscopias, deve-se atentar para que o paciente seja submetido
colheita de forma adequada e que a anlise seja realizada por profissional capacitado,
especialmente pelo facto de que indivduos em estado de imunossupresso muitas vezes
apresentam formas paucibacilares de tuberculose, com difcil identificao do agente em
exame directo e at mesmo em culturas.
O diagnstico de certeza se faz por meio de crescimento de M. tuberculosis em meio
de cultura, porm muitos pacientes podero ser tratados de acordo com diagnstico
presuntivo, a depender da histria clnica e epidemiolgica, somada aos achados fsicos.
11.1.3 Tuberculose latente
11.1.3.1 Tuberculose latente em adultos e adolescentes
O tratamento da tuberculose latente diminui a morbidade e mortalidade associadas ao
VIH, uma vez que tem o objectivo de prevenir a doena activa.
Adultos e adolescentes que estiverem em situaes em que no houver a
disponibilidade do Teste Tuberculnico devero ser submetidos ao tratamento de tuberculose
latente ou Tratamento Preventivo com Isoniazida -TPI (IPT Isoniazid Prophylactic Therapy),
desde que no apresentem clnica sugestiva de tuberculose activa. O tratamento est indicado
independente do valor da contagem de CD4, de haver ou no gestao em curso e de
apresentar ou no indicao de antirretrovirais (forte recomendao, alta qualidade de
evidncia). No diagrama 15 apresentado uma proposta de avaliao de pacientes VIH+ e
indisponibilidade de realizao do teste Tuberculnico.
O Teste Tuberculnico o marcador disponvel no nosso meio para auxlio na
identificao da infeco latente por M. Tuberculosis.
Se realizado o Teste Tuberculnico em pacientes assintomticos e o resultado for
superior a 5mm, indica-se tratamento da tuberculose latente (TPI), pois sabe-se que tm maior
risco de reactivao da doena. No entanto, o resultado do teste tuberculnico no essencial
para indicar a introduo ou no de tratamento de Tuberculose latente (TPI), levando-se em
considerao a vivencia em regies de alta prevalncia. De forma que, a indicao do
tratamento de tuberculose latente (TPI) deve se basear na ausncia de qualquer manifestao
clnica relacionada doena em actividade, e no na realizao/resultado do teste
tuberculnico.
Todo paciente portador de VIH que no apresente manifestaes de tuberculose
activa (tosse ou sudorese nocturna ou perda de peso ou febre) deve iniciar o tratamento da
tuberculose latente (TPI) independente do uso ou no de antirretrovirais.
Antes de iniciar o tratamento da tuberculose latente (TPI), deve-se afastar a
possibilidade de tuberculose activa. O despiste da TB em pacientes seropositivos difcil, uma
vez que a baciloscopia de expectorao tem sensibilidade diminuda e h escassez de mtodos
diagnsticos no nosso meio, tornando complicada a introduo do tratamento de tuberculose
latente (TPI) quando no h segurana do diagnstico. A profilaxia da tuberculose no
contra-indicada durante a gestao.
131
Esquema
Sim
No
Alguma contra-indicao
ao uso de isoniazida?*
Alguma contra-indicao
ao uso de isoniazida?*
Outro
diagnstico
Inicie tratamento
apropriado
Avaliar tratamento de
tuberculose latente
Tuberculose
activa
Tratamento
Tuberculose
activa
No
Inicie
tratamento
de tuberculose
latente
Sim
Protele
tratamento
de tuberculose
latente
132
133
Regime de tratamento da TB
Doentes com TB
Casos novos
Doente com TB pulmonar BK+
previamente tratados
Recada
Fracassos no tratamento
Reaparecidos aps
interrupo
III
Crianas
IV
Casos crnicos e de
TB MDR (que mantm
expectorao positiva aps
retratamento supervisionado)
Fase inicial
Fase de continuao
2 RHZE
2 (RHZE)S/1 RHZE
2 RHZ
5 HRE
4 RH
Fonte: MINSA, Direco Nacional de Sade Pblica, Programa Nacional de Controlo da Tuberculose. Manual de Controlo da
Tuberculose, 4 edio 2011.
134
135
Dose ARV
2ITRN + Efavirenz
Padro
Alternativa
2ITRN + LPV/r
Aumento progressivo at
4 cp de 12/12hrs de LPV/r
Alternativa
3ITRN (AZT+3TC+ABC)
Padro
11.1.10 Como proceder diante de um paciente seropositivo que j esteja em uso de TARV e
posteriormente tiver o diagnstico de TB?
Se o paciente tiver o diagnstico de tuberculose posteriormente introduo de TARV,
recomenda-se no suspender o uso dos mesmos, optando-se apenas pela troca dos
medicamentos, quando necessrio, para esquema compatvel ao uso de antibacilares. Evitar as
seguintes medicaes: NVP, LPV/r, IDV, RTV.
Caso no haja possibilidade de troca de antirretrovirais, deve-se manter os mesmos,
com especial ateno durante e aps o tratamento antibacilar, em funo do alto risco de
induo de resistncia (TB e/ou VIH).
136
137
Sim
No
Presentes no
esquema a dupla TDF
+ 3TC?
No
Substituio da TARV se possvel
com a incluso no esquema de
TDF + 3TC ou TDF + FTC
Iniciar TARV
Sim
Iniciar TDF/3TC/ITRNN ou
TDF/FTC/ EFV ou TDF/3TC/IP
Manter TARV
138
Alm disso, para melhor avaliao sobre o estado de replicao do VHB, de acordo com a
disponibilidade do servio, so recomendadas dosagens peridicas de marcadores virais e
carga viral do VHB.
Variaes das transaminases frequentemente deixam dvidas com relao s suas
origens, podendo ocorrer devido a flares(escapes virais), toxicidade medicamentosa,
doenas sitmicas, a prpria progresso da doena e suas complicaes, incluindo-se o cancro
de fgado e at mesmo coinfeces com outros agentes hepatotrpicos, como o Vrus da
Hepatite C e o Vrus da Hepatite D.
Especialmente durante a sndrome inflamatria da reconstrituio imune, deve-se
estar atento para a possibilidade de flare. O flare caracteriza-se por aumentos agudos de
transaminases associados ou no a sintomas de hepatite aguda. Diante desta situao, muitas
vezes torna-se difcil distinguir o evento citado da toxicidade dos ARV ou outras medicaes
que possam ter sido introduzidas no mesmo perodo.
O flare tambm pode ocorrer se o TDF e/ou 3TC forem suspensos. Nestes casos, se a
interrupo realmente for necessria, dever haver reavaliaes do paciente em intervalos de
tempo menores.
Os IPs e ITRNN so potencialmente hepatotxicos, podendo aumentar os nveis das
enzimas hepticas. Considerar necessidade de troca de TARV se houver piora de enzimas
hepticas que coincidam com a introduo das medicaes.
Todo paciente portador de VIH e/ou VHB dever ser investigado para infeco crnica
por VHC.
11.3 Co-infeco VIH/ VHC
Estudos a longo prazo de pacientes com infeco crnica pelo VHC mostraram que
aproximadamente 33% deles progridem para a cirrose em menos 20 anos de evoluo. A
velocidade desta taxa de progresso aumentada com a idade, etilismo e exposio a outras
substncias hepatotxicas, sexo masculino, co-infeces por outros vrus hepatrotpicos,
associao com outras doenas hepticas e infeco pelo VIH. A progresso para cirrose trs
vezes mais rpida em pacientes co-infectados VIH/VHC que mono infectadas VHC. A coinfeco tambm est relacionada ao aumento da frequncia de hepatoxicidade associada aos
ARV.
Para os pacientes co-infectados VIH/VHC prudente monitorar a cada 3 meses as
transaminases e solicitar uma ecografia abdominal anual. Alm disso, o co-infectado dever
ser orientado a no ingerir lcool e manter uma dieta alimentar pobre em gorduras. Se
possvel, evitar a prescrio de drogas hepatotxicas. Tambm dever ser investigado para
infeco crnica por VHB.
O tratamento actual da Hepatite C consiste na associao da Ribavirina com o
Interferon alfa preferencialmente na forma peguilada (PEG-Interferon). Esta associao
apresenta interaces com outros medicamentos, aumentando o risco de toxicidades
particularmente as hematolgicas e psiquitricas. O tempo de tratamento pode ser varivel de
acordo com o gentipo do VHC e a resposta sustentada do tratamento tambm est
relacionada ao gentipo, podendo atingir resposta virolgica sustentada em at 60% dos
pacientes.
139
140
Pneumocystis
jirovecci (PCP)
Diarreias
Toxoplasma
gondii
Cryptococcus sp
RECOMENDAO
141
Histoplasma sp
HPV e Herpes
Evitar transfuso de sangue de doador IgG+ para CMV, caso o receptor seja
seronegativo
Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar
galinheiros
Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres
Usar preservativos nas relaes sexuais
Cryptococcus
neoformans
P.jiroveci
Histoplasmose
CMV
(corioretinite)
Mycobacterium
tuberculosis
Complexo
Mycobacterium
avium
Indicao
1 opo
Alternativas
Suspenso
CD4
<
100
clulas/mm
Cotrimoxazol
960mg 1x/dia
(AII)
Cotrimoxazol 960mg
3x/semana (BIII) ou
Dapsona 50mg/dia +
pirimetamina
50mg/semana + cido
folnico 25mg/semana
(BI) ou
Atovaquone 750mg
2x/dia + pirimetamina
25mg/dia + cido folnico
15mg/dia (CIII)
Sem indicao de
profilaxia
Primria
CD4
<
200
clulas/mm
Sem indicao de
profilaxia
Primria
Sem indicao de
profilaxia
Primria
Sem evidncia de
TB activa
Aps despiste de
MAC:
CD4 < 50
clulas/mm (AI)
Cotrimoxazol
960mg/dia (AI)
ou
Cotrimoxazol
960mg/3x por
semana (BI)
Isoniazida
5mg/kg/dia ou
dose
mxima
300mg/dia (AII)
Azitromicina
1200mg VO
1x/semana (AI)
Observao:
reiniciar se CD4 <
100 cls/mm3
Observao:
reiniciar se CD4 <
200 cls/mm3
Aps 6 meses
Claritromicina 500mg VO
12/12 horas (AI) ou
Azitromicina 600mg VO
2x/semana (BIII)
CD4 >100
cls/mm3 por um
perodo maior que
3 meses (AI)
Fonte: DHHS Pannel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (2009)
(1) Medicamento no disponvel em Angola; (2) esquema tambm activo contra PCP; (3) administrao da
pentamidina 300 mg em 6 ml de gua destilada em inalador Respigard II 6L/min
142
Indicao
1 opo
Toxoplasma gondii
Aps tratamento
da doena
Sulfadiazina
500mg
4x/dia + pirimetamina
25mg/dia
+
cido
folnico 15mg/dia (AI)
Clindamicina
600mg 3x/dia +
pirimetamina
25mg/dia + cido
folnico 15mg/dia
(BI)
Cryptococcus
neoformans
Aps trmino do
tratamento (fases
de induo e de
consolidao)
Fluconazol
(AI)
Itraconazol
200mg/Kg 2x/dia
(BI)
P.jiroveci
Aps tratamento
da doena
Cotrimoxazol
960mg/dia (AI)
ou
Cotrimoxazol
960mg/3x por semana
(BI)
200mg/dia
Histoplasmose
Aps trmino de
tratamento
Itraconazol 200mg/dia
VO (AII)
CMV (corioretinite)
Aps trmino de
tratamento
Ganciclovir 5mg/kg EV
1x/dia 5 a 7 dias da
semana (AI)
Mycobacterium
tuberculosis
Complexo
Mycobacterium
avium
No h indicao
Alternativas
Dapsona
100mg/dia (BI)
Dapsona 50mg/dia
+ pirimetamina
50mg/semana +
cido folnico
25mg/semana (BI)
ou
Atovaquone
1500mg/dia (BI) ou
Atovaquone 750mg
2x/dia +
pirimetamina
25mg/dia + cido
folnico 15mg/dia
(CIII) ou
Pentamidina
inalatria (BI)
Fluconazol 800mg/dia
VO (CII)
Suspenso
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 6
meses (AI)
Observao: reiniciar
se CD4 < 200
clulas/mm
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 6
meses (BII)
Observao: reiniciar
se CD4 < 100
clulas/mm
CD4 > 200
clulas/mm por um
perodo superior a 3
meses (BII)
Observao: reiniciar
se CD4 < 200
cls/mm3
Aps tratamento
da doena
Claritromicina 500mg
VO 12/12 horas e
Etambutol 15mg/kg/dia
VO 1x/dia
Fonte: DHHS Pannel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (2009)
(1) Esquema tambm eficiente contra PCP; (2) esquema no protege contra PCP; () medicamento no disponvel
em Angola; (3) administrao da pentamidina 300 mg em 6 ml de gua destilada em inalador Respigard II
6L/min.
143
144
145
Contraceptivo hormonal
com estrognio
TDF
Astemizol ou terfenadine
Amodiaquina
Metadona
Contraceptivo hormonal
com estrognio
Astemizol ou terfenadine
Rifampicina
Itraconazol ou Cetoconazol
Sinvatatina ou Lovastatina
EFV
Rifampicina
SUGESTO DE TROCA
NVP
146
NVP
EFV
Antibacilares
Rifampcina
Claritromicina
Nenhuma
Antifngico
Nenhuma.
Fluconazol
Itraconazol
Sem informao.
Sem informao.
Cetoconazol
Sem informao.
Contraceptivos orais
Etinilestradiol
da concentrao de etinilestradiol
em 20%. Utilizar em associao com
outros mtodos.
da concentrao de etinilestradiol
em 37%.
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitona
Agentes hipolipomiantes
Sinvastatina,
lovastatina
Sem informao.
Atorvastatina
Sem informao.
Pravastatina
Sem informao.
Sem informao.
Cisaprida
Concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada
Concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada
Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)
147
LPV/r
SQV
Antibacilares
AUC do LPV em 97%. A coadministrao no recomendada.
Cetoconazol
Fluconazol
Sem informao.
Sem informao.
Itraconazol
Sem informao.
da concentrao de etinilestradiol em
42%. Utilizar em associao com outros
mtodos.
RTV da concentrao de
etinilestradiol em 41%. Utilizar em
associao com outros mtodos.
Sinvastatina, lovastatina
Atorvastatina
Pravastatina
Cisaprida
concentrao de cisaprida
(toxicidade cardaca). A coadministrao no recomendada
Rifampicina
Claritromicina
Antifngico
Contraceptivos orais
Etinilestradiol
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitona
Agentes hipolipomiantes
Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)
148
ITRN
Comentrio
ITRN
d4T
TDF
IDV
TDF
LPV/r
TDF
AUC LPV/r em 15% e AUC TDF em 34%. Sem significado clnico conhecido.
Monitorar toxicidade do TDF.
ddI
IP
Fonte: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents/CDC (2009)
LPV
IDV
RTV
SQV
EFV
NVP
ITRN
Derivados da artemisinina
Atovaquone
Proguanil
Lumefantrina
Quinino
Cloroquina
Mefloquina
Pirimetamina
Primaquina
Dapsona
Clofazimina
Pentamidina
Melarsoprol
Suramina
Eflornitina
149
Apresentao
Dose a prescrever
300mg/cp
Didanosina EC (ddI)
400mg/cp
entrica)
150mg/cp
300mg 12/12horas ou
600mg 1/dia
250mg 1x/dia se < 60kg ou
400mg 1x/dia se < 60kg
150mg 12/12 horas ou
300mg 1x/dia
200mg 1x/dia
Lamivudina (3TC)
Entricitabina (FTC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
ITRNN
Nevirapina (NVP)
Efavirez (EFV)
IP
Atazanavir/ritonavir
(ATV/r)
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Saquinavir + ritonavir
(SQV + RTV)
ou
250mg/cp
(cpsula
300mg 1x/dia
300mg 12/12horas
Nos primeiros 15 dias: 200mg
1x/dia. Depois: 200mg 12/12 horas
600mg 1x/dia de preferncia
noite
300/100mg 1x/dia ou
1 cp ao dia
400/100mg 12/12 horas ou
2 cps 12/12 horas
1000/100mg 12/12 horas ou 2cp
de SQV + 1 cp de RTV 12/12 horas
(1) Quando a formulao presente for EC, deve-se tomar ou em jejum ou 120 minutos aps refeio;
(2) O RTV dever ser mantido sob refrigerao at dispensao; estvel em ambiente no refrigerado at 30 dias.
150
Apresentao
Dose a prescrever
ITRN
Abacavir (ABC)
20mg/ml
8mg/kg 12/12horas
Didanosina EC (ddI)
Lamivudina (3TC)
10mg/ml
Entricitabina (FTC)
Tenofovir (TDF)
300mg/cp
8mg/kg 1x/dia
Zidovudina (AZT)
10mg/ml
ITRNN
Nevirapina (NVP)
200mg/cp
Efavirez (EFV)
600mg/cp ou 200mg/cp
IP
Atazanavir/ritonavir
(ATV/r)
ATV: 300/100mg/cp
Aprovado para > 6 anos
1cp 1x/dia
Apenas para >40kg
Calcular a dose pelo LPV e tomar
de 12/12 horas:
<7Kg: 230mg/m
> 7Kg: 10-12mg/kg
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
200/50 mg comprimido
100/25 mg comprimido
80/20 mg/ml soluo oral
Saquinavir + ritonavir
(SQV + RTV)
Dose a prescrever
1cp 1x/dia
1 cp 1x/dia
Dose a prescrever
1cp 1x/dia
151
152
14.2 Doses calculadas por peso e por componente para crianas e adolescentes
Zidovudina (AZT)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 300mg. Os comprimidos podem ser
triturados e administrados imediatamente com lquidos ou alimentos slidos.
Dose: 180 a 240mg/m2 por dose, mximo de 300mg por dose, de 12/12 horas. Ou 7 a 8
mg/kg/dose de 12/12 hs. O Quadro 76 apresenta as doses de AZT por peso.
Quadro 76. Dose do AZT por peso
PESO (kg)
3 5,9
6 9,9
1013,9
14 24,9
cp de 12/12 horas
25 29,9
>30
Lamivudina (3TC)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 150mg. Os comprimidos podem ser
triturados e administrados imediatamente com lquidos ou alimentos slidos.
Dose: crianas menores que 30 dias de idade: 2mg/kg/dose; crianas maiores que 30 dias de
idade: 4mg/kg/dose, mximo 150mg por dose, de 12/12 horas. O Quadro 77 apresenta a dose
do 3TC por peso.
Quadro 77. Dose de 3TC por peso
PESO (kg)
3 5,9
6 9,9
10 13,9
14 19,9
cp de 12/12 horas
20 24,9
>25
153
Abacavir (ABC)
Apresentaes: soluo 20mg/ml e comprimidos de 300mg.
Dose: menores de 16 anos ou de 37,5kg: 8mg/kg por dose de 12/12 horas, maiores de 16 anos
e maiores de 37,5kg: 300mg por dose de 12/12 horas. Comprimidos podem ser triturados e
administrados com lquido ou alimento slidos.
Ateno: pais devem ser orientados a respeito da reaco de hipersensibilidade. O Quadro 78
apresenta a dose do ABC por peso.
Quadro 78. Dose de ABC por peso
PESO (kg)
3 5,9
6 9,9
10 13,9
14 19,9
cp de 12/12 horas
20 24,9
>25
Didanosina (ddI)
Apresentaes: soluo 10mg/ml; cpsula (EC) de 250mg e 400mg.
Dose: at 3 meses de idade: 50mg/m2, entre 3 meses e 13 anos de idade: 90 a 120 mg/m2,
maior que 13 anos: 200mg de 12/12 horas ou 400mg uma vez ao dia. O Quadro 79 apresenta a
dose do ddI por peso.
Orientao de diluio: O frasco disponvel tem 2g de didanosina, e deve ser diludo em 200 ml
de gua fervida ou filtrada para atingir a concentrao de 10mg/ml. Pode ser associado a
200ml de anticido para melhor tolerabilidade gastrintestinal. O frasco deve ser agitado
vigorosamente at se obter uma soluo homognea e deve ser mantido em geleira por, no
mximo, 30 dias.
Quadro 79. Dose de ddI por peso
PESO (kg)
3 5,9
6 7,9
8 10,9
11 13,9
14 16,9
17 19,9
20 35
154
DOSE - comprimido
5 8,9
9 12,9
2 cp de manh e 1 cp noite
13 16,9
2 cp de 12/12 horas
17 20,9
3 cp de manh e 2 cp noite
21 24,
3 cp de 12/12 horas
25 28,9
4 cp de manh e 3 cp noite
>29
4 cp de 12/12 horas
DOSE - comprimido
14 19,9
cp de 12/12 horas
20 28,9
>29
Nevirapina (NVP)
Apresentaes: soluo 10mg/ml e comprimidos de 200mg.
Dose: 8,5 a 15mg/Kg por dose de 12/12 horas (dose mxima de 200mg 12/12 horas). Iniciar
com uma dose por dia nos primeiros 14 dias, e aps este perodo, se no houver
intercorrncias, modificar para uma dose a cada 12 horas. Os comprimidos podem ser
divididos ao meio caso haja necessidade de dose igual a 100mg.
Cuidadores devem ser orientados sobre possveis eventos adversos. O Quadro 82 apresenta a
dose da NVP por peso.
155
3 5,9
5 ml 1x/dia
6 9,9
8 ml 1x/dia
10 13,9
10ml ou cp 1x/dia
14 19,9
12 ml ou cp 1x/dia
20 24.9
14 ml ou 1 cp 1x/dia
>25
1cp 1x/dia
3 5,9
5 ml de 12/12 horas
6 9,9
8 ml de 12/12 horas
10 13,9
10 ml de 12/12 horas
14 19,9
12 ml de 12/12 horas
20 24.9
>25
3 5,9
1cp de 1x/dia
6 9,9
1 e cp de 1x/dia
10 13,9
2 cp de 1x/dia
14 19,9
2 e cp de 1x/dia
20 24.9
3 cp de 1x/dia
>25
4 cp de 1x/dia
156
3 5,9
6 9,9
1 e cp de 12/12 horas
10 13,9
2 cp de 12/12 horas
14 19,9
2 e cp de 12/12 horas
20 24.9
3 cp de 12/12 horas
>25
4 cp de 12/12 horas
Efavirenz (EFV)
Apresentaes: cpsulas de 50mg e 200mg e comprimidos de 600mg.
Dose: 15mg/kg/dose, mximo de 600mg, uma vez ao dia. No usar em crianas menores de 3
anos. Se peso superior a 40 Kg, dose igual a 600mg. As cpsulas podem ser abertas e
misturadas a pequenas quantidades de lquido ou alimentos slidos. O Quadro 84 apresenta a
dose do EFV por peso.
Quadro 84. Dose do EFV por peso
PESO (kg)
10 13,9
200mg 1X/dia
14 19,9
20 24,9
25 29,9
30 39,9
>40
600mg 1X/dia
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Apresentaes: soluo (Lopinavir 80mg + Ritonavir 20mg/ml) ou comprimido de 100/25mg.
Soluo oral deve ser mantida sob refrigerao ou em local fresco at 30 dias aps abertura do
frasco. Os comprimidos no podem ser partidos.
Dose: 10-16 mg/Kg/dose, duas vezes ao dia. O Quadro 85 apresenta a dose de LPV/r por peso.
157
3 5,9
6 9,9
10 13,9
14 19,9
20 24,9
25 34,9
>35
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Apresentao: comprimidos de 300mg de Atazanavir + 100mg de Ritonavir
Dose: Atazanavir/ritonavir (ATV/r) 1 comprimido 1 vez ao dia. Sem horrio preferencial ou
necessidade de ingerir com alimentos. O ATV/r est aprovado para o uso em maiores de 6
anos, no entanto, em Angola, a apresentao disponvel (300/100mg), pode ser usada apenas
para aqueles com >40kg.
Saquinavir (SQV)
Apresentao: cpsulas de 200mg (apresentao no disponvel em Angola) e comprimidos de
500mg.
Dose: Saquinavir : 500mg de 12/12 horas + 100mg de Ritonavir de 12/12 horas. Usar somente
em maiores de 16 anos e maiores de 25kg.
158
Comprimido
SMX/TMP
100/20mg
Comprimido
SMX/TMP
400/80mg
Comprimido
SMX/TMP
800/160mg
De RN at o 6 ms
de vida ou peso at
13,9 Kg
2.5ml
1 Comprimido
A partir do 6 ms
de vida a 5 anos ou
peso de 14 24,9 Kg
5 ml
2 Comprimidos
1/2 Comprimido
1/4 Comprimido
25 39,9 Kg
10 ml
4 Comprimidos
1 Comprimido
1/2 Comprimido
>40 Kg
2 Comprimidos
1 Comprimido
PESO (kg)
Isoniazida (INH)
Apresentaes: comprimido de 100mg.
Dose para tratamento de Tuberculose Latente: 10 mg/kg uma vez ao dia. Dose mxima de
300mg/Kg. O Quadro 87 descreve as doses de INH conforme peso do paciente.
Quadro 87. Dose Isoniazida (INH) por peso
PESO (kg)
15 mg
2 - 2,49
20 mg
2,5 - 2,9
1/4 Comprimido - 25 mg
3 5,9
1/2 Comprimido - 50 mg
6 9,9
1 Comprimido - 100 mg
10 13,9
14 19,9
2 Comprimido - 200 mg
20 24,9
> 25
3 Comprimidos OU
1 Comprimido adulto de 300mg
159
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161
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