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Edad:
Estado civil:
Soltero
Casado
Viudo
Profesin actual:
Por favor, conteste brevemente lo siguiente:
1. Cules son sus antecedentes eclesiales?
2. Explique brevemente la experiencia de su conversin. Cambi realmente su vida,
ya sea que haya llegado a Cristo como adolescente o adulto?
No
No
No s
usted?
i.
Me castigo
(Si es as, cmo lo hace?)
10.
nio?
Pobre
Ingresos moderados
Leves luchas financieras
Buena
11.
Han sido problemas para usted la mentira y el robo?
S
No
Lo son hoy da? S
No
12.
Fue usted solitario de adolescente?
S
A veces
Nunca
Explique:
13.
Cules?
Quin las cometi?
14.
Tiene usted problemas con dar o recibir amor? S No A veces
15.
Le resulta difcil comunicarse con personas cercanas a usted?
Tengo dificultad real
No estoy dispuesto
A veces tengo problemas
Me es fcil
16.
Es usted perfeccionista? S
No
Fueron perfeccionistas sus padres? S
No
17.
Viene usted de una familia orgullosa? S
No
18.
Tiene usted problemas de orgullo? S
No
19.
Tiene, o ha tenido, problemas con (marque con un circulo lo que
corresponda):
Impaciencia
Carcter
Depresin
Violencia
Ira
Irritabilidad
Prejuicio racial
Rebelda
Terquedad
Deseos de matar
20.
Tiene usted inclinacin a: Juramentos, blasfemias, obscenidades?
Jura? Blasfema? Usa obscenidades ahora?
21.
Tiene usted hacia alguien los siguientes sentimientos?:
Falta de perdn? A quin y por qu?
Resentimiento? A quin y por qu?
Amargura? Con quin y por qu?
Odio? A quin y por qu?
CATEGORA B
1. Se frustra usted con facilidad? S No
Lo muestra o lo esconde? Lo muestro
Lo escondo
2. Es usted una persona ansiosa? Preocupada? Deprimida?
3. Sufre de depresin alguno de sus padres?
No Padre Madre
4. Ha padecido problemas nerviosos o mentales alguno de sus padres, hermanos,
5.
6.
7.
8.
hermanas o abuelos?
S
No
Quin?
Qu problema?
Ha recibido personalmente consejera psiquitrica alguna vez?
S No
Hospitalizacin?
S No
Electrochoques?
S No
Psicoanlisis?
S No
Otro?
S No
Ha sido hipnotizado alguna vez?
S No
Si la respuesta es s, Cundo y por qu?
Ha tenido usted educacin universitaria?
S No
Si su respuesta es positiva, qu clase?
Han participado usted, sus padres o sus abuelos en alguna de estas sectas?
(marque con un crculo las que correspondan):
Ciencia Cristiana
Rosacruces
Bajai
Testigos de Jehov
Gurs
Religiones nativas
Unitarismo
Iglesia Unificada (Moonies)
Iglesias espiritistas
Hijos de amor
Cristadelfianos
Cienciologa
Teosofa
Religiones comunes
Mormones
Islamismo
Religiones orientales como hinduismo, budismo (zen, tibetanos), etc
Otra:
9. Sabe usted si algn miembro cercano de su familia ha participado en:
Francmasonera
Sociedades secretas
La chica del arco iris
Mormones
Estrella del Oriente
Adoradores del santuario
Hijas del Nilo
Hija de Job
Elk
De Molay
Si as es, quin?
Sufre usted de (marque con un crculo donde corresponda):
Apata
Confusin
Dureza de emociones
Desastre financiero
Escepticismo
Dudas
Incredulidad
Alergias
Enfermedades
Frecuentes Malestares
Burla
Dificultades para comprender?
Hay entre sus posesiones vestiduras u objetos de inters masnico?
Describa si as es:
No
10.
Se siente mentalmente confundido?
S No
Tiene lagunas mentales?
S No
11.
Tiene fantasas despierto?
S No
Tiene fantasas mentales?
S No
12.
Padece continuamente de pesadillas?
S No
Insomnio?
S No
13.
Ha sentido la tentacin de cometer suicidio?
S No
Si su respuesta es positiva, cundo y por qu?
Lo ha intentado?
S No
Si su respuesta es positiva, cundo y por qu?
14.
Ha deseado morir alguna vez?
S No
Lo ha dicho en voz alta?
S No
15.
Ha tenido temor fuerte y prolongado de alguna cosa en la siguiente lista?
Fracaso
Ineptitud
Oscuridad
Violacin
Estar solo
Incapacidad de competir
Figuras de autoridad
Muerte
Violencia
Satans y espritus malignos
Futuro
Multitudes
Hombres
Hablar en pblico
Opinin de los dems
Muerte o lesin de un ser querido
Divorcio o matrimonio
Insectos
Perros
Animales
Sufrimiento
Volar en avin
Tiendas de abarrotes
Mujeres
Alturas
Locura
Accidentes
Llegar a viejo
Lugares cerrados
Enfermedad terminal
Separacin
Araas
Serpientes
Agua
Ruidos fuertes
Espacios abiertos
No
3. Sabe usted si sus padres o algn pariente, lo ms lejano que usted conozca, ha
participado en ocultismo o hechicera?
Quin lo hizo y qu hizo?
No
En qu medida?
4. Ha participado usted alguna vez en lo siguiente?
Adivinadores
Tablas ouijas
Mdiums
Astrologa
Levitacin
Horscopos
Magia negra
Solicitud de un espritu gua
Cristales
Movimiento de la Nueva Era
Escritura automtica
Ser un curandero
No
No
No
10.
Ha hecho alguna vez cualquier clase de yoga? S No
Meditacin? S No
Ejercicios? S No
11.
Aprendi o us alguna vez cualquier clase de comunicacin o control
mental? S
Explique:
No
12.
Eran supersticiosos sus padres o sus abuelos?
S No
Lo fue usted? S No
13.
Ha usado talismanes, fetiches, amuletos o signos del zodaco? S No
Tiene alguno entre sus posesiones? S No
14.
Tiene en su casa smbolos de dolos o de adoracin a espritus? Tales como:
Budas
Mscaras de rostro pintados
Ttems
dolos tallados
Smbolos paganos
Muecas kachina
otro?
la cocina?
16.
Est usted en onda con alguno de los siguientes tipos de msica?:
Rock and Roll
Punk rock
Nueva Era
Rap
Heavy Metal
Cunto tiempo pasa escuchndola?
17.
Ha aprendido algo de artes marciales? S No
Si as es, cules?
Las practica ahora?
18.
Ha tenido alguna vez premoniciones? S No
Deja v?
S No
Visin Psquica?
S No
19.
Ha caminado alguna vez sobre fuego?
Ha practicado vud?
Algn otra forma de ceremonia religiosa pagana?
Si as es, cul y cundo?
20.
Tiene tatuajes? S No
Si as es, de qu clase?
CATEGORA D
1. Tiene usted pensamientos lujuriosos?
De qu clase?
No
Frecuencia?
2. Tiene conocimiento de que hubo evidencia del ujuria en sus padres, abuelos u
otros antepasados?
S No
Explique:
No
No
Cometi incesto? S No
Mujeres: Fue violada? S No
Nombres:
Explique:
7. Ha cometido fornicacin alguna vez (de soltero)? S
Con cuntos compaeros?
D primeros nombres y cundo?
Con prostitutas?
Cundo?
No
Cuntas?
Otros?
Ha cometido adulterio alguna vez (al menos uno de los cnyuges casados)?
No
Primer(os) nombre(s) y cundo?
Est actualmente involucrado en una relacin sexual ilcita?
Nombre:
Est dispuesto a dejarla ? S No
8. Ha tenido alguna vez deseos homosexuales o lesbianos? S
Los tiene ahora? S No
Experiencia? S No
Con quin y cundo?
9. (Mujeres casdas solamente) Es usted frgida?
No
S
No
No
10.
Ha tenido fantasas sexuales con un animal?
S No
Ha cometido acto sexual con un animal (bestialismo)? S No
Enumere todos los animales involucrados:
11.
Le ha atrado alguna vez la pornografa?
Cmo lleg a involucrarse?
No
S
S
No
No
14.
Mujeres: Se ha practicado abortos? S No
Cuntos?
D fechas y nombre(s) del (los) padre (s):
Hombres: Ha concebido alguna vez un beb que fue abortado?
Cuntos?
Cundo?
D fechas y nombre(s) de la (s) madre (s):
No
15.
Lo han asediado deseos de tener sexo con un nio (pedofilia)? S No
Lo ha llegado a hacer? S No
16.
Ha tenido alguna vez estimulacin interna y clmax fuera de su control,
especialmente de noche? Esto quiere decir, tiene sueos en que alguien se le
acerca y le pide tener relaciones sexuales con usted, o simplemente las tiene, y
usted siente una presencia a su lado en la cama, para luego despertarse con un
clmax sexual? (Esto es muy diferente a emisin nocturna normal) S
No
17.
sexualmente? S No
18.
Cmo describira su relacin sexual con su cnyuge?
CATEGORA E
1. Hasta donde usted sepa, tiene adicciones de alguna clase algn miembro de su
familia? S
A qu?
No
CATEGORIA F
1. Cul es su pas de nacimiento?
2. Ha vivido en otros pases? S
En cules?
No
CATEGORA G
No
Son hereditarias?
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.