HISTORICA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Antonio Naranjo Mota
Sexo: Masculino
Edad: 55 aos
Fecha de nacimiento: 13/junio/1960
Fecha de Ingreso: 06/marzo/2016
Originario: Veracruz
Residencia Actual: Tijuana, B. C.
Direccin: Col. Villafontana
Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Empleado en fabrica

Religin: Cristiana
Estado Civil: Casado
Tipo de Interrogatorio: Directo
Fecha y hora de elaboracin:
09/marzo/2016, 7:00 am
Nombre de quien la elabora:
Yaez Duarte Erik

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Edad, vive o no, y patologas que presenta, causas de defuncin si aplica
Abuelo Paterno: finado, 60 aos, cncer en intestino.
Abuela Paterna: finada, 80 aos, desconoce patologa.
Abuelo Materno: Vivo, aparentemente sano, 80 aos.
Abuela Materna: desconoce.
Padre: Vivo, aparentemente sano, 95 aos.
Madre: Viva, aparentemente sana, 84 aos.
Hermanos: 8, aparentemente sanos.
Hijos: 3, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Habitacin: propia Material: concreto
Habitaciones: 2 cuartos, sala, cocina, 1 bao, comedor. Cuenta con todos los
servicios (agua, luz, drenaje), cuenta con ventanas e iluminacin. Piso de loseta.
Alimentacin: carnes 7/7, pollo 2/7, pescado y mariscos 0/7, frutas 2/7, lcteos
7/7, verduras 0/7, cereales 0/7.
Higiene Personal: valorada 4/7, cambio de ropa interior diario, lavado de manos
antes de comer y despus de ir al bao.
Higiene bucal 2 veces al da.
Hbitos personales: no realiza ejercicio.
Inmunizaciones: completas.
Prtesis: dentales y uso de lentes.
Viajes recientes negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades congnitas: negadas.
Enfermedades propias de la infancia: sarampin y varicela.
Quirrgicos: negados.
Alrgicos: negados.
Traumticos: accidente automovilstico, herida en cabeza, regin occipital.
Transfusionales: negados
Intoxicaciones: negados.
Hospitalizaciones: 2015 por dolor gstrico y reflujo, tx ranitidina.
Crnico-degenerativos: Hipertensin arterial
Medicamentos: Negados.

Infecto contagiosos: negados.

Oncolgicos: negados.
Reumticos: negados.
Cardiovasculares: HTA diagnosticada recientemente.
Tabaquismo: negados.
Etilismo: negados.
Toxicomanas: negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio de padecimiento mismo da de ingreso. Comienza con opresin en el
pecho seguido cefalea intensa en regin occipital, parietal izquierda y frontal,
seguido de vomito en proyectil, de contenido amarillo espeso. Posterior sincope.
Y acude a urgencias en estado de sincope.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas Generales: interrogados y negados.
rganos de los sentidos: interrogados y negados.
Cardio-respiratorio: interrogados y negados
Vascular: interrogado y negado.
Hemo-linftico: Interrogado y negado.
Gastrointestinal: interrogado y negado.
Genitourinario: interrogado y negado.
Endocrinolgico: interrogado y negado.
Nervioso: refiere cefalea, alteraciones de la conciencia, sncope, movimientos
anormales como temblores en miembros inferiores, ambidiestro.
Musculo-esqueltico: interrogado y negado.
Piel y faneras: interrogado y negado.
Psiquitrico: interrogado y negado
EXPLORACIN FSICA
HABITUS EXTERIOR:
Esfera somtica: Masculino, de edad aparente mayor a la cronologica, facies
no caracterstica, actitud libremente escogida, encamado, integro, constitucin
frgil, no hay movimientos anormales aparentes, no se observ marcha.
Esfera psquica: orientado en persona, tiempo y espacio, consciente,
cooperacin
Esfera socio-cultural: indumentaria hospitalaria, aspecto limpio, lxico
coloquial, paciente amable.
SIGNOS VITALES
T.A.:140/70

F.C.: 64 x

F.R.:24 x

Temp:35.8oC

Glasgow de 15. Crneo: Normocefalo, buena implantacin de cabello, no

abundante, no hay exostosis ni hundimientos, sin crepitaciones, pulsos
temporales presente. Pupilas isocricas y normorreactivas, cavidad oral y
mucosas con estado regular de hidratacin. Cuello: cilndrico mediano, sin
cicatrices, no hay edema, ni aumentos de volumen, sin adenomegalias,

movimientos normales, sin presencia de ingurgitacin yugular, pulso presente,

fuerte y rtmico, doloroso a la palpacin. Trax: normolineo, movimiento de
amplexion y amplexacion presentes y simtricos, ruidos cardiacos de tono e
intensidad disminuida, campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular,
sin ruidos agregados. Abdomen: plano, blando, simtrico, depresible sin dolor a
palpacin, presencia de peristalsis, sin datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: integras, bien conformadas, pulsos presentes, sin edema, sin
limitacin para movimientos. Presencia de temblor en extremidades inferiores.
Genitales: miembros plvicos ntegros sin edema con tono y fuerza presente,
presencia de sonda Foley. Neurolgico: Paciente consciente, estado de alerta,
ausencia de agnosia, apraxia, afasia.
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS
Laboratoriales 05/03/16
Glucosa 161
Creatinina 0.8
Cloro 96
Potasio 3.1
Sodio 131
Leucocitosis de 16,700
HB 12.8
HTO 39.7
Plaquetas 248
Neutrofilos 92.2%
TPT 27.2 seg
Tomografa 05/03/16
TAC simple de crneo: infarto hemorrgico occipital izquierdo con disrupcin a
ventrculo lateral izquierdo y extensin supra e infratentorial. Hemorragia
intraventricular masiva con coagulo bien consolidado en cuarto acueducto,
tercero y ventrculos laterales.
DIAGNSTICOS O PROBLEMAS CLNICOS:
Diagnostico previo a intervencin quirrgica de EVC hemorrgico.
Diagnostico sindromatico: hipertensin endocraneal.
Diagnostico nosolgico: hemorragia intraventricular.
PLAN
Angiografa para descartar aneurisma y malformacin arteriovenosa.
Intervenciones y estudios neuroquirurgicos para evitar complicaciones como
hidrocefalia o hemorragia nuevamente.
PRONSTICO
Favorable, debido a la limitacin intraventricular, y sin afectacin o dao
neurolgico perceptible para el evento.
Yanez Duarte Erik 1225040 - 451-2